内科医案 类风湿性关节炎医案

[陈医师]

桂枝芍药知母汤加减，加重芍药桂枝的量，白术换苍术且苍术要加量，加鸡血藤，秦艽，赤芍。
初用此方不效，应该是药量和配伍有问题。
脉沉细，小便如常，舌胖淡，少阴病形俱。

谢谢老师的指导！

 

[陈医师]

　　同意老师的分析，学习了。
　　十多年的病程，脉沉细，舌胖淡，面色苍白，同时身疼，应当是脾肾阳虚兼精血亏虚，按六经辨证当属少阴病。

　　弦脉既是肝脉，也主痰饮、痛证，要结合“六脉皆沉细”来看。
　　再加上患者：“日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受”
　　可见此脉弦之象当不是少阳证。


　　［小柴胡汤］方化裁，可能适用于类风湿发病初期，邪犯少阳、正邪激烈交争、热多寒少的阶段；
　　［柴胡桂枝干姜汤］可能适合于中期，正气持续消耗，邪已入太阴、伤脾阳，体渐不支，寒多热少的阶段；
　　病情进一步恶化，阳证转阴证，到了少阴病阶段，就宜用［桂枝芍药知母汤］之类的方子了。

谢谢老师的分析！

 

[陈医师]

某惠某，女，73岁。患类风湿关节炎已十多年，经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证，周身关节皆疼。或四肢作疼，足不能行步，手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减，处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克，法夏10克。五剂，毎天一剂，水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素，一时难以适应，所以，加服西药：1、双氯灭痛片，每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片，每次二片以补充维生素等。均每天三次，饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤，法夏。加入枳实、附片。处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂，每天一剂，西药同上，继服五天，以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。

2月16日来诊，反映服用上方后胃部已无不适感，但关节疼痛无明显改善，舌脉变化不大。改用如下处方：白芍30克、知母8克、桂枝6克、白术10克、甘草6克、黄芪15克、大枣5枚、生姜3片、木瓜15克、鸡血藤15克、苡仁15克、丹参10克、熟地15克、当归8克、川芎10克。每天1剂，继服5天。

 

[中医那些事]

无附子以行阳用，恐此方虽补，但积弊难除。

 

[梦回杏林]

无附子以行阳用，恐此方虽补，但积弊难除。

不用附子的话，桂枝可能需要大大加量，或与肉桂并用。

 

[陈医师]

无附子以行阳用，恐此方虽补，但积弊难除。

多谢老师提醒！

 

[陈医师]

不用附子的话，桂枝可能需要大大加量，或与肉桂并用。

多谢梦老师指导。

 

[梦回杏林]

　　某惠某，女，73岁。患类风湿关节炎已十多年，经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证，周身关节皆疼。或四肢作疼，足不能行步，手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减，处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克，法夏10克。五剂，毎天一剂，水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素，一时难以适应，所以，加服西药：1、双氯灭痛片，每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片，每次二片以补充维生素等。均每天三次，饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤，法夏。加入枳实、附片。处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂，每天一剂，西药同上，继服五天，以观后效。

　　2月16日来诊，反映服用上方后胃部已无不适感，但关节疼痛无明显改善，舌脉变化不大。改用如下处方：白芍30克、知母8克、桂枝6克、白术10克、甘草6克、黄芪15克、大枣5枚、生姜3片、木瓜15克、鸡血藤15克、苡仁15克、丹参10克、熟地15克、当归8克、川芎10克。每天1剂，继服5天。

多谢梦老师指导。

陈老师言重了，我没有这方面的临床经验，只是个人想法而已。

感觉您新方重用“育阴佳品”、“去杖良方”［芍药甘草汤］的思路好。
治疗股骨头缺血性坏死、骨质增生症、椎间盘突出症都有用此方的案例(据《黄煌经方使用手册》)
但如果真是少阴病，寒多而几乎无热，用了附子没有不良反应的情况，则附子不宜去掉，还宜逐渐加量至起效。

有时候一张简单的方子就可能收获良效。
［芍药甘草附子汤］这张经方可以考虑。


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一、芍药甘草附子汤治痹证--《四川中医》1990年01期
http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-SCZY199001091.htm

