伤寒金匮 讲座预告： 新冠急重症及转阴后遗症治疗医案一例 (讲座前作业)

[涂医生]

麻黄6 升麻12 当归9 知母9 黄芩9 玉竹9 白芍9 天门冬12 桂枝9 茯苓9 炙甘草6 生石膏30 白术9 干姜9

嗓子剧痛，不能吞咽，咳嗽加剧，吐出很多白痰。
——————
病人起初是恶寒、发热、头痛，症状都不重。脉不紧。有没有出汗不明（始终没有交代出汗情况）。根据恶寒轻，脉不紧可以推断病人应该不像麻黄汤证那样发热而皮肤干燥，应该微有汗。提示为太阳中风证。用药后出现咽喉疼痛，这是桂枝和干姜造成的，也从侧面提示不是麻黄汤证。那么属于风邪而不是寒邪。寒邪是纯寒，纯寒用辛温药不至于马上就出现咽喉痛的表热证。而风邪用桂枝干姜则完全可能引起表里热证而出现咽喉痛和脉数。用大对寒药又导致病人出现咳嗽大量白痰的里寒证。病人本来是太阳中风的表风证，用桂枝干姜造成表热证，用大队寒药又导致里寒证。好在用药寒热有所对冲，此时病人的生命体征还没有出现不稳。

咽喉痛是表热，咽喉肿是表湿，吐大量白痰是里湿。本来无湿，为什么会湿呢，大队寒药导致的。

又，大辛大热的桂枝干姜合用，造成阴虚，于是后来邪气又化热入里，呈现为气分热盛合里湿证。发热而不恶寒，病人脉率大大加快，这是气分热盛（出汗情况始终没有观察和交代，应该有出汗）。痰喘，这是里湿证。

 

[涂医生]

服后体温由38.5度降至37.4度，继续服用真武汤后，体温逐渐升至39度。

2022年2月3日

体温维持在38.6度。血氧仪测量血氧含量为91，心跳100/分钟。气喘明显。
——————
病人本来是恶寒发热咳大量白痰而喘，脉不数。这是寒喘。用第一剂真武汤后病情缓解下来，用第二剂真武汤后寒喘转化为热喘。于是发热加重，咳白痰减轻而喘加重，脉数而缺氧。寒喘在大气道，热喘在小气道。寒喘痰易咳出，热喘痰难咳出。寒喘脉不数，热喘脉数。寒喘缺氧不严重，热喘缺氧加重。寒喘应该温化寒痰，热喘应该清化热痰。此时是气分热盛合并湿邪，正确的治疗是辛凉清气法合驱痰。由于此时脉象描述太简单，只说了脉数，不好确定用什么药好。

 

[涂医生]

2022年1月27日
开始有微咳，发烧37.6度 ，轻度恶寒，轻度头痛，但无紧脉，舌像正常。
……………
低热伴轻度恶寒，脉不紧。有没有出汗不明。这是太阳伤寒轻证。一般说来，恶寒则无汗，恶热则有汗。有发热，不恶寒也不恶热，则可能有汗，可能无汗。病人有恶寒则估计无汗。所以推测该病人此时无汗。属于表寒实证的轻证。不需要用麻黄汤，单用麻黄即可。用麻黄汤可能用力过猛，导致出汗过多，使病人虚弱下来。

——————

服用：麻黄升麻汤
麻黄6 升麻12 当归9 知母9 黄芩9 玉竹9 白芍9 天门冬12 桂枝9 茯苓9 炙甘草6 生石膏30 白术9 干姜9
嗓子剧痛，不能吞咽，咳嗽加剧，吐出很多白痰。
………………
前面说了，该病例为表寒轻证，单用麻黄即可。而给病人使用麻黄升麻汤。其用桂枝和干姜（用生姜还好一些）纯走里之辛热助里阳之品，病人里无寒而助里阳，遂导致病人出现邪火。邪火导致病人出现咽喉肿痛。又用生石膏、天门冬、知母、黄芩、玉竹等大寒走里之品，病人本为表寒证而无里热，用此等大寒走里之品，遂导致病人出现咳嗽和大量白痰。白痰者，寒痰也。本无寒证而出现寒证，乃使用大寒之品所致。好在有桂枝与干姜对抗之，打一巴掌又摸了一下，没有导致严重的寒证。其用升麻这不知何意也。病人为表寒，毫无风热之象，缘何使用辛凉之品发散其表热？

