内科医案 类风湿性关节炎医案

[髙山流水]

某惠某，女，73岁。患类风湿关节炎已十多年，经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证，周身关节皆疼。或四肢作疼，足不能行步，手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减，处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克，法夏10克。五剂，毎天一剂，水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素，一时难以适应，所以，加服西药：1、双氯灭痛片，每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片，每次二片以补充维生素等。均每天三次，饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤，法夏。加入枳实、附片。处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂，每天一剂，西药同上，继服五天，以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。

感谢老师分享了！

 

[陈医师]

　　谢谢陈老师分享此案进展和最终获效处方，学习了。
　　您的尽心竭力、患者的长期信任、大家的集思广义，都为找到正确的治疗方向奠定了基础，起了探路的作用，患者病情最终缓解令人欣慰，祝贺，希望她进一步好转、康复。

　　回顾本帖记录的辨证治疗过程，结合最终用［独活寄生汤］获佳效来看，患者应该是“风寒湿痹(偏于湿)＋肝肾两亏”，前面的治疗可能犯了“方向性的错误”：包括您用［桂枝芍药知线汤］作为主方并重用白芍养血缓急，阳老师推荐的主要针对“寒痹”的［乌头汤］，以及我也认为要重用“附子”温肾阳，都没有切中“湿郁”和“肝肾亏虚”这两个核心病机。

　　您主帖中的四诊记录是：“每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细”
　　如果“所抓的主证”是：“寒冷加重”则当重点“温阳”；“大风天气更难受”则当重点“祛风”；“脉细”则当重点“养血缓急”，但恰好忽略了“脉沉弦”这个“水饮内郁”核心病机，《金匮》有云：“脉得诸沉，当责有水”。

　　重新观察患者的舌象，似乎与您描述的“舌淡白少苔”这点不太相符，我看起来觉得“舌体长、色淡红、苔白厚、舌尖肿胀、舌边有齿痕、舌面中后部微透青色但不明显”。
　　“青紫不重而苔白厚尖肿胀”应该是“湿郁重于寒瘀”之象，上焦不通，饮郁心肺。

　　“风能胜湿”，［独活寄生汤］在“温阳散寒”的基础上，使用5味“风药”来“宣发散湿”，同时“补益肝肾气血”，应该是疗效好的原因。
　　
【方名】独活寄生汤《千金方》
【分类】治风剂>>疏散外风
【组成】独活9 寄生6 秦艽6 防风6 细辛6 当归6 芍药6 川芎6 干地黄6 杜仲6 牛膝6 人参6 茯苓6 甘草6 桂心6
【功效】益肝肾补气血　祛风湿止痺痛
【主治】肝肾两亏，风寒湿痺，腰膝冷痛，腿足伸屈不利，或痺著不仁


　　治疗“湿痹”有一个方子叫［薏苡仁汤］，此方也是用了大量的“风药”来“疏风散湿”，但它没有“补益肝肾气血”的作用。

【方名】薏苡仁汤《类証治裁》
【分类】治风剂>>疏散风寒
【组成】薏苡仁15 苍术10 麻黄5 桂枝10 羌活10 独活10 防风10 川乌10 当归10 川芎10 甘草10 生姜10
【功效】疏风散寒　祛湿通络
【主治】风寒湿痺，关节肿胀、重著、疼痛、肌肤麻木，活动不便，苔白腻，脉濡缓

　　个人浅见，不对的地方请陈老师包涵指正。

浏览附件88833​

老师分析得非常有理，学习了。

 

[髙山流水]

　　谢谢陈老师分享案例，您过谦了。

　　几点浅见，仅供参考：

　　一、或宜先着重充实内脏的气血
　　“五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。”
　　身体内部气血补养起来比较慢，所以短时期内症状缓解有限，就好比国库充盈之前，难有足够的财力以巩固边防。

