7、医林绳墨 明 方隅
梦遗精滑附:便浊
经曰:梦遗精滑,湿热之乘,盖精由水也,静则安静,热则流通,热而不流,则滞浊之气蕴蓄而不能发越,留聚膀胱以成湿热之症,故胞中浑浊之物,自上而下,泛泛然从小便来矣,乃曰便浊。又有心事妄动,湿热之气,蒸于精道,有动相火,君相交感,变化莫测,为物所动,因梦交而精道行焉,故曰梦遗。又有不因梦交,心事不动,其精不时流出。阴茎或痒或疼,门口结敝作痛,此亦温热不清,有动君相,无所制服。水挟热而行适焉,故曰遗精。又有思想不遂,交媾失常,相火妄动无时,不然精道之气,因思而动,因物所感,其精不待动作而来,故曰精滑。世之治者,不究经旨,多作肾虚,用补肾涩精之药不效,不知由湿热以乘之也。故曰梦遗精滑,湿热之乘,各有等焉。
治法主意,初宜先导其热,次则补养心肾,久则升提下陷,兼治热也。
按:方氏此论,主要是论病机与治法,虽然不出丹溪与王纶所论,但是道理说得晓畅明白,值得一读。方氏在首段的最后批评了滥用补肾涩精药的治法,“世之治者,不究经旨,多作肾虚,用补肾涩精之药不效,不知由湿热以乘之也”。虽然历代不乏如方氏这样提出批评的,但是历代用此法治疗遗精的医生,应该是很多的,不然不会到今天,我们还可以看到很多这样的处方。个人的体会,手淫者,在手淫后或许可以吃补肾之品以固肾,防止以后出现滑泄。刚出现遗精滑精的患者,如脉弱,舌苔薄者,可服补肾涩精之品控制症状。遗精患者治疗后期,脾胃已健,可运化滋腻之品,可以服用补肾之品巩固。但是很多患者不再遗精后,如脾胃功能健旺,补肾之品意义也不大,调其脾胃,日生之精充盛,自然可以慢慢填充下焦,这才是生理形成的精血。
至于治法,一般不越方氏所论的这几条,现实的临床,有叶氏所论的升固八脉之法的,但绝大部分可以从方氏所论的治法着手。首先是导热,如果舌质红且脉大有力者,可考虑丹溪治法,如知母、黄柏、青黛之类;如舌质淡,舌苔腻者,必用风药,润者可用辛温之品,但量不宜过大,舌面不润的,可微辛微温配微辛微凉。戴元礼论遗精滑精,认为“虚而无寒”,舌淡苔腻者如过用苦寒,会耗伤元气而变证百出。关于补养心肾,个人理解交通心肾,即是补养心肾,因心火下降,即温肾水;肾水上滋,即润心阳。如果单纯心肾不足,自可补养心肾,并选加能交通心肾之品如五味子、远志、莲子、龙骨之类;如有邪气阻隔,当调畅三焦,为心肾交通创造条件。这种情况如一味蛮补,虽有入心肾经之品,而心肾愈不能交通。至于升提下陷,兼治其热,其实与东垣升阳,泻阴火思想不谋而合,这种情况下,需要判断脾胃的虚损程度,以及热的严重程度,如脾胃运化能力相对较好,能接住风药从下提起来的阳气,可不用辛甘温之品;如热非风药所能宣散,则需要直接运用泄热之品。当然,临床我们不能拘泥于方氏所论的分阶段的步骤,应以四诊合参,辨证为准。