伤寒金匮 讲座预告： 新冠急重症及转阴后遗症治疗医案一例 (讲座前作业)

[涂医生]

病人出现咳白痰而喘。白痰属于寒痰，喘提示痰多，痰多提示里寒重。可用姜半夏调之，不需要使用真武汤，因为过猛容易转变为热邪，病人已经出现了表热证呢。

 

[涂医生]

大凡脉沉细弦，都是里阳不足。太阳表寒证必恶寒发热头疼。其脉紧者，里气不虚也。其脉沉细弦者数，里气不足也。沉细弦为阳气不足，数为阴气不足。病人阴阳俱不足，故而太阳表寒证其脉沉细弦数。里不虚者可用麻黄汤，里气不足者恐不能耐受麻黄汤，可用单味辛温走表药调之。

 

[涂医生]

对比白虎加人参汤与白虎汤。病人阳明经证，发热而恶热，出汗、烦躁。其脉洪大有力，或滑而有力者，可胜任白虎汤。其脉弦者，仍可以用白虎汤，却必须加人参，不可以单独用白虎汤。为什么，因为弦脉提示病人里阳不足，故必加人参。病人脉沉细者，不能用白虎汤也。

 

[涂医生]

弦脉与滑脉相反。弦脉是脉管壁僵硬，滑脉是脉管壁弹性好。弦脉是如按琴弦，意思是说，弦脉是脉体波动幅度小，而且脉波传播速度快。滑脉如盘走珠，意思是说，滑脉是脉体波动幅度大，而且脉波传播速度慢。

弦脉与紧脉亦相反。弦而乏力曰弦，弦而有力曰紧。脉管壁本身僵硬是弦脉。脉管壁本身并不僵硬，而是心脏的动力增强造成脉管壁表现得僵硬，这是紧脉。所以，紧脉是实证，弦脉是虚证。

所以，本病例是虚证，而不是表寒实证。表有寒，里有虚。里阳虚则脉弦，里阴虚则脉数。不可以有滑脉的，滑脉提示里实热证。

 

[涂医生]

2022年1月27日
开始有微咳，发烧37.6度 ，轻度恶寒，轻度头痛，但无紧脉，舌像正常。
整手脉 沉细弦滑数
服用：麻黄升麻汤
麻黄6 升麻12 当归9 知母9 黄芩9 玉竹9 白芍9 天门冬12 桂枝9 茯苓9 炙甘草6 生石膏30 白术9 干姜9

嗓子剧痛，不能吞咽，咳嗽加剧，吐出很多白痰。
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症状：恶寒、发热、头痛、微咳。
脉象：沉细弦数（不可能有滑脉）。

症状提示风寒表证。脉象提示里气不足，既有阳虚（脉沉细弦），又有阴不足.（脉数）。本来首剂可用小青龙汤，不能加石膏。而却使用了知母、黄芩、天冬、石膏、玉竹等大寒药损其阳气。阳虚则不能驱除邪气，用辛温药反而促使寒邪化热，也就是产生风邪。风邪导致咽喉剧痛，寒邪导致咽喉肿胀。里阳虚弱则脾虚生湿，湿聚成痰，表现为寒痰加重。故而咳嗽大量白痰而喘。

 

[kastin]

起初病人恶寒发热头疼，典型的表寒证。脉不紧，而是沉细弦数，这是表里俱寒，表寒而里阳虚。表有寒邪，里有阳虚。辛温即可，用麻黄汤或体质不能胜任，可用生姜辛温走表即可，重在发散表寒，兼温里寒。

恶寒发热头疼，典型的表寒证——看来你还是不熟悉伤寒论条文呀，光看症状相似却不看脉，这样容易误治的。

 

[涂医生]