　　二、阴虚体瘦之人慎用大剂量黄芪
　　“饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细”
　　不知患者胖瘦如何，但从脉象、舌质上看，是阴血虚之象。虽然用药前饮食、二便尚可，但服药后略有腹胀，可能是黄芪量大引起的。
　　《本经疏证》说：“芪能充外，不能充内，参、草能充内，且滋燥矣”。黄芪虽然补气，但药势向外、走表、走肢体，阴虚、内热、表实、食滞、中满都不宜使用。对于体质偏阴虚、体型偏瘦者，黄芪用量要慎重，多了容易引起腹胀。
　　朱丹溪对于“体质类型与用药宜忌”也很有见地，他说：“黄芪功专补气，肥白多汗者多宜，若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解。”

　　三、从体质用药上看［黄芪桂枝五物汤］更适合体胖的“尊荣人”
　　胖人多气虚，特别是肌肉松软、既能吃又乏力的胖人，属“黄芪体质”，可大剂量使用。《金匮要略》中“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”就是这种体质，所以得了血痹宜用［黄芪桂枝五物汤］。
　　《黄煌经方使用手册》［黄芪桂五物汤］条目摘录：
　　【经典方证】
　　　　血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。(六)
　　　　问日：血痹病从何得之？师日：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。(六)
　　【体质要求】
　　　　其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软，下肢多有浮肿，平时缺少运动，食欲虽好，但容易疲乏、头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗或暗红者，其舌质多淡红或淡胖，或紫暗。两下肢多浮肿。中老年人多见。

　　四、历节病可以考虑用［桂枝芍药知母汤］加减
　　桂枝芍药知母汤(《黄煌经方使用手册》)
　　古代历节病的专方，有散寒止痛的功效，适用于以身体消瘦、关节肿大为特征的关节病。
　　【经典配方】桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，分三服。(《金匮要略》)
　　【常用剂量】桂枝20g，白芍15g，生甘草10g，麻黄10g，生姜25g，白术25g，知母20g，防风20g，制附子20g。
　　【煎服法】以水1200ml，附子先煎30分钟，后人他药，煮沸后再文火煎煮30~40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。
　　【经典方证】肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。(五)
　　【体质要求】形体多消瘦，精神萎靡，面色无光泽，关节肿大，疼痛剧烈，甚至浮肿。
　　【适用疾病】类风湿性关节炎、风湿性关节炎、关节型银屑病、颞下颌关节紊乱综合征、紧张性头痛、肩周炎、慢性椎间盘源性腰腿痛、马尾神经炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、痛风、膝关节滑膜炎、膝关节积液、股骨头坏死、骨质增生、腱鞘炎等。

“梦回杏林”先生分析透彻、中医知识渊博，能否告知您的QQ号或者微信号？以方便和你联系请教。

 

[梦回杏林]

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　　老师谬赞了。我平时只在网上搜索一些资料、图片、视频，上论坛交流一下而已，不会玩微信，QQ也几年没用了，抱歉。
　　网络时代就是方便，要潜心下来学医，资料非常丰富易得，电子书都看不完，我很久没买过纸质书了。

 

[髙山流水]

　　老师谬赞了。我平时只在网上搜索一些资料、图片、视频，上论坛交流一下而已，不会玩微信，QQ也几年没用了，抱歉。
　　网络时代就是方便，要潜心下来学医，资料非常丰富易得，电子书都看不完，我很久没买过纸质书了。

顺祝新年快乐！身体健康！

 

[梦回杏林]

顺祝新年快乐！身体健康！

谢谢，也祝您新春快乐，合家安康。

 

[梦回杏林]

感谢陈老师无私分享案例经验让大家学习受益，给您拜年了，祝您安康快乐，万事如意。

 

[陈医师]

感谢陈老师无私分享案例经验让大家学习受益，给您拜年了，祝您安康快乐，万事如意。

谢谢梦老师！值此新年到来之际，顺祝梦老师新年快乐！万事如意！

 

[苑培吉]

