中医切脉是忽悠吗。

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脉学发展到魏晋时代，不仅内容更为丰富充实，诊法更为简便实用，而且凭脉辨证、脉证并重，其临床意义越来越大，因而日益受到人们的重视。但是，丰富的脉学内容散见于各家的著作之中，难免互兹偏见，混乱不一，况且“脉理精微，其体难辨，弦紧浮芤，展转相类，在心易了，指下难明”，而“遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售”；学习掌握，传播教授，均很困难。因此，如何将分散混乱的脉学内容规范统一起来，使其自成体系，将深奥的脉学知识加以科学整理，阐释发挥，晰其奥，阐其微，使其通俗易懂，便于学习掌握，这不仅是时代的需要，也是学术发展的必然要求。西晋王叔和正是在这种历史背景下，顺应时代的需要，撰写了我国现存的第一部脉学专著-《脉经》。

 

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《脉经》的脉学成就是巨大的，它不仅辑集载录了《黄帝内经》以来，扁鹊、张仲景、华佗以及“王、阮、傅、戴、关、葛、吕、张”等历代诸家的脉法论述，而且通过其分析归纳，系统整理，对诊脉方法、脉学理论及脉诊临床意义作出了统一规范或明确阐释，使脉学更趋科学实用。

在诊脉部位和方法上，《脉经》进一步完善和推广“独取寸口”的诊法，首次提出腕后高骨为关，关前为寸，关后为尺这一寸口三部定位法，清楚地划分了寸关尺的部位和各占的长度，并且明确了左手寸关尺分主心肝肾、右手寸关尺分主肺脾命门等人体生理、病理反应，这不仅解决了寸口脉诊的有关技术问题，而且使独诊寸口法在分布主病方面形成一套系统完整的内容。

在脉学理论的建设方面，《脉经》重点对脉象的名称和形态描述加以规范统一，将脉象归纳为浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动24种，并且对每种脉象的形态作出了比较明确的阐述，对各种反常脉的病理意义亦作出比较详细的论述。这样，《脉经》所载脉象由于名称划一，指标明确，临证实用，易于推广，因而得到广泛承认，并成为后世脉法的准则。

在脉诊临床联系上，《脉经》把脉象主病与证候辨识结合起来，使脉法成为临床使用的诊断技术，使脉象成为临床辨证的重要依据，从而提高了脉诊的临床价值及意义。后来脉诊几乎成为中医诊病的标帜，这与《脉经》的作用是分不开的。

总之，《脉经》的撰成，完成了对古脉法的改革和完善，使脉学发展到了一个新的历史阶段。因而《脉经》被誉为脉学之圭臬、脉学发展的里程碑，在祖国医学发展史上占有十分重要的地位。《脉经》所确立的脉法规则及原则，沿用至今近两千年，仍具有重要的临床指导意义。

此外，《脉经》收载编辑了大量古代文献资料，除《内经》、《难经》及仲景、华佗之书外，尚有《脉法赞》、《四时经》等，其中有的原书已经散佚，幸赖此书得以存其吉光片羽。因此本书对于研究古代脉学，还具有重要的文献价值。《脉经》不但对中国医学有过重要的推动作用，并且早已流传阿拉伯、土耳其、朝鲜、日本等国，对世界医学也有很大影响。

 

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《脉经》以后，脉学长期处于继承、补充的状态，有时略有发展，但始终没有重大的前进和突破。《脉经》以后出现了不少脉学专书，虽无超越《脉经》之作，但在普及和完善脉学知识方面，亦有许多可观者。这些著作大概可分为两类：一为歌诀型的通俗本，一为提掣性的提要本。

歌诀型的读本，首推六朝高阳生伪撰的《王叔和脉诀》。全书用七言歌诀写成，计有脉赋、诊入式、五脏六腑脉法、七表八里九道脉类、诸病脉法及妇人、小儿脉法等长短歌诀二百余首。该书以歌诀形式阐述脉理脉象，内容要而不繁，文字通俗易懂，易记易诵，极其通行，对普及推广脉学知识有过较大影响。但由于书系伪撰，文词鄙俚，向为学者所垢，导致历史上对《脉诀》的批判竟长达数百年之久。

其实公正地说，《脉诀》原无大错，除了在脉类中遗漏了数脉以外，其余无论是脉名、独诊寸口，还是三部分主脏腑及诸病脉法，皆系祖述数和原意，并有所发挥。而七表八里九道脉的分类，为高阳生首创，后代宗之者也不是没有，如宋代施发《察病指南》、朱肱的《类证活人书》、杨士瀛《医脉真经》、原题朱丹溪著的《丹溪脉诀指掌》、崔嘉彦的《崔氏脉诀》、张璧的《云岐子七表八里九道脉诀并治法》即是。

 

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《脉诀》之后，以歌诀为体，或以“脉诀”为名的，还有唐代杜光庭的《玉函经》、宋代崔嘉彦的《崔氏脉诀》及其衍生链。这是与《王叔和脉诀》不同的另一“脉诀”系列。

《玉函经》原名《生死歌诀》，今存元刊崔嘉彦注释本。全书共3卷，仿《叔和脉诀》体，为七言歌诀。曹秉文序称：“书中专论脉理，辨五色，察五气，辞虽简而义则深，又得紫虚真人崔嘉彦详加注释，更觉洞彻本源。”其内容以论死脉为主，兼论各脉主病，对根据脉象来判断疾病的生死预后有许多独到的阐释。在古脉书多佚的今天，本书对研究古代脉法具有较大参考价值。同时，崔氏注中引有许多古佚书，也有一定的文献价值。

《崔氏脉诀》以四言韵语形式写成，共682句，内容大体包括脉的生理、脉与阴阳气血营卫的关系、诊脉部位、诊脉方法、六部配脏腑、上中下配三焦、七表八里九道脉、中风伤寒等各种杂病脉、六经病脉、妇人小儿脉、四时五脏脉等，提及的脉象有27种。由于该书以《难经》浮、沉、迟、数四脉为总，以风、气、冷、热四气主病，提纲掣领，言简意赅，因而备受历代医家重视。书成不久，崔氏弟子刘开即加修订而成《刘三点脉诀》。金代李杲曾为此书批注，后收入《东垣十书》中。

