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原创首发 凤翅医学讲堂

凤翅堂中医讲稿14(秋课) 2015 11 26

钟爱岐黄—祥云整理

今天,我们继续学习治则的虚实补泻
虚实,是个相对的概念,《素问·通评虚实论》:“邪气盛则实,正气夺则虚”,这是虚实的经典定义。
虚者,正气虚,实者,邪气实,补虚泻实,犹如权衡。
权衡是什么? “盛则泻之,虚则补之”,为一定不易之法则。
《素问·阴阳应象大论》:“因其衰而彰之”,意同“虚则补之”、“衰者补之”,
而补则有气血、阴阳之别和药物气味之异。
“形不足者温之以气,精不足者补之于味”,“劳者温之”、“损者温之”是温而补之;“气虚宜掣引之”、“下者举之”是气陷,宜补而升提;“散者收之”,是气散,当补而兼收;“谷肉果菜,食养尽之”,是病后复原所需,所谓“药补不如食补”。
《素问·阴阳应象大论》:“其实者散而泻之”,意同“实者泻之”,可以视为泻法总要。
“因其轻而扬之”、“渍形以为汗”、“汗而发之”,都是实邪在表,从表而泻的汗法;“其高者,因而越之”,是实邪在上,可以因势利导从吐而出;“中满着,泻之于内”、“引而竭之”、“留者攻之”、“血实宜决之”、“宛陈则除之”,是实邪在里的下法;“坚者削之”、“坚者软之”、“结者散之”,是实邪的消法。
《素问·六元正纪大论》:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之”。
木郁当条达,火郁当发越,土郁当劫夺,金郁滞当渗泄,水郁滞当折损。
调理气机时,对于太过的,就用相胜的药来折损它,这就是所谓的泻,总属于针对实邪的治法,此邪是指脏腑之气失去约制而自生的邪气,太过、有余就是实邪。(脏气自病,太过、有余)
和解法即是在脏腑之气机发生紊乱,产生太过、不及的时候,所采取的以理气、行气、降气为主,参合补气、温中、和营、活血、化瘀、化痰、消积、清火、养阴、解表、通腑等诸多治法的综合法,是调和气机,使之归于权衡,因而所谓之和解,就如问题和矛盾多了,都必须坐下来谈谈才能解决问题那样,这是病机虚实夹杂、治法补泻兼施的治法,故而有一张柴胡汤打天下之说, 因而和解一法是运用最多、适应症也最广泛的治法。
比如在《伤寒论》中有柴胡剂, 大、小柴胡汤的诸变法以及诸泻心汤都是和解法的典范,它们用药或合桂枝之解表、或合芩连之清火、或合干姜之温中、或合人参之益气、或合半夏之降逆、或合芍药之和营、或合茯苓之宁悸、或合枳实之下气、或合硝黄之通府、或合花粉之滋液、或合龙牡之安神,如此等等难于一一列举,推而广之,活血、化瘀、化痰、消积等诸法都可合而用之为和解法。

好了,今天学习结束,下一节课我们继续共同学习,谢谢大家!
 
