悬壶先生论方剂

[悬壶先生]

上例小儿脾阴虚案中,昨天从"九眼桥医案"那边粘贴过来时,发现初诊脉象似乎有些提示脾阴虚,因"右关弦细",如果当时想到这一层,没有其他症状和别人的处方印证,估计光凭脉自己还是不敢下这样的诊断.

 

[悬壶先生]

五、大黄牡丹皮汤(一)
这个处方的运用,以前只是听人讲过,一个朋友告诉我,他母亲患阑尾炎,芒硝最后用到300g,才解决问题.这样的用药,现在可能只有在家人身上可以使用一下.给其他病人使用,因为很多环节医生没法控制,结果难以预料.最近家父也发此病,此处方运用过一次,因怕时间久了,处方的加减和很多中间过程忘了,所以现在找到20多天前我开的几张处方,记录于此,供没有用中药治疗过此病的朋友们参考.
家父,今年64岁,两三年前还舌淡苔白腻,脉象可.去年地震后到成都,八九月份雨水多时又回老家住了一个多月,回成都后,舌红苔黄腻,脉沉细无力,上楼腿明显乏力,考虑脾肾阳虚夹湿热,以三仁汤合附子理中丸加减出入两三月,上楼乏力感消失.但舌象变化不大,惟苔比原来稍薄,脉象稍比以前有力.

 

[悬壶先生]

五、大黄牡丹皮汤(二)
3月2日,家父胃胀痛,服用多潘立酮后缓解,3月3日晨转为右下腹痛,痛处有手掌大面积腹壁肌肉紧张,反跳痛不明显,仍考虑为阑尾炎,微有汗,脉弦滑数偏浮,舌红苔黄腻,以大黄牡丹皮汤急进之:
生大黄10g芒硝30g丹皮20g桃仁15g冬瓜仁50g苡仁30g川楝子10g广木香10g赤白芍各20g败酱草20g生甘草6g
2剂,隔一个半小时到两小时即服药一次,当日下铁锈色便两次,其便极象脱落之铁锈,大的如指头盖大小.两次后虽仍有铁锈色,但已变黄.疼痛稍有缓解,手掌大腹壁紧张处仍紧张.当日体温在37.8到38度间.
次日上午我出门诊,出发前脉变洪大,体温38.2度,微有汗,从门诊处带回2剂中药:
生大黄15g芒硝30g丹皮20g桃仁15g冬瓜仁30g苡仁30g川楝子10g广木香12g银花30g蒲公英30g生麦芽30g生甘草6g
从中午开始煎服,当日到晚上12点前服完,其间体温最高到38.7度,潮热出汗时是体温最高时,当时自己的想法,是一超过39度即送医院.但后来降在37到38度间,大便为稀黄便,腹痛亦减.惟偶尔会出现全腹一过性疼痛,时间很短,共出现两三次.

 

[焦三仙]

34# 悬壶先生

便秘很多时候和饮食习惯以及心情有很大关系，燕麦片是个不错的东东，每天吃点对助排便很有帮助的(注：我不是卖燕麦片的 )

 

[悬壶先生]

44# 焦三仙
有道理的,饮食心情不注意,徒事药饵,是不够的.
幸好你不是卖燕麦片的,如果是,贴子可能就保不住了.

 

[悬壶先生]