　　谢谢陈老师分享案例，您过谦了。

　　几点浅见，仅供参考：

　　一、或宜先着重充实内脏的气血
　　“五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。”
　　身体内部气血补养起来比较慢，所以短时期内症状缓解有限，就好比国库充盈之前，难有足够的财力以巩固边防。

　　二、阴虚体瘦之人慎用大剂量黄芪
　　“饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细”
　　不知患者胖瘦如何，但从脉象、舌质上看，是阴血虚之象。虽然用药前饮食、二便尚可，但服药后略有腹胀，可能是黄芪量大引起的。
　　《本经疏证》说：“芪能充外，不能充内，参、草能充内，且滋燥矣”。黄芪虽然补气，但药势向外、走表、走肢体，阴虚、内热、表实、食滞、中满都不宜使用。对于体质偏阴虚、体型偏瘦者，黄芪用量要慎重，多了容易引起腹胀。
　　朱丹溪对于“体质类型与用药宜忌”也很有见地，他说：“黄芪功专补气，肥白多汗者多宜，若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解。”

　　三、从体质用药上看［黄芪桂枝五物汤］更适合体胖的“尊荣人”
　　胖人多气虚，特别是肌肉松软、既能吃又乏力的胖人，属“黄芪体质”，可大剂量使用。《金匮要略》中“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”就是这种体质，所以得了血痹宜用［黄芪桂枝五物汤］。
　　《黄煌经方使用手册》［黄芪桂五物汤］条目摘录：
　　【经典方证】
　　　　血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。(六)
　　　　问日：血痹病从何得之？师日：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。(六)
　　【体质要求】
　　　　其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软，下肢多有浮肿，平时缺少运动，食欲虽好，但容易疲乏、头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗或暗红者，其舌质多淡红或淡胖，或紫暗。两下肢多浮肿。中老年人多见。

　　四、历节病可以考虑用［桂枝芍药知母汤］加减
　　桂枝芍药知母汤(《黄煌经方使用手册》)
　　古代历节病的专方，有散寒止痛的功效，适用于以身体消瘦、关节肿大为特征的关节病。
　　【经典配方】桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，分三服。(《金匮要略》)
　　【常用剂量】桂枝20g，白芍15g，生甘草10g，麻黄10g，生姜25g，白术25g，知母20g，防风20g，制附子20g。
　　【煎服法】以水1200ml，附子先煎30分钟，后人他药，煮沸后再文火煎煮30~40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。
　　【经典方证】肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。(五)
　　【体质要求】形体多消瘦，精神萎靡，面色无光泽，关节肿大，疼痛剧烈，甚至浮肿。
　　【适用疾病】类风湿性关节炎、风湿性关节炎、关节型银屑病、颞下颌关节紊乱综合征、紧张性头痛、肩周炎、慢性椎间盘源性腰腿痛、马尾神经炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、痛风、膝关节滑膜炎、膝关节积液、股骨头坏死、骨质增生、腱鞘炎等。

学习了

 

[中医中药爱好者]

视频地址：
(医案在第19分钟)
浏览附件83341
CCTV-4国际频道41:44
《文明之旅》 20170304 郝万山千古名方话中医
http://tv.cctv.com/2017/03/05/VIDEH7ODdGq6xcyU77ejYOYy170305.shtml

网上可以搜到不少［黄芪桂枝五物汤］治疗类风湿的临床研究论文，但其对照组大多用西药，
我个人推想：
如果治疗组用［黄芪桂枝五物汤］，而对照组用［桂枝汤］，
均用张仲景原方原剂量，那么两组疗效的差别当会是很小的。

http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=黄芪桂枝五物汤　类风湿

浏览附件83340

老师你觉得黄芪桂枝五物汤合参苏丸或小柴胡汤能行否？


前几天看CCTV《文明之旅》＜千古名方话中医＞，郝万山教授讲他的一个血痹虚劳医案，
用的是［桂枝汤］，感觉反倒是当用黄芪，而未用，结果还是治好了，但疗程较长，半年。

