悬壶先生论方剂

[金国荣老中医]

悬壶先生用方颇多心得,拜读了.

 

[悬壶先生]

金老请多指点！

 

[悬壶先生]

十、四妙散(三)
湿热型痛风以上述方法加减，注意区别湿重还是热重，适当调整去热祛湿的力量，如患者配合，坚持服药。是能很快看到疗效的。但临床也不乏病久属寒湿型者。最近治疗一例，男，近50岁，患痛风12年，因服用西药疼痛加重，求治于中医。患者体丰，手欠温，大便日三四次，不成型，肝区不适，舌淡胖苔白腻，除左关弦细而浮外，余脉沉细无力。考虑属于痛风寒湿型，湿浊郁于关节。以四妙、真武、理中合方加萆薢、土茯苓、蚕沙、鸡血藤、山楂、神曲、钩藤等，3剂疼痛缓解，肝区不适大为减轻，大便减为日二次。因左关弦象减，去白芍、钩藤又服用3剂。后随症调整过多次，咽红咽痛加用过山慈菇，下身潮湿加用过羌活防风升提，肝区不适消失后一周去山楂神曲，牙不适感及小腿酸加用过补骨脂、骨碎补，为治疗疲乏感加用过仙鹤草、仙灵脾、威灵仙。后来此病人随着附子量的加大，天气的变热，患者口腔起过溃疡，不几日即愈；后腰部腿部开始起湿疹，这些都提前给患者讲过可能会出现类似症状，患者也能接受。因患者身痒，现加徐长卿、蝉衣、僵蚕。经过一个半月的治疗，现在疼痛基本消失，精神可，大便每天一至二次，成型软便，舌体变小，舌转红活，但仍有腻苔，中后部明显。脉较初诊大为有力，当然这也与天气转变有关。据我观察，寒湿寒饮盛者，随着温阳利湿化饮治疗的进行，胖大舌体会慢慢转为正常舌体。我遇到变得最快的，是淡胖舌体经服用理中合五苓后6剂，即舌体正常，而边见齿痕。除此外最快的也要数月。当然这是题外话。
四妙散大致我就运用在这两个方面，可能有更多的用途，因为考虑了其他方子了，所以也没朝这个方子上面去想。痛风的治疗，见过自己老师随手用三仁汤化裁，根本不考虑现代的药理研究，收效尤捷，可知自己辨证论治的功力，实不可与老师同日语。

 

[林盛进]

79# 悬壶先生
法管？听起来怎么像城管！

 

[悬壶先生]

法管声誉很好,城管声誉不好,不能相提并论.

 

[三先生]

法管 城管的话题有些跑偏

但还真得给法管一个提示：刘欢漂亮的是嗓子 不是脸

 

[悬壶先生]

严肃的学术氛围,需要轻松的话题配合.

 

[悬壶先生]

十一、平胃散(一)
平胃散也是一个简单的方剂，也是时方，但不可轻忽之。大致湿从热化，则病在阳明胃；湿从寒化，则病在太阴脾。至于为什么不叫平脾散，好像以前还有人论述过，具体观点现在记不清了，在此也不再赘述。我认为虽病在太阴脾，但多表现阳明胃的症状，可能是叫平胃散的原因吧。此方的运用标准，大致需要舌淡或淡红苔白腻，脉濡缓；或舌淡或淡红苔白腻而不乏津者。
这个简单的方剂，对我有几次震撼性的触动，可能还改变过我的一些观念，我一一道来，与朋友们分享。最早接触该方的运用，是自己刚开始到学校学习中医时，有次腹泻数日，先自己服用抗生素无效，后自己开中药吃无效，后请同学开中药吃，亦无效。然后随导师王老师上门诊时，请老师处方治疗。老师以平胃散加黄连、甘松、炒二芽，令服3剂，不意2剂即效，思想斗争了若干次，才将第三剂吃了。后专门翻方剂书查阅平胃散，见方剂学教材所列平胃散的适应症，我每个都具有。如此典型的汤证，自己居然不认识，除了惭愧之外，当时对我的启发就是，典型的汤证必须要认识，这是一项基本功。这件事情，一直鞭策着我经常要拿方剂书出来练练这项基本功。现在在临床，也能碰到一些典型的汤证，还有一些四处求医无效，到我这来看，发现就是典型汤证的，因此使我觉得这项基本功的重要。当然临床没有那么多典型的汤证等着我们，我的分析思路是接近哪个方剂或那几个方剂，该去何药减何药，那些是效率较高的方药。这样的思维方式，在老于临床者看来，可能是初级的、幼稚的，但确也能解决很多临床问题。因为我现在的水平，还达不到根据五脏的苦欲补泻来自由组方化裁的能力，希望今后能迈向这个境界。

 

[悬壶先生]

