《名师垂教》

[八月惊雷]

阳痿1年余

长春中医学院教授 肖永林

浑江市第二医院 李殿科

患者，张X X，男，42岁，1988年4月初诊。

该患于1年前开始发现于性交时阴茎举而不坚，初起时并未介意，以后逐渐明显，性欲也随之减退，大约月余才能勉强性交1次。近半年来，已完全阳痿。曾多次求医，皆谓肾虚火衰，屡用补肾壮阳之品而未见好转。

细询其发病过程及症情，患者言，身体素来健壮，结婚近20年，性功能一直很正常，也未有房劳过度的情况。虽经济富裕，但每因琐事费神，心境不佳，精神苦闷。由于交往的需要，经常出入饭店，烟酒频频，又常以酒浇愁解闷。每饮必多，多必醉。忙碌时，每每睡卧于潮湿的工棚中。患者讲，自从承包以来，经济上虽然宽裕了，但心理上总是处于一种压抑、焦躁、忧虚和苦恼的状态。精神上从来没有像从前那样无忧无虑，安逸宁静和轻松愉快的感觉。

工作的繁忙和操劳，夫妻间的性生活自然就减少了。有时正在做爱，忽然想到了工作上的问题，马上就会出现阴茎疲软。妻子于是产生了抱怨和猜疑，这就更加重了内心的苦闷。于是逐渐发展到不能性交，阳痿了。

到医院求医，医生说是性神经衰弱，肾虚引起的阳痿，应该补肾壮阳。开始服六味地黄丸、金匮肾气丸、敖东壮肾丸。以后又服海马三肾丸，海马巴戟大补丸，常喝人参蜂王浆。又吃了几剂汤药，并配了1剂料药。视其方药，大体皆以补肾益精，助火壮阳为主，如熟地、山萸肉、山药、肉苁蓉、枸杞子、女贞子、杜仲、牛膝、菟丝子、巴戟天、仙茅、阳起石、淫羊藿、肉桂、海狗肾、鹿茸、鹿鞭、海龙等药。吃了几个月药，未见疗效，又出现了心中烦热，性情急躁，头胀目红，耳鸣，口苦口渴等症。医生又说是阴虚火旺，又吃了知柏地黄丸。上面出现的症状有所好转，可是阳痿仍然如故。

视其身形健壮，肌肉丰满，颜面潮红，口唇红润，眼周并无黑晕，绝非肾虚精亏，阴竭阳衰之象。询之，也无腰膝酸软，记忆力下降，精力疲惫之感觉。但在精神过度劳累之后常出现失眠、心悸的症状。由于饮酒多，食量减少，食欲不佳，很少有饥饿感。胃中常觉发热，满闷欲呕，但并未呕吐过。周身常觉困重，心中烦热，口苦而渴，口中多唾而有粘腻感，小便黄赤，时有热痛。舌质红绛而肿大，上有黄厚腻苔。脉象沉而滑数。

根据患者之发病原因、病变过程，服药情况及现在的症情，综合分析，知此患者之阳痿，并非由于肾虚精亏，命火衰微所致。其阳痿之因，不外以下两方面：一是由于患者的工作原因，长时间的思虑忧郁，精神紧张，损伤心脾，以致心脾两虚，气血不足，神气不充；二是醇酒厚味兼气郁化火，以致脾胃湿热内生，肝火内郁，湿热下注，宗筋弛纵，而发生阳痿。另外，大量吸烟也促进了阳痿的发生。

在向患者讲明其阳痿的原因后，让患者明白，其阳痿除由于湿热外，主要是长时间的不良心理因素所造成的。因而必须首先解决心理上的压力，使精神状态恢复正常。患者接受了劝告，准备将基建队转让出去，并对医生详细讲明其病因与治法很是感激。在此基础上，药物治疗可分两步进行。首先是清化脾胃、肝经及下焦之湿热，然后再健脾益气，养心宁神。使脾胃健而气血生，心神安而君火正，则阳痿可望好转。为书方：砂仁10g，葛花10g，白蔻仁10g，薏苡仁25g，厚朴10g，茯苓15g，泽泻15g，滑石15g，竹叶5g，龙胆草15g，栀子10g，黄柏15g。

3剂后，口中多唾及粘腻感减，胃中满闷欲呕略轻，舌上之黄厚腻苔渐化。又用药6剂，中下焦湿热证大抵皆愈，小便清利，胃纳佳，舌苔尽化，舌质色转淡。此时，其基建队也已转让于他人，心境也开始好转，自言有解脱之感觉。又服藿香正气丸10丸，龙胆泻肝丸10丸，湿热证已完全清化。又予补益心脾之剂：黄芪15g，人参10g，白术15g，山药25g，当归15g，龙眼肉10g，酸枣仁10g，远志划0g，茯苓15g，益智仁10g，菖蒲10g，龙骨15g，砂仁10g，木香5g，栀子10g，竹叶5g。

10剂后，睡眠好，食欲有增，体力增强，周身困重感消除。因其心理压力已减，精神状态好转。其妻子也听了我的解释，消除了对他的猜疑，很关心体贴他的健康。夫妻关系的融洽更为此证的好转增加了有利因素。由于各种因素的配合，患者有时阴茎已能勃起。嘱其继服人参归脾丸与知柏地黄丸。并嘱其忌酒忌烟。3个月后患者来言，阳痿已基本治愈。

【医生甲】阳痿大都由于肾虚火衰而成，老师怎么考虑到此患是心脾损伤和湿热下注呢?

【老师】从实际情况讲，阳痿之由于肾虚火衰者确实较多，而因于湿热者比较少见。肾虚火衰之阳痿，或因禀赋不足，阳气素弱；或因房室太频，戕伐太过，使阴精耗竭，导致阳气虚衰。除阳痿之外，必具一派肾虚火衰，阳气亏乏之症。在治疗上，如能节欲保精，再益以补肾助阳之剂，可使全身虚衰之象渐复，精神渐旺、阳气渐充而阳痿可渐有起色。而此患者则不然。素体健壮，又无纵欲伤肾之因，如果说其阳痿由于肾虚火衰，恐于理难合，一也。虽然阳痿不举，而无阴虚阳衰之证象，二也。用大剂补肾益精助阳之药而毫不见效。不唯无效，而反生火热之证，三也。因此，可以断定此患者之阳痿并非起于肾虚火衰。

所以说此证是由于思虑忧郁损伤心脾及湿热下注，主要因为阳痿发生的时间与造成上述原因的时间有因果关系。长时间的精神紧张忧虑，心理压力不能解脱，完全可能是造成阳痿的直接原因。《景岳全书》说，“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。此宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源。若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，而水谷气血之海必有所亏，气血亏而阳道斯不振矣”。

说其因于湿热，有以下几方面原因：一是过于醇酒厚味。炙燸肥甘，脾胃易生滞热。饮酒过多，尤易生湿热。因酒之体为水而其性则热。二是由于其工作中很多事情不顺心，常易导致肝气不疏，郁而化火。三是睡卧于湿处，湿从外受。另外，服用大量补肾阴助命火之药，也会助长湿热。脾胃与肝经之湿热皆可下注于阴器。因“阳明主润宗筋”，“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”；而肝脏之经脉又络于阴器。

从其症状来看，心中烦热，口苦而渴，口中粘腻多唾，胃部满闷欲呕，小便黄赤热痛，舌体红绛而胖大，舌苔黄厚而腻，皆为湿热之象。《景岳全书》说，撘嘤惺?瘸闶ⅲ?灾伦诮畛谧荩?？？ 而为痿弱者。比以暑热之极，而诸物绵萎”。

忧思焦虑，损伤心脾可以导致阳痿。湿热下注，也可以导致阳痿。而此患者则两者兼而有之。在治疗时应先清化湿热，包括节制饮食、烟酒。当湿热清化之后，再予补脾益气，养心宁神。必须明确，因忧思焦虑、劳心耗神，长期间精神状态处于紧张压抑的情况下，必须首先解除其心理上的压力和抑郁，改善其精神状态，否则只凭药物难于济事。