五、大黄牡丹皮汤(三)
3月5日,晨起体温已在37度以下,脉弦滑略数,舌如前,痛减,大便稀,黄褐色.大黄牡丹皮汤合仙方活命饮加减:
生大黄10g丹皮15g桃仁10g冬瓜仁20g银花20g蒲公英10g草果12g槟榔10g厚朴10g白芷10g花粉15g浙贝母10g乳香6g没药6g甲珠6g皂刺10g
1剂,上午未服完,即感腹胀,中午烧至37.8度,看来治疗思想有误,因纳差,大便为水样便,已开始感觉手脚冷,原来的阳虚体质有所显露,似乎寒下有些过剂;而炉中之灰,有再燃之势,不敢停大黄及清热解毒药,惟有小其剂,并加振奋阳气之品.大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散化裁,加健脾化湿之药:
生大黄6g丹皮12g冬瓜仁20g苡仁20g制附片15g败酱草20g人参6g砂仁10g草果10g扁豆30g茯苓15g皂刺10g生山楂10g刘寄奴10g银花15g蒲公英10g
一日一剂,2剂后体温正常,未反弹,右下腹仅有隐痛,腹壁变软,饮食日进,皆吃稀饭.后去大黄,加减出入一周,到3月11日,因感觉腿冷,以薏苡附子败酱散合白通汤加减化裁:
制附片30g白参10g肉桂5g砂仁10g草果10g扁豆30g茯苓15g苡仁20g冬瓜仁20g丹皮12g生山楂10g干姜10g败酱草20g桃仁10g广木香10g葱白5根
服3剂,脉浮有紧象,大便仍不成型,眼易流泪,易流涕,此次病前偶尔也有流涕症状,应温肝肺脾阳气,3月14日处方:
制附片30g白参10g白术15g干姜30g茯苓20g泽泻15g桂枝20g草果10g砂仁20g吴萸10g,加生姜一块.
2剂后大便成型,眼不流泪,流涕止,后小其剂又服几剂巩固.
因以前未用中药治疗过类似病例,其间稍有反复,幸调整方向甚快,终于还是向愈,当时难免心中紧张.如果真出现化脓穿孔急诊,简直无颜面对家人.但首日两剂排出铁锈色便,感觉可能已无大碍,但温度没降至正常,总是心中无底.好在转危为安,也算运气好.后期调理,因熟悉父亲体质,所以倒是放胆运用温阳剂.整个过程脉象变化很大,都具有极强诊断意义,不能忽视.最后是否在阑尾处形成包裹,还需抽时间去B超检查才知.而其中治疗,哪些地方有问题,不知哪位方家能给些指点?

 

[林盛进]

治自己的家人，最大的好处就是能随时观察，及时更改药物。可就是压力太力，老怕出事，特别是面对老人和小孩的时候。

 

[悬壶先生]

医不自医，大概也包括这个意思。

 

[李建初]

46# 悬壶先生

芒硝用到300克不过开拓了思路！是证用是药。

刚刚查了下吴茱萸，用量也有限制，不知 先生可否解释？有何感想？


谢谢先生！

 

[悬壶先生]

芒硝用到300克，我也是听来的，我胆子小，从来没这么用过。
吴茱萸用到10g倒没什么，就是难吃些，臭哄哄的，还苦。我知道江浙一带吴茱萸超过6g就不给拿药，可能不仅受药典影响，还与用药习惯有关。
有人说，药典规定生姜的日服用量，凡是吃仔姜肉丝的，可能都违反药典了，汗啦！

 

[悬壶先生]

六、四逆散(一)
四逆散组方精巧，功用颇多，伤寒中载“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，就可看出该方能治疗多种症状。注家对此条亦颇多不同意见，我觉得此条与四逆汤证对照，起鉴别作用，此说甚通。
四逆散现在认为是疏肝解郁的名方，也是最基本的疏肝解郁方剂，逍遥散类方剂确实能够看到四逆散的痕迹，可以算是逍遥散类方剂的祖方吧。多年前曾治疗一位同学的父亲，患抑郁症，大便秘，对很多事情都很担心，失眠，纳差，有自杀倾向。如数日不大便，则很焦灼。同学在广东，也未见患者本人，只能让我开个处方吃吃看，那时候也是不管三七二十一，就开了四逆散加生麦芽30g,生白术50g.服后患者大便能解，抑郁感有所减轻，前后时断时续服药，维持约有一个月后，服用本方疗效就基本看不到了。虽然最后以失败告终，但使我发现，这张方子确实还是有些作用的。后来治疗一老太太，两肋间极痛，夜晚不能入睡，脉弦，舌红少苔口干头晕，是典型的肝阴虚症状。当时患者着急解决疼痛症状。就开了个四逆散，白芍多用了点，也不过20g.不意当夜疼痛即缓解，能勉强入睡，后又服用一剂而疼痛止。当时亦惊诧有如此疗效，感觉此方确不可小看。
现在来看这两例患者的治法，均有可商榷之处。当时有些疗效，都是此方之功劳，而自己初临床的幼稚，永远也难以忘记。这个老太太的治疗，还有些后话，在此也提一提。因她是我老家的病人，而我不常回老家，每回，必找我治疗。后专门治疗其头晕口干，亦兼顾肋间偶尔的疼痛。其间在四逆散基础上，偶尔异想天开要加点黄芪，或佐3、5g肉桂，凡加，症状必有反复或加重。有次又回老家，老太太仍到我家里来找我看病。其脉弦劲而割手，如十怪脉中之“偃刀脉”，始知原来之黄芪、肉桂之想，纯属无知，乃急以滋水清肝饮合生脉加天麻钩藤，治疗方上坦途，前后加减约二月而安。所以说“世上本无真阴虚证”，我是不会相信的。