十一、平胃散(二)
此方还让我惊奇了一次，是去年五月初治疗外甥，当时四岁，症见发烧,咳嗽,流鼻血,手足起疱疹,极似手足口病。因在边远农村,也未具体检查及上报.输液三五天后,疱减,烧降,药停后仍有低烧.此后输液即烧退,停液则旋起.妹夫电话求助,其少时曾短时间与我们老家当地中医学习过,后改行干其他营生,闲时也看些中医书籍,描述症状准确可信.据其言,外甥大便有时稀,臭秽,苔白腻舌尖红点甚多,脉细数.仔细推敲,应是肝肺有热,再加湿气闭郁,饮食停滞.有形之邪不除,无形之热难退,治以平胃散加桑、菊、楂、曲、贯仲.次日我从成都返回老家休假，外甥病已基本痊愈.观外甥身上,连疱疹均已干萎.其效之奇,难以置信.
此案病属湿温，用甘露消毒丹、三仁汤、一加减正气散之类化裁，可能都有效，但总不若如此丝丝入扣辨证疗效来得快捷。所以，我觉得方剂是我们临床思维的基础，在此基础上，随证加减，疗效方能确切。而某些小方，组方精巧，适应症相对好掌握。诚能将诸多小方掌握好，或加减、或拼凑、或选药秉其方义，确能很快解决很多复杂的临床问题。另一方面，临床上时方经方无高低贵贱之分，适应症是最主要的，总应以准确快捷解决问题为要。

 

[悬壶先生]

乱发招聘广告,要招我做总经理助理么?

 

[淳于先生]

8# 悬壶先生

 

[淳于先生]

好贴！

 

[悬壶先生]

十一、平胃散(三)
平胃散与五苓散合方即胃苓汤,与小柴胡合方即柴平汤,均为我临床常用方剂.曾治疗一老年女性,髌骨软化症患者,右膝盖肿大,右膝肤色淡,因疼痛不适,行动困难.舌淡略暗苔可,舌体是正常舌,不胖大.脉沉弦.当时第一感是开真武汤,因是回老家,病人找到家里来看的,犹豫了一下,决定还是先给吃个胃苓汤看一下.于是叫患者按胃苓汤处方先吃一剂,嘱其第二天再来看一次.第二日我还在睡懒觉,患者就敲门来了,进门后患者就迫不及待地讲昨日服药的感受,她中午开始熬药,下午到睡觉前共服药三次,服药后即感腹中肠鸣,如水走肠间,然后就马上上厕所,拉下水样便.下午数次,晚上还起床拉了两次,今日清晨即觉神清气爽,行动也方便了很多.现在过来,希望能留个长期吃的处方,记得当时好象是给留的胃苓汤加人参,附子.因为该患者离我父母住的地方远,后来我回老家,再也没来找我看过,也不知道后来情况怎么样了.这样的患者,脉沉弦一般考虑主水饮,后来通过学习才知道,有些水饮停聚的病人,不一定表现为淡胖舌,可能表现为正常舌体,这种一般老年人多见,因阳气衰微,已无力运化水饮上达,表现在舌象上.而水饮这些阴邪,容易趋下,多表现为于下部症状.
用胃苓汤而水湿从大便出者,到现在就碰到这一例.这就是平常我们所说的浊阴化解吧.还有一种情况,就是大量使用温热药如附子,干姜,肉桂这些,有些体内无水湿停聚的病人,也可能会出现腹泻,我的理解是肝的疏泄太过导致的,虽然传统的观点认为肾司二便,但二便与肝的疏泄亦息息相关,不可忽视.如果说大剂量附子,干姜,肉桂,不影响肝的疏泄,证之临床,显然是不客观的.

 

[悬壶先生]

十一、平胃散(四)
临床我常用柴平汤治疗胃胀,此类胃胀,大抵舌淡苔白或白腻,如果确实属于虚寒的,应该去黄芩.如果湿有化热的迹象,应保留黄芩,加黄连,稍佐干姜,这样的变化,实有泻心汤方义在其中.胃胀一症,虚实夹杂的多,真需要行气破气的少.如真是胃胀实证,脉必弦滑有力,脉在此时有鉴别诊断的意义.此方我经常这样用,现在验案居然记不起一个,想想也是很奇怪的事情,可能很多时候以柴平为基础,都化裁得乱七八糟的缘故吧.以前跟老师临床抄方,见老师常用柴平汤,一年也难得用一次半夏泻心汤,而自己觉得这还是一个常用处方,甚是奇怪.后来问十余年前跟老师学习的师兄,师兄说那个时候老师还是常用半夏泻心汤.不知道什么原因现在不怎么用,这个问题也没请教过老师.
平胃散一方,临床还是很常用,加减变化,能解决很多问题,如因是时方而轻忽之,是不足取的.