【医生乙】请老师淡一下阳瘘之辨证治疗。

【老师】阳痿也称阴痿。其症因大体不外肾虚火衰、心脾伤损、恐惧伤肾及湿热下注等。

其中肾虚火衰者较为多见。多由房室太过，阴精耗损导致命火衰微而发生阳痿。其症身体虚弱而畏寒，腰膝酸软，头目眩晕，精神萎靡、面色皓白，舌淡苔白。治宜于滋阴益精，大补气血的基础上，略佐一二味助阳之品。方如五子衍宗丸、赞育丹、金匮肾气丸、右归丸等。当阳兴之后，宜节欲以保精。在用药上，不可尽用温阳助火之品以兴阳，使火升欲动，更耗阴精。

心脾伤损，多由于忧思焦虑、劳心耗神太过而致。治宜补益心脾．可用归脾汤加减，以益气而宁神。除用药物治疗外，心理疗法尤为重要。前面已讲过，此处不赘。

恐惧伤肾，心中经常恐惧不已，或于行房时猝遇惊恐，也可导致阳痿。表现为胆虚气怯，怵惕不安，精神消索，心悸，失眠等症。宜大补元煎加枣仁、远等养心安神。不愈者可加杞子、肉桂、附子之类振奋阳气。

湿热下注，或由醇酒厚味，或肝气郁而化火，或由感受外湿，郁而化热。症见心中烦闷，不欲食，口苦而渴，小便短赤或涩痛，身肢困重，下肢尤甚，舌苔黄腻，舌质多红而胖大。治宜清化湿热。可选用龙胆泻肝、知柏地黄、三妙散之类。

 

[八月惊雷]

阳痿1年余

长春中医学院教授 肖永林

浑江市第二医院 李殿科

患者，张X X，男，42岁，1988年4月初诊。

该患于1年前开始发现于性交时阴茎举而不坚，初起时并未介意，以后逐渐明显，性欲也随之减退，大约月余才能勉强性交1次。近半年来，已完全阳痿。曾多次求医，皆谓肾虚火衰，屡用补肾壮阳之品而未见好转。

细询其发病过程及症情，患者言，身体素来健壮，结婚近20年，性功能一直很正常，也未有房劳过度的情况。虽经济富裕，但每因琐事费神，心境不佳，精神苦闷。由于交往的需要，经常出入饭店，烟酒频频，又常以酒浇愁解闷。每饮必多，多必醉。忙碌时，每每睡卧于潮湿的工棚中。患者讲，自从承包以来，经济上虽然宽裕了，但心理上总是处于一种压抑、焦躁、忧虚和苦恼的状态。精神上从来没有像从前那样无忧无虑，安逸宁静和轻松愉快的感觉。

工作的繁忙和操劳，夫妻间的性生活自然就减少了。有时正在做爱，忽然想到了工作上的问题，马上就会出现阴茎疲软。妻子于是产生了抱怨和猜疑，这就更加重了内心的苦闷。于是逐渐发展到不能性交，阳痿了。

到医院求医，医生说是性神经衰弱，肾虚引起的阳痿，应该补肾壮阳。开始服六味地黄丸、金匮肾气丸、敖东壮肾丸。以后又服海马三肾丸，海马巴戟大补丸，常喝人参蜂王浆。又吃了几剂汤药，并配了1剂料药。视其方药，大体皆以补肾益精，助火壮阳为主，如熟地、山萸肉、山药、肉苁蓉、枸杞子、女贞子、杜仲、牛膝、菟丝子、巴戟天、仙茅、阳起石、淫羊藿、肉桂、海狗肾、鹿茸、鹿鞭、海龙等药。吃了几个月药，未见疗效，又出现了心中烦热，性情急躁，头胀目红，耳鸣，口苦口渴等症。医生又说是阴虚火旺，又吃了知柏地黄丸。上面出现的症状有所好转，可是阳痿仍然如故。

视其身形健壮，肌肉丰满，颜面潮红，口唇红润，眼周并无黑晕，绝非肾虚精亏，阴竭阳衰之象。询之，也无腰膝酸软，记忆力下降，精力疲惫之感觉。但在精神过度劳累之后常出现失眠、心悸的症状。由于饮酒多，食量减少，食欲不佳，很少有饥饿感。胃中常觉发热，满闷欲呕，但并未呕吐过。周身常觉困重，心中烦热，口苦而渴，口中多唾而有粘腻感，小便黄赤，时有热痛。舌质红绛而肿大，上有黄厚腻苔。脉象沉而滑数。

根据患者之发病原因、病变过程，服药情况及现在的症情，综合分析，知此患者之阳痿，并非由于肾虚精亏，命火衰微所致。其阳痿之因，不外以下两方面：一是由于患者的工作原因，长时间的思虑忧郁，精神紧张，损伤心脾，以致心脾两虚，气血不足，神气不充；二是醇酒厚味兼气郁化火，以致脾胃湿热内生，肝火内郁，湿热下注，宗筋弛纵，而发生阳痿。另外，大量吸烟也促进了阳痿的发生。

在向患者讲明其阳痿的原因后，让患者明白，其阳痿除由于湿热外，主要是长时间的不良心理因素所造成的。因而必须首先解决心理上的压力，使精神状态恢复正常。患者接受了劝告，准备将基建队转让出去，并对医生详细讲明其病因与治法很是感激。在此基础上，药物治疗可分两步进行。首先是清化脾胃、肝经及下焦之湿热，然后再健脾益气，养心宁神。使脾胃健而气血生，心神安而君火正，则阳痿可望好转。为书方：砂仁10g，葛花10g，白蔻仁10g，薏苡仁25g，厚朴10g，茯苓15g，泽泻15g，滑石15g，竹叶5g，龙胆草15g，栀子10g，黄柏15g。

3剂后，口中多唾及粘腻感减，胃中满闷欲呕略轻，舌上之黄厚腻苔渐化。又用药6剂，中下焦湿热证大抵皆愈，小便清利，胃纳佳，舌苔尽化，舌质色转淡。此时，其基建队也已转让于他人，心境也开始好转，自言有解脱之感觉。又服藿香正气丸10丸，龙胆泻肝丸10丸，湿热证已完全清化。又予补益心脾之剂：黄芪15g，人参10g，白术15g，山药25g，当归15g，龙眼肉10g，酸枣仁10g，远志划0g，茯苓15g，益智仁10g，菖蒲10g，龙骨15g，砂仁10g，木香5g，栀子10g，竹叶5g。

10剂后，睡眠好，食欲有增，体力增强，周身困重感消除。因其心理压力已减，精神状态好转。其妻子也听了我的解释，消除了对他的猜疑，很关心体贴他的健康。夫妻关系的融洽更为此证的好转增加了有利因素。由于各种因素的配合，患者有时阴茎已能勃起。嘱其继服人参归脾丸与知柏地黄丸。并嘱其忌酒忌烟。3个月后患者来言，阳痿已基本治愈。

【医生甲】阳痿大都由于肾虚火衰而成，老师怎么考虑到此患是心脾损伤和湿热下注呢?

