医话杂谈 再读《伤寒杂病论》

[樊正阳]

按：此贴为初稿，其中很多论点纯属个人见解，还有很多不完善的地方，待读书笔记阶段性的完结，还当修改补充，读者当有分析的接受。



余学医初始，以《医宗金鉴》为底本，学习仲景全书，也同时旁参诸家解说。感慨理愈多而学愈杂，常心神迷乱而无所适从。虽见多家之说理各有千秋，然归结到临床，最终从柯氏韵伯之以方类证。方证相应实为临证之最佳捷径，由博返约给人以规矩准绳，即为有是证用是药。辨析方证为入手第一紧要功夫，用活方药为临证最高境界。

本篇以我所学、所思、所用、所感，从方证谈起，以《伤寒论》方为主线而类及《金匮要略》，不为解经，且己不识者不强论，是为学以致用。仲景方与法虽不可尽愈诸病，然循此而活用加以发挥，信可于诸科疾病而有津梁。一隅之得，参考可也！

柯琴曰：“尝谓胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书。胸中无半点尘目中无半点尘者，才许作古书注疏。夫著书固难，而注疏更难”，噫！愚何人也，敢妄论经典，注疏《伤寒》？！又谓：“夫仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入” ！ 学识在于积累，本篇算是我重温经典的读书笔记吧，愿与同志者以共勉。


第一章，桂枝汤证及其类方

桂枝汤为群方之冠，解析桂枝汤之论何其多也，虽再说有画蛇添足，老生常谈之嫌，也不可不再谈。

“太阳病，头疼发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，柯韵伯说：“凡头痛发热，恶风、恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者仍当用此以解肌，如所云头痛发热、恶寒、恶风。鼻鸣干呕等病，但见一证即是，不必悉具，唯以脉弱自汗为主耳”；又言：“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病”。凡见此等证，即可以桂枝汤主治，其中汗出为眼目，汗不出者，就不是桂枝证，故言“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也，常需识此，勿令误也”。一般认为，桂枝证的脉象为缓脉，这来源于“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”，其实这条是为中风命名的条文，并非说桂枝汤必须是治中风的专方。脉缓相对于脉紧而言，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”，这里出现了紧脉，正邪交争恶寒甚，这样必然无汗，汗孔是闭塞的，故桂枝汤是不可服的。

有说桂枝汤是古代的强壮剂，这点说的有道理，“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者”及“病常自汗出者”都可主以桂枝汤。以我浅显的领会，这两点都为一种“虚弱”的现象，从此可以看出，并非必定“中风”了才可以服桂枝汤，诸般杂病只要出现了虚弱汗出的“桂枝证”，就可以投桂枝汤。桂枝汤适用范围极为广泛，从各家应用来看，不仅用于外感风寒表证，对产后、病后、体弱而致营卫不和，时发热或不发热而自汗出，兼有微恶风、恶寒者；素体阳虚而阳气不振者；以及妊娠恶阻、产后受风等都可酌情使用。治疗感冒、流感、低热、自汗、虚若便秘、室性早搏、神经麻痹、偏瘫、偏头痛、植物神经功能紊乱、过敏性紫癜、过敏性鼻炎、寒冷性湿疹、皮肤瘙痒症、冻疮、产后发热等都有用桂枝汤的机会。当然治这些是要有变化的使用的，有兼夹证或有变证，就得有变化的使用，这个就不得不说桂枝汤的变法了。

以桂枝名方或方名中有桂枝者，在《伤寒》中就有二十余方，在《金匮》中还有十余方。古来医家不但认为桂枝汤为经方之冠，还认为是众方之祖。从广义的角度看，这些方都可看做桂枝汤的类方。

 

[杏林一翁]

樊兄！学习了！期待续……《伤寒杂病论》，望兄常教导！

 

[樊正阳]

樊兄！学习了！期待续……《伤寒杂病论》，望兄常教导！

学无止境，读一遍便有一个新认识，故读经典为每日必修课。

笃信：读经典，勤临证，参诸家，必得上乘功夫！




愿与诸公同学共勉。

 

[杏林一翁]

学无止境，读一遍便有一个新认识，故读经典为每日必修课。

笃信：读经典，勤临

樊兄教导得是！每每读书，即有一获！愚弟脑子僵，望兄多点拨……

 

[sunnymann]

期待！

 

[徐明之]

写文章把“我”称做“余”的，中医降龙十八掌起码练到第八层了

 

[樊正阳]