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二、芍药甘草附子汤对类风湿性关节炎大鼠的免疫调节作用
http://www.wenkuxiazai.com/doc/2aadcf37ccbff121dd36831b.html
　　目的：探讨芍药甘草附子汤对类风湿性关节炎的作用机理。
　　方法：48只Wistar大鼠随机分为空白对照组、模型组、雷公藤多甙组、芍药甘草附子汤组。除空白组外,各组大鼠复制类风湿关节炎模型,连续灌胃给药21天,采血测定白介素-1β(IL-1β)、前列腺素E2(PGE2)水平,取左踝关节组织观察病理改变。
　　 结果：芍药甘草附子汤组血清中IL-1β.PGE2明显降低,与模型组比较有显著性差异。

 

[陈医师]

陈老师言重了，我没有这方面的临床经验，只是个人想法而已。

感觉您新方重用“育阴佳品”、“去杖良方”［芍药甘草汤］的思路好。
治疗股骨头缺血性坏死、骨质增生症、椎间盘突出症都有用此方的案例(据《黄煌经方使用手册》)
但如果真是少阴病，寒多而几乎无热，用了附子没有不良反应的情况，则附子不宜去掉，还宜逐渐加量至起效。

有时候一张简单的方子就可能收获良效。
［芍药甘草附子汤］这张经方可以考虑。


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一、芍药甘草附子汤治痹证--《四川中医》1990年01期
http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-SCZY199001091.htm

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二、芍药甘草附子汤对类风湿性关节炎大鼠的免疫调节作用
http://www.wenkuxiazai.com/doc/2aadcf37ccbff121dd36831b.html
　　目的：探讨芍药甘草附子汤对类风湿性关节炎的作用机理。
　　方法：48只Wistar大鼠随机分为空白对照组、模型组、雷公藤多甙组、芍药甘草附子汤组。除空白组外,各组大鼠复制类风湿关节炎模型,连续灌胃给药21天,采血测定白介素-1β(IL-1β)、前列腺素E2(PGE2)水平,取左踝关节组织观察病理改变。
　　 结果：芍药甘草附子汤组血清中IL-1β.PGE2明显降低,与模型组比较有显著性差异。

很有参考价值的好文，启发不小。谢谢老师！

 

[刘国栋]

挺好的医案。有价值。既然加了血分药，下回可以重用熟地。
两句话，算是疑难病的体会吧。
一，五脏为六腑主气。二，阳明为五脏藩篱。

 

[陈医师]

挺好的医案。有价值。既然加了血分药，下回可以重用熟地。
两句话，算是疑难病的体会吧。
一，五脏为六腑主气。二，阳明为五脏藩篱。

谢谢刘老师的启发！

 

[sjtusjtu]

桂枝芍药知母汤(《黄煌经方使用手册》)

 

[陈医师]

桂枝芍药知母汤(《黄煌经方使用手册》)

是的，多谢关注！

 

[梦回杏林]

刚才仔细看了一下［桂枝芍药知母汤］的药物组成，里面有麻黄二两(如果按汉代一两等于现在3克计算，是6克)
麻黄这味药比较峻猛，心脏功能不好的患者不宜用麻黄，一般6克麻黄可以用荆芥9克＋防风6克＋浮萍6克来代替。

我是在倪海厦医师一位弟子的临床经验文章里面看到的。

 

[平人求本]

此病都习惯以通为主，虽必须得攻，但若本虚主攻亦不妥，可以参看阳和汤

 

[陈医师]

刚才仔细看了一下［桂枝芍药知母汤］的药物组成，里面有麻黄二两(如果按汉代一两等于现在3克计算，是6克)
麻黄这味药比较峻猛，心脏功能不好的患者不宜用麻黄，一般6克麻黄可以用荆芥9克＋防风6克＋浮萍6克来代替。

我是在倪海厦医师一位弟子的临床经验文章里面看到的。

谢谢梦老师！

 

[陈医师]

此病都习惯以通为主，虽必须得攻，但若本虚主攻亦不妥，可以参看阳和汤

谢谢老师指点。

 

[陈医师]

2月16日来诊，反映服用上方后胃部已无不适感，但关节疼痛无明显改善，舌脉变化不大。改用如下处方：白芍30克、知母8克、桂枝6克、白术10克、甘草6克、黄芪15克、大枣5枚、生姜3片、木瓜15克、鸡血藤15克、苡仁15克、丹参10克、熟地15克、当归8克、川芎10克。每天1剂，继服5天。