凤翅堂中医讲稿15(秋课) 2015 11 30

钟爱岐黄—祥云整理

今天,我们继续学习治则的虚实补泻的第二节。
邪有外来之邪,有自生之邪,祛除邪气,勿使伤正气是治疗最终目的,邪气,是不正常的病理改变,运用八法补泻的同时,掌握补泻的尺度与时机是最要考虑的问题,所虑在于勿实实,勿虚虚,“无使过之”、“适事为故”。
(就象如吃饭,也要有个度,不能撑死,何况药乎!)
用泻法当虑虚虚,兼正气虚不可妄泻,或过泻而伤正,审正气强弱,邪气缓急,急则急治,缓则缓治。
一般来说,法不中病,当先缓后急,不及可再施,太过则难回缓。意思是说,病不应方的时候,当缓治之,中病则再进,不可鲁莽。
比如仲景在桂枝汤法后强调“若一服汗出,病差,停后服,不必尽剂,……服一剂尽。病证犹在者,更作服,若汗不出者,乃服之二三剂”;麻黄汤法后说:“覆取微似汗,不需啜粥,余如桂枝法将息”;大青龙汤法后也说:“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也”;圣人谨慎亦如此。
再如十枣汤法说:“若下少病不除者,明日更服,加半钱(这个钱,不是现代计量的半钱,而是半钱比),得快利下后,糜粥自养”;承气诸汤法后反复强调,“渐加、以和为度”、“少少温服之”、“若更衣者,勿服之”、“得下,余勿服”,这都是怕矫枉过度而伤正气,诸般祛邪的泻法都当准此。
现在,现代医学就多无此治疗法则,治病不要命,治死方休,以机器为准则,不考虑人,这实际是医学的悲哀。
用补法当虑实实,夹邪气实不可妄补,或过补而留邪,审正气虚在何处,有无余邪,或补泻兼施,或补而勿过。
观仲景诸补法,多补而不滞,补泻兼施。
如炙甘草汤以地黄、麦冬、人参、阿胶、麻仁、大枣为补阴之体,即以桂枝、生姜为阳动之用;八味丸重地黄、山茱萸、山药为滋补之体,即轻茯苓、丹皮、泽泻为泻浊之用,还妙在少用桂、附生少火;又如大黄䗪虫丸之“缓中补虚”,即以泻药峻剂之体,为丸缓服为补药之用;茯苓饮治虚而气满不能食,补虚用茯苓、人参、白术,即用枳实、橘皮、生姜消痰气而治满。
又如四君子补而呆滞,异功散用人参、白术、茯苓、甘草之益气健脾,即用橘皮行气;六君子益气化痰,若痞满即加木香、砂仁而成香砂六君子;归脾汤用黄芪、白术、茯神、人参、桂圆、远志、枣仁、甘草之补,即用木香之行气,这叫通补法,所谓补而不滞也。
这些配伍用药体例,都说明了补法常无尽补,往往补而兼行、兼通,才活套而不不呆板。
好了,今天我们学习到此,下一节继续深入。谢谢大家!
 
凤翅堂中医讲稿16(秋课) 2015 12 3

钟爱岐黄—祥云整理

上节说了补法常无尽补,往往补而兼行、兼通,才活套而不不呆板。

病常有虚实相兼者,如病本来为邪气实,当汗、当下,而治疗失去法度, 或用药过剂,而伤正气,病尚未除,又加虚候,这就是实中兼虚,治疗的法则当泻中兼补。
如果虚甚者,不得已则必须先顾虑正气之虚,当急补之实为邪气实,虚为正气虚。如过汗漏不止而伤津,阳气外泄,当急固阳气而守津液,如桂枝加附子汤便是其法。
若素阴虚阳盛而感召外邪,两阳相搏,邪从阳化,变为实证,就是虚中夹实,则此时邪气实就成了主要矛盾,治疗如果不用清凉就不能解除热邪,热邪不解必然内结,治疗也不能不顾先前之阴虚,治当从缓或兼以养阴。
一般来说,素虚而感邪,治当去邪为急,顾虚为缓,邪不解则不受补,妄补则助邪气,导致实者更实,虚者更虚,况且平素之虚,也非急补而可就。
如附子泻心汤,以大黄、黄芩、黄连泻实,以附子温脏;调胃承气用大黄、芒硝泻实,即用甘草为补;阳明内实,循衣摸床,微喘直视,正气疲而惫,泻之以承气,少阴病自利清水,口干而燥,泻之以大承气,都为急下而保津液,即以顾护正气而设。

第六节:第六节表里异治与寒热温凉

表里异治
病位分表里,邪气有浅深,传变有次第,故治有表里、先后之分。
《素问·至真要大论》:“从内之外者,调其内;从外之内者,治其外;从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内;中外不相及,则治主病。调气之方,必别阴阳,定其中外,各守其乡,内者内治,外者外治”。
病有阴阳、表里,内外,治当也有阴阳、表里、内外之别,若不遵循表里先后之法,不察内外缓急之度,治必生谬。
表里异治之法,最适宜于外感热病,《素问·热论》:“今夫热病者,皆伤寒之类也,或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者,何也?不知其解,愿闻其故?人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死,其两感于寒而病者,必不免于死”。
在古代,伤寒之类的热病被认为是大病,数日之内可与人生死。包括急性传染病伤寒,是外感热病的总称,有广义和狭义之分,广义的伤寒,是由于感受四时邪气引起的外感性热病,正如《难经·五十八难》说:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,若推广认知,任何外因导致发热性疾病都可以伤寒括之。
狭义的伤寒则是指感受寒邪引起的外感热病,正如仲景定义:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”。
以病象而名病,是定义。在仲景之前,对热病也已经有诸多的认识,如《素问·热论》又说了:“伤寒一日,巨(太)阳受之,故头项痛,腰脊强”。此以热病经脉三阴三阳出现的症候立论,与仲景所述三阴三阳有别。(当不可混淆)
二日,阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目痛而鼻干,不得卧也。
三日,少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络,皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。
四日,太阴受之,太阴脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。
五日,少阴受之,少阴脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。
六日,厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。
三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。……帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之各通其脏脉,病日衰已矣。其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已”,
简要阐述了热病的三阳、三阴传变规律,表里先后汗、泻的发表、清里治则与预后转归,这些虽然与仲景所述三阳、三阴的六病有别,但是已经以三阳三阴为说理工具,奠定了六病理论的雏形。

好了,下一节我们继续共同学习,谢谢大家!
 
