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杏海拾零之~一起学妇科

1、湿热下注型，本型临床常见，大多数体质较好，起病时间不长，呈见出“实”、“热”的证侯。西医病多为阴道炎，宫颈炎，急性盆腔炎。带下量多，色黄质粘稠，有臭味，或带下如豆腐渣样，外阴瘙痒。全身症状可有可无。舌质可正常或红，苔腻或黄腻，脉滑或兼数。
习用家传加味二妙汤为治，药由黄柏、苍术、薏苡仁、土茯苓、生龙骨、生牡蛎、木槿花、白头翁组成。方取二妙散清热燥湿，专清下焦湿热为君，生薏仁、土茯苓、白头翁、木槿花四药，清热解毒利湿止带，性虽寒而不凉，助二妙清热利湿为臣，生龙骨、生牡蛎收敛固涩为佐，取生者不仅有收敛之用，更取其通利之性，张锡纯之清带汤即用生龙骨、生牡蛎二药，配茜草、乌贼骨以收涩开通并用，本方即以清热利湿之味配龙牡而清、利、涩三法并举，共奏清热利湿止带之功。
常用加减法：带下时间长或夹血丝者，可加茜草、海螵，或大、小蓟；湿热重者，加龙胆草、栀子；伴小腹痛者，加柴胡、白芍；伴脾虚者，可加山药、茯苓；痛经者，可加郁金、玄胡。
加味二妙湿热治，苍柏薏苓木槿翁，龙牡通利兼收涩，加减运用在心中。
 
木槿花在一般中药书比较少提及，相关医案见得也比较少，不知道先生对此药有没有什么特别的体会？
 
回复 22# 曾伟峻


此药参考朱良春用药经验集，有相关介绍。
可以说是个临床比较少用的药物。
路边上有种的。
 
木槿花，鲜了采着吃，粘腻清香。
以前不知治带用，想到治带，可能再吃时有的人会有心理障碍了。
海蛸、雀卵、山药、荞麦都治带？看看尝尝摸摸，就知道为什么了。
 
回复 22# 曾伟峻


木槿花考属 性寒，味苦，甘，平.此药临床见用之是少,但此药在我们当地民间应用较多,但一般多用于带下病,有单用此药者,多与单地叫"一白二白"(学名应叫三白草)的同煎煮服用治带下,效果可见。也有用于治痢疾，多与地榆同用。此药不当清热利湿，应有收敛之性，故我常用于湿热下注之证，效果较佳。但一般药材销售处都没有，我是让经销商单独经我进货，一般一次进一二十公斤。
 
2、脾虚湿热型：
本型临床亦多见，患者体质一般较好，起病时间稍长，或素有脾虚而感湿邪，湿郁化热,或因任脉湿热入侵,下注成带。呈现出“虚中夹实”的证侯。西医病多为阴道炎，宫颈炎或糜烂。带下量多，色黄或黄白相兼，质粘稠而腥臭。全身多表现为面色淡黄，腰腿酸软，或饮食减少或大便溏，小便黄；舌苔可黄，脉濡数。
“《傅青主妇科》：妇人有带下而色黄者，宛如黄茶浓汁，其气腥秽，所谓黄带是也。夫黄带者，乃任脉之湿也。”“法宜补任脉之虚，而清肾火之炎，则庶几矣。方用易黄汤。”而本证型之治法，本人即用傅氏易黄汤，以健脾燥湿，清热止带。方由：芡实、山药、黄柏、前仁、白果五味药组成，加减法常据脾虚或湿盛之侧重而调整山药、芡实与前仁、黄柏的剂量，并随证按家传二妙汤常用加减法加减应用。此法既能健脾化湿，亦能清热燥湿，使邪有路而带自止。
 
3、肝虚脾湿型
本型临床所见，多为慢性盆腔炎期，B超检查大多数患者有盆腔积液。患者体质大多数较差，易疲劳，病程较长，带下常年皆有，甚为烦恼。呈现出“虚”的证侯。西医病多见于慢性盆腔炎，子宫肌瘤，卵巢囊肿。带下量时多时少，色白，或稠或稀，终年不绝，经前常感腰腹酸胀痛，经色黯，有块。全身症状突出，常觉头晕目眩，身体易疲乏，甚者面目浮肿或肢肿，小腹隐隐作痛或胀痛，腰酸腿乏。舌暗苔腻，脉细或弦。