【老师】从实际情况讲，阳痿之由于肾虚火衰者确实较多，而因于湿热者比较少见。肾虚火衰之阳痿，或因禀赋不足，阳气素弱；或因房室太频，戕伐太过，使阴精耗竭，导致阳气虚衰。除阳痿之外，必具一派肾虚火衰，阳气亏乏之症。在治疗上，如能节欲保精，再益以补肾助阳之剂，可使全身虚衰之象渐复，精神渐旺、阳气渐充而阳痿可渐有起色。而此患者则不然。素体健壮，又无纵欲伤肾之因，如果说其阳痿由于肾虚火衰，恐于理难合，一也。虽然阳痿不举，而无阴虚阳衰之证象，二也。用大剂补肾益精助阳之药而毫不见效。不唯无效，而反生火热之证，三也。因此，可以断定此患者之阳痿并非起于肾虚火衰。

所以说此证是由于思虑忧郁损伤心脾及湿热下注，主要因为阳痿发生的时间与造成上述原因的时间有因果关系。长时间的精神紧张忧虑，心理压力不能解脱，完全可能是造成阳痿的直接原因。《景岳全书》说，“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。此宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源。若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，而水谷气血之海必有所亏，气血亏而阳道斯不振矣”。

说其因于湿热，有以下几方面原因：一是过于醇酒厚味。炙燸肥甘，脾胃易生滞热。饮酒过多，尤易生湿热。因酒之体为水而其性则热。二是由于其工作中很多事情不顺心，常易导致肝气不疏，郁而化火。三是睡卧于湿处，湿从外受。另外，服用大量补肾阴助命火之药，也会助长湿热。脾胃与肝经之湿热皆可下注于阴器。因“阳明主润宗筋”，“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”；而肝脏之经脉又络于阴器。

从其症状来看，心中烦热，口苦而渴，口中粘腻多唾，胃部满闷欲呕，小便黄赤热痛，舌体红绛而胖大，舌苔黄厚而腻，皆为湿热之象。《景岳全书》说，撘嘤惺?瘸闶ⅲ?灾伦诮畛谧荩?？？ 而为痿弱者。比以暑热之极，而诸物绵萎”。

忧思焦虑，损伤心脾可以导致阳痿。湿热下注，也可以导致阳痿。而此患者则两者兼而有之。在治疗时应先清化湿热，包括节制饮食、烟酒。当湿热清化之后，再予补脾益气，养心宁神。必须明确，因忧思焦虑、劳心耗神，长期间精神状态处于紧张压抑的情况下，必须首先解除其心理上的压力和抑郁，改善其精神状态，否则只凭药物难于济事。

【医生乙】请老师淡一下阳瘘之辨证治疗。

【老师】阳痿也称阴痿。其症因大体不外肾虚火衰、心脾伤损、恐惧伤肾及湿热下注等。

其中肾虚火衰者较为多见。多由房室太过，阴精耗损导致命火衰微而发生阳痿。其症身体虚弱而畏寒，腰膝酸软，头目眩晕，精神萎靡、面色皓白，舌淡苔白。治宜于滋阴益精，大补气血的基础上，略佐一二味助阳之品。方如五子衍宗丸、赞育丹、金匮肾气丸、右归丸等。当阳兴之后，宜节欲以保精。在用药上，不可尽用温阳助火之品以兴阳，使火升欲动，更耗阴精。

心脾伤损，多由于忧思焦虑、劳心耗神太过而致。治宜补益心脾．可用归脾汤加减，以益气而宁神。除用药物治疗外，心理疗法尤为重要。前面已讲过，此处不赘。

恐惧伤肾，心中经常恐惧不已，或于行房时猝遇惊恐，也可导致阳痿。表现为胆虚气怯，怵惕不安，精神消索，心悸，失眠等症。宜大补元煎加枣仁、远等养心安神。不愈者可加杞子、肉桂、附子之类振奋阳气。

湿热下注，或由醇酒厚味，或肝气郁而化火，或由感受外湿，郁而化热。症见心中烦闷，不欲食，口苦而渴，小便短赤或涩痛，身肢困重，下肢尤甚，舌苔黄腻，舌质多红而胖大。治宜清化湿热。可选用龙胆泻肝、知柏地黄、三妙散之类。

 

[八月惊雷]

尿道口渗血反复发作3年，加重2个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

王X X，男，35岁，1985年12月6日初诊。

患者13年前阴部撞伤，致尿道口渗血甚剧，经救治而血止。5年前曾复发1次。近3年来尿道口渗血复发较频，每逢受凉、劳累及房事后，必然渗血；所幸中西药物合用，渗血可以渐止。惟2个月前因连续熬夜，尿道口渗血甚多，昼夜淋沥不绝，门诊治疗无效，乃收住外科病房。迭经输液、输血、抗感染及对症治疗，渗血量有所减少；又配服中药40余剂，渗血仍不止。查阅其处方，多数系小蓟饮子、五淋散、犀角地黄汤等化裁以清热凉血，化瘀止血，间有用知柏地黄汤加味以滋阴降火，凉血止血；最后一方，则是用金匮肾气丸(汤)加怀牛膝以引火归原。

刻诊：鲜血从尿道口徐徐渗出(并非随小便而下)，或点滴，或呈条索状而下；1昼夜渗血4?次，每次渗血约2?ml，无痛感。住院期间，曾经B超、膀胱镜及X光等多次检查全尿路、生殖器，均未发现任何病灶，无法确诊。患者面色少华，神疲气短，纳尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脉弦缓不任重按。

综合分析病史、治疗经过及现症，初步考虑为阴器络脉损伤，气不摄血。乃试投补络补管汤合补中益气汤：生龙骨30g，生牡蛎30g，山萸肉30g，三七6g(轧细药汁送服)，黄芪30g，党参15g，白术15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，陈皮10g。

服完2剂，尿道口白日已不渗血，夜间仅渗血2次，血量亦明显减少。适笔者外出，患者改诊于一老中医，且出示上方。老中医认为符合他的思路，宜击鼓再进，然须调整部分药物：上方去生龙骨、生牡蛎、山萸肉，加小蓟30g，藕节15g，茜草15g，生地30g，嘱服5剂。但服完3剂后，渗血反而增多，乃辍服，而改诊于一中西医结合医师。该医师认为尿道口渗血久不止，当是阴茎海绵体毛细血管破损，用三仁汤重加黄柏、车前草、白茅根，嘱服5剂。但服完2剂后，昼夜均渗血，夜间渗血尤多，遂不敢续服，惶惶然不可终日。

闻笔者归，患者急来诊，且详告以上述波折。观其脉证，决定仍用初诊方，加服化血丹：花蕊石10g(煅存性)，三七68，血余炭3g。共轧细，温开水吞服，早晚各1次。

上2方各服5剂后，尿道口渗血完全停止。为巩固计，嘱其再服初诊方10剂。尔后曾随访1年，尿道口渗血未复发。

【进修生甲】本例尿道口渗血，到底是什么病?具体地说，应当怎样来确立病名诊断?

【老师】中医书上似乎还找不到这样的病名，患者小便时，尿中固然混杂有血液，但不解小便时，尿道口亦在渗血，所以不属于尿血的范畴。当然更不是血淋，因为血淋者必尿血，排尿时淋沥涩痛，而患者尿道口渗血时无丝毫痛感。西医亦未能确诊，因为叠经多种现代设备检查，均未发现任何病灶。如果非要确立病名诊断不可，权且叫做“尿道口渗血”罢。

【学员甲】本例尿道口渗血反复发作3年，加重2个月，叠用中西药物，仍渗血不止。从患者面色少华，神疲气短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脉弦缓不任重按等来综合分析，其病机显然属于气虚不能摄血。我感到难以理解的是：对于这样明显的证侯，前医为什么还要连续、持久地使用清热、滋阴、凉血的方药呢?

【老师】患者来我室就诊时所呈现的一派气不摄血的证侯，是不是一开始就出现了呢?大家知道，中医学所称的撝?，指的是疾病发展过程中某一阶段上的特殊矛盾即特殊本质。因此，“阶段”二字不容忽视。我想，第一，患者尿道口渗血加重的初始阶段，可能属于血热妄行，故而前医才使用了清热凉血止血的方药；第二，问题出在使用清热凉血止血方药过多过久，损气伤血，凉络凝瘀，逐渐演变成以气不摄血为主的证型；第三，前医已经有鉴其失，如最后一方是用金匮肾气丸加怀牛膝引火归原，便是明旺。这样评估前医的得失，可能较为客观吧?

【进修生甲】如果执迷不悟，继续使用清热凉血止血方药，预后将如何?

【老师】气随血脱!

【学员乙】老师初诊时使用补中益气汤本已对证，为什么还要加用生龙骨、生牡蛎、山萸肉、三七呢?

