医话杂谈 名医类案

[林疏]

441.一位三十余岁的男子，在八月时由于劳累而患疟疾，前来请汪石山诊治，诊其脉一息六至，且数而无力。

分析到，古人云，形体瘦削且面色黝黑的人，往往存在气实血虚的情况，脉搏数而无力，通常意味着血虚。病人疟疾每隔一日于午后发作，这也是血分病的表现。考虑到病人目前有多汗症状，这反映出阳气虚弱，体表失去了正常的护卫功能，病人食欲旺盛、消化过快，表明胃虚，为火乘其土，这些都是阳气虚弱的体现。

汪医师援引张仲景的辨证施治原则，凭证不凭脉，针对当前病状，应以阳虚为治疗重点。

治用人参和黄芪各三钱，白术、白芍、麦冬各一钱，归身、生地、甘草各七分，黄柏、知母、陈皮各五分，让病人连续煎服二十多剂。

 

[林疏]

442.石山翁已年过六十，身体状况较为虚弱。在八九月时，时常往来奔忙，加以内心忧虑，昼夜无法安稳休息。到了十月初旬，疟疾发作了三天，每天午后发作一次，寒热并不剧烈，喜热怕冷，寒去热来就会感觉舒服些，伴有口干微渴，临近发作时昏倦嗜睡。左脉沉而数，右脉浮濡无力而近数，唯有脾部脉弦而洪，疟疾发作过后脉象变得大小浮沉均匀，但总体显得缓弱。

起初，他连续服用了十余剂补中益气汤，但病情并无明显改善，夜间盗汗现象严重。随后改用当归六黄汤，其中黄芪每剂用量为四钱，连续服用了五剂后，盗汗停止，但疟疾症状依旧。接着改用白虎汤，药方中人参四钱，石膏三钱，知母一钱，甘草六分，再加入米一撮同煎，连续服用了十余剂后，疟疾彻底痊愈。

 

[林疏]

443.有一位身材瘦长面色苍白的患者，年龄在三十多岁，长期受疟疾困扰。之后他出现了盗汗、自汗过多的情况，由于饮食过度导致剧烈呕吐和腹泻，之后呕吐虽止，但腹泻连续四天不止。同时，还有肌肉痉挛、心悸不安、梦中遗精以及无法控制小便等症状。

汪石山诊其脉缓弱，右侧略弦而涩，这是腹泻过多亡阴，出汗过多也损耗了阳气，导致气血虚。于是治以人参、黄芪为君，白术为臣，山栀、麦冬、牡蛎为佐，酸枣、归身、山楂为使，加少许桂枝。煎服十几天后，患者病情有所缓解。

然而，在接下来的半年时间里，患者经常感到肚脐下方有一团内热，并且有时还会出现梦遗现象。另一位医生认为这是热邪郁结，建议采用通下的治疗方法。对此，汪石山指出，这不是有余之热，而是阴虚引起的内热，如果强行采用通下法治疗，反而会加重病情。汪石山在原有药方的基础上加入黄柏进行调治，患者得以痊愈。

 

[林疏]

444.一位大约十七八岁的年轻人，因刻苦读书时忍饥受寒而患上了疟疾，这种状况持续了三年，虽然疟疾痊愈，但此后却遗留了寒气在脐部左侧，触碰时有疼痛感，需热敷才能缓解，且该症状时有时无。随后，他在成婚后前往县城，再次遭受饥寒侵袭，出现类似伤寒的呕吐症状，持续两天两夜不止，期间曾服用理中汤、补中益气汤、固本丸、补阴丸、猪肚丸等多种药物，但呕吐症状时好时坏，食欲减少。之后因饥饿疲劳，即使进食也会感到饱胀不适，子时至午前，睡眠尚可，稍进饮食，下午则感到气机上逆，腹部胀闷，胸部有漉漉水响的声音，四肢发凉，有时会呕吐出酸苦的水，也有间隔一日呕吐的情况，大便秘结，小便色赤且量少，身体日渐消瘦，行动不便。

汪石山分析，虽然没有亲自为病人诊脉看症，但根据描述推测，此人应该是先天体质较弱，不耐饥寒，应主要从饮食劳倦方面考虑病因。对于病人的胀闷及触痛感，是脾虚不能健运而气郁所致。胸部漉漉水声，此为“留饮”。