带下日久，其证因亦杂，治法亦难。咎查其因实包括湿、瘀、痰三种致病因素，病时日久，气郁不畅，必及于肝，肝病及脾，久而肝血渐虚，脾亦湿困。养血调肝健脾利湿方为正法，家学窃《内经》及仲景之法而治。
方用当归芍药散合四乌贼一芦茹汤：当归、川芎、白芍、茯苓、泽泻、白术、海螵蛸、茜草、巴戟天、薏苡仁。

方意用当归芍药散调和肝脾，四乌贼一芦茹化瘀止带。正如班秀文先生所言：“治带不忘湿、治湿不忘瘀”，其证用当归芍药散已较的对，而再合四乌贼一芦茹，更取其海螵蛸味咸走肾，性温达肝，又可收敛止带；茜草走肝经而活血祛瘀，增强归芎活血之力，二药合用可破宿生新，收敛与通利并举；用薏苡仁更加强苓、泽、术淡渗利湿之力，又可健脾；用巴戟温补肾阳，且能调奇经，正合四乌贼一芦茹丸用雀卵温补肾阳、调子脏之血意。合用后其补血而不滞，调肝兼补肾，健脾更利湿，利湿而治瘀。随证加减运用，效果显著。
 
4、肝经湿热型：
本临床亦时见，其型与湿热下注型基本相似，而病之程度又较其重，患者体质相对较好，也多呈现“实”的证侯。西医多见于急性阴道炎或宫颈炎，急性盆腔炎，或慢性盆腔炎急性发作。症见带下量多，色黄或黄绿，质粘稠不断，其气腥臭；全身症状可表现为胸胁胀闷，口苦咽干，头胀或痛。舌质红苔黄，脉弦或数。

“《傅青主女科》：妇人有带下色青者，甚则绿如绿豆汁，稠粘不断，其气腥臭，所谓青带也。夫青带者，乃肝经之湿热也。”因湿热循肝经而下注于阴器，而致带粘稠色黄，甚则色青如绿。正如“《傅青主女科》：正以其乘肝木之气化也”。治宜疏利肝气、清泻肝火、利湿止带之法。方用傅青主加味逍遥散：茯苓15克，白芍15克，柴胡3克，生甘草15克，茵陈10克，陈皮3克，栀子10克，萆解10克，薏苡仁15克。如确系肝火旺盛而口苦咽干，心胸烦燥者，可加龙胆草、黄芩、丹皮，但需中病即止。

现时之人治此证，皆然以龙胆泻肝汤泻其肝经湿热。而家学旨言本方清肝经湿热确为效方，然该方药味多苦寒，易伤脾胃，因“冲脉隶属于阳明”，“冲为血海”，“女子以血为用”，故脾胃的盛衰，直接影响到女子气血的盛衰及疾病的转变。而以加味逍遥散再加味而治此证，既可清肝利湿，又可顾及中州，傅青主谓“逍遥散最能解肝之郁与逆，郁逆之气既解，则湿热难留”。傅氏之加味逍遥散，即逍遥散去归、术、姜、薄，加栀子、茵陈、陈皮而成，去姜、术，因虑其守中，更助湿生；而去当归之意，《傅青主女科校释》祁刻眉批：“脾土喜燥，而恶湿，土病湿则木必乘之，木又为湿土之气所侮，故肝亦病。逍遥散减去当归妙极。”去当归之妙，又妙在何处呢？而龙胆泻肝汤也同为清肝泻火之剂，用当归之意在配生地滋阴养血，恐再耗其阴；逍遥散用当归配白芍，既养肝之阴，又疏肝之气，使肝气充盛调达而调畅月经。而本方之所以去当归，因其性甘、辛、温，甘性滋腻脾胃，辛温发散助阳，于湿于热皆不宜之。故方中用柴、芍疏肝解郁；而柴胡只用3克，其意在使柴胡微升，以引少阳生气，上中二焦之郁结可使条畅；茯苓、陈皮行气化痰湿；山栀既可清利下焦湿热，又可清泻肝经实火；用茵陈清利湿热，助山栀之力；甘草重用一则调和诸药，一则取其清热解毒之功；柴胡、陈皮之对，既可疏肝气，又可理脾气，肝脾既和，何患湿之犯；用萆解、薏苡因二者清利下焦湿毒，排痈脓而祛湿热。共奏清肝泻火、利湿排毒之功。
 