【老师】不是加用，而是合用。那4味药，实为张锡纯自拟的“补络补管汤”。此方原“治咳血吐血，久不愈者”。张锡纯写道，“张景岳谓：‘咳嗽日久．肺口络破，其人必咳血。’西人谓：胃中血管损伤破裂，其人必吐血。龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络与胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使损伤之处易愈……”本例虽非咳血吐血，但我由此得到启发：患者13年前阴部损伤，致尿道口渗血甚剧，5年前曾复发1次，近3年来复发较频，久矣；而叠用中西药物不能彻底止血者，可能是阴器的络脉有所破损。张氏谓此方能愈合肺络、胃络之破损，而未言其能愈合阴器络脉之破损，但转思均属络破，其机理应无二致．故不妨借鉴而试用之，以观后效。若单用补中益气汤，则只能补气摄血，不能补络补管。其络脉破损之处不愈合，尿道口渗血终难彻底止住。

【进修生乙】这样说来，此证的病机不是一个，而是两个：一是络脉破损，—是气不摄血。

【老师】对!络脉破损是局部病机，气不摄血是整体病机。而善于把局部病机与整体病机结合起来仿通盘考虑，应当是临床工作者必具的基本功之一。

【进修生乙】难怪删去补络补管汤，而加用一派凉血止血药物之后，尿道口渗血反而增多了。

【进修生丙】二诊时，老师在汤药的基础上，又加用了花蕊石、三七、血余炭3味收敛止血药，不担心留瘀为患吗?

【老师】正是担心留瘀为患，才加用了那3味药，即摶？？ 丹”。大家知道，络脉破损日久，必有瘀血；而凉遏太过，凝涩络脉，又必加重留瘀，使之根深蒂固。故而仅用初诊汤方，唯恐药力不逮。思之再三，想起了化血丹。此亦系张锡纯自拟方，原“治咳血，兼治吐衄，理瘀血，及二便下血”。既然本例借用补络补管汤可奏效，则本方亦可试用，而希冀其化阴器络脉中之瘀血。至于本方是否有留瘀之患，张锡纯当年辨之甚详，“世医多谓三七为强止吐衄之药，不可轻用，非也。盖三七与花蕊石，同为止血之圣药，又同为化血之圣药，且又化瘀血而不伤新血，以治吐衄，愈后必无他患。此愚从屡次经验中得来，故敢确实言之。……至血余，其化瘀血之力不如花蕊石、三七，而其补血之功则过之。以其原为人身之血所生，而能自还原化，且煅之为炭，而又有止血之力也”。

【学员丙】从本例尿道口渗血治验可以悟出：治疗血证，选方用药时要广开思路，善于汲取名家的独道经验。

【老师】贵在恪守“用药如用兵，机毋轻发”的古训时，不要自缚手足，而要抓住机会，及时开展临床验证，从而扩大高效方药的使用范围。

【进修生丁】我附带提一个问题：补络补管汤是否真能治疗咳血吐血，久不愈者?

【老师】我曾用补络补管汤合玉女煎加味，治疗过几例顽固性的支气管扩张咯血，疗效很好。治吐血疗效如何，尚不知道。

 

[八月惊雷]

阳痿1年
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

某男，35岁，1986年3月16日初诊。

1年前出差甫归，勉力入房，阳事举而不坚，自忖为劳累之故。但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微词。遂自购男宝、雄狮丸等服用1个月，不效，乃就医。医初诊为肾虚，用右归丸加减10余剂乏效；更医诊为气虚挟肝郁，用补中益气汤合消遥散加减10余剂，稍见起色。但患者求治心切，经人介绍求治于一个体医。耗资近千元，服药近半年(药物不详)，临房仍举而不坚，有时甚至完全不举。反观个体医门前“祖传秘方专治男子性功能障碍疗效100%數木薹?愀婧驼锸夷诠衣鷵妙手回春华佗再世”之类的锦旗，患者更加忧心仲仲，以为得了不治之症。其妻亦惶惧，特陪伴同来。刻诊：神情抑郁，腰骶酸痛，胸胁时有不适感，舌正，脉弦细。

考虑为肝气郁而失疏，肾气虚而窒塞，借用(傅青主女科)定经汤加减：菟丝子30g(酒炒)，白芍30g(酒炒)，当归30g(酒洗)，熟地15g，广巴戟15g，茯苓10g，柴胡10g，白蒺藜10g，枳壳10g，生甘草5g，螟蚣1条(长8cra左右，不去头足，烘脆轧细吞服)。

疏方毕，又为之详析其病因病理及制方依据，许其可治；并着意嘱托其妻积极配合治疗，勿因见效慢而责备对方。

效果：服药3剂后，临房阳事举而稍坚。效不更方，原方6剂，微火烘脆轧为细末，每次吞服10g，1日3次。连服1个月后，康复如初。半年后因它病宋诊，言阳痿愈后一直未复发。

【学员甲】历代医家论治阳痿，大多注重于精气的虚损，明代张景岳更明确地以肾阳虚衰立论，“凡男子阳痿不起，多由命门火衰……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”。但本例阳痿患者久服温肾壮阳方药不效，说明不是火衰；而服补气疏肝方药稍见起色，则说明挟有肝郁。老师诊断为“肝气郁而失疏，肾气虚而窒塞”这样一种复合病机，借用定经汤加减，近期疗效尚满意。这就说明：临证时不可先有成见在胸，而应广开思路，突破思维定势。

【学员乙】我认为老师考虑的重点是肝郁，这是古人治疗本病时有所忽视的。但观照现代中医高校教材将阳痿的病因病机概括为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注4种，亦恰恰遗漏了肝郁。

【老师】阳痿可以从肝论治，源于《内经》“肝足厥阴之脉……循股入毛中，过阴器”。张景岳谓肝者“络诸筋而一之，以成健运之用”。男子阴器属筋，故亦为肝所主。不过，对于肝郁所致阳痿的证因脉治，明代以前的医家似有所忽视。而清代沈金鳌精于问诊，故能道破此中隐秘，“又有精出非法，或就忍房事，有伤宗筋……又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能条达，亦致阴痿(即阳痿棗笔者)不起敗＝?昀创痈斡粢约把?觥⑻叼龅?？？ 论治阳痿取得显著疗效的临床报道越来越多，确实值得反思。为什么呢?大家知道，阳痿患者喜用温肾壮阳药，且因求治心切而搜奇觅珍的风气，自古而然。有用“春药”即淫药以兴阳者，催情动欲，一时之快虽佳，伤精败血，久远之祸斯大。医者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗肾等珍稀药物以疗阳痿者。然而阳痿的病因病机，绝非肾阳虚衰之一端；何况肾阳虚衰之治法，前贤早有“善补阳者，当于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的明训!

【实习生甲】肝郁引起的阳痿是否比较常见?

【老师】从我积累的临床验案来看，肝郁所占的比例确实不小。遗憾的是，我国医学界对性医学的现代研究起步较晚，因而可资参考的资料较少。仅据吴阶平等编译的《性医学》(科学技术文献出版社1983年版)介绍，撃行孕怨δ苷习?畛＜?氖茄?？？ 痿。根据病因，阳痿可为器质性与精神性两大类，其中后者占多数，约占85%~90%。我认为西医所称的摼?裥匝麴魯，大多属于中医“肝郁阳痿”的范畴。

【实习生乙】临床上怎样诊断肝郁阳痿呢?

【老师】阳痿患者若无明显的肾虚证征，亦无明显的湿热或血瘀、痰瘀证征时，若能详询其家庭及个人生活史、婚姻史特别是性经历，再参验其兼症与舌脉，一般不难诊断其是否属于肝郁或挟有肝郁。如本例患者，初因出差劳累，勉力入房，阳事举而不坚时，本应休养数日，恢复元气。但患者不善摄生，缺乏性知识，加以其妻埋怨，情怀因之失畅，这就是肝郁的起因。尔后久治乏效，长期忧心仲仲，神情更为抑郁，胸胁时有不适，其舌正，脉弦细，非肝郁而何?至于腰骶酸痛，则是肝郁及肾，肾气虚而窒塞之象。由于属于复合病机，所以使用了舒肝郁、开肾窒、补肾虚这样一种复合治法。

【学员丙】摽?鲋蠑是否有标新又异之嫌?