凤翅堂中医讲稿17(秋课)2015 12 5

钟爱岐黄—祥云整理

上回书我们说到,《热论》阐述热病的六经症候是仲景六病的雏形,我们今天继续学习治则。
遵循表里异治的治疗法则,仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治第一》中说:“问曰:病有急当救里、救表者,何谓也?这句话,我们往往顺嘴读过,而不思其意。师曰:病,医下之,续得下利,清谷不止,身体疼痛者,急当救里;就是说,医给了下药而后冒稀不止,而又身体疼痛;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也”。
那我们是先治疗身疼还是冒稀(拉肚子)来,冒稀,严重了会威胁生命,所以要“急当救里”治冒稀。然后,冒稀止住了我们再治疗身疼疼痛。示例虽然都为身体疼痛,若下利清谷不止,当急先治里,利止仍身体疼痛才当治表,说明一个问题,看表里轻重缓急,急则治里,缓则治表。里为重,表为轻,因里有脏腑,关系生命。
整部《伤寒论》都在辨析三阳表、实、热证,与三阴里、虚、寒证,阴阳、表里、寒热、虚实的八纲清晰可见,汗、吐、下、和、温、清、消、补的八法运用自如。八纲、八法,都蕴藏在伤寒论之中。
下边,我要说的是,温热学说的由来
继仲景而后,历代医家不断完善表里异治的大法,继金·刘河间述热病,发展伤寒学说,六气皆从火化,力倡寒凉治温热之后,如明·吴又可《瘟疫论》提出:“更有表里先后不同,有先表而后里者,有先里而后表者,有但表而不里者,有但里而不表者,有表里偏胜者,有表里分传者,有表而再表者,有里而再里者,有表里分传而又分传者”。(瘟疫九传谁知道?)
这不用解释,字面意思已经很清楚,这就是著名的瘟疫表里九传之说,意思是,表里各有不同,又各有侧重,侧重点不同,则表里证别而治异表有表象,里有里象,表里侧重则各有表里之象。
治疗当有不同。谓:“从外解者,或发斑,或战汗、狂汗、自汗、盗汗;从内陷者,胸膈痞闷,心下胀满,或腹中痛,或燥结便秘,或热结旁流,或协热下利,或呕吐、恶心、谵语、舌黄、舌黑、苔刺等证。因证而知变,因变而知治”。
看到他的症候表现,知道变化,知道变化就知道治疗法则。所谓随证治之也。
《叶香岩外感温热篇》说:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,……入血就恐耗血动血,只须凉血散血,……否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反至慌张矣”,
这与仲景表里先后治则意义相通, 只是把病变层次更具体化而已。
吴鞠通作《温病条辨》,创立三焦辨证体系,辨上、中、下三焦“由上及下”、“由浅及深”,也是对表里异治的另类诠释,前圣后贤,理固一也,使病变的脏腑、病位更具体化。
如何理解这些名词不同的辨证法,在以后的讲解中再细致深入。
阴阳异位,表里异治,然病错综复杂,常有表里俱寒者,治应温里散寒,辛温以发汗;有表里俱热者,治应以甘寒泄热,辛凉以透邪,寒热温凉自当辨析。

好了,我们今天到此结束,下一节继续,谢谢大家!
 