明代李时珍的父亲李言闻曾予删订，改名为《四言举要》、时珍辑入《濒湖脉学》中。李中梓亦据是书修订为《新著四言脉诀》，收入《医宗必读》中。明末清初王绍隆、潘辑又据李言闻删订本增补注释而成《医灯续焰》。还有康熙、乾隆刊印黄熺注释的《四言举要》、王道纯修订的《脉诀四言举要》、黄宫绣修订的《新增四言脉要》等。《崔氏脉诀》系列的形成及传承延续，无疑为脉法的传授、推广做出了贡献。

 

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此外，历史上围绕伪《王叔和脉诀》的辩证批驳，不仅繁荣活跃了学术，带动了脉学的普及发展，同时也涌现出象《脉诀刊误》、《濒湖脉学》、《脉诀汇辨》等以辨正《脉诀》名世的脉学著作。

这些辨正之作，辨伪证真，纠谬改错，不遗余力的征引《脉经》原文及《内经》、《难经》、张仲景的脉学论述，作为批判的武器，对《脉诀》逐条求证驳难，正本清源。这样的批驳，不仅澄清了疑惑错讹，同时更加彰明扩大了《脉经》的影响。尤其李时珍《濒湖脉学》在驳正《脉诀》内容的基础上，亦沿用《脉经》的歌诀形式，深入浅出地介绍叔和之学，既解决了一般习医者的教材需要，又防止了《脉诀》的“谬种流传”，因而获得了巨大的成功，成为流传最广、影响最大的脉学著作，即使今天仍是学习脉学的重要参考书。

 

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至于提纲掣领性的脉学著作，或扼要介绍脉学知识，或针对某一问题重点阐释，可谓层出不穷，代不乏述。
隋唐时代，据有关书目记载，脉学专著不下30部，可惜都已散佚不传，其具体内容已无从了解。但是从《诸病源候论》、《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》等几部名著大量引述《脉经》内容的情况来看，说明《脉经》对隋唐脉学的影响是广泛的。

宋代，施发《察病指南》是现存较早的诊法学专著，内容以脉诊为主，兼及一般诊法。全书首论脉法基本理论、基本技巧，此按七表八里九道脉分类法，记述24种脉象的脉形主病等，末论诸病生死脉法及妇人、小儿脉法等，内容精要，颇切实用。尤其书中载有33幅脉象示意图，在《脉经》脉图久佚的情况下，实开脉象图示之先河，不仅对推广和传授脉法有重要价值，而且对完善脉学作出了贡献。

继《察病指南》之后，杨士瀛《医脉真经》亦是宋代较有影响的脉学专著。该书虽以《王叔和脉诀》为经，但能参以百家之言，去其谬而撷其精，尤其是三部九候、脏腑部位、脉病消息等内容，多有前人未发之间。
除上述两书外，传世的宋代脉学著作尚有萧世基《脉粹》、崔嘉彦《脉诀秘旨》、刘开《脉诀理玄秘要》、黎民寿《脉诀精要》等。但这些著作均收藏于日本国，国内只有个别抄本。

 

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金元时代，随着医学流派的形成，刘、李、朱、张四大家于脉学皆有所贡献，尤其在脉诊与临床的运用联系上，四家各以其丰富的临床实践经验，充实发展了脉证结合的内容。这一时期的脉学名著主要有：原题朱震亨实为李杲所撰的《脉诀指掌病式图说》(或称《脉诀指掌图》)，滑寿《诊家枢要》等。《脉诀指掌病式图说》从胃气为本的观点出发，以指掌图说明脉象及其主病，内容包括三部九候、七表八里九道脉、五运六气、十二经脉、男女诸病及诊脉截法断病歌等，有一定特色。惜其图过于简单，往往有图不达意之嫌。

 

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《诊家枢要》为滑寿的匠心之作，书中论及脉理脉法、四时五脏平脉、三部九候之脏腑分属、诸种病脉，颇有新见。尤其书中“脉阴阳类成”篇，以两种相反的脉象对照比较的方法，对浮、沉、迟、数、虚、实、洪、微、弦、缓、滑、涩、长、短、大、小、紧、弱、动、伏、促、结、芤、革、濡、牢、疾、细、代、散30脉的名称、形态、主病进行了重点论述，条分缕析，简明扼要，颇切实用。

 

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明清两代，脉学进入稳定发展的阶段，许多医家对脉学都有研究，尤其以李时珍、张景岳、李中梓、李彦贞、周学霆、张璐、周学海等医家最享盛名。

李时珍的脉学成就前已述及，其《濒湖脉学》不仅作为批判伪《脉诀》的总结，而且作为脉学稳定发展的标志，所规范的27种脉象及其主病，为大多数医家所采纳，成为临床辨证的主要依据。

张景岳虽无脉学专著，但他在《景岳全书》中设“脉神章”专论，详述《内经》、《难经》、仲景及诸家脉义，对脉神、正脉十六部、脉之常变及胃气等，阐释至详，每有独到之见。

李中梓《诊家正眼》系其晚年经验久深之作，书中阐释脉学的基本理论，批驳高阳生《脉诀》的错误，介绍浮、沉、迟、数等28种脉象的形态主病，言简意明，辨精析详，且文字通俗，切于实用，流传甚广。

此外，朱栋隆《四海同春》，重视脏腑诊治及二十四脉辨别，“脉阐病源，药随脉定”，在脏腑脉证的辨治方面有独到贡献；梁学孟《国医宗旨》，主张按脉用药，突出了脉学的临床价值。