于是治用独参汤以补充气血，并配伍生姜以止呕，黄柏以降逆气。连服三剂后，患者脐部左侧疼痛消除，呕吐也停止了，之后增加人参用量到一两时，呕吐又复发，这是因为补益过甚，缺乏行散的辅助药物。于是将人参减量至七钱，加入附子五分，炮姜七分，半夏八分，苍术、厚朴各七分，茯苓一钱。

连续服用二十多剂后，患者呕吐停止，食欲渐增，其他病症也有所减轻。患者喜欢食用肉类，用手按压腹部还能听到汩汩的水声，稍微感受寒凉，腹部仍有轻微气动，偶尔会有少量鼻出血的现象。最近突然腹泻两天后自行停止，于是停服之前的药，之后又感觉不适。于是，汪石山在原方基础上加了黄芪四钱，山栀七分，减少了黄柏用量。

有人质疑，鉴于病人呕吐物呈酸苦，大便干燥难解，小便色赤且量少，各类医书中都将其视为热证，而病症白天较轻晚上加重，一般被认为是血病，为何此时使用了性热的姜、附等药物呢？

汪石山解释道，呕吐物酸苦是因为脾虚不能运化湿气，湿气郁积而转化为热，故产生酸苦；姜、附具有温热辛散之性，湿遇热则收，郁遇热则散，湿收郁散，酸苦之症自然消除。

大便干燥是因为频繁呕吐导致津液亏损，小便短少则是气虚无法正常运化。因此，通过用人参滋养气血，能够润泽干燥的大便，促进气化功能恢复，从而改善小便情况。

如果使用苦寒药物，只会进一步损耗气血，加剧病情。

关于病症白天轻晚上重被视为血病的说法，通常是对的，但在此病例中并非如此，看似血病，实则是气病，如果当作血病来处理，使用固本补阴等药物就不会见效，由此证明并非血病。之所以日轻夜重，是因为白天阳气旺盛，病症相对减轻，夜晚阳气衰弱，病症相应加重。经曰：至于所生而持，自得其位而起是也。

所以疾病既有常态又有变化，医生必须能够洞察其变化。

病人偶尔还有鼻出血的情况，这是浮游之火，加入少量山栀可以潜伏其火气，久而久之自然痊愈。后来病人食用了母猪肉，先前的病症再次发作。

 

[林疏]

445.一人年过四十，身形肥胖面色苍老，因劳累后行房事，又感风邪，半夜突发疟疾，伴自汗，寒少热多，每日发作一次。

多家医者先后使用清脾饮、小柴胡汤、四兽饮等治疗无效，病情转为二日或三日发作一次。

患者左脉浮洪虚豁且数，右脉虚小散数，头晕、耳鸣、四肢乏力、手脚麻木、大便稀溏，左胁有痞块，时有梦遗现象。每当疟疾发作时，会出现呕吐多痰，发病时间或在早晨或在中午，直至傍晚才退去，且每到三十日时，会连续发作两次，子时发作至黎明，发病较轻，辰时发作至傍晚，则发病如常。

汪石山治用人参、黄芪、当归、白术、知母、麦冬、厚朴、陈皮大剂。初服一剂时，患者腹部痞块位置似乎更高，小腹胀痛。

汪医师表示：“若药不瞑眩，厥疾不瘳，应当继续服用。”几剂药后，患者脉象稍平不数。

患者询问为何脉象平稳但病情未见明显减轻。

汪医师说，疟疾已深入，非短期内几剂药物能立即根治，需要长时间服用，待到春分时节阳气旺盛时，才有望彻底痊愈。

 

[林疏]

446.岭南地区一位大商人患疟疾，胸中痞闷、烦躁不安，神志不清，希望用凉药来清利上焦。其人上热下寒，脉象沉微。俞子容以生姜和附子熬制成汤，然后冷却后让病人服用。一段时间后，病人清醒过来，自称胸膈变得舒畅。

 

[林疏]

447.一人，年约二十多岁，因在外奔波劳碌，加之受热后饮用凉水，不幸患上疟疾。每天中午，他会先感到寒冷随后发热，且伴有大量出汗。一开始，一位医生为他开具了清脾汤，后续又使用了斩鬼丹，患者唾液分泌增多。两天过后，呕吐越发严重，甚至呕吐物中带有血丝。

