原创医案 三副药改善顽固性腹胀医案一例

[山外青山976]

看来，逆反思维有时候很管用。在“山重水复疑无路”时，用逆反思维往往能出现“柳暗花明又一村”新局面。

 

[山外青山976]

炒股的人可能都有过体会：在大家都觉得不该买入时买进，在大家都觉得不该卖出时卖出，通常都能赚钱。

 

[goldharp]

经方就有热利，葛根芩连汤，其实阴虚体质的人外感后，很容易引发热利。

 

[山外青山976]

利有热利很平常，热利寒药很正常，比如白头翁汤。问题是长期便溏，用滋阴法却不多见。

 

[梦回杏林]

利有热利很平常，热利寒药很正常，比如白头翁汤。问题是长期便溏，用滋阴法却不多见。

酒肉之客，长期大便稀溏的很多，不少医生有这个经验的。

 

[梦回杏林]

希望梦战友多实践?

谢谢老师鼓励。

 

[梦回杏林]

六味地黄丸治便秘，大家都会想到；但用此药治便溏，可能很少有人能想到。

痛泻要方确实是一个例外。
战友找出的这个资料很有参考价值！
战友厉害，什么样的资料你都能找到！

　　战友过奖了

 

[梦回杏林]

酒肉之客，长期大便稀溏的很多，不少医生有这个经验的。

 

[山外青山976]

酒肉之客，长期大便稀溏的很多，不少医生有这个经验的。

酒肉之客，长期大便稀溏的很多,这个也很平常，但是，对这类人的便溏，绝大多数不能用滋阴法。

 

[山外青山976]

对长期便溏的酒肉之客，或许十人之中能遇一个可用滋阴法。

 

[梦回杏林]

不一定是湿热，仅仅热、阴伤就可以导致慢性的腹泻或便溏，测试方式是用温阳健脾的药三天会加重，一用甘寒大便就会变好。

　　原来单是｛不夹湿郁｝的｛热气阻肺｝就能令｛津液输布失常｝而导致腹泻，学习了，谢谢老师分享临床经验。

 

[梦回杏林]

痛泻要方确实是一个例外。

　　
　　腹痛用芍药来{缓急止痛}是经方的一个药证。
　　
　　经方中用于{热毒肠痹下利}的[黄芩汤]中就有芍药，
　　而且还有甘草，一是解毒，二是配合芍药缓急止痛(组成芍药甘草汤)。
　　
　　[痛泻要方]用芍药就是针对“痛”与“急”的，结肠炎患者腹泻往往伴有腹痛，而且一痛就要上厕所，非常急迫。
　　

 

[goldharp]

痛泻要方是针对木克土的。
有次师兄在外地腹泻，判为木克土，当时没条件喝汤药，就买了逍遥丸，吃了两顿就好了。道理一样。扶土泻木。

 

[山外青山976]

　　
　　腹痛用芍药来{缓急止痛}是经方的一个药证。
　　
　　经方中用于{热毒肠痹下利}的[黄芩汤]中就有芍药，
　　而且还有甘草，一是解毒，二是配合芍药缓急止痛(组成芍药甘草汤)。
　　
　　[痛泻要方]用芍药就是针对“痛”与“急”的，结肠炎患者腹泻往往伴有腹痛，而且一痛就要上厕所，非常急迫。
　　

是的，痛泻要方用芍药是用来缓急止痛的，说白了就是缓解肠痉挛引起的腹痛。如果非此情形，用之则无效也。

 

[梦回杏林]

痛泻要方是针对木克土的。
有次师兄在外地腹泻，判为木克土，当时没条件喝汤药，就买了逍遥丸，吃了两顿就好了。道理一样。扶土泻木。

　　
　　溃疡性结肠炎，尤其是肠易激综合征，核心病机确实是{肝旺、脾弱、阴虚}，患者几乎都有情志上的问题。
　　风药皆有解郁的功效，疏肝不一定都要用柴胡，[痛泻要方]就是用的防风疏肝，同时配伍白芍柔肝缓急、白术健脾止泻、陈皮和防风一起祛湿实便。

　　[痛泻要方]和[四逆散]的组方原理基本上是相同的，只不过将疏肝的柴胡换成防风，健脾的甘草换成白术，理气祛痰的枳壳换成陈皮而已。
　　这两个方子都归属于{肝脾调和剂}，但[四逆散]偏重于疏肝，健脾之力稍弱，适合用于肝郁偏重、证候偏实的情况；[痛泻要方]偏重于健脾，疏肝之力稍弱，适合用于脾虚偏重、证候偏虚的情况。