2月21日复诊，诉说疼痛依旧，感觉还是第二次处方较好，最近二天还出现鼻痒，打嚏涕(有过敏性鼻炎史)，诊其舌淡白，少苔，表面湿润。六脉沉弦细。处方如下：黄芪30克、白术15克、当归10克、桂枝9克、防风6克、秦艽10克、陈皮9克、白芍15克、生姜三片、附片6克、鸡血藤15克、木瓜15克。5剂，每天一剂，水煎服。

 

[梦回杏林]

2月21日复诊，诉说疼痛依旧，感觉还是第二次处方较好，最近二天还出现鼻痒，打嚏涕(有过敏性鼻炎史)，诊其舌淡白，少苔，表面湿润。六脉沉弦细。处方如下：黄芪30克、白术15克、当归10克、桂枝9克、防风6克、秦艽10克、陈皮9克、白芍15克、生姜三片、附片6克、鸡血藤15克、木瓜15克。5剂，每天一剂，水煎服。

　　陈老师处方稳重，虽说“复方治大病”，也道“重剂起沉疴”，药量还是宜根据病情需要适当调整。
　　［桂枝芍药知母汤］原方中桂枝四两、芍药三两、生姜五两、附子两枚(听郝万山教授讲每枚附子重10-15克)。可见生姜当5片以上，附子的用量在20克以上。且桂枝的用量大于芍药，反之气血会往体内收缩，当然还得考虑黄芪、防风、鸡血藤等药引血走肢体的作用。
　　陈老师这张方子是以［黄芪桂枝五物汤］打底的，没有甘草来化解附子的毒副作用，就限制了其用量不宜过大。［黄芪桂枝五物汤］的药势是引气血走表走肢体，去通血痹的，没有用甘草作为中焦药引，也意味着它所补的气血大部分都不会去充实脏腑，加上黄芪量大，故而容易引起腹胀。
　　《金匮要略》｛血痹虚劳病脉证并治第六｝：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，从经文可知此方的脉证当有“尺中小紧”。
　　个人觉得，如果适当加大桂枝、生姜、附子的用量，并加生甘草同时先煎附子以解毒，陈老师这张方子的效果有可能会提高。

＝＝＝＝＝＝
参考资料：
　　一、黄煌教授《药证讲义》＜附子＞节录：
　　附子的煎服法：附子煎服法很有讲究，如果用于抗休克，则宜久煎，可增效解毒。一般用10g者，宜先煎15分钟，20g者，则先煎30分钟，30g者，则先煎45分钟，即每增加10g，先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是朱良春老中医的经验。另外，云南老中医吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子，也是这个经验。
　　附子的用量：附子的用量最难统一，多寡悬殊极大。有主张用量宜3—9g，又主张用量在30g以上者。尽管大剂量附子的有效报道很多，但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同，毒性的差别很大，据报道，不同地区附子的毒性相差8倍之多(云南医学杂志，1963,2：40)。所以，临床使用附子，仍宜从小剂量开始，而后根据病人的反应及病情需要，逐渐增加用量。
　　张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为3-5枚，多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1-2枚，多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。
　　附子的配伍：附子必定要配伍甘草、生姜。陶宏景在《本草经集注》中说：“俗方每用附子须甘草、人参、生姜相互配合者，正制钱其毒也。”有实验表明，单用附子具有较大毒性，而四逆汤(附子9-12g，干姜6-9g，炙甘草12g)毒性大为减轻，二者口服LD50相差4．1倍。其原因为甘草中的主要成分甘草酸可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类。

　　二、仝小林教授重剂起沉疴案例：
　　(资料来源：人民网《人民日报》
　　 《中医经方疗效不显 专家：中药剂量该用多大》http://medicine.people.com.cn/GB/10810143.html)
　　剂量为何影响疗效
　　重剂起沉疴，方能挽狂澜于顷刻、扶临危于既倒。如果剂量过小，对急危重症，则杯水车薪，无济于事
　　一位28岁的东北女青年，患了重度胃瘫，吃啥吐啥，只能靠打点滴静脉补充营养，体重从最初的120斤降到了84斤，瘦得像个骷髅。从县里到省里一直到北京，看了4年病，没一个医生能治好。
　　当她带着5个大塑料袋被家人背进医院时，中国中医科学院广安门医院副院长仝小林给她开出附子理中汤。而她的丈夫看着方子失望地摇摇头，不止一家医院的中医开过这个方了，患者按此方已经吃过好多次药，结果都一样，照样还是吐。仝医生看出了他们的顾虑，让他们先吃三服药试试。当服到第二服药时，奇迹出现了，妻子的吐止住了。患者满腹疑惑地来找仝医生询问，同样的方子别人开为啥不见效？原来，仝小林处方用的附子剂量是60克，而其他医生用量一般不超过10克。