 

[悬壶先生]

十二、加减正气散(一)
《温病条辨》五个加减正气散都是根据藿香正气散化裁而来的,我临床常用一、三加减正气散.一加减正气散我常用来治疗小儿湿热发热,如辨析准确,有桴鼓之效.我的理解是藿香能解表,合厚朴、茯苓、陈皮、杏仁、大腹皮可行气、去湿,而小儿消化不好,可导致胃气不降,不利于症状的缓解,因而神曲、麦芽可消食导滞,通降胃气,而小儿肝常易旺,湿热发烧者可见肝经湿热,而用茵陈可去肝经湿热.细思此方,用于治疗小儿内有湿热而发烧,确实对病机丝丝入扣,唯一不足的是解表力量稍弱,可根据需要加解表药一二味,疗效始彰.最近治一例,男,3岁,体温在38度左右,咳嗽,手脚常润不干燥,小便黄而臭,因上一晚睡觉乱动,叩腹部可知有胀气,舌淡红苔薄白微腻,脉浮细而数,有躁动之象,考虑属于湿热所致,一加减正气散加荆芥、薄荷、枇杷叶.未尽剂而烧退,咳嗽也大为缓解.
此方加减治疗小儿湿热挟外感发烧的奇特疗效,最早是在治疗我儿子发烧时发现的,去年夏天因几日突然降温，儿子感冒、低烧、纳差，大便臭、尚成形，小便尚可，舌淡苔白腻而润，指纹暗滞，脉浮紧略数。虽在夏日，此证也属外受风寒，内停饮食与湿气。用一加减正气散加苏叶、荆芥、薄荷。两剂烧退，纳可，舌苔褪掉大半，精神转佳宛如未病之时。惟大便溏，我认为是湿浊化解，从肠道而出的表现.此医案去年发表在本论坛温病明理中.我用此方治疗的,发烧都不高,应该是普通湿温病的特点吧.

 

[悬壶先生]

十二、加减正气散(二)
三加减正气散是由藿香、厚朴、陈皮、茯苓皮、杏仁、滑石等六味药组成,《温病条辨》里注明用藿香是连梗叶,这个倒不必拘泥,临床根据需要再确定是单用还是同用,但是现在药店抓药都是连梗带叶一起抓,似乎很能领会吴氏的精神,有次我开了藿梗一药,护士还跑来说电脑里查不到有这味药,汗啦.
最早了解到关于该方的医案,是听老师讲的.老师曾被邀去台湾某大学讲学,上完课即被邀请至附属医院上门诊指导临床医生.一般出一次门诊就看几个病人,都是在这个医院治疗效果欠佳的疑难病,老师写完处方后,后面跟临床抄方的本院医生就会提出问题,请老师解答.这也是一次门诊只安排几个病人的原因.老师第一次到台湾碰到一位病人,是该学校某专家的夫人,患哮喘,久治无效,到大陆也看过很多次,亦乏效,检阅其处方,大多以定喘汤加减,老师诊断后处以三加减正气散加减,三剂药后喘减,后以此方加减出入而安,后期以补脾肾巩固.老师也没讲具体舌脉,可能当时看到舌苔黄腻吧,而且考虑白果吃多了收敛了湿与痰,所以才以三加减为主治疗.
我临床用三加减,一般考虑舌脉类似藿朴夏苓汤,而病机远较藿朴夏苓证复杂,以三加减出入加减治之.曾治疗一胰腺癌患者,男,60余,病人以纳差、胃刺痛为主诉,下台阶这样的震动都可使胃刺痛感加剧.舌苔黄腻,两关略弦余脉沉细无力.以三加减合小剂理中加丹参,炒二芽,佐青皮、小茴各5克.服药一周后纳增,胃痛缓解.后以此方出入约3月,胃部隐隐的刺痛感始终不能完全消除,后患者做手术及放化疗,又两月而去世,诚为可叹.
又治疗一女性肠粘连患者,42岁,接诊时患者诉进食后腹痛加剧,必蜷卧于床.纳差,口干,大便数日一解.舌淡暗苔薄黄微腻,脉细略数.以三加减加桔梗、杏仁、蒌仁、大力、芦根、青皮、小茴.三剂后纳可,腹痛减,大便一日或两日一次,解起来比以前爽快.此例患者治疗时间漫长,其间加减出入比较大,后用过三加减去滑石合理中,舌基本正常时也曾补过气血,也曾以活血为法,偶尔也会回到过三加减正气散.现在状况良好,但要在粘连处形成新的血液循环,诚非易事.

 

[cd小草]

阳虚不补，则气日消；
阴虚不补，则血日耗。

 

[悬壶先生]

谢谢小草版主来交流!

 

[悬壶先生]

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[seagull]

踩踩踩！！！！师傅，徒弟总算跟进来了哈！