医理探讨 终于明白了经方原理

[梦回杏林]

所谓伏气病，还不是冬令收藏未固，以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，化热（见《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》）所致。这跟内经中的表述是一致的。冬伤于寒，收藏则未固，春必温病，或发作，或伏而不发，待身体免疫减弱而发，或因外感温邪或戾气而触发。这是温病的机理，前面我已经阐述过，这没什么特别的。现代人营养食物风声，高热量高蛋白，身体无法消化吸以固藏为精血，则变为垃圾，产生伏热于内。这是饮食厚腻导致的伏气，与冬不固藏而成伏气的原理是一样的。

是的。

冬伤于寒的寒并不是寒邪，而是指寒水之脏：肾
因为寒邪属于六淫，是一种感而即发的物理外邪。

内经中还有一句与【冬伤于寒，春必病温】相响应的话：
【冬不藏精，春必病温】，提示了前句中的寒是指肾而不是指邪。

上述观点是在孔伯华后人孔令谦的视频中听到的，我认同他的这个看法。


冬天吃得太好，高蛋白高脂肪饮食是会伤肾的，现代医学的认识包括但不仅限于以下几点：
一、高蛋白饮食增加尿钙排出量，导致钙质流失；
二、高蛋白饮食导致的血尿素氮【BUN】升高，会降低中性粒细胞的数量和活性，从而降低人体免疫力。

 

[kastin]

王孟英的观点不见得都对，他不如医圣，更不如扁鹊，他也有历史局限性。我们看待问题需要用辩证的眼光，如果不以事实逻辑为依据，单纯标榜某人，拜服其理论观点，跟宗教有何区别？比如他拿小儿之多温病来否定叶天士关于伏气病的说法，这未免太小家子气了。小儿稚嫩，身体发育还未成熟，机体反应当然敏感。家长爱惜小孩，多喂养母乳或代餐，或穿的厚，不能及时添减衣物导致汗出当风感受风寒，发为温病。这不正好就是39楼中上面说的，食物营养丰富，伏热藏于内，误触风寒而被外感触发伏气病吗？王氏认为只是由于穿的厚，温度高导致的温热病，按照此逻辑，夏天温度比其他三季高，那夏天应该有最多的小儿温病数量了？岂不谬哉？

 

[梦回杏林]

另外我觉得这个【寒】字，可以理解是【广义的邪气】，包括饮食过度和肥甘而产生的浊毒。

【冬伤于寒，春必病温】与【冬不藏精，春必病温】，
像一对正反排比句：前者强调防范邪气，后者强调固护正气。

 

[kastin]

另外我觉得这个【寒】字，可以理解是【广义的邪气】，包括饮食过度和肥甘而产生的浊毒。

【冬伤于寒，春必病温】与【冬不藏精，春必病温】，
像一对正反排比句：前者强调防范邪气，后者强调固护正气。

有两个问题需要理解。首先，为什么是冬伤于寒，才春必温病？为何不是秋伤于寒，春必温病？后面的“冬不藏精”才是正在的原因。

其次，为什么是伤于寒，而不是伤于燥、湿等邪气(显然，冬天并非只能伤于寒)？或者难道只有伤于寒，才会导致温病？这正是王氏不认可的原因，他认为小孩穿的厚，发为温病，这是伤于热所致，根本不需要冬天伤于寒。解决这个问题，才是回答温病的关键。从冬不藏精的说法来看，这个冬伤于寒类似“三过家门”那种概指(并非真正三次过家门，而是很多次)。同理，这个伤于寒也是用一个病邪的例子来指代其他各种病邪，即所谓的广义邪气。所以杏林你的理解应该是对的。

至于温病是否一定因为冬天受到病邪引发伏气所致，这个我表示存疑。因为夏天如果频繁房事，也会导致不藏精；饮食辛辣厚腻，也会导致不藏精，还会消耗血气。总之，古人没有现代人这么食物丰富，夏天不可能还吃小龙虾烧烤，最多也就快过年冬天享受一些荤腥，所以才会说"冬不藏精，……"这种话。我们现代人应该根据古代文字结合古代的背景去理解，活读书，然后理解通透，才能迁移运用到现代，解释各种疾病。

 

[江海余生]

王孟英的观点不见得都对，他不如医圣，更不如扁鹊，他也有历史局限性。我们看待问题需要用辩证的眼光，如果不以事实逻辑为依据，单纯标榜某人，拜服其理论观点，跟宗教有何区别？比如他拿小儿之多温病来否定叶天士关于伏气病的说法，这未免太小家子气了。小儿稚嫩，身体发育还未成熟，机体反应当然敏感。家长爱惜小孩，多喂养母乳或代餐，或穿的厚，不能及时添减衣物导致汗出当风感受风寒，发为温病。这不正好就是39楼中上面说的，食物营养丰富，伏热藏于内，误触风寒而被外感触发伏气病吗？王氏认为只是由于穿的厚，温度高导致的温热病，按照此逻辑，夏天温度比其他三季高，那夏天应该有最多的小儿温病数量了？岂不谬哉？