【老师】傅青主治疗妇人经水先后无定期便使用此法，其论说颇超妙，“肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宜，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也……”。你看，我哪里是标新立异，只不过是择善而从，移花接木罢了。

值得指出的是，傅青主在揭示肝郁与肾郁的内在联系时，似乎遗漏了肾虚。然而观其依法创制的“定经汤”(菟丝子30g，白芍30g，当归30g，大熟地15g，山药15g，白茯苓9g，芥穗6g，柴胡1．5g)，实为逍遥散去白术、薄荷、生姜、甘草，加菟丝子、熟地、山药、芥穗，即添加且重用补肾填梢之品。由此而论，傅氏论说遗漏之处尚应补上：经水出于肾，肾精充盈乃经定之本，故在舒肝郁开肾窒的同时，必须补肾填精。我们在借用傅氏的定经汤来治疗肝郁阳痿时，更须补足这一层固有涵义。

【学员丙】老师的意思是：肝郁阳痿者必挟肾虚?

【老师】“必挟”似太绝对，改为“多挟”可矣。大家知道，肾者“作强之官，技巧出焉”。若其人肾精充足，肾气必旺，自能“作强”；纵因肝郁而产生一时性的阳痿，一旦事过境迁之后，又可能恢复常态。惟肾精本虚或寓有潜在“虚根”之人，复罹肝郁之苦而产生经常性的阳痿，才属于病态。所以治疗肝郁阳痿，在大多数情况下，除了舒肝解郁之外，还必须结合补肾填精，才是正治之法。

【实习生乙】若确系单纯肝郁阳痿，当以何方治之?

【老师】时贤习用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣，效更捷。

【实习生丙】本例用定经汤加减中，亦加用蜈蚣1条，有何意义?

【老师】近人陈玉梅创制“亢痿灵”(蜈蚣、当归、白芍、甘草)治疗阳痿，方中主药便是蜈蚣。经我临床验证，有效率较高。实际上，本例所用的定经汤加减，方中便寓有“亢痿灵”在内。而陈氏之重用蜈蚣治疗阳痿，则是借鉴近代名医张锡纯。张氏曾赞蜈蚣“走窜力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。陈氏借之以开肝经气血之郁闭，而速收振痿扶软之功，堪称善于借鉴者。

【进修生】我还有一点疑问：治疗肝郁阳痿，可资借鉴的古方今方一定不少，而老师借鉴的却是傅青主专治妇人经水先后无定期的定经汤，用妇科方来治疗男科病，不好理解。

【老师】道家修炼真言有撍吃蚍玻?嬖蛳桑?辉谄渲械叩?？？ 颠”。此中真谛，岂片言只语可以道破?但我相信，勤于验证，勤于探索者，终有—朝顿悟之时!

 

[八月惊雷]

左小腿剧痛25天
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

男患，46岁，重987年1月5日初诊。

患者坚持常年冷水浴10余载，极少生病。2个月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐数次(未扭伤)。返家后因久坐、熬夜而受凉，感觉左小腿肌肉酸痛，未尝介意。25天前的黄昏，左小腿疼痛加剧，不时痉挛，不敢伸直，不能站立。当即热敷、搽麝香舒活灵，贴麝香虎骨膏，服扑炎痛、布洛芬等，挛痛渐渐缓解。但半夜时挛痛增剧，患者呼痛、呻吟达旦。翌晨请一中医来诊，医予以艾灸、针刺，并疏重剂芍药甘草附子汤，服2剂而剧痛略减。复诊于西医外科，被怀疑为“缺钙”、“痛风”、“小腿肌肉损伤”、“半月板损伤”、“交叉韧带损伤”等。但经实验室检查，血钙、尿酸均在正常范围；经X线摄片，亦未见左腿诸骨关节之异常。既无法确诊，便只能“对症治疗”，而予以消炎止痛药及维生素。不得已改延一老中医诊治。老中医细察精详，熟思良久曰，“此为小腿伤筋、风寒侵袭之证”。治疗方案为：①内服舒筋活血汤加减，约用羌活、独活、川芎、防风、秦艽、牛膝、乳香、没药、血竭等，1日1剂；配服三七粉、云南白药、跌打药酒。②外用祛风散寒除湿活血中草药，煎水乘热熏洗，1日3次。③艾灸、针刺左腿足有关穴位，1日2次。诸法兼施、综合治疗23天，仍无明显起色。

刻诊：左腿足畏寒，肌肉萎缩，不敢伸直，伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍轻，如左侧卧或仰卧，则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧，不时痉挛；上午疼痛较轻，且能弯腰曲背，扶杖而移动几步，但不敢直立，直立则剧痛不已。纳可，舌脉无明显异常。

综合分析病史与治疗经过，认为老中医诊断为“小腿伤筋、风寒侵袭”是颇有见地的。然则挛痛如此剧烈，显然已经转化为痹证——阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。治宜温阳消阴、祛寒通络，处方：

①取阳和汤之意，合麻黄附子细辛汤：生麻黄50g，熟地1OOg，北细辛30g，熟附片1OOg，3剂。

煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小时，纳诸药，再用文火煮沸40分钟，连煎2次，约得药液500ml，分5次温服，1日1剂。忌食醋、水果及其他生冷食物。

②山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，备用。

二诊：服药丑剂，左小腿疼痛显著减轻。服完3剂，坐、卧时左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能长时间直立。效不更方，原方续进3剂。

三诊：左小腿疼痛消失，已能较长时间直立，可弃杖缓行数百步，惟觉左腿足较沉重、不灵活。嘱其每日午、晚饭后各饮山萸肉酒50ml，连饮15天。

1个月后随访，已经康复如初。

【学员甲】本例左小腿剧痛，时届冬令，《内经》又有“诸寒收引，皆属于肾”之明训，显系阳虚寒凝、不通则痛之证。而首诊中医用芍药甘草附子汤温阳养阴，缓急止痛，服2剂剧痛略减，说明辨证尚无大误。若能及时调整处方，专事温阳散寒，必能很快治愈。遗憾的是更医后却改弦易辙，而按“伤筋”论治。虽则诸法兼施，综合治疗，终因药证不合，奏效甚微，致令迁延缠绵，值得引为鉴戒。

【学员乙】但老师认为“小腿伤筋、风寒侵袭”之诊断颇有见地，可能是考虑到：①患者本有左足外踝数次扭伤史；②左小腿剧烈挛痛，乃陈旧性伤筋，卒感风寒所致；③服温阳养阴、缓急止痛的芍药甘草附子汤后无显效。是这样的吗?

【老师】是这样。此外还考虑到患者坚持常年冷水浴10余载，夏天大污出之时亦用冷水冲淋，平时又极少生病，可能存在陈寒痼冷凝滞肢体络脉之隐患。此与左腿足陈旧性伤筋皆为本病之潜在性病因，而风寒侵袭则为诱因；合而形成阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”；后人续貂云“留而不去，其气则实”，值得玩味。

【进修生甲】既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹，芍药甘草附子汤便非对证之方，为什么患者服后剧痛有所缓解呢?

【老师】全赖方中附片温阳散寒之力，而收暂时之微效。芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68条摲⒑梗?〔唤猓?炊窈?撸?？？ 虚故也，芍药甘草附子汤主之”。此证乃汗后阴阳两虚，故用本方扶阳益阴。而用于阳虚阴盛之证，已非“毫厘之差”——因方中辛热之附子受酸寒之芍药的牵制，若继续用之，便很难进一步发挥温阳散寒的功效。

【进修生乙】老师有鉴前医之失，转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络，甚为对证。但名曰“取阳和汤之意”，其实只用了方中的麻黄、熟地2味药；且麻黄用量达50g之多，不虑其大汗亡阳吗?