郝万山教授［桂枝汤］医案：
患者概况：女；曾为运动员；43岁；身高180厘米；体重90公斤；身高体重指数：约28，超重
主要症状：全身疼痛、沉重、乏力；自觉一会发冷一会发热；情绪低落、思维迟钝、行动缓慢
病因病程：坐月子时生了一场大气引发的，已经17年了，跑各大医院，用中医西药，均没治好
西医诊断：神经官能症(？)，排除了风湿、类风湿
郝万山教授治疗过程：
处方：［桂枝汤］
疗效：3个月基本好转，半年痊愈

　　坐月子时产后体虚，严重生气必然导致情绪激动，体温升高，毛孔扩张，出汗散热，稍不注意就会感受风寒湿邪，这可能就是此案患者的病因，而患者体型又比较胖，疼困乏力，行动迟缓。
　　这种情况与《金匮要略》｛血痹虚劳病脉证并治第六｝中描述的“血痹病”基本一致：
　　“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛(体胖、乏力)，重因疲劳汗出(月子中生大气)，卧不时动摇，加被微风，遂得之……外证身体不仁(疼困、行缓)，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”

　　俺觉得此案如果用［黄芪桂枝五物汤］，可能效果更好，见效更快，疗程更短。


浏览附件83330 浏览附件83331 浏览附件83332 浏览附件83333 浏览附件83334 浏览附件83335 浏览附件83336 浏览附件83337 浏览附件83338 浏览附件83339

 

[中医中药爱好者]

该患者经过一年多来的治疗，最终用了“独活寄生汤”加白芷、木瓜、黄芪而取效。现在关节疼痛已经不太明显，身体状况良好，现传上最后获得良效的处方与大家一起研讨。浏览附件88357

此方加入茯苓是亮点，即可健脾胃亦可祛湿气

 

[中医中药爱好者]

各位老师，后生把此贴从头看到尾，陈老师唯独忽略了补肝肾与健脾祛湿，患者后服以独活寄生汤取效了，只余疼痛不见缓解时，陈老师不应该放弃或改方

以上评论不是评论陈老师，只是单从医案病情讨论，因为后生去年九月治疗云南一网友母亲的十指麻木疼痛，用药与老师一样前一方四剂疼痛减轻，但麻木见效不大，后在原方中加入茯苓祛湿，桂枝引经及温通筋脉四剂而起大效，后只余一只手提重东西时才有少许麻痛，后让她原方再抓几剂增强治疗效果，但几天后问询提东西依然有点麻痛，我本意给她重新辨证开方，但是患者已经很满意治疗效果了，所以不想再吃药！以前几年也在多家中西医医院治疗过

这个案例我觉得是个遗憾，所以上个月我还在本站发帖咨询过，想知道是何原因

上个礼拜无意再次翻出此网友的微信问询她母亲近况，她告之自己母亲去年药吃完不久就好了真为她母亲高兴

此案例在本站帖子名字“治疗十指麻木疼痛未尽全功”

 

[中医中药爱好者]

借用老师此楼推广一个类风湿关节炎综合征的食疗方

主药老鸭子¼只，当地野生食药两用草药3两及厨房常见作料

此食疗方，寒热并用，补泻兼备，安全效佳，易获取成本低，唯有散养老鸭难寻！

个人分析认为，除主要食料之外，烹饪程序及方法也是一个很关键的原因

 

[中医中药爱好者]

因为不常登陆论坛，如有此类患者可加我微信:407197819询问更多详情

 

[衷中医药人]

多谢老师的经验介绍，这个病例在众多方剂的使用中，只有独活寄生汤有效，说明补肝肾祛风除湿剂对该病有一定疗效，但要达到控制病痛仍不理想。

能直不能曲在筋(肝)，能曲不能直在骨(肾)

以上这句话，也不知道在青主还是丹溪书中看到的，但是个人觉得这句话直指根本所在，风、寒、湿、热、瘀只是其标！

 

[yyzhwy]