看明白再喷吧！

 

[梦回杏林]

王孟英的观点不见得都对，他不如医圣，更不如扁鹊，他也有历史局限性。我们看待问题需要用辩证的眼光，如果不以事实逻辑为依据，单纯标榜某人，拜服其理论观点，跟宗教有何区别？比如他拿小儿之多温病来否定叶天士关于伏气病的说法，这未免太小家子气了。小儿稚嫩，身体发育还未成熟，机体反应当然敏感。家长爱惜小孩，多喂养母乳或代餐，或穿的厚，不能及时添减衣物导致汗出当风感受风寒，发为温病。这不正好就是39楼中上面说的，食物营养丰富，伏热藏于内，误触风寒而被外感触发伏气病吗？王氏认为只是由于穿的厚，温度高导致的温热病，按照此逻辑，夏天温度比其他三季高，那夏天应该有最多的小儿温病数量了？岂不谬哉？

对于六七岁以下冷暖不能自知和自己增减衣物的小孩来说，
长期衣着过厚确实是容易导致温病的一个常见原因。

穷人家的孩子多，几乎都是撒手放养，
一旦颇有家资之后小孩就金贵起来，生怕没吃饱、没穿暖，使劲喂、使劲裹。

从西晋两次永嘉南渡，使江南地区的经济和人口开始迅速增长，
到两宋时期，大量北方农民和手工业者的南迁，以及占城稻的推广，江南地区的经济生活水平已经反超北方，
再到明清时期东南沿海的近代工商业萌芽，使得富人阶层不断壮大，加上大航海时代到来中外人口流动的增加，传染病、温病开始流行。

金元四大家之一的张从正在《儒门事亲》中就提到了小孩过饱过暖的危害：

 

[梦回杏林]

在大部分人都吃不饱穿不暖，还要在恶劣的自然条件下过度劳作的年代，民众普遍营养不良、正气不足，消耗太大
外来的六淫邪气，尤其是其中【风、寒、湿】，成为疾病发生发展的主导因素，【伤寒病】流行，《伤寒杂病论》应运而生。

而当相当一部分人生活条件越过【温饱线】，生产条件工作环境也得到改善之后，饮食和衣着由不足转向过剩，
内生的伏邪：内风、内湿、内暑、内燥、内火，以及内寒（禀赋不足者和疾病中后期），患者自选的生活方式，
成为疾病发生发展的主导因素，【温病】开始流行，《温病学》应运而生。

 

[kastin]

《汉书·艺文志》（公元前24-公元206年）记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也”。

可见，经方的本质是借助药物的五味合温热寒凉来通闭解结，从而使身体恢复健康。当然，上面也提到了经方的缺点，那就是如果辩证出问题，用错药(以热益热，以寒增寒)，则会伤到精气，但在表面上看不出来。这也是温病派产生与兴盛的原因。

这说明，经方的使用需要谨慎，需要提高辩证功夫，否则不要轻易使用。《伤寒论》序言中提到的“随证治之”，是指依据症状反应辨证治病。人患病是因风寒暑湿燥火等外邪，或者五脏六腑虚损内邪所致，其与人体正气作用的结果显示出的症状就是所谓的症状反应，主要包括自觉/他觉症状，还包括病后舌质、舌苔、脉象的变化，以及痰饮、水湿、宿食、瘀血等病理产物的变化。

因此，《伤寒论》是根据症状反应总结出的治病规律。经方治病不是直接面对致病的因素，而是依据正邪相争所致之病出现的症状进行辨别方证来治疗。在临床上具体应该：先辨六经，继辨方证，做到方证对应治愈疾病。

根据经方原理辩证，胡希恕先生经方医案往往有独到之处，下面收集一些案例分享给各位。

患者某，男，36岁。初诊：1964年4月29日。

3年前因吃青辣椒而引发哮喘，始终采用西药治疗未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自感消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，喉中痰鸣，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等地各大医院治疗皆无效，遂来京治疗。在京多处求医，曾用割治疗法、两侧颈动脉手术等疗法，皆无效。又多处寻求中医诊治，后来找一位北京有名的中医，辨证为肺脾肾虚，痰阻肺气，以补肾纳气、健脾化痰、宣肺定喘等方药治疗7个多月，症有增无减，并云：“伤色太甚，虚不受补”。益感精神痛苦，以致绝望回家等死。后听人介绍，求胡希恕先生最后一试。