第一节，桂枝加附子的变化

“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。有医家谓此发汗是桂枝汤证本当解肌，而大发其汗所导致，这个也只是推测，仲景只言“太阳病”并未直言“桂枝证”，所以这个漏汗不止也不可追究是不是用桂枝汤得不得法。其实，在仲景的年代，发汗的方式也多，热煨、火熏、温针等都是民间的土办法，现在在民间也还可见到这些治法的影子。如“医以丸药下之，非其治也”，这个是啥样的丸药，现在不得而知了。总言之，是发汗过度而使得汗孔大开，出汗就没有收管了，所以说“漏不止”，这个就伤了表阳了，所谓表阳，我的理解就是肌表的功能，现在我们知道出汗是受各方面因素影响的，气温过高，肌表会出汗，这个是正常的散热功能，还有精神刺激也可导致出汗，运动产热过多也会导致出汗，这都是常态，一但导致出汗的因素消失，出汗也就自止了。这个漏汗，可是一直汗出不止，而且出的量很大，区别于正常的出汗，所以汗孔就丧失了闭合的功能了。于桂枝汤中加炮附子一枚，即可回阳固表。表阳密，功能恢复，恶风自罢，汗止则津液不再丧失，津液回归正化，小便自利。“阳气者，精则养神，柔则养筋，开合不得，寒气从之，故筋急而屈伸不利”。这样的漏汗，不只是在大发汗后出现。也可在平素的汗证中见到。我曾治一妇女，五十余岁，常喜感冒，于感冒后就自感浑身发热，然体温不高，汗出不止。如是者已近二十年，每必输液数日才可止住出汗，愈后精神萎靡，将息数日才缓解。来诊时述前几日不慎感冒，现身不时热而难耐，汗出流淌而怕风，小便涩少而黄，因汗出多日而口中微渴，身体酸痛，四肢拘挛不适，脉轻取而濡，沉按有力。考虑到长久多汗，毛孔开张已成习惯，予桂枝加附子汤中增麻黄根，煅牡蛎，浮小麦以固表而治标，虽无阳明见证，而考虑附子之药禁在于“不呕不渴”，遂加知母以为监制，药进三剂，汗止身轻。因慢病多可复发，嘱一有不适即来诊服药。

 

[lidaimao]

学习了

 

[藿香]

樊老师这个棒 纲举目张 我等打开眼界

 

[子午卯酉]

樊老师深研仲景方,深得其要领,学习了.

 

[梁常兵]

看中医书，真的不可过杂。

医宗金鉴、医学衷中参西录、辨证奇闻、脾胃论是我最喜欢的几本书。

 

[梁常兵]

背诵就背伤寒论、金匮、内经、药性赋

 

[樊正阳]

我说读仲景书，不要在虚玄的理中求解。想必仲景当时也一“秀才”级别的郎中，且书中多有乡俗俚语，如“中”与“不中”，中与不中现在还是河南的俗话，“项背强几几”，这个“几几”，古来医家多解释为“短羽之鸟，而有引颈欲飞不能貌”，其实还是说的脖子僵硬的意思。注此“几”字音为“shu”，实属牵强附会，其实这个“几几”就是古邓州、襄阳一带的俗语，此“几”字通假“唧”字，“唧唧复唧唧，木兰当户织”，如现在还有“傻不唧唧的”，“憨不唧唧”的俚语，脖子不舒服就说“僵不唧唧的”，身上不舒服就说“酸不唧唧的”其实“几几”就是个尾音，会意而说不舒服的状态。书中说感邪多说为“寒”，如“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者”，这个核起而赤，按现在的事实理解不就是针后感染了而有炎症反应嘛，何必要理解为“若不谨慎，外被寒侵，火郁脉中，血不流行，必结肿核赤起矣”。至于“加烧针必惊也”，而至“必发奔豚”，我没见过，不做强解。说这些是要说明，读《伤寒》勿在“中风”，“伤寒”名词上凿分，而在方证上求解可也。那就是有是证用是药。

 

[邬宏嘉]

“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。有医家

这条的方药还有一味药物剂量的变化，在赵本中有全方，就是甘草用了三两，如此就同芍药形成1:1的芍药甘草汤比例了，在这里意义是很大的，也是历代医家忽略的。

 

[vanlixin]

最后几段道出玄机啊！

 

[樊正阳]

在《金匮》“痉湿暍”篇中有桂枝附子汤，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，桂枝附子汤的组成是桂枝四两，附子(炮)三枚，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，与桂枝加附子汤相比，增大了桂枝附子的用量，服法不依桂枝汤法，说明不在于取汗。在这个现在我们眼中看来是痹症的问题，这样的配伍是常用到的，奇怪的是仲景为什么没用芍药，方名不再称为桂枝加附子汤，且桂枝，附子的剂量又增大了。解读这个问题还要在字眼上求解。说“不呕不渴”是无热，区别于“中风历节”篇所提到的“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”的桂枝芍药知母汤证，一为新病，一为痼疾，一为今之所说的风湿疼痛，一为近似于类风湿关节炎及痛风。诸家解释多一为风湿在表，一为寒湿在里，有些差强人意。以药测证，桂枝附子汤所治在于风与湿，而桂枝芍药知母汤所治在于风湿寒热错杂，不用芍药在于妨碍去湿，用知母在于清热。其实在临床中多取的是仲景意，并不完全用仲景方，因病千变万化，不可能按照书本去患。治痹症后世有很多方，多是来源于经方的变化，见证加减化裁即可，不必死于经方下，有拘挛疼痛还可用芍药，有湿就可加味祛湿药，如薏苡仁之类。