六月中旬时，江篁南接手治疗，脉象虚豁，治以二陈汤加白芍、白术、扁豆、人参、枳实、山楂、黄连、藿香、姜、枣。连续服用八剂后，病人痊愈。

 

[林疏]

448.有一个人身患疟疾，连续更换了三位医生都无法治愈，最后一名医生给他开了姜附汤，病情有所缓解但不久又复发。每次发病都在午前，先是极度寒冷，寒冷时面色青紫，手指脚趾甲也都呈现青紫色，战栗异常，寒冷过后又会发热，出汗后四肢转凉，身体迅速消瘦，病情十分危重。

江篁南诊其脉沉细，治用温脾汤，继用铁煎散三盏。每晚五更时服用鹤顶丹，第二天午前，则以理中汤送服黑锡丹一剂，三天后，病人的疟疾终于痊愈。

 

[林疏]

449.李祠部患疟疾，口渴大量饮水、高热、烦躁不安。京城的医生曾给他使用了六君子汤加上青皮、厚朴、槟榔、草果等药物治疗，但十多天过去了仍然无效。于是请江应宿前来为其诊视，江应宿发现李祠部的六种脉象均洪大数急，带有些许弦象。于是治用小柴胡汤去半夏合白虎汤，仅仅一剂药后，患者的口渴症状就得到了缓解，再服用一剂后，热度下降并痊愈。

江应宿当时要前往仪扬，患者询问之后应该服用何种药物。

江应宿说，你劳伤心脾，可能会出现无法入睡的情况，建议服用归脾汤进行调理。

果然，之后李祠部出现了烦躁失眠的症状。当江应宿到达时，有人主张采用攻下法治疗。江应宿阻止道：“胃气不和，就会寝卧不安，怎能随意攻下？”然而，李家的人坚持要采用攻下疗法，给患者服用了攻下药物。

江应宿于是告辞，后来李祠部的病情恶化，历时三个月仍未痊愈，只好回到家乡休养治病，经过多方调治后才慢慢康复。

对于轻病采用过重的治疗手段，完全是医生治疗不当所致。

 

[林疏]

450.阮上舍已患疟疾长达三年，病情反复无常，有时候三日发作一次，有时五日或七日发作一次，总是在午后未申时发作。每次发作时，背部中心部位会有隐痛，寒战颤抖，冷感从膝盖延伸至脚部，持续约一两刻钟后，寒意消退转为发热，烦渴，大量饮水。尽管多次治疗，病情时好时坏，有的时候能暂时缓解，但有时半个月或一个月后又会复发。右胁下有一块肿块，如杯状大小，行走稍远或者骑马劳累后都会感到疼痛。

九月初，诊其脉弦数，治用柴胡五钱、桑白皮五钱、醋炙鳖甲二钱，加入煨姜煎汤服用，服药后患者病情有所缓解。

继用四君子汤加柴胡、鳖甲，间用疟母丸，患者痊愈。

 

[林疏]

451.江篁南的堂叔，在七月时出现霍乱症状，表现为剧烈的呕吐、腹泻、抽筋、足部冰冷、大量出汗和睾丸紧缩。一位医生按照伤寒病来治疗，病情反而加重。江篁南为其诊脉，发现左右寸关脉搏沉伏不显，尺部脉极为微弱，患者口渴，想喝冷水。

江篁南于是给予五苓散治疗，病情稍有稳定。到了中午，患者仍然口渴，于是江篁南在五苓散的基础上加入麦冬、五味子和滑石继续治疗。接着，江篁南又给予患者一剂黄连香薷饮冷服。

次日清晨，患者的脉搏稍有显现，但按之无力，人显得十分虚弱，且言语错乱，四肢依然冰冷，无法正常饮食，进食则吐，大便稍失禁。于是江篁南艾灸患者丹田部位八九壮，睾丸紧缩状况有所缓解，手脚也稍微回暖，随后又连续服用了几剂理中汤。口渴症状仍然严重，咽喉疼痛，热度不退，时昏沉，江篁南进而改为给予竹叶石膏汤治疗，最终患者病情得以痊愈。

 

[林疏]

452.一位女性患者，当时正值六月中旬，患上霍乱病，表现为严重的呕吐、腹泻和肌肉痉挛。最初的一位医生给她使用了藿香正气散，病情不仅没有缓解，反而变得更加烦躁不安，面部潮红，甚至揭衣躺在地上。