【老师】《外科证治全生集》之阳和汤(药用熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草)，功擅温阳补肾、散寒通滞，主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰“此方治阴证，无出其右”。我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒之证，便喜用本方。因嫌使用原方剂量见效较慢，便逐渐加重方中麻黄至30g(原方仅用1．5g)，疗效乃显著。后来阅历渐多，遂借鉴近代名医祝味菊(人称撟?？？ 附子”)用本方时喜加附子之经验，而加熟附片，更加北细辛，即合麻黄附子细辛汤，以增强温阳散寒之力，奏效果然快捷。近年来留心验证、筛选实用效方，而著意于精方简药，功专效宏，便只取方中麻黄与熟地2味(实为本方之主药)。发现凡治疗阳虚寒凝、络脉痹阻之重证，麻黄须用至50g左右，熟地用100g以上，方显出破阴祛寒、通络活血之高效；且益信该书“麻黄得熟地则通络而不发表”之说不诬。我临床体验，麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100g，亦不会发汗，何来大汗亡阳之虑?值得重视者，大剂量麻黄经久煮之后，其发汗解表之功几乎荡然无存，而通络活血之力却分毫无损。今人使用麻黄，多取其发汗解表之功，而忽视其通络活血之力。其实麻黄通络活血之卓效，《神农本草经》上就有记载，该书谓麻黄“破症坚积聚”。

【学员丙】麻黄撈浦⒓峄?蹟一语，因很不好理解，所以五版《中药学》在附录《本经》麻黄条文时，惟独删除了这一句。

【老师】岂只今人不好理解，就连清代注释《本经》的3位名医(陈修园、张隐庵、叶天士)对这一句的理解也是见仁见智，莫衷一是。如陈修园说，“症坚积聚为内病，亦系阴寒之气凝聚于阴分之中，日积月累而成。得麻黄之发汗，从阴出阳，痖坚积聚自散，凡此皆发汗之功也”。既然如此，其他辛温发汗药何以不能像麻黄一样“破症坚积聚”呢?张隐庵说，“麻黄除身外之寒热，则太阳之气，出入土中，而痖坚积聚自破矣”。此释不着边际，玄之又玄，不足为训。叶天士说，“痖坚积聚者，寒气凝结而成之积也。寒为阴，阴性坚。麻黄苦入心，心主血，温散寒。寒散血活，积聚自散矣”。(以上引文均见《神农本草经三家合注》)此说从麻黄苦温之性味而推论其活血散寒之功效，看似言之成理。然而苦人心，温散寒之药物甚多，是否均能破症坚积聚呢?由此可见，麻黄是否真能破症坚积聚的问题，在理论上是难以回答的。所以我们临床医生要避免在理论上纠缠不清，而要发挥临床的优势，反复验证之，而判断其真伪。

【进修生丙】细辛之用量，古代就有撓感敛还?當之谚；五版(中药学)规定细辛常用量为1?g。而本例竟用30g，万一偾事怎么办?

【老师】《神农本草经》谓细辛主治“百节拘挛，风湿痹痛，死肌”；《本草正义》谓细辛“内之宣络脉而疏百节，外之行孔窍而直达肌肤”，其功伟哉!但该药为草本植物，又无毒性，若不论病情之轻重，一律仅用3g以下，何能发挥此等卓效?我用细辛入煎，少则3g，多则60g，从未出现过毒副作用。而撓感敛?？？ 过钱”之谚，自古迄今，不知糊弄了多少人，甚至一些名医亦未能识破迷团，如张锡纯便从之曰“细辛有服不过钱之说，后世医者恒多非之，不知其说原不可废”。我想，此谚可能来源于《本草别说》“细辛，若单用末，不可过半钱，多则气闷塞，不通者死”。此说才真正不可废，因为这是指将细辛轧细为末吞服，而不是水煎服。据现代药理研究，细辛含有挥发油与非挥发油两种成分；经动物实验证实，挥发油中的甲基丁香粉和黄樟脑油可使呼吸中枢先兴奋后麻痹——呼吸、随意运动逐渐减弱，反抗消失而死于呼吸麻痹。但细辛经久煎之后，其挥发油几乎挥发殆尽，而非挥发油这一有效成分依然存在。故用大剂量细辛久煎，实际上是取其非挥发油的通络镇痛作用，何来偾事之忧呢?

【实习生】通则不痛，痛则不通。故治疗痛证，应当疏通气血，而大忌收涩之药。但老师治本例腿痛，其善后之方，竟是重用酸敛收涩的山萸肉泡酒饮服，真是闻所未闻!

【老师】《神农本草经》谓山茱萸撝鸷詳，《中药学》在附录该书山茱萸条文时，却删除了这一句。张锡纯最擅重用本品治疗心腹肢体疼痛。

 

[八月惊雷]

尿血4个月余
吉林省中医中药研究院

姚光华 苏瑞君 苏 燕 周志颖

患者，郭X，男，8岁，1992年5月3日就诊。

该患4个月前卒感外邪，始有身热，腹部剧痛，自服西药，症状不见好转，继之双足部出现片状紫色瘀斑。20日后出现眼睑浮肿，尿中有血，尿血鲜红，心烦口渴，头晕目眩，有时心悸，耳鸣，腰膝酸软，便干。在吉林省某医院住院治疗，给予消炎对症治疗，症状不见改善，仍有头晕，腰酸，尿血。特来我院住院诊治。

现症：尿血，黄赤尿，有时尿色如茶，时有尿后腹痛，1日排尿3?次，身无热，头晕目眩，心悸耳鸣，纳差，腰酸膝软，手足心热，大便干。望诊：皮肤散在紫斑，面色皓白，舌质红，舌苔白腻，舌瘀血点大如高粱米粒，双脉数。

诊断：尿血(紫癜性肾炎)。

考虑患儿卒感外邪，发病初期外邪未解，郁而化热，热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见皮肤紫斑，热邪盛于下焦，见小便黄赤，毒邪伤于肝肾之阴，阴虚火旺，迫血妄行，以致血不循经，内渗膀胱而致尿血。手足心热、便干、脉数为阴虚所致。肾阴亏虚，则虚火上扰，上扰清空故头晕目眩。耳为肾窍，肾虚失于滋养而有耳鸣。腰为肾府，肾虚故见腰膝酸软。考虑该患中医诊断尿血，阴虚火旺兼血瘀。治疗拟滋阴清热凉血为主，兼以活血化瘀。主方以化斑汤加减化裁：知母10g，生地15g，玄参15g，黄柏10g，丹皮15g，大小蓟各20g，丹参15g，赤芍10g，仙鹤草15g，坤草20g，甘草10g。水煎早晚分服，每日1剂。

效果：服药5剂，尿血止，尿色转黄，手足心热等症状明显好转，大便正常，脉数有力，舌质暗，瘀血点略减。考虑血瘀证明显，改用血府逐瘀汤加减：当归15g，生地20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，益母草15g，仙鹤草15g，丹皮10g，白茅根20g，旱莲草15g，柴胡10g，牛膝10g。水煎服。连服半月后症状明显好转，血尿止，舌瘀点变小变少、色变浅，紫斑明显减轻，苔薄白，脉数。考虑患儿仍有腰酸耳鸣等症，治疗原则以补肾活血法为主，处方如下：黄芪30g，当归20g，红花10g，枸杞子20g，白茅根15g，女贞子15g，旱莲草15g，党参10g，茯苓20g，丹参30g，赤芍15g，生地20g，甘草10g。水煎服。以此方为基础加减连服20剂，紫斑消除，尿血止，头晕、耳鸣、腰酸等症消失，二便正常。随访1年未再复发。

【学生】本病归中医何证内进行辨证?主要病因病机是什么?

【老师】本病中医一般归于血证。凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。尿血明显者则按血证中的尿血辨证论治。盖血由水谷之精气所化生。《灵枢·决气》说“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。血液生化于脾，藏受于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，脉为血之府，血液生成后，循行于脉中，以充润营养全身。当某种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就引起血液溢出脉外形成血证，而尿血是血证中的一种疾病。其病因多与风、湿、热、毒邪有关。病机可以认为患者素有血热内蕴，外感内邪或食物、药物等动风之品，风热相搏或热毒炽盛，灼伤血络，迫血妄行，外溢肌肤，内迫肠胃，甚则及肾，故有腹痛频作、皮肤紫癜，甚则便血、尿血。如寒邪外侵，内滞于血络，亦可发为紫癜，气不摄血或虚火灼络均可出现尿血。

【学生】该患儿面色觥白，又以尿血为主，为何不以补血止血为主，而着重活血化瘀治疗?