 

[goldharp]

　　
　　溃疡性结肠炎，尤其是肠易激综合征，核心病机确实是{肝旺、脾弱、阴虚}，患者几乎都有情志上的问题。
　　风药皆有解郁的功效，疏肝不一定都要用柴胡，[痛泻要方]就是用的防风疏肝，同时配伍白芍柔肝缓急、白术健脾止泻、陈皮和防风一起祛湿实便。

　　[痛泻要方]和[四逆散]的组方原理基本上是相同的，只不过将疏肝的柴胡换成防风，健脾的甘草换成白术，理气祛痰的枳壳换成陈皮而已。
　　这两个方子都归属于{肝脾调和剂}，但[四逆散]偏重于疏肝，健脾之力稍弱，适合用于肝郁偏重、证候偏实的情况；[痛泻要方]偏重于健脾，疏肝之力稍弱，适合用于脾虚偏重、证候偏虚的情况。

一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。

说到这里，读者一定要问，既然四逆散疏肝理气如此有力，为什么王旭高却弃而不用，反而选用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属呢？这岂不是证明王氏不善用经方了吗？或者如同《中医各家学说讲义》所言(详见本书附篇《王旭高生平与学术业绩简介》)，王氏“治肝药中不列柴胡，不能不说是一种缺陷”呢？都不是。首先，王氏在《夜话录》选用的龙胆泻肝汤及逍遥散中就有柴胡，王氏治肝医案中亦常用柴胡，显然绝不是因为受到叶天士“柴胡劫肝阴”说法的影响而畏用柴胡。其次，在《夜话录》中选用《金匮》旋覆花汤、甘麦大枣汤，《近效》白术附子汤、大建中汤以及强调“苦、辛、酸三者，为泄肝之主法”，显然都源于对仲景学说的深刻理解和亲身体验，正是善用经方的表现。所以，在本条本法中不用四逆散，确实发人深省。

根据笔者临床体会，肝气病初起，只见两胁气胀或疼痛，王氏所选药物确实比四逆散好。这是由于对肝气病初起，对肝气冲激于两胁局部的证候，当集中力量加以疏散为宜，而不应当酸敛、甘缓，且柴胡也确实过于升散，有伤肝阴之虞，故所选药物以香苏饮化裁，去掉甘缓的甘草，选用青皮、橘叶、苏梗等芳香理气之品配行气疏肝要药香附，如此则行气力大，迅速毕其功于一役；而郁金又为血中气药，兼用之防止气滞进一步血瘀，其性偏寒，更可防止辛燥伤阴。至于四逆散，因其有芍药、甘草，比较适合肝气病已久、因疏泄太过而伤阴者，故以上述酸甘化阴之品辅佐之。而且四逆散比较适用于影响全身的肝气病，范围广泛而不局限，这与本法药物所治局限于两胁者不同。据临床体会，二者尚可从舌脉鉴别应用。四逆散证脉沉偏细弦，舌质中间有裂纹而苔薄少；本法药物适应证则是脉在中候偏弦而不细，舌中无裂纹而苔薄腻。前者体现了病久气滞而阴伤，后者体现了初病气滞而湿阻。其中新久轻重的不同分寸，只要接触临床，自可一目了然，掌握并不困难。

刘保和 - 西溪书屋夜话录讲用与发挥


所以加了白芍的，基本都有肝阴不足的问题了，不能算是实证了。

 

[梦回杏林]

一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。

说到这里，读者一定要问，既然四逆散疏肝理气如此有力，为什么王旭高却弃而不用，反而选用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属呢？这岂不是证明王氏不善用经方了吗？或者如同《中医各家学说讲义》所言(详见本书附篇《王旭高生平与学术业绩简介》)，王氏“治肝药中不列柴胡，不能不说是一种缺陷”呢？都不是。首先，王氏在《夜话录》选用的龙胆泻肝汤及逍遥散中就有柴胡，王氏治肝医案中亦常用柴胡，显然绝不是因为受到叶天士“柴胡劫肝阴”说法的影响而畏用柴胡。其次，在《夜话录》中选用《金匮》旋覆花汤、甘麦大枣汤，《近效》白术附子汤、大建中汤以及强调“苦、辛、酸三者，为泄肝之主法”，显然都源于对仲景学说的深刻理解和亲身体验，正是善用经方的表现。所以，在本条本法中不用四逆散，确实发人深省。