嗓子剧痛，不能吞咽，咳嗽加剧，吐出很多白痰。
2022年1月29日-1月30日
持续发烧38.3由于白痰量多，改方：小青龙汤+石膏，体温不超过38，嗓子疼痛缓解，咳嗽开始带喘，无恶寒。
2022年1月31日-2月2日
体温逐渐又回升至38.5度，有疲劳感，服用：真武汤
茯苓20 白芍20生 姜20 附子15 白术15
服后体温由38.5度降至37.4度，继续服用真武汤后，体温逐渐升至39度。
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接上。误用寒药导致增加痰湿，咳白痰而喘（本来不喘）。寒邪化热而出现咽喉疼痛，寒邪仍在并且加重，故而出现咽喉肿胀。改用小青龙汤是对的，但是不能加石膏。而加了石膏，病人阳气更虚，故出现疲劳。于是又改用真武汤，这回用对了，于是病情缓解下来。病人阳气恢复，而邪气未除，则不能继续使用真武汤，而继续使用，故而发热加重。

 

[kastin]

可以说，如果判断病人刚开始属于表里俱寒，那就应该用麻黄附子细辛汤。由于起初已经微咳头痛，脉细数，这服药下去，出现咳痰带血或心慌发热是有可能的，加上脉弦滑，用这样的大辛大热药，恐怕要催命了。

 

[涂医生]

2022年2月3日
体温维持在38.6度。血氧仪测量血氧含量为91，心跳100/分钟。气喘明显。
服用乌梅丸
乌梅30 细辛6 桂枝9 黄连9 黄柏6 当归9 党参9 附子汤1包 花椒4 干姜9
情况没有太大改善，没有变好，也没有变坏。
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病人用真武汤过剂，损伤阴气。故而脉更数，气更喘。阴虚里热，寒邪化热入里矣。用乌梅丸，辛与酸并用。辛发散，酸收敛，不知道是要发散还是收敛。寒与热并用，苦与甘并用。不知道是要清热还是温寒，不知道是要补还是要泻。总而言之，用药相互对抗，病人还够折腾，故而病情不减轻也不加重。总算病情稳定下来了。

 

[一桥飞架南北]

这个医案的难能可贵之处就在于，在现在的社会，几乎没有可能有这样的一位危重症的患者能配合纯中医治疗，也几乎没有可能有这样一位中医，敢于靠一己之力把治疗独揽在手上。

话不要说得这么绝对，凡事皆有可能！我就治过比这个案例更为严重的新冠病人。此人是我老婆。当时，她发烧达到41度，心跳110多，上热下寒，更为麻烦的是还出现关格（下边尿闭，上边呕吐），第三天解便时还发现有上消化道出血。2022年底，由于我地是新冠高峰期，医院根本就进不去，完全靠在家里自救。幸好我在之前就购了些中药（饮片和成药），以备不时之需，但是家里既无注射药品也无吸氧设备，完全是凭一己之力和中医中药挽救老婆于危亡之际。

 

[涂医生]

可以说，如果判断病人刚开始属于表里俱寒，那就应该用麻黄附子细辛汤。由于起初已经微咳头痛，脉细数，这服药下去，出现咳痰带血或心慌发热是有可能的，加上脉弦滑，用这样的大辛大热药，恐怕要催命了。

起初是表寒为主，里寒轻。用一味辛温走表药就可以了，生姜很合适。

 

[广州天河]

只有你知道：
1/ “麻黄升麻汤”出自“厥阴篇”，一出场是否就要“下手敲三更”
2/ 条文说的症状为“难治”，而此方是“主之”，从前亲自效验过吗

 

[涂医生]

可以说，如果判断病人刚开始属于表里俱寒，那就应该用麻黄附子细辛汤。由于起初已经微咳头痛，脉细数，这服药下去，出现咳痰带血或心慌发热是有可能的，加上脉弦滑，用这样的大辛大热药，恐怕要催命了。

麻黄附子细辛汤主治表里俱寒很严重的病例。发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被其寒不解，神疲欲寐，脉沉微。而该病例是表寒也不重，里寒也轻，当然不可以用麻黄附子细辛汤的。再说病人脉数有热，用辛热走里的附子不是火上浇油吗

 

[涂医生]