清代李彦贞(延昰)《脉诀汇辨》，汇集诸家脉学，结合其叔李中梓所传脉法，一方面批驳伪《脉诀》的错误，一方面阐述自己的研究心得，以脉参证，灵活运用脉法诊治疾病，很有特色。

周学霆《三指禅》，是一部很有特色的脉学专书。周氏根据《内经》以平人定病脉的理论，以缓脉为诀，认为如能分清缓脉，即可提纲掣领，权度诸脉，并在缓脉的统领下，建立起以浮、沉、迟、数为四大纲，以微、细、虚、实等为22脉为对应网络的脉象系统，使人能清楚了解每对脉之间的差别特点，便于领悟掌握。书中还有40篇外感内伤疾病的脉诊专论，将脉诊紧密结合病因、病理及其疾病的变化转归情况，进行周详细致的分析阐发，确定治法方药，颇且临床使用，最为医家推崇。

 

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张璐《诊宗三味》专论脉理，首述脉学宗旨，次论脉位、脉象、经络，再详释32种脉象，并有口问、逆顺、妇人、小儿脉论等。全书论脉精辟，自成一家之说，在脉学上亦有较大影响。

周学海精于脉法，著有《脉义简摩》、《脉简补义》、《诊家直诀》、《辨脉平脉章句》等脉学书四种，尤以《诊家直诀》最为著名。该书撷取《内经》、《难经》《伤寒论》、《金匮要略》、《脉经》、《甲乙经》、《千金要方》等历代医著中有关脉学的内容写成，实为《脉义简摩》、《脉简补义》之精要。全书综论脉象、指法及主病，并用位、数、形、势、微、甚、兼、独八字作为分析正脉、变脉的纲领，会通24脉，内容切要，足资临证参考。

还有贺升平的《脉要图注详解》、黄宫绣的《脉理求真》、卢之顾的《学古诊则》、沈金鳌的《脉象统类》、罗浩辑录的《诊家索引》等，均各有创见，各具特色，使脉学不断充实和完善。

以上内容转引自高文铸主编《医经病源诊法名著集成》。

2010-6-30．

 

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[原创]历代医家对脉学、脉诊的客观评说

金 栋 河北省河间市人民医院

脉诊是中医四诊之一，是中医临床不可或缺的一种诊断方法，一般认为乃四诊之末。对于脉诊的诊断价值，历代医家观点不一，或夸大其词，过分强调脉诊的临床价值。中医经典《内经》和《难经》对脉诊断病的名词意义，亦不统一。如《灵枢•邪气脏腑病形第四》载：“按其脉，知其病，命曰神。”《难经•第六十一难》载：“切脉而知之谓之巧……切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏何腑也。”实际上脉诊是中医诊病的一种技巧而已。因中医诊病历来强调四诊合参，故历代明智之医家对诊脉断病有非常客观的论述。兹略例如下以说明之。

1 《内经》的客观论述：

《素问•三部九候论》载：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”

疾病有新旧之分、原始与今时之别，善诊者，必先问之，方可切脉。

按：本篇所讨论的是诊脉的问题，不仅论述了三部九候诊脉的方法和具体内容，而且也强调四诊合参。可谓尊经据典，问诊在切诊之先。

《素问•征四失论篇》载：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”

对于这句经旨，后世《内经》注家及脉学名家予以了明确客观注释。如

明•张介宾《类经十二卷•论治类十九•四失》注云：“凡诊病之道，必先察其致病之因，而后参合以脉，则其阴阳虚实，显然自明。……不先察其因而卒持寸口，自谓脉神，无待于问，亦焉知真假逆从，脉证原有不合，仓促一诊，安能尽中病情？心无定见，故妄言作名。误治伤生，损德熟甚，人已皆为所穷，盖粗疏不精所致，此四失也。”

时贤胡天雄《素问补识》云：“盖不问病因，仓促持脉以应病家之问，惟妄言诈名以欺人耳。妄言，是信口胡说。诈名，是杜撰病名。……第四失之重点，本只不问病因，卒持寸口两点，但因仅凭切脉，不能全部掌握病情，而欲妄行施治，已属粗工，病情未掌握，指下难明，心中无数，当病家询问病情时，就只能信口胡说，杜撰病名来进行搪塞，粗工的伎俩，至此就完全彻底地暴露出来。”胡氏的客观解释，所言极是，临床确实如此。

而明•李中梓之脉学专著《诊家正眼》云：“此言不问其症之所由起，先与切脉，未免模糊揣度，必不能切中病情者矣。”

按：经旨已明确指出，诊病必先问诊，然后再切脉，乃诊病之次序也，如此方为明智之大医；否则仓促诊脉，或单凭脉诊，贻误大焉。

 

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2 宋•苏轼、沈括《苏沈良方》的客观论述：

《苏沈良方》，又名《苏沈内翰良方》。系后人将宋代苏轼所撰医药杂说与沈括(存中)所撰《良方》合编而成。苏轼为宋代著名文学家，为“唐宋八大家”之一，平素留心医药，于贬谪各地时，注意收集当地医药知识。他与名医庞安时的交谊，传为医林佳话。沈括为宋代著名科学家，在中国古代科学史上占有重要地位，在地质、算学、天文、历法、生物、音律等方面都有建树，对医药造诣也深。

《苏沈良方•卷一•脉说》载：“脉之难，古今之所病也……病不可不谒医，而医之明脉者，天下盖一二数。骐骥不时有，天下未尝徒行；和扁不世出，病者终不徒死，亦因其长而获其短尔。士大夫多秘所患以求诊，以验医之能否，使索病于冥漠之中，辨虚实冷热于疑似之间。医不幸而失，终不肯自谓失也，则巧饰掩非，以全其名。至于不救，则曰是固难治也。间有谨愿者，虽或因主人之言，亦复参以所见，两存而杂治，以故药不效。此世之通患，而莫之悟也。吾平生求医，盖与平时，默验其工拙，至于有疾而求疗，必先尽告以所患，而后求诊，使医了然知患之所在也，然后求之诊。虚实冷热先定于中，则脉之疑不能惑也。故虽中医，治吾病常愈。吾求疾愈而已，岂以困医为事哉！”