【老师】此乃舍证从舌脉?台疗。本病以尿血为主，治疗仍以活血而不宜以止血为主。《先醒斋医学广笔记》提出活血三法，第一即“宜行血不宜止血”，“行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣”。唐容川《血证论》提出通治血证之大纲有四，其中以消瘀为第二法，认为“以去瘀为治血之要法”。即使由其他原因引起的出血，在治本的同时，也要注意适当配用化瘀之品，以防止血留瘀。因此为紫斑及尿血患者的治疗着重扶正化瘀，或寓止血于化瘀之中，即可收到较好疗效。

【学生】尿血的主要病位在肾和膀胱，为何其他脏的病变也可引起尿血?

【老师】清·李用粹《证治汇补·溺血》认为尿血的病位虽在肾与膀胱，但其他脏器的病变也可引起尿血，“或肺气有伤，妄行之血随气化而下降胞中，或脾经湿热内陷之邪，乘所胜而下传水府。或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢”。因而他概括道，“是溺血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳”。唐容川《血证论·尿血》中提出对部分尿血病人需要从肺论治的新观点。唐氏以导赤散加味治“心经遗热”之尿血，以龙胆泻肝汤加味治“肝经遗热”之尿血，若“尿血治心与肝而不愈者，当兼治其肺。肺为水上之源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病累血，故治水即是治血”。热蓄肾与膀胱是尿血的主要发病机理，而心、小肠、肝脏腑之火热，亦能下迫肾与膀胱，损伤脉络，血溢水道而形成尿血。

【学生】尿血病因多种，转化不一，治疗各异，其辨证要点是什么?

【老师】中医辨证根据四诊八纲，通过病因病机分析，首先正确诊断，以便确立治疗原则。而引起尿血的病因应辨明内因与外因，即外感和内伤之分。外感尿血，属于实证；内伤尿血则多属虚证。由外感所致者，以邪热为主，初起多见恶寒发热等表证，发病较急。内伤所致者，一般为久病或体弱，气血亏虚或脾肾虚衰的全身症状，其后表现尿血，起病较缓慢。其次辨血色，出血量少者，尿色微红；出血量多者，尿色较深；尿中亦有挟血丝、血块者属瘀血内停；热盛迫血时一般尿血鲜红；气血亏虚，气不摄血者尿血淡红。再者结合其他伴发症状、舌苔、脉象等合参诊断易明。

【学生】尿血与血淋都有小便出血，尿色赤红，二者如何鉴别?

【老师】尿血与血淋都是尿中带血，其鉴别要点有三。首先血淋是热伤阴络，渗入膀胱，多为实证，与心和小肠的病变有关，心主血而合小肠，心火炽盛，移于小肠，热迫膀胱，血热伤络，故血与溲俱下，血淋乃作。而尿血多为虚证，且与心、肝、小肠、肺等脏腑有关，虚火下迫肾与膀胱，损伤脉络而尿血。其二血淋症状除尿血外，尚有溲频短急，灼热痛等症状。尿血则无尿痛症状。《丹溪心法·淋》说“痛者为血淋，不痛者为尿血”。其三治法上血淋当以清热通淋、凉血止血。尿血虽依据外感、内伤、虚实不同而论治，因虚证较多，故益气养阴止血的同时应重视活血化瘀的应用。

【学生】本例属阳虚火旺之尿血，与痨伤气阴之尿血及脾肾不固之尿血主要区别是什么?

【老师】本例阴虚火旺之尿血已如前述。痨伤气阴之尿血多为痨病初起，病变多以肺为主，但日久常易传变，累及他脏。痨伤于肾，损伤精血，耗散气阴。肾阴亏虚，阴虚火旺，迫血妄行而有尿血。其症状除尿血外，尚有腰酸膝软，或有潮热，手足心热，盗汗，乏力，面色潮红或萎黄等阴虚症状。而脾肾不固之尿血多由思虑过度伤及心脾，或肾阳亏虚，火不化土，致中气虚弱，脾虚统摄无权，血无所主，因而尿血。此外尚有面色苍白，精神不振，体倦食少，头晕目眩，心悸腰酸等症状。

【学生】尿中带血的疾病巾较常见者还有石淋，与尿血如何鉴别？

【老师】石淋经常尿中带血，但与尿血有明显区别。石淋系由湿热下注，化火灼阴，煎熬尿液，结为砂石，淤积水道，石伤脉络而有尿中夹砂石，小便滞涩不畅，尿中带血，甚者腰痛如绞，牵引少腹等症状可与尿血相鉴别。治疗涤除砂石、通淋利尿。因此从病因、病机、症状等方面特点，仔细询问病史，四诊合参鉴别不难。

另外尿血久病不愈多由实证向虚证转化。一般外感所致的尿血，初起多属实证，尿血色淡，病情较轻，大多容易治愈。如失治或误治则病情加重，则向虚证转化。尿血色深，伴随症状重者预后严重。因此尿血病因多种，病机复杂，变化多端，治疗时应按具体病例辨证分析，确立方药。就单一病例而言亦应根据病变进展情况及时辨证施治，不可固守单一，殆误病人。如本例病人治疗中亦因先后病情不同，立法处方各异。故需密切注意病情变化，及时准确治疗，方能收到满意疗效。

 

[八月惊雷]

补肾法治疗尿石病
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

女患，45岁，1986年9月5日初诊。

患者右腰腹隐痛1年余，偶尔小便淋沥。经多次镜检，红细胞(+)，尿蛋白(+)，B超显示右输尿管上端有结石1粒(约0．2cmX0．5cm)。曾叠用通淋排石以及活血化瘀、软坚散结方药40余剂，不惟未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，而不敢继续服中药。而医者有鉴前失。乃于上述方中参入补气养血或补肾填精之品。但数次更医，皆因服药后产生副作用而辍服，特来商洽。

刻诊：右腰腹隐痛，小便微黄，稍感淋沥涩痛；纳差，气短乏力，头眩耳鸣；舌淡，脉沉弱。

拟诊为“肾虚尿石”，治宜温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。方选张景岳“煨肾散”化裁：杜仲12g，肉苁蓉15g，巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黄芪20g，当归6S，穿山甲片6g，王不留行子15g，金钱草15g，海金砂10g(包煎)，6剂。

患者次日复宋，言第一剂尚未服完，便不得已而辍服，原因是服头煎后约半小时，患者便耳鸣如潮，头眩欲仆，腰痛加重，同时感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹，顿时迷离恍惚，不能自持，约20分钟方止。遂不敢服二煎，且疑配方有误，而将所剩5剂药全部带来查对。

因思患者服药后竟发生此等副作用，虽属意料之外，却在医理之中。遂将化瘀通窍药物全部捡出，惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当归7味，嘱其放心服用。

效果：服完5剂，患者腰腹痛减轻，无副作用。效不更方，续服30剂，腰腹痛消失，饮食正常，精神振作，若无病之象。虽未见结石排出，但经B超复查，未发现结石，镜检红细胞及尿蛋白(?。迄今6年，身体一直健康。

【学员甲】尿石病，中医谓之“石淋”，治之者当以通淋排石为大法，重者配合活血化瘀、软坚散结。但本例肾结石曾叠用此等方药40余剂，不惟未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，说明病涉于虚。而医者于上述方药中参入补益之品，亦因眼药后产生副作用而辍服，看来攻补兼施亦非良法。老师观其脉证，诊为肾虚尿石，主用温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。依我之见，堪称认证无差，方药亦丝丝入扣，但竟亦产生了意料不到的副作用，真真令人不可思议!