表寒证的症状组合是发热与恶寒并存。只要发热与恶寒并存就可以诊断为表寒。脉浮紧其实并不是表寒证的必有症状。有脉浮紧，提示病人表有寒而里气不虚。没有脉浮紧，提示病人表有寒而里气不足。所以没有脉浮紧并不排除表寒的诊断。表有寒邪，里气不足，则脉浮不起来，也紧不起来。病人恶寒发热脉沉细，这是表寒里不足。用辛温走表药，加一味党参就可以。

 

[涂医生]

2022年1月27日
开始有微咳，发烧37.6度 ，轻度恶寒，轻度头痛，但无紧脉（脉沉细弦数），舌像正常。

这其实是温病学派说的风温病初起症状。按照吴鞠通的观点，可试用桂枝汤，不可用麻黄汤。为什么说试用呢，因为病人的出汗情况不明。用麻黄汤必无汗，用桂枝汤必有汗。用麻黄汤必脉浮紧，用桂枝汤必脉不紧（不紧即为缓，桂枝汤必脉缓）。用麻黄汤必恶寒重而发热轻，用桂枝汤必发热重而恶寒轻。如果病人无汗，用桂枝汤可能无效，但是不至于造成什么后果。

所谓风温，其实就是太阳中风。风温初起有桂枝汤证，不会有麻黄汤证的。风邪具有阴阳两性。其阴性引起恶寒，其阳性引起出汗和脉不紧。寒邪是纯阴邪。所以太阳伤寒必恶寒重而无汗脉紧，太阳中风必恶寒轻而有汗脉缓。

象本病例，病人恶寒轻、发热，脉不紧，不知道出汗情况。如果有汗是桂枝汤证，如果无汗也不能用麻黄汤（因为脉不紧不可以用麻黄汤）。有汗无汗都可以单用生姜。生姜辛温走表，无论风还是寒之表邪都可以驱散，即使药力不足也不会误事，更不会坏事。

 

[涂医生]

麻黄和桂枝都辛温驱散寒邪。麻黄重在走表而发汗力强，所以无汗者才适合用麻黄，有汗者不能用麻黄。桂枝重在走里而损伤阴气，所以温里者适合用桂枝，阴虚者用桂枝发表必须合用白芍。如何判断有没有阴虚？出汗情况最灵敏。无汗者阴不虚，有汗者必阴虚。

所以，无汗者不能用白芍，有汗者不能用麻黄。

 

[kastin]

起初是表寒为主，里寒轻。用一味辛温走表药就可以了，生姜很合适。

脉弦细滑数，怎么就是里寒了？

 

[kastin]

麻黄附子细辛汤主治表里俱寒很严重的病例。发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被其寒不解，神疲欲寐，脉沉微。而该病例是表寒也不重，里寒也轻，当然不可以用麻黄附子细辛汤的。再说病人脉数有热，用辛热走里的附子不是火上浇油吗

太少两感也不必像你说的那样发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被其寒不解才能用。何况这个病人根本不是太少两感。“再说病人脉数有热”——你刚刚还说表里俱寒，怎么变来变去？寒热不分吗？

 

[涂医生]

太少两感也不必像你说的那样发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被其寒不解才能用。何况这个病人根本不是太少两感。“再说病人脉数有热”——你刚刚还说表里俱寒，怎么变来变去？寒热不分吗？

起初是表里俱寒，那个时候也并没有明显的脉数，是后来寒邪化热，脉才数的。

 

[涂医生]

脉弦细滑数，怎么就是里寒了？

贴主描述得并不完全真实。弦脉不可能与滑脉并存。脉滑必不弦，脉弦必不滑。而且起初并没有脉数，是后来出现数脉的。病人起初应该就是恶寒发热头痛，脉不浮紧。不是典型的太阳伤寒起病，而是太阳中风起病。风是介于寒热之间的邪气。使用石膏知母天冬玉竹等大寒药，然后出现明显的里寒。再然后真武汤过剂又导致风寒之邪化热入里，出现里热，明显脉数。