江应宿接手诊疗后，发现患者脉象虚弱无力，身体发热并渴望饮水，判断这是暑热引发的疾病，需要使用辛甘大寒性质的药物，以清除体内的火热邪气。

江应宿治用五苓散加滑石、石膏，成功止住了她的呕吐和腹泻症状。在症状稳定后，又给她服用桂苓甘露饮，最终使患者痊愈。

 

[林疏]

453.有一位来自燕京的仆役，平时嗜酒无度，饮食不节制，患上了霍乱，表现为严重的呕吐、腹泻、肌肉痉挛、烦渴等症状，病势垂危，时值六七月间，他在雨淋后，连续几天饮用屋檐滴落的雨水，最后竟然奇迹般地康复了。《千金方》中提到过，霍乱病症较轻者可通过饮水自愈，这位仆役的经历恰好印证了古方的疗效。

后来在六合县，又有一位霍乱病人饮用刚从井中汲取的新鲜井水而痊愈。

 

[林疏]

454.有一位病人得了霍乱，想吐不能吐，想泻不能泻，心腹绞痛，脉象沉伏几乎摸不到，这种情况属于干霍乱。令病人饮用盐汤探吐，吐出宿食和痰涎约一碗，随后病人开始排泄，接着给予六和汤进行治疗，最终病人痊愈。

 

[林疏]

455.有一位病人，每日大便三四次，粪便溏软量不多，有时会出现腹泻，腹部常常发出鸣响，小便颜色偏黄。李东垣治用黄芪、柴胡、当归、益智仁、陈皮各三分，升麻六分，炙甘草二钱，以及少量红花，方名黄芪补胃汤。取水二盏，煎至一盏，饭前温服。

 

[林疏]

456.有一位病人，每天凌晨五更时分必定溏泄，这种情况被称为肾泄。

治用五味子二两，吴茱萸半两，选择细粒且颜色为绿色的品种，将这两味药材炒至香气浓郁熟透，然后研磨成细末。每次用陈米饮冲服二钱药末，连续服用几次后痊愈。

《内经》曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而生病也。

 

[林疏]

457.一位病人，该病人腹泻严重，就像水一样倾泻不止，许多医生都认为这是寒性疾病，已经治疗了将近二十年。张子和诊脉后发现病人的两侧寸口脉象都很滑利，他并不认为这是单纯的寒症。他认为造成腹泻的原因在于体内水湿过重。

于是，张子和首先采用茶调散促使病人体内寒湿排出，服药后病人排出了五到七升水样便。继用无忧散，病人又排出了数十行水样便，随后用淡剂以利水。最终，病人痊愈。

这就是中医理论中的“通因通用”之法。

 

[林疏]

458.有一位僧人，其脏腑失调已有三年之久，一直未能痊愈，症状表现为严重的腹泻。病因源于谋虑不决，中医认为肝主谋虑，过度则可能导致肝木克脾土，脾湿下行，从而引发腹泻。

治疗时首先催吐，病人吐出半盆的痰涎，继用舟车丸和浚川散泻下几次，随后让病人洗澡沐浴以出汗。自此之后，病人的状况逐日改善，日常调养中常用胃风汤和白术散进行调理。

 

[林疏]

459.夏英公患腹泻的病症，宫廷御医们都认为是中气虚弱所导致。然而，郝允却认为是风邪侵入胃腑引发的泄泻，符合藁本汤的适应症。

夏英公听闻后惊讶地说，自己已经服用了无数金石类药物，腹泻仍未能止住，怎敢再尝试藁本呢？

然而，在郝允的坚持下，夏英公还是服用了藁本汤，结果腹泻真的停止了。（《邵氏闻见录》）

 

[林疏]

460.一位老年患者，其右手已经风挛多年。九月患泄泻，试过了很多药物都没有效果。

朱丹溪经过诊脉发现，患者右手脉象浮大且洪数，据此判断是由于太阴经脉中有积痰，导致肺气壅塞无法下行，再加上大肠虚弱引发了泄泻症状。

朱丹溪认为应当从调理上焦着手治疗。于是，他用萝卜子捣碎混合浆水和蜂蜜探吐，服药后，患者成功吐出碗许的大块胶痰，随后泄泻症状得到缓解，病情趋于稳定。