 

[白头翁]

智齿这个也是用五苓散和理中加刘寄奴吗？

 

[白头翁]

一口气 通读下来，意犹未尽

 

[悬壶先生]

当时好象是这样治疗的，印象最深就是使用了刘寄奴后疼痛迅速就缓解了，当时的想法是智齿在长，就是形成了新的伤口，而药性赋里说“刘寄奴疗烫火金疮之苦”，所以加用了。而五苓散和理中是其体质与宿疾使然。牙齿最后我想还是要拔的，这是没有办法的事，中药又不能使她的智牙不再长，最近感冒后该患者据说又开始牙疼了。

 

[悬壶先生]

六、四逆散(二)
四逆散的心悸临床确实存在，最早读伤寒读至该条，对此方能治疗心悸，不能理解。后临床碰到这样的病例，才知道古人讲的都是经验之谈，小柴胡汤治疗心悸类此。曾治王某心悸，首诊考虑属于外感引动，先以小柴胡汤加桂枝等解表，后以四逆散和真武汤加减而愈，但此类患者，多正气已虚，非这些柴胡类方剂能治本，后期均需从气血阴阳及痰瘀等病理产物考虑，调理而安。但有外感时，属柴胡证，宜用之。
四逆散治疗小便不利，最早看到的经验，是范中林先生的医案中，有加茯苓治疗的，印象深刻，但临床中我多以小柴胡加味治疗，四逆散加茯苓倒没有用过，也没积累起自己的经验。但此治法，与叶天士所提“淋由肝胆，浊由心肾”暗合，是很有道理的。其治疗腹痛，倒容易想到，脐之上属阳明胃，考虑可能存在肝气犯胃，在脐之下属肝经所主，亦易想到，惟脉必弦用之方有据，疗效始彰。以前临床经常半夏泻心汤佐用四逆散，肝胃同治，具体医案，时间隔的久了，现在倒记不起来了。现在基本以小柴胡汤或柴芍六君加减治疗，习惯不一样了。

 

[林盛进]

50# 悬壶先生
吴萸因为太苦，我一般是5-6克，最多的时候也曾经用到12克，再多就没有了。

 

[悬壶先生]

六、四逆散(三)
现在有一种观点，即慢性腹泻从肝论治疗，具体机理也语焉不详。大致临床证实这样治疗有效吧，然后提出了这个说法。我认为从陈潮祖老的“膜腠三焦理论”来解释，更能说得清楚一些，可以扩大本方的临床运用。陈老认为，膜腠，比如胃肠道的内壁部分，属于三焦的解剖部位，为肝所主，而根于肾。所以慢性腹泻，为膜腠功能过亢，即肝之疏泻太过。所以慢性腹泻在对证治疗的基础上，不论使用补中益气、升阳益胃、参苓白术、砂半理中、平胃散、胃苓汤，甚至脾肾同治，如久治不效，我根据考虑“膜腠三焦理论”，考虑肝的疏泄太过，佐四逆散，经过一段时间的治疗，可能有稳定的疗效。稳定期我常嘱患者以补脾补肾成药与逍遥丸同服，或用朝夕补法，继续巩固。还有些慢性腹泻的病人，胃排空速度较快，很快就饿了，这种现象也可用该理论来解释。当然“膜腠三焦理论”不仅仅这么一点内涵，我在慢性腹泻的治疗方面，是这么理解的。该理论还有更丰富的内涵，还可阐发清楚真武汤、蒿芩清胆汤、达原饮等多个方剂治疗的机理，也有助于临床对一些疾病的理解和治疗，诚不错的临床经验总结，也可反过来指导临床。

 

[悬壶先生]

56# 经方
看来对这个药，大家态度差不多。

 

[林盛进]

58# 悬壶先生
不过李可老中医对此药有重用的经验，详见《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书。

 

[悬壶先生]

59# 经方
这书看过，这条记不得了，看来需要查阅一下，谢谢提醒！