医案讨论(5)银屑病案

[今古子]

有法重要，有方有药更重要。
法好说，脏腑寒热气血虚实一辨，补虚泻实，清热温阳等都好说。可药有多味，方之有无，如何取舍得效，才能落实。
没有方药和具体的方案，就如军事理论家的空谈，没有强大的军队和后勤经济保障，全是白搭。

 

[悬壶先生]

患者之兄刚来电话告之，患者服药后胃纳可，精神振，并有新发皮损，拟明日再诊。

 

[月舞飞狐]

若是服中药，体内风毒湿毒排出体表，外表好像加重，随后惭好，一味寒凉，伏毒于内，始好后坏，

个人感觉前用葛根汤合平胃散排毒为基本方加减，可加黄芪当归增加载毒之力，加茯苓，泽泻，让毒从下焦排出，不必尽从表皮排出，怕患者以为病情加重，

 

[悬壶先生]

是有这个问题。但给患者交代清楚，一般都能理解。毕竟从最近的途径出来，可能要快些！但是上下分消，确实是很好的治法。

 

[假大夫]

哪位老师用过从大便排毒
？

 

[太和]

双寸尺不充，上下焦虚，舌淡苔白腻，中焦湿阻。可用阳和汤，麻黄细辛附子汤，平胃散加参芪。

 

[今古子]

正巧，中午，我上帖提到的西安那位患者，来潍坊了，住下准备治疗。
近了方便，只开七剂，视其盛络加针刺治疗。
取夏刺、输刺法。

 

[白头翁]

回复 28# 今古子


案子前段时间就看过了，可以确定的信息就是，此类疾病并非不可治疗 同时期待近期的治疗能更上一层楼

 

[今古子]

内经无虚语：言不可治者，未得其术也。
这激励我们不断学习和探索更好的临床技术，而慎言“不可治”。

 

[yizhonglao]

回复 1# 悬壶先生


述案清晰，条理分明，看来是个理论实践的医生。
不知其人有无嗜好？内外兼顾行不行？

 

[悬壶先生]

5月8日二诊，患者胃纳可，精神可，有新发皮损，个别旧发皮损处长出新的银屑。患者反复强调以前天气变冷即有新发皮损，并且瘙痒加重；天气暖和人感觉好受，有些皮损会消散。舌腻苔褪掉约一半，右手关脉及左手脉弦滑之象已减，余脉如前。
制附片6g、桂枝10g、生姜6片、藿香15g、苍术15g、厚朴10g、陈皮10g、法夏10g、茯苓15g、枳实10g、竹茹10g、茵陈15g、猪苓15g、白术10g、蝉衣5g、僵蚕10g、徐长卿10g，2剂。

 

[悬壶先生]

回复 31# yizhonglao
患者除抽烟外，无其他不良嗜好。外治止痒有医生用糠酸莫米松的，但患者不希望使用激素。我推荐患者使用宝宝霜合黄芪霜外用润肤。

 

[悬壶先生]

5月10日三诊，患者因工作原因，拟回攀枝花，今日再诊。患者诉昨日气温下降，即感不适。患者家属反应面部、手掌原来有些明显的静脉已变得不明显。舌苔已变为薄白微腻，舌中部靠两边各出现一条无苔部分，如筷子尖部粗细。右寸脉稍起，右关尺滑，左寸变弱，左关弦，左尺稍滑。此例个人觉得存在湿邪阻滞的一面，也存在阳气亏损与阴血不足的一面。用附子桂枝等刚燥之品确有欠妥的地方，先拟调中益气汤加减服用一周再议是否可以补血润燥：
升麻6g、柴胡6g、荆芥6g、防风6g、黄芪15g、白参6g、炒白术12g、茯苓15g、苍术12g、藿香12g、厚朴6g、陈皮6g、蝉衣5g、僵蚕10g、徐长卿10g，6剂。

 

[yizhonglao]

回复 34# 悬壶先生

既然要润，为何没有当归首乌，还望指教

 

[悬壶先生]

我觉得养血润燥的时机尚未成熟，患者原来阳虚湿浊壅塞的症状很明显，现在舌苔刚褪，胃纳刚可，养血滋腻之品用进去必然又壅塞住，这也是原来患者用养血润燥之品无效的原因。楼上有位老师谈到用附子不妥，我觉得是很有道理的，因二诊后患者右关尺变滑而有力，可能与用刚燥之品有关。治疗这种病，我也无成熟的经验，只有随证治疗。近日翻阅了以前随钟以泽老先生学习时记录的一些医案，发现钟老对虚证的银屑病，常在玉屏风散的基础上加用养血润燥之品，因此今日在调中益气汤的基础上加减，以期脉象能缓和下来，再议进一步治疗。
再次谢谢楼上各位老师的指点。

 

[白头翁]

如果理论与实践是不相干的两回事，那我们是否还要学理论呢？那又如何去临床呢？还望先生多指教

 

[董红昌]

中焦弦滑，或为阳郁不发。或可用麻黄连翘赤小豆汤加减。

 

[悬壶先生]

一诊用局方消风散化裁，弦滑有力之脉皆变缓和；二诊变为左关弦而右关滑，所以健脾、宣肺、芳化我感觉最初这样治疗大致方向是正确的，所以三诊加用补气固表的黄芪。麻黄连翘赤小豆汤我也想过，因用猪苓、茵陈肝脉变弦(可能也与用附子桂枝等刚燥之品有关)，所以三诊治疗先治在中上焦看看再说。麻黄连翘赤小豆汤及固表实卫、凉血滋阴、养血润燥等法可能慢慢都会用上去。

 

[悬壶先生]

我之学医，纯属半路出家，要说未入中医之门，完全是可以的。我自己也是一直这样认为的，因此不敢有半点骄矜的态度。治疗疾病也是如履薄冰，也希望一些疾病的治疗，能得到论坛内各位老师和朋友的指点，所以发的几个病案讨论，也是在治疗过程当中的，就是想听听各位高人的意见。谢谢先生提供的思路，让我受益匪浅。至于先生确立的标准，显然我还差距甚远，没有奢望能够达到。

 

[huayi17]

个人考虑是风寒束表，桂枝麻黄各半汤为对症之方，甚者可用麻黄汤，反正一定要先出汗，汗出之后再用李可的“乌蛇荣皮汤”行后续治疗。