　　谢谢陈老师分享案例，您过谦了。

　　几点浅见，仅供参考：

　　一、或宜先着重充实内脏的气血
　　“五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。”
　　身体内部气血补养起来比较慢，所以短时期内症状缓解有限，就好比国库充盈之前，难有足够的财力以巩固边防。

　　二、阴虚体瘦之人慎用大剂量黄芪
　　“饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细”
　　不知患者胖瘦如何，但从脉象、舌质上看，是阴血虚之象。虽然用药前饮食、二便尚可，但服药后略有腹胀，可能是黄芪量大引起的。
　　《本经疏证》说：“芪能充外，不能充内，参、草能充内，且滋燥矣”。黄芪虽然补气，但药势向外、走表、走肢体，阴虚、内热、表实、食滞、中满都不宜使用。对于体质偏阴虚、体型偏瘦者，黄芪用量要慎重，多了容易引起腹胀。
　　朱丹溪对于“体质类型与用药宜忌”也很有见地，他说：“黄芪功专补气，肥白多汗者多宜，若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解。”

　　三、从体质用药上看［黄芪桂枝五物汤］更适合体胖的“尊荣人”
　　胖人多气虚，特别是肌肉松软、既能吃又乏力的胖人，属“黄芪体质”，可大剂量使用。《金匮要略》中“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”就是这种体质，所以得了血痹宜用［黄芪桂枝五物汤］。
　　《黄煌经方使用手册》［黄芪桂五物汤］条目摘录：
　　【经典方证】
　　　　血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。(六)
　　　　问日：血痹病从何得之？师日：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。(六)
　　【体质要求】
　　　　其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软，下肢多有浮肿，平时缺少运动，食欲虽好，但容易疲乏、头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗或暗红者，其舌质多淡红或淡胖，或紫暗。两下肢多浮肿。中老年人多见。

　　四、历节病可以考虑用［桂枝芍药知母汤］加减
　　桂枝芍药知母汤(《黄煌经方使用手册》)
　　古代历节病的专方，有散寒止痛的功效，适用于以身体消瘦、关节肿大为特征的关节病。
　　【经典配方】桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，分三服。(《金匮要略》)
　　【常用剂量】桂枝20g，白芍15g，生甘草10g，麻黄10g，生姜25g，白术25g，知母20g，防风20g，制附子20g。
　　【煎服法】以水1200ml，附子先煎30分钟，后人他药，煮沸后再文火煎煮30~40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。
　　【经典方证】肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。(五)
　　【体质要求】形体多消瘦，精神萎靡，面色无光泽，关节肿大，疼痛剧烈，甚至浮肿。
　　【适用疾病】类风湿性关节炎、风湿性关节炎、关节型银屑病、颞下颌关节紊乱综合征、紧张性头痛、肩周炎、慢性椎间盘源性腰腿痛、马尾神经炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、痛风、膝关节滑膜炎、膝关节积液、股骨头坏死、骨质增生、腱鞘炎等。

感谢老师详细分析，受益良多

 

[唐融儿]

能直不能曲在筋(肝)，能曲不能直在骨(肾)

以上这句话，也不知道在青主还是丹溪书中看到的，但是个人觉得这句话直指根本所在，风、寒、湿、热、瘀只是其标！

能直不能曲在筋(肝)，能曲不能直在骨(肾)。
-----正理！

 

[tsinglai]

只在伤寒杂病里面找方法是不成功的主要原因。

 

[wagm2021]

其实我不懂治病，只因自己产后得病，也类似类风湿关节炎的病，自己老了些资料，觉得很多女性得的不一定是真的关节炎，不能急于“攻”，应先考虑“气血”的问题。一点愚见，希望能对先生有所启发！

有理

 

[wagm2021]

梦老师过奖了，本人实感有愧，老师的分析十分到位，也为我的诊治进行了很好的纠偏和帮助，我本着现症实录的观点，以求得到众位老师的帮助，为病人解除痛苦仍我们的内心所在。

仁心仁术