按：从文中看出，一个文人学者，对诊脉之理解及患病后与医者如何沟通、如何就诊看病，客观合理之感悟，实乃一明智之患者，惜天下之患者未必尽然矣。患病后你是否会看病、是否会讲述自己的病情、如何很好的配合医者的问诊？确实有学问。断不能以诊脉断病之确否，妄下定论及为难医者。

 

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3 明•李时珍《濒湖脉学》的客观评说

明•李时珍《濒湖脉学》摘取前人脉学研究之精华，分详27种脉。对同类异脉鉴别，各种脉象主病，既能博考，又能精研，编成歌诀，便于习诵。李时珍的脉学观点，得到了其后中医界的一致赞同，至今尚未有学者公开提出过异议。脉学自《濒湖脉学》之后，学者更加普及，诸说渐趋统一，遂得到普遍而又正确的发展。

脉学发展到魏晋时代，由于王叔和《脉经》的撰成，可谓达到了历史上的最高水平。《脉经》理论精微，内容广博，学习者欲深刻理解、全面掌握，本非易事，加之卷帙较大，传抄习诵殊为困难，因而在推行传播上并没有达到应有的效果。六朝之后，有高阳生氏托名王叔和撰成《脉诀》1卷，以歌诀形式阐述脉象脉理及其临床意义，内容简明，习诵极便，很快就流行传播开来，甚至出现了“《脉诀》出而《脉经》隐”的现象。但由于《脉诀》系伪撰之作，加之“文词鄙俚”，内容也有错误失实之处，因而引起学界不满和诽议，出现了脉学史上对《脉诀》长达数百年之久的批判风潮。李时珍《濒湖脉学》是这次批判风潮的终结之作。他在驳正《脉诀》内容的基础上，沿用《脉诀》的歌诀体表达形式，深入浅出的介绍叔和之学，既防止了《脉诀》的“谬种流传”，又解决了一般习医者的教材之需，因而获得了巨大成功，成为脉学史上影响最大、流传最广的脉学专著，即便今天仍是学习脉学的重要参考书。

所以说李时珍《濒湖脉学》是中医脉学一部重要专著，为中医诊断学--脉学的发展起到了重要的推动作用。虽对脉学非常有研究，但仍强调四诊合参，反对单以脉诊决病。如李时珍指出：“余每见时医于两手六部之中，按之又按”、“俨若脏腑居两手之间，可扪而得”、“实则自欺之甚也”，故在撰写《濒湖脉学》中有非常客观论说。

如下所言：
《濒湖脉学•自序》云：“世之医病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者耳。上士欲会其全，非备四诊不可。”

 

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4 明•李中梓的客观评说

明•李中梓《诊家正眼》亦是一部重要的脉学专著，该书对后世影响巨大。今之28病脉，就是在《濒湖脉学》27病脉基础上，再由《诊家正眼》加一“疾脉” 增定脉象28种而成。李中梓虽对脉学造诣至深，但又不偏执一端，却十分强调望、闻、问、切“四诊合参”。书中对此都有扼要论述，尤其对当时社会上“凭脉测病”之弊端，批评甚剧，其弊端至今仍有临床意义。

如在《诊家正眼•必先问明然后诊脉》云：“古之神圣，未尝不以望、闻、问、切四者互相参考，审察病情。然必先望其气色，次则闻其声音，次则问其病源，次则诊其脉状，此先后之次第也。近世医者，既自附于知脉，而病家亦欲试其本领，遂绝口不言，惟伸手就诊，而医者即强为揣摩。若揣摩偶合，则信为神手；而揣摩不合，则薄为愚昧。”

并在《医宗必读•不失人情论》云：“有讳疾不言，有隐情难告，甚而故隐病状，试医以脉。不知自古神圣，未有舍望、闻、问而独凭一脉者。且如气口脉盛，则知伤食，至于何日受伤，所伤何物，岂能以脉知哉？”

按：望、闻、问、切之中医四诊，乃诊断疾病的四种方法和顺序。病人就诊时，无论是步行而至，还是卧床待诊，第一印象就是看到病人之情况，即望诊，“必先望其气色”，故望诊在中医诊断学中列为四诊之首，并有“望而知之谓之神”之说。

 

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5 清•林之翰《四诊抉微》的客观评说

《四诊抉微•自序》：“诊有四在，昔神圣相传，莫不并重。自典午氏以后，作述家专以脉称而略望闻问，后人因置而不讲，大违圣人合色脉之旨矣。殊不知望为四诊最上乘功夫，果能抉其精髓，亦不难通乎神明，闻问亦然，终是缺一不可。”

按：四诊合参，乃中医诊断疾病的客观、科学、合理之方法，缺一不可。因每诊之资料，皆不完善和详尽，必相合而参之，方得齐全，为确诊提供详实资料，从而减少误诊。

6 清•徐大椿《医学源流论》的客观评说

清•徐大椿《医学源流论》是一部内容丰富而又独具特色的医学论集，作者针对当时医界的现状，以《内经》《伤寒论》等经典著作为本，结合诸家学说及自己的临证经验，指陈时医流弊以正异端邪说，推阐医学源流以明证治奥旨。书中各论每不过千言，但阐理深刻，精凿有据，不仅反映了作者对中医学理法方药的见解，而且体现了其广博的学识和丰富的临证经验。在学术上，极力推崇《内经》《伤寒论》《神农本草经》等经典著作，“言必本于圣经，治必遵乎古法”，学有根基；在诊断上，重视四诊相参，反对单凭于脉，主张因人审证、审证求因；在治疗上，提倡辨证用药、内治外治并重，不偏废单方、验方、针砭、按摩诸法，重视煎法、服法等细节。