 

[89250028]

长见识了，忘待续！

 

[樊正阳]

芍药出《本经》：“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。仲景时未分赤白，赤芍以野生，小，不蒸与白芍区别。我们现在还有同属的川赤芍。多认为白芍补而赤芍泻，现在的《中药学》把白芍归为补血药，赤芍归为清热凉血药，兼有祛瘀功效，那么用桂枝汤用哪种芍药合适，就要看患者的具体情况了。如平素有血虚体质当然用白芍，平素有血热或瘀血体质就用赤芍，这个可以从舌象上看出。在桂枝芍药生姜各三两，甘草二两，枣十二枚的配伍中，芍药曾多次被加减。“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，胸满因胸中气壅，芍药有收敛作用故去之。柯琴说此为：“寒邪内结将作结胸之症”，桂枝汤阳中有阴，去芍药，则阳气流行，而邪不能自结，即成扶胸阳之剂。“若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之”，阴气凝聚更重，怕桂姜之力量不逮，故加附子之辛热。此条联系“胸痹心痛短气”篇，知桂枝通胸中阳气而使流行，非芍药可以治。桂枝新加汤到底是去芍药还是加芍药是个悬而未决的问题，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一量，人参三两，新加汤主之”，按说身疼痛，脉沉迟是个阴重，营卫虚寒的病象，加参而补，加姜而散，是很通情理的，虽脉沉迟，加芍药也为身痛而用，“以营气不足，血少故也”，这样在原方的基础上增加了补养之力。按柯琴的见解，说“发汗后身疼痛是表虚，不得更兼辛散，故去生姜，沉为在里，迟为在藏，自当远阴寒，故去芍药”，其实这个应该有分析的看待，人之体质有别，证有兼夹，发汗虽是发热的最常治法，有变证就要“随证治之”。我们现在的发汗法有滋阴发汗，养血发汗等复法就是开阔了经方，复法的应用虽然没有经方效宏，但是也可避免汗后的一些变证，就是预防这些变证的出现。

 

[樊正阳]

第二节，芍药的去与加


芍药出《本经》：“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。仲景时未分赤白，赤芍以野生，小，不蒸与白芍区别。我们现在还有同属的川赤芍。多认为白芍补而赤芍泻，现在的《中药学》把白芍归为补血药，赤芍归为清热凉血药，兼有祛瘀功效，那么用桂枝汤用哪种芍药合适，就要看患者的具体情况了。如平素有血虚体质当然用白芍，平素有血热或瘀血体质就用赤芍，这个可以从舌象上看出。在桂枝芍药生姜各三两，甘草二两，枣十二枚的配伍中，芍药曾多次被加减。“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，胸满因胸中气壅，芍药有收敛作用故去之。柯琴说此为：“寒邪内结将作结胸之症”，桂枝汤阳中有阴，去芍药，则阳气流行，而邪不能自结，即成扶胸阳之剂。“若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之”，阴气凝聚更重，怕桂姜之力量不逮，故加附子之辛热。此条联系“胸痹心痛短气”篇，知桂枝通胸中阳气而使流行，非芍药可以治。桂枝新加汤到底是去芍药还是加芍药是个悬而未决的问题，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一量，人参三两，新加汤主之”，按说身疼痛，脉沉迟是个阴重，营卫虚寒的病象，加参而补，加姜而散，是很通情理的，虽脉沉迟，加芍药也为身痛而用，“以营气不足，血少故也”，这样在原方的基础上增加了补养之力。按柯琴的见解，说“发汗后身疼痛是表虚，不得更兼辛散，故去生姜，沉为在里，迟为在藏，自当远阴寒，故去芍药”，其实这个应该有分析的看待，人之体质有别，证有兼夹，发汗虽是发热的最常治法，有变证就要“随证治之”。我们现在的发汗法有滋阴发汗，养血发汗等复法就是开阔了经方，复法的应用虽然没有经方效宏，但是也可避免汗后的一些变证，就是预防这些变证的出现。

 

[樊正阳]

“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，看论中多有“反下之”，”反发汗”等字眼，说明仲景所遇到的病多有误治，这些都是坏病。今天我们读经也不能在条文之首的文辞中走不出来，“随证治之”即可。加芍药二倍的量，就是要止腹痛。大腹脾所主，芍药缓急在于舒畅脾络，按现在的理解就是缓解小血管及肠道的痉挛吧，桂枝同样也有疏通血络的功效，这个配伍有“柔肝缓急，土中拔木”之意。若“虚劳里急，悸，衄，腹中痛”，就不是“腹满时痛”了，痛无休止，再加饴糖，方就变为辛甘温补中之剂，是为小建中汤。常见下利的患者多有腹部阵痛发作，就是痉挛所致。有医家解说此方为表里两解法，好像不妥。《金匮》“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，这个在腹诊有重要意义，故有腹痛之疾必按之而看虚实，若”大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，在加芍药方中再加大黄，逐瘀并“可下之”，此二证验之于舌必有征象。太阴，阳明腹痛之辨由此。