5、脾虚湿盛型：

本型临床常见，患者起病时间较长，体质较差，呈现出“虚”的证侯。多见于慢性宫颈炎、宫颈糜烂。本病多由脾虚运化失职，中阳不振，不能化水谷而为精血，水湿之气下注而成。症见带下量多清稀，质白或稍淡黄，无臭，且持续时间较长；全身症状可现神疲肢倦，小腹隐痛，纳呆便溏。舌苔白腻，脉细或濡。
治法以益气健脾渗湿为主。方取参苓白术散合健固汤加减：太子参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、白果、巴戟、陈皮组成。

加减法：脾虚化热可加合二妙散；寒湿为重可合平胃散；痰湿为患可合二陈意；肾虚腰痛可加杜、断、菟；带下时间日久不愈，可合清带汤之意通涩并用。
脾虚夹湿之治总不能离参、苓、术，培其中州，脾土敦厚，湿无来路而何患带。傅青主治“经前泄水”之健固汤，用参、苓、术，从补其脾气入手，“盖气旺则血自能固、亦气旺则血自能除也”；又入薏苡仁甘淡微寒，益脾而渗湿，使湿有去路；更佐巴戟一味，走肝肾二经，通任脉，既为引经之用，又可温肾调经止水湿。故方又取通任脉之白果配巴戟，温涩并用；山药配薏苡健脾利湿，陈皮行气燥湿而虑补之滞。
 
6、寒湿下注型；

本人见病临床较多，患者体质差，终年较怕冷，入冬特甚，呈现出“虚”、“寒”的证侯。一般见于慢性盆腔炎、慢性宫颈炎患者。患者多以腰腿疼痛或怕冷来诊，通过舌脉及四诊合参，往往多见带下量多，质清稀如水，终年不断；全身症见腰痛或酸痛缠绵，小腹或腰背怕冷，或小便清长，或夜尿较频。舌质淡苔白，或稍白腻，脉沉细，双尺尤甚。

寒湿均为阴邪，阳虚阴盛皆致寒，阳虚日久，穷必及肾，肾的阳气不足，更进一步损及冲任二脉，二脉不固，致精液滑脱而下。治以温肾助阳，祛寒化湿。方用家拟菟戟附子汤：菟丝子、巴戟天、附子、白术、茯苓、人参、白芍、鹿角霜。

常用加减法：如带下如崩，加煅龙、牡；小便多或夜尿频者，合缩泉丸；怕冷、腰痛甚者，加仙灵脾、沙菀蒺藜。

带下病之时长而治不得法，终归向虚寒之证转变者为多，在农村因方方面面的原因，病延日久就诊者为多见，更有自认为带下有而身体无大碍者不以理之，总待天寒之时，寒者更寒，虚者更虚，难以避免其不适时方以就诊。治疗之法总以补肾固带为治，家学菟戟附子汤方取仲景附子汤温其寒而祛其湿，其中附子与人参配对，温阳益气，能速回其阳；芍附合用，阴阳双补，术茯合用健脾利湿，且得附片则温阳利水去湿更捷。肾主封藏，为藏精之脏，《素问六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”故以菟丝、巴戟、鹿角霜三药补奇经，温肾阳，固带下；全方共奏温肾固任、收涩止带之功。如见带下多而下肢浮肿、小便少者，可用傅青主化水种子汤，曾治一例几剂症除。
 
典型病案举例(带下病和慢性盆腔炎部分)
部分病案曾发贴于另外医学网



案1：成某某，女28岁，生一女，已六岁。于2007年10月30日首诊。患者因不孕两年来诊。近两年来带下量多，色淡黄，并经前乳胀，腰酸痛年余，之前在外务工并在当地诊治多次，但诸症均无明显改善。查舌质淡红，苔薄黄，脉弦细滑。辨证为肝郁肾虚夹湿为患，治经清热利湿，疏肝补肾。药用：黄柏、苍术、淮牛膝各12克，椿树皮、木槿花、土茯苓、白头翁、生苡仁、续断各15克，龙骨、牡蛎各20克，柴胡、郁金、香附各10克，二十剂，每次经前十天服用十剂。