经误治而产生变证，表现为表寒未解，添加里寒雍肺。此时可用麻黄汤加姜半夏和陈皮。解散表寒，温化寒痰可治愈。

——————

2022年1月29日-1月30日
持续发烧38.3由于白痰量多，改方：小青龙汤+石膏，体温不超过38，嗓子疼痛缓解，咳嗽开始带喘，无恶寒。
………………
前面说了，本来用麻黄汤加半夏陈皮即可。却用小青龙，加生石膏。其用麻桂辛姜半夏都可以，却为什么要使用白芍和五味子？病人纯寒证，为什么要用白芍之寒凉？其有寒痰，为什么要用五味子之酸收，不让寒痰咳出来吗？更不可思议的是，为什么要使用生石膏大寒之品，以寒治寒吗？

用了麻桂辛姜，把表之寒气缓解了，故而恶寒消失。用生石膏、五味子和白芍走里酸寒之品，导致寒痰增加，而且咳嗽被抑制，痰液不能排出，遂致寒喘。

——————
2022年1月31日-2月2日
体温逐渐又回升至38.5度，有疲劳感，服用：真武汤
茯苓20 白芍20生 姜20 附子15 白术15
服后体温由38.5度降至37.4度，继续服用真武汤后，体温逐渐升至39度。
………………
这桂用药“基本”合理。表寒缓解，里寒甚，寒痰多。用生姜、附子、茯苓、白术对路。而白芍仍属误投，且宜继续用半夏。温里寒对路，化寒痰不足。寒痰不化而积聚于肺，遂致疾病不解。继续使用附子，导致发热加重，且寒邪化热开始了。

——————

2022年2月3日
体温维持在38.6度。血氧仪测量血氧含量为91，心跳100/分钟。气喘明显。
服用乌梅丸
乌梅30 细辛6 桂枝9 黄连9 黄柏6 当归9 党参9 附子汤1包 花椒4 干姜9
情况没有太大改善，没有变好，也没有变坏。
………………
前面说了，由于过用附子辛温走里之品，缺乏温化寒痰，致寒邪化热。于是病人发热始终不消，而出现缺氧的症状体征。其指脉养降低，其脉数加重，其喘加剧，这都是里热证的临床表现。什么是里热？里热就是邪气打乱人体的正常生命活动，而且表现为兴奋。吸入氧气排出二氧化碳的过程被打乱了，喘加剧，这是呼吸衰竭。脉率加快，这是循环衰竭。是虽然此时还不那么衰竭严重，毕竟已经开始衰竭了。而且是衰竭的兴奋阶段，称为里热证。此时应该以辛寒清气为主，兼化痰。由于缺乏脉象描述，不好给出具体的用药，只能指出治疗大法。桂枝、附子、干姜、花椒、细辛等辛热助火之品都必须禁忌使用，却使用了，好在又使用了黄连和黄柏苦而大寒之品以对抗之，故而病情尚不至于快速加重。

——————

2022年2月4日

服用桑菊饮
桑叶15 菊花9 杏仁6 桔梗9 连翘9 芦根30 炙甘草6 薄荷6
服用后，血氧含量提高到99，但是出现高烧39度。喘未减，夜晚无法入睡。
………………
病为里热，用桑菊饮辛凉走表之剂，用药部位不对，而用药之性总算对路了。于是里热非常缓慢地从表发泄。而仍然没有化痰治标，故而喘不减。里热仍盛也。夜晚不能入睡，既是痰喘润致，为提示病人的正气尚未大衰，处于兴奋阶段，没有转为抑制。兴奋阶段属于三阳，抑制阶段则进入三阴。此时仍属于三阳，阳明热证。正确治疗是辛寒清气法。

——————

2022年2月5日
高烧39度，气喘，咳嗽，血氧含量86。
服用乌梅丸合桑菊饮，体温维持在38.6-39.5度之间。
去医院看急诊，做了理化检测和X光检查。
西医治疗：
输液：生理盐水、葡萄糖各500毫升。口服两粒Advil退烧。开了抗生素(未服用)。未留院治疗回家。
………………
前面说了，病人里热盛痰多而雍塞，没有使用辛寒清气法和化痰法，用的是辛凉发表法，不足以消除里热。于是病人加重，痰喘加剧，缺氧加重。却复用乌梅丸，用药又彻底乱套了。病情加重，不得不去医院。经医院的合理的西医治疗，病情总算稳定下来了。