根据笔者临床体会，肝气病初起，只见两胁气胀或疼痛，王氏所选药物确实比四逆散好。这是由于对肝气病初起，对肝气冲激于两胁局部的证候，当集中力量加以疏散为宜，而不应当酸敛、甘缓，且柴胡也确实过于升散，有伤肝阴之虞，故所选药物以香苏饮化裁，去掉甘缓的甘草，选用青皮、橘叶、苏梗等芳香理气之品配行气疏肝要药香附，如此则行气力大，迅速毕其功于一役；而郁金又为血中气药，兼用之防止气滞进一步血瘀，其性偏寒，更可防止辛燥伤阴。至于四逆散，因其有芍药、甘草，比较适合肝气病已久、因疏泄太过而伤阴者，故以上述酸甘化阴之品辅佐之。而且四逆散比较适用于影响全身的肝气病，范围广泛而不局限，这与本法药物所治局限于两胁者不同。据临床体会，二者尚可从舌脉鉴别应用。四逆散证脉沉偏细弦，舌质中间有裂纹而苔薄少；本法药物适应证则是脉在中候偏弦而不细，舌中无裂纹而苔薄腻。前者体现了病久气滞而阴伤，后者体现了初病气滞而湿阻。其中新久轻重的不同分寸，只要接触临床，自可一目了然，掌握并不困难。

刘保和 - 西溪书屋夜话录讲用与发挥


所以加了白芍的，基本都有肝阴不足的问题了，不能算是实证了。

　　
　　谢谢老师分享经验、资料。

　　看来我们是从不同角度来解读{肝脾不和证}中的“虚”了：
　　你更重视的是[肝阴血虚]，而我首先想到的是[脾阳气虚]。

　　[四逆散]和[痛泻要方]均为4味药，只有芍药一味共用药，均用芍药说明都存在阴血虚的病机。
　　[四逆散]配伍了2味寒凉药加1味平性药，用甘草健脾益气，与芍药一起组成养阴良方[芍药甘草汤]，且甘草比白术润，有保护黏膜的功效。
　　[痛泻要方]配伍了3味温燥药，用白术来益气健脾，用陈皮来燥湿理气，用防风来疏肝兼胜湿。

　　防风虽没有药书言其有舒肝作用，但从归经上看，入膀胱、肝、脾三经。
　　王好古：防风搜肝气。
　　

 

[goldharp]

　　
　　谢谢老师分享经验、资料。

　　看来我们是从不同角度来解读{肝脾不和证}中的“虚”了：
　　你更重视的是[肝阴血虚]，而我首先想到的是[脾阳气虚]。

　　[四逆散]和[痛泻要方]均为4味药，只有芍药一味共用药，均用芍药说明都存在阴血虚的病机。
　　[四逆散]配伍了2味寒凉药加1味平性药，用甘草健脾益气，与芍药一起组成养阴良方[芍药甘草汤]，且甘草比白术润，有保护黏膜的功效。
　　[痛泻要方]配伍了3味温燥药，用白术来益气健脾，用陈皮来燥湿理气，用防风来疏肝兼胜湿。

　　防风虽没有药书言其有舒肝作用，但从归经上看，入膀胱、肝、脾三经。
　　王好古：防风搜肝气。
　　

风药都有疏肝的效果的，你说的对的。不过现在的市面上，风药也是被滥用了。

 

[路加医生]

今日患者复诊，诉腹胀明显好转，肚子响好转，牙龈胀没有了，但是牙龈和心脏有跳动感，胸闷，手麻，诉去年也曾有过，我考虑应是露蜂房或五味子的副作用，大便仍不能成条，只是一坨，鼻塞，睡眠较前无明显变化。患者无口苦口渴，舌苔较前变薄，仍以原方减去露蜂房，乌梅、五味子，郁金，木香，神曲，三七，加辛夷、白芷通窍，降香行气开胸，延胡索行气兼安神，三剂。因为医院快下班了，患者催我开方，所以还没完全开好就发给他了，效果可能不好

 

[梦回杏林]

心跳手麻，可能与阴血虚和祛风温燥渗利药用量偏大有关。