患者于2008年1月4日来诊，述药后诸症明显好转，此次已停经十余日，经B超证实已孕。

不孕之证，临床常见有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀、湿热等几种类型，而单纯某一症型者临床较少见，一般是几种证型夹杂相互为患，而临床因肝郁湿热所致比较常见，治孕先治带本人一般喜用丹栀逍遥散或家学加味二妙散加减运用，坚持用药两三个月经周期效果较佳。
 
案2：痰湿带下。

曾某某,女,35岁,于10年2月24日首诊.患者于六年前二产后逐带下增多，后致长年不断，并出现经前腹痛，经后痛减，多次B超检查示：盆腔积液。现诊述带时如涕，时清如水，色时白时稍黄，晚上阴痒，精神欠佳，时觉指稍麻木。父诊辨证为脾虚肝郁夹湿。药用：芡实、山药、苍术、白芍、泽泻各15克，黄柏、川芎各6克，红藤、败酱各30克，前仁、当归、茯苓各10克，银杏8克。十剂。

3月11日二诊，述服上药后带下未减，而精神较好，查脉滑稍数，右尺稍涩，舌淡红少苔，根白腻。考虑病久久治乏效，而舌脉又呈现痰湿之象，当从痰从瘀而治。辨证为肝郁湿痰为患。药用：当归、半夏各12克，川芎6克，白术、龙骨、牡蛎各30克，茯苓、海螵、椿根皮、白藓皮各15克，泽泻、橘红各10克。十剂。

三诊3月27日，述服上方四剂带下即明显减少，前几日经来腹未痛，经尽后仍有带下少量，稍稠黄，外阴稍痒，效不更方，前方加僵蚕10克。10剂为治月余后告知已愈。

按：此患病久未愈，当责之于痰湿，而妇女以肝血为主，二诊仍以疏肝健脾化痰为治，方用当归芍药散合清带汤、二陈，四剂即效显，故所治疑难之证，勿须注重辨证，不忘从痰瘀求治。
 
案3：
黄某某，女，25岁，于2004年10月4日诊。素有带下，色黄如涕，断续中西医诊治效不佳，近半年来带下量多，色黄带，较稠，心烦口干苦；舌边稍红，苔白稍腻，脉弦稍数。西医诊断：宫颈糜烂。证为肝经湿热已久，木克于土。治以清肝泻火、利湿止带。药用：酒白芍15克，茯苓15克，甘草10克，柴胡5克，茵陈10克，土茯苓30克，蒲公英20克，陈皮5克，黑栀10克，萆解15克， 薏仁15克，白鸡冠花15克。六剂，半年后带其朋友看病，述仅服六剂而愈。
 

以前治过一个带下清稀如水的患者，开的方子还跟杏海老师的家传方差不多，但那时还用了苡仁，记得量很重100克，结果把那个病人吓到了，没敢服用
 
请问老师“前仁”是什么药？是不是车前子？
 
案4：
周某，23岁，现孕6月余，10年2月25日诊，妊娠后带下量渐多，色黄稠，素稍感腰酸乏力，他处服中药多次带未减；查舌质淡瘦、苔薄白，脉滑。脾虚及肾而湿泛，任带二脉不固。药用：党参10克、白术10克、茯苓10克、甘草3克、海螵10克、山药10克、龙骨30克、牡蛎30、黄芩10克、续断10克，(均为免煎中药各一包)。5剂。

后述服上药三剂带显减，但亦感胎动减少，停服几日再服后带下少量，足月分娩一婴正常。胎动减少可能系龙、牡两药重镇安神，亦具有安胎之妙，故可试用于胎动过频患者当效。
 
案5：蒋某某，女，41岁，2009年3月5日诊。带下色黄稠多年，近期增多，腰胀腹痛，感疲乏；舌淡红苔稍腻，脉细弦。肝脾不和，病久及肾，湿热下注于带脉不固。药用：黄柏、柴胡、枳实各10克，山药、芡实各30克，前仁、甘草各6克，椿根皮15克，白果8克。5剂。
5月2日再诊，上次药后带止痛失，近期劳累后诸症又发，带下较多伴阴痒。再以上方去枳实、椿根皮，加白鲜皮15克，赤芍10克，茯苓10克，苍术8克，木槿花6克。7剂。后继以两方加减服用月余带消症除。
 
讲解全面独特，结合实践，简明，有新意。谢谢。
 
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