刻下症见：喘轻（白天必服氨茶碱3片），以胸闷为主，胸腹胀满，晚上哮喘发作，喉中痰鸣，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。胡希恕据症状反应，辨六经为少阳阳明挟瘀，辨方证为大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏甘草方证：

柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，枳实10g，炙甘草6g，白芍10g，大黄6g，大枣4枚，桂枝10g，桃仁10g，茯苓10g，牡丹皮10g，生石膏45g。3剂，水煎服。

二诊（1964年5月3日）：服2剂症减，3剂后，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用氨茶碱等。上方继服3剂。

三诊（1966年9月25日）：出差来京，告知，2年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。

本案中，时方以脏腑辨证，断为肺脾肾皆虚，治以补肺脾肾7月余不效，经方则以症状反应辨为少阳阳明挟瘀，为实证，3剂而愈。可见，疗效的关键在于辨证准确与否。而辨证是否准确又决定其治病方式方法的正确性。

 

[kastin]

郭某，男，33岁。主诉遗精十年，小便频数，有时浑浊，曾腰疼，近未作。饮食可，大便正常，不头晕。有手淫的毛病。脉左沉弱无力，右侧脉大而迟。阳痿。与桂枝加龙骨牡蛎汤及二加龙骨牡蛎汤先治其遗精。后以四逆散合当归芍药散治其阳痿。

胡希恕先生为本方曾加按语称：失精为病，大都气血失和而呈上实下虚之证，下虚则寒，故小腹弦急、阴头寒，上实则热，故头眩、发落。脉极虚芤迟是泛论清谷、亡血、失精诸疾的大虚之候，而芤虽主虚，但按之微紧并亦不迟，可知非极虚，故无须大温大补，只以桂枝汤调和营卫即可。

可见，病人无大寒热与痰淤肝郁，可直接用桂枝加龙骨牡蛎汤。属于下寒所致精自出，则少加附子3~6克；若属于阴虚内热，则少加白薇。

 

[kastin]

某女，50岁。病人腹痛，经北京协和医院X片诊断为输尿管结石。初诊与猪苓汤加金钱草。二诊服药后效不显。心悸、头晕、心下堵不适，认识到这是上冲之象，与猪苓汤方证的口渴、小便不利有异。改与五苓散加金钱草：茯苓9克，猪苓9克，泽泻9克，桂枝6克，苍术9克，薏苡仁18克，金钱草50克。服上药两剂后排出长形结石一块，再去北京协和医院复诊，结石消失。

胡希恕对五苓散与猪苓汤治淋证做了鉴别：“小便艰涩疼痛，泌尿系统感染以至于石淋，也就是结石，这些都归这里头（淋证）了。对于结石治疗不外乎利小便，猪苓汤是，五苓散也是。若是疼得厉害，加大量生薏苡仁就对了。所以加生薏苡仁、大黄治结石病，这我也有过一些例子。五苓散加生薏苡仁、大黄我试过，猪苓汤加生薏苡仁、大黄我也用过，都好使。如果渴重、偏于热，用猪苓汤；脉浮、有些偏于表证，就用五苓散。”

结石传统方法大多用利尿通淋活血消淤方法，似乎都变为了通用方，如海金沙、鸡内金、金钱草、滑石、石韦、穿山甲、车前子、瞿麦等。然而，经方治疗则不是着眼于化结石，而是针对病人的症状来治疗，帮助身体解决问题。

 

[kastin]

霍某，女，54岁，小学教师。患类风湿性关节炎已多年。手小指关节屈不得伸，腰部牵引到大腿疼，行动困难，稍坐久即不能起。与桂枝汤加茯苓、苍术、附子，症不减。用下方得到快速改善：赤芍9克，白芍9克，炙甘草9克，生薏苡仁24克，附子9克。

用芍药甘草附子汤加薏苡仁治疗风湿性关节炎，是意想不到的效果。胡希恕《仲景方剂学》中提到：“薏苡仁为解凝性利尿药，与附子为伍，解胸痹痛，治关节痛也好使。”

可见，治关节痛，除了药对苍术+附子，薏苡仁+附子也是不错的药对。不过，治疗类风湿性关节炎的桂枝芍药知母汤，在此是否也可使用？

 

[kastin]

贾某，男，50岁。1973年2月：慢性肝炎，肝功能不正常，肝区疼痛，腰腿酸软无力，时腹胀。脉弦。与柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合方，更加丹参、茵陈。服药后症状消失，肝功能恢复正常。但工作过劳时又复，仍与上方马上治疗。

可见，腹满也有可能是血瘀，尤其是是慢性肝炎病人，久病血瘀是存在的。本案没有特意去治疗腹胀或胃胀，把握少阳病加上能量不足(腿酸软无力)，腹胀血瘀，用柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合方补虚温中、解热活血、养血利湿，其症自缓。一个问题值得思考：这里的当归芍药散能否换为桂枝茯苓丸？