凤翅堂中医讲稿18(秋课) 2015 12 16

钟爱岐黄—祥云整理

上回书说到阴阳异位,表里异治,然病错综复杂,常有表里俱寒者,治应温里散寒,辛温以发汗;有表里俱热者,治应以甘寒泄热,辛凉以透邪,寒热温凉自当辨析。                           
今天我们接着辨析寒热温凉
病有寒热,当温凉异治,寒热是阴阳的具体表现,是疾病的属性,寒者水,热者火,水火者,阴阳之征兆以象言之。
疾病之寒热乃病象,寒热的多少代表着阴阳的盛衰,即为“阳胜则热, 阴胜则寒”、“阳盛则外热,阴盛则内寒”,治则当“寒则热之,热者寒之”,就是取药物的温凉属性来治疾病的寒热,也即用与疾病寒热相反的药物温凉属性来纠偏,使气归于权衡。
使用温凉药物也就是八法中的温、清二法,是正治、逆治法,适用于单纯的寒、热实证。
对于虚寒、虚热的“阳虚则外寒,阴虚则内热”,以及寒热夹杂之证,以及“有病热者,寒之而热,有病寒者,热之而寒”的情况,应审虚实,不可虚以实治,当“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”,张景岳说:“诸寒之而热者,谓以苦寒治热而热反增,非火之有余,乃真阴之不足也,阴不足则阳有余而为热,故当取之于阴,谓不宜治火也,只补阴以配其阳,则阴气复而热自退矣。热之而寒者,谓以辛热治寒而寒反甚,非寒之有余,乃真阳之不足也,阳不足则阴有余而为寒,故当取之于阳,谓不宜攻寒也,但补水中之火,则阳气复而寒自消也。 故启玄子注曰:益火之源,以消阴翳;壮水之主,以制阳光”。
治寒实用辛热,治实热用苦寒,是常,“阳虚则外寒”,当用甘苦而温;虚热因为阴虚,治若用苦寒则苦化燥而更伤阴气,“阴虚则内热”,当用甘咸而凉。
病有寒热,药有温凉,治病之寒热而用药之温凉还当参考气候。
《素问·六元正纪大论》:“论言热无犯热,寒无犯寒。……发表不远热,攻里不远寒, ……寒热内贼,其病益甚;……无者生之,有者甚之;……不远热则热至,不远寒则寒至;……时必顺之,犯者治以胜也”。
用热药不要触犯热的气候,用寒药不要触犯寒的气候,发表时不必避开热,攻里时不必避开寒。若寒热伤害内脏,则病情加重。如用药不避寒热,对无病的人会产生疾病,对有病的人会加重疾病。不避开主时之热,便产生热性病,不避开主时之寒,便产生寒性病。寒至则坚痞腹满,痛急下利之病生矣。热至则身热,吐下霍乱,痈疽疮疡,瞀郁注下,瞤瘛肿胀,呕,鼽衄,头痛,骨节变,肉痛,血溢血泄,淋閟之病生矣。寒性病,病人出现腹部坚硬痞阻胀满,拘急疼痛,下利等。热性病,病人出现身热吐下,霍乱,痈疽,疮疡,昏昧郁冒,泄泻,肌肉跳动,抽搐,肿胀,呕吐,鼻衄,头痛,骨节变化,肌肉疼痛,吐血,便血,小便淋沥等。必须顺应四时之气,如果触犯了,就用相胜的药物给予治疗。
以上所讲治则,似乎离我们还很高远,那么,我们下节就进入近在眼前的辨证施治。辨证施治一节,会阐述六病辨证与其他辨证法的主从关系与内在联系。

好了,今天学习结束,下节继续共同学习,谢谢大家!
 
凤翅堂中医讲稿19(秋课)2015 12 22

钟爱岐黄—祥云整理

上几节课,我们共同学习了治则的表里异治与寒热温凉,我们今天继续学习辨证施治
辩证施治
辨证一词语出《伤寒论》与《金匮要略》,语言“辨xx病脉证并治”、“xx xx病脉证并治”,简称辨证,则辨证包括辨病在内,辩证施治就是辨病、辨证并且实施治疗手段。
现代常言“辨证论治”,其实有误区。
论是言辩,施是手段,则辨证施治不同于辨证论治,是有别于言辞之论的具体实施手段。 对于辩证施治一词的理解常常单纯的指辨证,其实,若探讨辩证施治的源头,辨证之中已经包涵辨病在内。
证,是诸多疾病在发展到某阶段、某节点出现的共同病理表现,是诸多疾病的某阶段、某节点的共性的总结,是长期医学实践,以病理表现,也就是以病象来总结的共性,也就是不同疾病在某个阶段、某个节点所表现的共同证据的简称,概括简约之,治疗都如是。
如桂枝证、柴胡证等,是明明白白,规规矩矩,有章有法的临床规范。 所以,传统中医,也有规范的临床标准。那就是以病理表现,也就是病象为准则的标准。因为辨证施治掌握了疾病的共性,所以在一定的程度上来说,假使病没有辨析清楚,只要证能辨证明白,在一定的范围内也可治愈疾病。如经所言“智者察同”,如斯而已。
病,这个词,在《伤寒论》中意义是广义的,如辨三阳三阴之病,乃以阴阳之气各有多少而概括所有疾病的共性,以阴阳气多少而言,就是说从所有疾病所固有的阴阳属性,以症候阴阳之象来判断阴阳之气的多少,归纳、总结为六病,此六病所赅者广,可以覆盖所有疾病,即为广义的病。
好了,我们下一节课继续共同学习金匮要略所讲病之含义,谢谢大家!
 
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