下面是其对诊脉的客观评说：
《医学源流论•卷上•脉•诊脉决死生论》载：“至于诊脉，即可以知何病。又云人之死生，无不能先知，则又非也。盖脉之变迁无定，或有卒中之邪，未即通于经络，而脉一时未变者；或病轻而不能现于脉者；或有沉痼之疾，久而与气血相并，一时难辨其轻重者；或有依经传变，流动无常，不可执一时之脉，而定其是非者。况病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉，无不可见，何能诊脉而即知其何病？此皆推测偶中，以此欺人也。若夫真脏之脉，临死而终不现者，则何以决之？是必以望闻问三者合而参观之，亦百不失一矣。故以脉为可凭，而脉亦有时不足凭；以脉为不可凭，而又凿凿乎其可凭，总在医者熟通经学，更深思自得，则无所不验矣。若世俗无稽之说，皆不足听也。”

《医学源流论•卷下•脉经论》载：“愚按：脉之为道，不过验其血气之盛衰寒热，及邪气之流在何经何脏，与所现之症，参观互考，以究其生克顺逆之理，而后吉凶可凭。所以《内经》《难经》及仲景之论脉，其立论反若甚疏，而应验如神。若执《脉经》之说，以为其病当见某脉，某脉当得某病，虽《内经》亦间有之，不如是之拘泥繁琐也。试而不验，于是或咎脉之不准，或咎病之非真，或咎方药之不对症，而不知皆非也。盖病有与脉相合者，有与脉不相合者，兼有与脉相反者。同一脉也，见于此症为宜，见于彼症为不宜。同一症也，见某脉为宜，见某脉为不宜。一病可见数十脉，一脉可现数百症，变动不拘。若泥定一说，则从脉而症不合，从症而脉又不合，反令人彷徨，无所适从。所以古今论脉之家，彼此互异，是非各别，人持一论，得失相半，总由不知变通之精义，所以愈密而愈疏也。……若欲泥脉以治病，必至全无把握。”

 

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7 清•张山雷(寿颐)《脉学正义》的客观评说

《脉学正义》一书是清•张山雷(寿颐)先生搜集历代脉学理论，详加条理类编，并予正义述评之力作。此书上自岐黄、仲景，下至明清各家，凡论脉之有理而可为后学启迪者，靡不收撷评论。……此书取舍有度，有褒有贬，立意不落俗套，正义多有新意，辨脉提纲掣领，论脉注重实践，是脉学著作中集大成者，对后世研究脉学具有很高的学术价值。(《脉学正义•提要》)下面是其对诊脉的客观评说：

《脉学正义•脉学纲领•绪言》云：“四诊之序，望问为先，切脉居后，非脉法之不足凭也。盖察脉以审病，只兼参考病理之一端，万不能不论声色形证，仅据脉理以审定其为寒为热，属实属虚。何则？脉之条理，约言之则有浮沉迟数，长短滑涩，大小虚实之提纲；析言之复有二十八种名称之辨别。究之无论何病，凡此种种脉象，无不可以偶见，而亦无不可以兼见。苟非合之声色辩证，虽有高贤，不能下一断语。如谓精于脉法，但一下指，不问其他，而竟能洞见隔垣，则从古名家，未闻有此高论。”

按：四诊之顺序，一般认为是按望、闻、问、切或问、望、闻、切之固定顺序进行，而临诊中往往是四诊互用，边诊边辨。一般情况下，多是“望问为先，切脉居后”的诊察顺序，此为明智之举。

 

[河间金栋]

8 近代名医杨则民《潜厂医话》对脉学的客观评说

“脉诊为近世医者、病者所共信，以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方，病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否，医道之荒莫甚于此。此习不去，吾医将无立足地乎。前贤知之，发为振聩之论：‘脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上工欲会其全，非备四诊不可。’此李时珍之说也。‘古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得其病情矣。不过再诊其脉，看病应与不应也……，以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎。’此张景岳之说也。而徐大椿之论尤为明确。其言曰：‘病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病，此皆推测偶中，以此欺人也。’且《史记•篇鹊传》曰：‘视垣一方人，以此视病尽见脏腑症结’，但以脉为名耳。夫创寸口诊脉之扁鹊犹如此，况其后人乎。”

“中医言脉，虽有寸口分部之法、人迎寸口之法、三部九候之法、轻重分候之法，实皆不适用。必不得已而采用旧说。可依难经，寸以候头至胸，关以候自膈至脐，尺以候自脐至足。《医宗金鉴》谓：‘脉象浑一，并不两条，亦不两截。’足以证三部配合脏腑之无理矣。李时珍谓：‘余每见时医于两手六部之脉搏按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，犹若脏腑于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。’夫脉不可独凭，与望闻问合参则为共通之诊，以为医者施治之准则也。脉诊之真诠。”

“脉诊为诊断方法之一，古人隶于四诊之末，以切脉识病为下工。故脉诊之旨，在验病体之虚实，所患之浅深，病势之进退，预后之良恶，气与血之强弱而已，过此以往，非诊脉所得知也。乃怪诞不经之徒，既妄信脏腑配当六部之说，复谬执以脉主病之谈，某部见某脉即属某病，大言炎炎，凿孔栽须。尤荒谬者，且凭脉以断人之死期，孕之男女，富贵贫贱，几皆以三指决之，如彭用光之流，真十死无赦者。”

“总之，诊断疾病应以各项见证参以切脉而断之，不能仅凭三指也。‘能合色脉，可以万全’，前人固明示吾辈以正法矣。”