 

[第十三刀]

可见，腹满也有可能是血瘀，尤其是是慢性肝炎病人，久病血瘀是存在的。本案没有特意去治疗腹胀或胃胀，把握少阳病加上能量不足(腿酸软无力)，腹胀血瘀，用柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合方补虚温中、解热活血、养血利湿，其症自缓。一个问题值得思考：这里的当归芍药散能否换为桂枝茯苓丸？

医案不可信，真实医案很少。古今都如此，为出书而编造者极多。

 

[一桥飞架南北]

古医案有造假的，但不多。今人之医案造假特别多，参考宜谨慎。

 

[梦回杏林]

可以看《史记》里面的医案，应该是真的。

 

[kastin]

医案不可信，真实医案很少。古今都如此，为出书而编造者极多。

胡老本人性格正直，不像那种人。如果这案例是来自他的学生主编的书，那倒是有造假可能。

 

[梦回杏林]

胡希恕在世的时候没有出过一本书，胡老的书都是他的学生出的。

 

[kastin]

胡希恕在世的时候没有出过一本书，胡老的书都是他的学生出的。

他不出书有两个原因：1.他自己说的，怕误导人(估计是谦虚，因为学术界大佬多)；2.听闻似乎是学生反对(历史时期的事情咱也不知道)。他发表的只有早期的期刊文章，后来全心务诊。病案是有记录的，只是他没有发表或出书罢了。这方面，医案有原文记录的，他的学生不至于造假，当然也不排除名利驱动使然。

总之，中医辩证造假不是件容易事，因为方子确定了，治疗效果是确定的，不可能张冠李戴而被看不出来。除非凭空捏造一个病患以相匹配。但能有这样的精准造假功底，那说明辨证水平也不低了，值得学习这个辩证技巧。

 

[第十三刀]

他不出书有两个原因：1.他自己说的，怕误导人(估计是谦虚，因为学术界大佬多)；2.听闻似乎是学生反对(历史时期的事情咱也不知道)。他发表的只有早期的期刊文章，后来全心务诊。病案是有记录的，只是他没有发表或出书罢了。这方面，医案有原文记录的，他的学生不至于造假，当然也不排除名利驱动使然。

总之，中医辩证造假不是件容易事，因为方子确定了，治疗效果是确定的，不可能张冠李戴而被看不出来。除非凭空捏造一个病患以相匹配。但能有这样的精准造假功底，那说明辨证水平也不低了，值得学习这个辩证技巧。

很多医案虽不造假，但根本就没有治好，也写成了医案，其中有些添油加醋。
很多时候医生根本就不知道他开的药效果如何，患者一诊二诊就再也不来的情况多的是，他不会告诉你治好了没有，多数情况是一诊二诊并没有什么效果，就不复诊了，而你却认为自己医术了得，自我陶醉。除非你回访。然后这些记录就写成了医案。
只要色脉对上，方必然是可以重复的。而现在的医案几乎没有重复性，是绝版，只有在他的医案里可以治愈。你抄他根本就没效果，这种bug难道不可疑吗。

 

[kastin]

很多医案虽不造假，但根本就没有治好，也写成了医案，其中有些添油加醋。
很多时候医生根本就不知道他开的药效果如何，患者一诊二诊就再也不来的情况多的是，他不会告诉你治好了没有，多数情况是一诊二诊并没有什么效果，就不复诊了，而你却认为自己医术了得，自我陶醉。除非你回访。然后这些记录就写成了医案。
只要色脉对上，方必然是可以重复的。而现在的医案几乎没有重复性，是绝版，只有在他的医案里可以治愈。你抄他根本就没效果，这种bug难道不可疑吗。

多数情况是一诊二诊并没有什么效果，就不复诊了，而你却认为自己医术了得，自我陶醉。——这倒是有很多，就看有没有回访，如果没有回访而将其改为治愈，那就是作假。但往往是没啥名气的人喜欢这么做，真正治疗效果好的不屑于这么做。你可以查一查胡老经历，许多名人和领导都找他看病，他的治愈率还是非常好的，脾气比较正直而倔，性格不是那种左右逢源作假的人，而且医案中失败的过程也记录在案(通常图虚名的人不会这么做)。

现在的医案几乎没有重复性，是绝版——这个对于时方是的，但对于经方则不然。经方本身就是一套辨病-辩证-用方的套路，是标准做法，不同人无非因为水平高低差别导致辨病或辩证不同罢了，只要这两步相同，那开出的方子几乎是一样的。因此经方医案是有据可循的。看看@绞尽脑汁提出先辨病再辩证的帖子(链接：经方入门 病脉证治)就知道了。