 

[陈医师]

　　陈老师处方稳重，虽说“复方治大病”，也道“重剂起沉疴”，药量还是宜根据病情需要适当调整。
　　［桂枝芍药知母汤］原方中桂枝四两、芍药三两、生姜五两、附子两枚(听郝万山教授讲每枚附子重10-15克)。可见生姜当5片以上，附子的用量在20克以上。且桂枝的用量大于芍药，反之气血会往体内收缩，当然还得考虑黄芪、防风、鸡血藤等药引血走肢体的作用。
　　陈老师这张方子是以［黄芪桂枝五物汤］打底的，没有甘草来化解附子的毒副作用，就限制了其用量不宜过大。［黄芪桂枝五物汤］的药势是引气血走表走肢体，去通血痹的，没有用甘草作为中焦药引，也意味着它所补的气血大部分都不会去充实脏腑，加上黄芪量大，故而容易引起腹胀。
　　《金匮要略》｛血痹虚劳病脉证并治第六｝：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，从经文可知此方的脉证当有“尺中小紧”。
　　个人觉得，如果适当加大桂枝、生姜、附子的用量，并加生甘草同时先煎附子以解毒，陈老师这张方子的效果有可能会提高。

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参考资料：
　　一、黄煌教授《药证讲义》＜附子＞节录：
　　附子的煎服法：附子煎服法很有讲究，如果用于抗休克，则宜久煎，可增效解毒。一般用10g者，宜先煎15分钟，20g者，则先煎30分钟，30g者，则先煎45分钟，即每增加10g，先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是朱良春老中医的经验。另外，云南老中医吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子，也是这个经验。
　　附子的用量：附子的用量最难统一，多寡悬殊极大。有主张用量宜3—9g，又主张用量在30g以上者。尽管大剂量附子的有效报道很多，但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同，毒性的差别很大，据报道，不同地区附子的毒性相差8倍之多(云南医学杂志，1963,2：40)。所以，临床使用附子，仍宜从小剂量开始，而后根据病人的反应及病情需要，逐渐增加用量。
　　张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为3-5枚，多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1-2枚，多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。
　　附子的配伍：附子必定要配伍甘草、生姜。陶宏景在《本草经集注》中说：“俗方每用附子须甘草、人参、生姜相互配合者，正制钱其毒也。”有实验表明，单用附子具有较大毒性，而四逆汤(附子9-12g，干姜6-9g，炙甘草12g)毒性大为减轻，二者口服LD50相差4．1倍。其原因为甘草中的主要成分甘草酸可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类。

　　二、仝小林教授重剂起沉疴案例：
　　(资料来源：人民网《人民日报》
　　 《中医经方疗效不显 专家：中药剂量该用多大》http://medicine.people.com.cn/GB/10810143.html)
　　剂量为何影响疗效
　　重剂起沉疴，方能挽狂澜于顷刻、扶临危于既倒。如果剂量过小，对急危重症，则杯水车薪，无济于事
　　一位28岁的东北女青年，患了重度胃瘫，吃啥吐啥，只能靠打点滴静脉补充营养，体重从最初的120斤降到了84斤，瘦得像个骷髅。从县里到省里一直到北京，看了4年病，没一个医生能治好。
　　当她带着5个大塑料袋被家人背进医院时，中国中医科学院广安门医院副院长仝小林给她开出附子理中汤。而她的丈夫看着方子失望地摇摇头，不止一家医院的中医开过这个方了，患者按此方已经吃过好多次药，结果都一样，照样还是吐。仝医生看出了他们的顾虑，让他们先吃三服药试试。当服到第二服药时，奇迹出现了，妻子的吐止住了。患者满腹疑惑地来找仝医生询问，同样的方子别人开为啥不见效？原来，仝小林处方用的附子剂量是60克，而其他医生用量一般不超过10克。

梦老师妙解，该病几经波折，以上处方应该逐步对证起效，但由于本人对该病仍在探索中，所以，一些药物的用量仍然比较保守，老师的一路陪伴引导实在可贵。谢谢老师了！