“专主寸口脉诊法者，始于扁鹊之《难经》。《内经》则全身诊断法也。《史记•扁鹊传》曰：‘至今天下言脉者，因扁鹊也。’尤为明证。然扁鹊虽创明寸口脉诊病之法，实不纯信三指者，《史记》称：‘视见垣一方人，以此(指脉)视病，尽见脏腑症结，特以脉为名耳。’扁鹊尚然，况后人乎。张景岳曰：‘古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得病情矣，不过再诊其脉，看病应与不应也。……以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎！’而徐灵胎之论尤为明确：‘一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病？此皆推测偶中，以此欺人也。’后人昧于此义，死信某脉主某病之说，不知《伤寒》《金匮》为我国医学之宗，其论病论治之际，无不以脉为辨证之参考(《伤寒论•平脉篇》为王叔和附加，后世删之是矣)，曷尝以脉主病乎！荒诞之士，于多言偶中之机而凿凿言之，以此欺人，此此自欺，可乎否耶？故又必知脉主病之妄而后可以诠真。”

按：在四诊中，问诊是必须的，而且其诊断价值最大。因为问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。由于对于疾病的很多情况，如病史、自觉症状、既往健康状况和家族史等，只有通过问诊才能知道，摸脉是摸不出来的。若不问明白，仓促诊脉，难以作出正确诊断。中医经典早有明示，已如前述。而古代医家在诊病时就非常强调问诊的重要性，如明•张介宾《景岳全书•十问篇》说问诊“乃诊治之要领，临症之首务也”，并创立了“十问歌”，至今仍沿用。清•赵晴初云：“脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要。”(《存存斋医话稿续集》)但有的医生为了显示医技，故弄玄虚，在诊病时不是详细询问病情，而是巧言诓人，过分夸大摸脉，以此来抬高自己的声望，结果让病人误认为只要一摸脉，什么病都知道了。久而久之，便对中医产生了在诊断上“只摸脉”的片面认识。

另外目前病历的书写，无论中医病历、还是西医病历，门诊病历、还是住院病历，或电子病历，如果不问诊是无法写出来的。

2010-06-30.

 

[河间金栋]

寸关尺分候脏腑之法，既不实用，亦不可取

金 栋 河北省河间市人民医院

“中医言脉，虽有寸口分部之法、人迎寸口之法、三部九候之法、轻重分候之法，实皆不适用。必不得已而采用旧说。可依《难经》，寸以候头至胸，关以候自膈至脐，尺以候自脐至足。《医宗金鉴》谓：‘脉象浑一，并不两条，亦不两截。’足以证三部配合脏腑之无理矣。李时珍谓：‘余每见时医于两手六部之脉搏按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，犹若脏腑于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。’夫脉不可独凭，与望、闻、问合参则为共通之诊，以为医者施治之准则也。”

“脉分部位之误：脉分三部，所以为切脉用三指也。用三指切脉，所以便别脉状也。弦紧虚实大小等脉状，非以三指察之则不明，若今西医仅以至数诊脉，则只取一部用一指足矣。脉分九候，所以便诊脉也，浮沉虚实牢革诸脉，非举(浮按)、按(中按)、寻(深按)三法候之则不明，此至浅易明之事也。乃前人竟有以三部配三焦者，以九候配天地人者(均见《素问·三部九候论》)，则推理过当之谈虽非合理，尚无大过。其牵强附会遗害后世者，莫如以脏腑配当三部之说。

夫寸关尺三部之分，原为取便诊脉，前人不于脉与疾病影响上求确当之理解，无端而以脏腑部位配当之，几于治丝益纷矣。考《素问》、《难经》、《中藏经》诸古书，虽已以五脏配当之，然不分左右。自王叔和以后，则凿然分左右，配以五脏六腑矣。兹取六家之说比较之：

王叔和李 杲滑 寿喻嘉言 李士材 张景岳
左寸心、小肠；心、小肠； 心、小肠；心、？；心、膻中； 心、心包
左关肝、胆； 肝、胆； 肝、胆； 肝、胆；肝、膈； 肝、胆
左尺肾、膀胱；肾、膀胱；肾、膀胱；肾、膀胱、大肠；肾、小肠、膀胱；肾、膀胱、大肠
右寸肺、大肠；肺、大肠；肺、大肠；肺、？；肺、胸中；肺、膻中
右关脾、胃； 脾、胃； 脾、胃； 脾、胃； 脾、胃；脾、胃
右尺肾、膀胱；命门、三焦；三焦、心包；肾、三焦小肠；肾、小肠；命门、三焦、小肠

上六家皆医界之名家，对脏腑任意配当如此矛盾，则其说尚足信赖乎？尝考《千金方》《伤寒论》，均无此说，即看紫虚《四言脉诀》亦谓：“左主司官，右主司腑”，对六腑亦不肯板言某部属某也。故吴草庐知之，则曰：‘医者以寸关尺辄名之曰，此心脉，此肺脉，此肝脉……者非也。五脏六腑凡十二经，两手寸关尺，皆手太阴之脉也……为六脉之大会，以占一身焉。’李时珍知之，则曰：‘两手六部皆肺之经脉，特取以候五脏六腑之气可耳，非五脏六腑所居之处也。’又曰：‘每见时医于两手六部之间，按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，俨然脏腑居于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。’张石顽知之，而对惑人三部分别脏腑之问，则曰：‘皆是也，皆非也，似是而非者也。’语曰：‘山川而能语，葬师食无处，脏腑而能语，医师色如土。’其脏腑配当三部之谓矣。

前人之不信配当脏腑三部者，转而奉《难经》之说以为圭臬，《难经·十八难》曰：‘上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。

按《难经》此说，与《内经》‘上以候上，下以候下’，以脉之上中下三部，诊人身之上中下三部相合。后世徐春甫《古今医统》即据此说立论，谓：‘寸部候上自胸、心、肺、咽、喉、头目之有疾也；关部候自胸膈以下至小腹之有疾也；尺部候自少腹、腰膂、膝、胫、足之有疾也，大小肠、膀胱皆在下也。’吴鹤皋脉语，丹波元坚脉学释要，皆主此说者。按：以吾人平日经验，此说虽非绝对正确，殆亦可信从也。”

(摘引自《杨则民论脉诊》)

上述所论乃近代中医大家杨则民对脉象的客观评说，此言甚是。临床寸关尺分候脏腑之法实皆不适用，亦不可取。

 

[河间金栋]

[原创]短脉探讨

金 栋 河北省河间市人民医院(062450)

【摘要】 短脉属28病脉之一，其脉象特征在诸多脉学著作中多描述为，关部脉有脉搏跳动，“而寸部及尺部脉常不能触及”等，不知血液在脉管中是如何通过既不经过寸部也不经过尺部，是跳过去的吗？为此对短脉脉象特征的合理性提出质疑，并结合现代医学的认识予以阐述。
【关键词】 短脉；涩脉；散脉；房颤脉

1. 历代医家对短脉的论述

短脉属28病脉之一，历代医家对短脉脉象的描述有，元•滑寿《诊家枢要》云：“两头无，中间有，不及本位”明•李时珍《濒湖脉学》云：“短脉，不及本位(《脉诀》)。应之而回，不能满部(《脉经》)(按：查阅《脉经》，未见有此语)。戴同父云：短脉只见尺寸。若关中见短，上不通寸，下不通尺，是阴阳绝脉，必死矣。故关不诊短……两头缩缩名曰短，涩短迟迟细且难……涩、微、动、结，皆兼短脉。短脉惟于尺寸寻”明•李中梓《诊家正眼》云：“短脉涩小，首尾俱俯；中间突起，不能满部”清•程文囿《医述》云：“短脉行涩而必迟。”等脉象特征。

归纳上述脉学著作对短脉的论述，“短脉形象为：①脉位短，关部脉搏动明显，寸尺二部脉搏明显弱于关脉，常为模糊不清；②脉来去徐缓，有涩滞细弱形象。”[1]③脉率迟。妥否？

2. 短脉质疑

短脉脉象特征，《中医诊断学》云：“首尾俱短，常只显于关部，而在寸尺两部多不显。短脉的脉象特点是脉搏搏动的范围短小，脉体不如平脉之长，脉动不满本位，多在关部应指较明显，而寸部及尺部常不能触及。”[2]此乃短脉脉象最新规范解说，结合历代诸家之说可知，短脉是关部脉有脉搏跳动，“而寸部及尺部脉常不能触及”，妥否？

脉为血之府，是气血运行的通道。病人患病后的气血在行至寸口脉时，只循行贯通于关部脉，因关部脉有脉搏跳动，“而寸部及尺部脉常不能触及”，但不知血液是如何通过的？既不经过寸部也不经过尺部，是跳过去的吗？无论从文字描述，还是临床去体会短脉，实难掌握。为此对短脉脉象特征的合理性提出质疑。

对短脉脉象古人已有质疑，如《诊家正眼》云：“以短脉为中间有，两头无，为不及本位。尝衷之以至理，而知其说不能无弊也。盖脉以贯通为义，一息不运，则机缄穷，一毫不续，则穹埌判，岂有断绝不通之理哉？假使上不贯通，则为阳绝，下不贯通，则为阴绝，俱为必死之脉矣。戴同父亦悟及此，而云短脉只宜见于尺寸，若关中见短，是上不通寸，下不通尺，为阴阳绝脉而必死。据同父之说，极为有见。然尺与寸可短，依然落于阴绝阳绝矣，非两头断绝也。特两头俯而沉下，中间突而浮起，仍自贯通者也。叔和云：应之而回，不能满部。亦非短脉之合论也。”其观点是“两头沉下，而中间独浮也”。但仍未尽其说而不知其义矣。即不知血液的循行是如何通过既不经过寸部也不经过尺部，是跳过去的吗？医理很难说通而不能准确体会。

3. 释疑

3.1 合理解释

短脉实际是构成涩脉的脉象之一，通过涩脉去体会短脉方为最佳。《脉经》：“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云：一曰浮而短；一曰短而止；或曰散。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”、“两头缩缩名曰短，涩短迟迟细且难……涩、微、动、结，皆兼短脉。”《诊家正眼》云：“短脉涩小。”《医述》云：“短脉行涩而必迟。”《中医诊断学》云：“短脉常兼迟涩。”[2]由此可见涩脉与短脉是并见的，短寄涩脉中，涩在短中求。短脉，指脉来短小无力，不及本位，涩滞不畅，短脉是构成涩脉的基本脉象之一，其率可疾数、可迟缓[3]。

3.2 短脉新识

结合现代医学的认识，涩脉是房颤脉，涩短并见[4]，或涩散短并见[3]，短脉当然亦是房颤脉。因房颤临床最常见有阵发性快速(脉率>100次/分)和慢性持续性(脉率60~100次/分及脉率<60次/分)之分，故脉象不尽相同。当心电图确诊为房颤时，去体会中医的短(涩)脉，可以获得客观、规范、准确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象有帮助。

阵发性快速房颤，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则。此时听诊心律绝对不规则；心率快慢不一；心音强弱不等。脉诊脉律绝对不齐，散乱无序；脉率>100次/分(脉率少于心率，脉短绌)，快慢不一，至数不清；脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显，过于本位，可谓浮大而长；其弱的脉搏，应指不足，可谓短小无力不足位。强即浮大，弱乃短小。以横向的寸关尺而言，出现寸部短小，关尺浮大；或关部短小，寸尺浮大；或尺部短小，寸关浮大；或寸关短小，尺浮大；关尺短小，寸浮大；寸尺短小，关浮大；或寸浮大，关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉，并显得节律绝对不齐，散乱错杂无序，至数不清，快慢不一，或来多去少，或去多来少，乍疏乍数，长短不一，如杨花散漫无定踪，轻飘无根。此正中医28病脉中的散(涩短)脉[3]和怪脉之解索脉[5]。

慢性持续性房颤，因室率下降后，脉率在60~100次/分之间。此时脉律不齐，脉率渐可数清，脉力强弱之感已不如快速房颤时明显；浮大散乱之强已无，而应指不足、短小无力之弱仍在，即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言，其短者当为浮取轻无，而中沉二取有；或浮中二取轻无，而沉取有；或浮中沉三取皆无，即一短到底，而成“一止复来”之涩脉。特别是脉率在60~80次/分时，指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明，似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调(匀)，短止相杂，既脉律不齐，又脉力不匀，犹如轻刀刮竹，艰涩不畅，从而构成“短而止”之涩脉，或“一止复来”之涩脉。

由此可见，阵发性快速房颤，因其脉率>100次/分，当与中医的散涩短脉同；而慢性持续性房颤，因室率下降，脉率在60~100次/分之间，则与中医的涩短(止)脉同。如此通过涩脉(房颤脉)去体会短脉方为最佳。

4. 结语

综上所述，对于短脉脉象特征是“脉搏搏动的范围短小，脉体不如平脉之长，脉动不满本位，多在关部应指较明显，而寸部及尺部常不能触及”等提出质疑，并参以西说认为：短脉，指脉来短小无力，不足本位，涩滞不畅，短脉是构成涩(散)脉的基本脉象之一，其率可疾数、可迟缓，与西医房颤脉同。

参考文献

[1] 黄世林，孙明异.中医脉象研究[M].北京：人民卫生出版社，1995：113.
[2] 朱文锋主编.中医诊断学[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2008：113，119.
[3] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志，2001，36(6)：233.
[4] 金栋.早搏脉与房颤脉不同[J].医学信息•下旬刊，2009，1(12)：142.
[5] 尹继增，金栋.怪脉解索新探[J].河北中医，2004，26(7)：545.

2010-06-30.

 

[河间金栋]

以房颤脉规范中医相关脉象的临床意义

金 栋 李冬梅 杜宝良 河北省河间市人民医院(062450)

【关键词】 房颤脉；散脉；涩脉；解索脉；规范中医脉象；临床意义

2010年4月20日，国家中医药管理局出台了《中医病历书写基本规范(征求稿)》，其中在第三章第十九条入院记录(七)中，要求中医切诊应当记录脉象内容。因中医病历也有西医辅助检查内容，若有心律失常的患者，如早搏或房颤时，其中医脉象怎样记录呢？脉象记录中当与今28病脉中哪几种脉象相合呢？

由早搏而行成的脉象称早搏脉，与中医的促结代脉相同，目前业界已达成共识[1]。由房颤而行成的脉象称房颤脉，与中医的哪些脉相同呢？目前业界尚未达成共识。过去中医病历的书写，凡是脉有间歇、停跳者，无论是早搏，还是房颤、房室传导阻滞等，多以促结代脉称呼之，以至于促结代脉成了间歇脉的代名词，实属不妥。早搏脉是窦性节律，房颤脉是异位节律，二者脉象明显不同[2]，所主病证也不一样。若将房颤脉亦称为促结代脉，不妥，有规范之必要。

1 房颤脉规范之脉象---散脉或解索脉、涩脉

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常，发作时脉象亦随之而变，出现多种异常脉象。房颤通过心电图可确诊，而脉象要靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异，对脉象的体会和描述不一，所诊断的脉象则各异。当心电图确诊房颤时，此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象有帮助。若以房颤脉去规范中医相关脉象则有实际临床意义，如中医病历的书写就非常有必要。那么，房颤脉当规范为哪些脉象呢？

临床房颤常见有阵发性快速和慢性持续性之分，脉象不尽相同。多年来通过对房颤病人的脉象观察，并结合古今学者对相关脉象的论述后认为：房颤脉在常见的28病脉中相当于中医的散、涩(短)等脉象及怪脉之解索脉[3—8]。其中阵发性快速性房颤脉，脉率>100次/分，当规范为散(涩)脉或怪脉之解索脉；慢性持续性房颤脉，脉率60~100次/分，当规范为涩(短)脉；慢性持续性房颤脉，脉率<60次/分，当规范为涩结脉或涩结代脉。

2 临床意义

散脉的临床意义，多见于元气离散，脏腑精气衰败，尤其是心肾之气将绝的危重病证，见之预后不良，有生命危险。过去无西医之前，中医治疗这类病人，实无良策而听天由命，如《濒湖脉学》载：“久病逢之不必医。”《诊家正眼》载：“散为本伤，见则危殆……诸病脉见散，皆死脉也。”现今散脉的出现是阵发性快速房颤，多是器质性心脏病表现，如心衰可见房颤，而房颤可诱发心衰，若治不及时则有生命危险。西医抢救可起回天之功而有其优势必首选，非中医中药之擅长当退让。散脉经过及时合理治疗，可化险为夷，脉象可恢复如初，或转为涩脉永久存在。

涩脉的临床意义，多见于气滞、血瘀和精伤、血少。患病后出现涩脉，无论怎样理气、化瘀和益精、补血去治疗，症状可能得到程度不同的缓解，而涩脉终难纠正。这说明中医的治疗是有限的。结合西医的认识，涩脉主要指慢性房颤脉，其脉率在60~100次/分，有的可能是永久性房颤，若不能客观、合理认识而盲目用中医治疗，非明智之举。涩脉若突变为散脉，乃病情加重，治不及时则有生命危险。

通过散脉与涩脉之间的相互转变，可以更好判断预后，客观合理筛选中、西医，对临床治疗也有一定的指导意义。

参考文献

[1] 金栋.结代脉新识[J].四川中医，1996，14(2)：10
[2] 金栋.早搏脉与房颤脉不同[J].医学信息•下旬刊，2009，1(12)：142
[3] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志，1999，5(10)：12-13
[4] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志，2000，41(1)：60
[5] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志，2001，36(6)：232-232
[6] 尹继增，金栋.怪脉解索新探[J].河北中医，2004，26(7)：545
[7] 金栋.房颤脉探讨[J].中医杂志，2010，51(2)：186
[8] 李冬梅，金栋，杜宝良.房颤脉脉象规范探讨[J].中国中医药现代远程教育.2010，8(7)：1-2

2010-6-30.

(注：此文发表于《世界中西医结合杂志》2010年增刊 待发表)