【老师】这就叫做“差之毫厘，失之千里”!不过，在我治疗肾虚尿石病的临床中，像这样因个体差异而根本用不得化瘀通窍药物者，仅遇到过这1例而已。

【学员乙】1例不足为训，请老师谈谈肾虚尿石病的证治规律。

【老师】据临床观察，肾虚尿石病患者，其临床表现以腰腹部隐痛或酸痛为主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋涩，血尿或尿浊，尺脉重按无力。此因肾之精气不足，或久服通淋排石药物耗伤肾气。治宜温肾益气合滋肾填精，以固其根本。但结石久滞，络脉不通，亦宜辅以化瘀通窍，以有利于消除结石。我常用治疗本例的煨肾散化裁。如偏肾阴虚者，兼心烦夜热，舌嫩红无苔，脉细数无力，去黄芪、当归、胡桃肉，加生地、二至丸；偏肾阳虚者，兼畏寒溲频，舌淡胖大，边有齿痕，脉沉迟无力，加鹿角霜、补骨脂(畏寒甚，再加肉桂、附子，减轻则去之)；血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿浊加萆薢、石菖蒲；少腹痛则合芍药甘草汤。倘眼药期间，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示结石活动而下移，可重加芍药甘草汤缓急止痛，并酌加大黄因势利导，促使结石排出。若此填精益气为主，化瘀通窍为辅，纳、概括近10余年来的临床报道，补肾法治疗尿石病之属肾虚者，疗效显著；其不属于肾虚，或无肾虚之显证者，于当用方中重加一二味补肾药物，亦能提高疗效。何以如斯?据初步研究，补肾药物，无论温肾益气或滋肾填精，均能鼓舞肾气，促进肾功能好转，增强肾盂及输尿管的蠕动，从而改善肾积水，推动结石下移而排出体外。而个别补肾药物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。

【学员丁】老师既然“参验近贤”?为什么不首先参验古贤呢?我认为，近代中医治疗尿石病，首先继承和借鉴的，应当是古代医家治疗石(砂)淋的丰富经验。例如唐代以前的医家便已观察到，石淋作为淋证之一，除了具备淋证的一般性症状——小便频数，淋沥涩痛，痛引少腹及脐中之外，尚具有一种特异性症状——尿出砂石。如汉·张仲景便观察到“小便如粟状”；《中藏经》的作者则不仅观察到“小便中下如砂石”，并将其发病归结为“虚伤真气，邪热渐深，积聚而成砂”，且形象地譬喻为“如水煮盐，火大水少，盐渐成石”。至于形成结石的“虚”与“热”，隋，巢元方认定为“肾虚而膀胱热”。至此，石淋之主要病位与基本病机便已“一锤定音”。千载以来，并无异议。既然如此，石淋的基本治法就应当是补肾之虚，清膀胱之热。老师怎么能将这一创见完全归功于近贤呢?

【老师】看来我似乎有“数典忘祖”之嫌了。不过应当重申的是，中医学讲求理、法、方、药的连贯性和整体性。如你所说，既然石淋的基本病机是“肾虚而膀胱热”(理)，其基本治法必然是“补肾之虚，清膀胱之热”(法)，那么体现这一治法的方药何在呢?从文献上看，首载于唐代《千金要方》与《外台秘要》中的治疗石淋的方药，却约皆为清热利湿，通淋排石之品。如此遂开石淋之病机同治法及方药互相脱节的先河。后世宗之者众，亦不太顾念肾虚，而将清热利湿、通淋排石奉为治疗石淋的基本法则。当然，“江山代有才人出”，其间，超凡脱俗者亦不乏其人。如宋·陈无择尝用黄芪、人参、萝卜组方治疗“五淋砂石，疼痛不可忍者”；清·尤在泾主张“开郁行气，破血滋阴”；近贤张锡纯则治软坚散结与补气滋阴药物于一炉等。虽则补偏救弊，启人心智，然而始终未能从整体上将石淋病机同治法及方药的脱节之处紧密地钩连起来。其千载之缺憾也如此。由此可见，我将运用补肾法治疗尿石病这一创见归功于近贤，并无“数典忘祖”之嫌。

【学员甲】老师的这一番释疑解惑，令人耳目—一新!不过我还是不明白：在中医学历史上，石淋的病机同治法及方药互相脱节这——“千载之缺憾”到底是怎样造成的?

【老师】逝者如斯，难以苛求古人!因为古代所称之石淋，从其主要临床表现观之，大约相似于近代所称之膀胱及尿道结石，而以膀胱湿热蕴蓄之证居多。换言之，石淋虽以肾虚为本，但其“本”证多潜而不显。中医学注重辨证论治，即“观其脉证，以法治之”，当然主要针对膀胱湿热蕴蓄之显证立法制方。而对于肾虚之潜证，可以兼而顾之，亦可以暂时不予兼顾。再看今人治膀胱及尿道结石，亦以清热利湿、通淋排石为基本治法，恒有效验。故尔宜在继承、借鉴的基础上，进——步充实、完善而发扬光大之。

【学员甲】如此说来，近代所称的尿石病，是不能与古代的石淋划等号的。

【老师】对!近代所称的尿石病，不特指膀胱及尿道结石，还包括肾及输尿管结石。而肾及输尿管结石，其急性期(结石显著移动)的主要临床表现为肾绞痛伴血尿，慢性期(结石隐匿或相对静止)的主要临床表现为腰痛或肾区叩击痛；虽亦可能尿出砂石，毕竟是或然与伴见之症，而非主症。此与石淋的主要临床表现大相径庭，焉能“对号入座”?焉能移花接木，率尔沿用治疗石淋的基本法则?更何况肾及输尿管结石慢性期之腰痛，多为隐痛或酸痛，显属肾气亏虚，补肾犹恐不逮，更不得沿用清热利湿、通淋排石之治法。如果换一个角度说，古代医家论治肾虚腰痛，观往知来，穷理尽性，积累了极其丰富的经验，竟未能洞悉结石这一病根，千虑之失，至今令人曾经望石兴叹，俳徊岐路，那也要归因于历史条件的限制和中西医理论体系的差异，而不能苛求于古人。

“悟以往之不谏，知来者之可追”。今人治疗尿石病，何须“对号入座”，或本来对不上号也要欣然入座，而遗补肾法于无用武之地呢?

【进修生】虽然补肾法治疗尿石病不乏用武之地，但在现代手术取石特别是体外震波碎石的巨大冲击之下，中医治疗尿石病的阵地已经一天一天地缩小了。

【老师】物竟天择，适者生存，不适者淘汰。而放眼临床，中医治疗尿石病之特色与优势，乃是现代手术取石或体外震波碎石所无法取而代之的。所以我们既不应固步自封，更不该妄自菲薄。倘能立定足跟，勤于探索，推陈出新，是完全能够面对挑战，扩大临床阵地的!

 

[八月惊雷]

慢性胆囊炎证治一得
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

女患，56岁，1990年3月18日初诊。

患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水十不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投一加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。近2年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。

刻诊：面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显)，神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。

考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡15g，黄芩6g，法夏10g，党参12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蛎30g，天花粉12g，姜黄10g。2剂。嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。

二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加乌梅20g，威灵仙10g，僵蚕6g，地龙6g(后2味烘熟轧细吞服)。

三诊：服药6剂，右胁隐痛，，胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g。

效果：服三诊方45剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1年未复发。

【实习生甲】本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。

【老师】从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1年未复发，从中医角度看，似可算摿俅仓斡鷶口巴?

【进修生甲】本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2年，均乏效验。老师诊断为“肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”，有何根据呢?

【老师】患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上明确诊断。

【实习生乙】肩背酸痛又如何解释呢?

【老师】本病乘上，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。

【进修生乙】看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其洋地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。

【老师】但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辩证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。

【进修生丙】依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论·太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理?

【老师】说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》直46条撋撕呷眨?⑷龋?⒍窈Ы诜程郏?？？ 微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤，前贤有”外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣：

至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47条撋撕?辶?？？ 日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。

【实习生丙】患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在?

【老师】希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之晶治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。前年我曾治一媪，年5旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g(轧细吞服)，连服8剂，息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰撃厩?弊?？？ 酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。

【进修生甲】听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露椣轮ぶ?？？ 心得吗?

【老师】我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药慢投，收效甚微()据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期门苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以-上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用：柴胡10g，生牡蛎30g，胆草3?g，白术10g，黄芪10g，陈皮10g，厚朴6g，生麦芽10g，炒谷芽10g，鸡内金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草鲢脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍，加薤白10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g。如1972年曾治某女，32岁，患慢性胆囊炎8年(无结石)，经常纳呆，门苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。继用柴胆牡蛎汤台培脾舒肝汤16剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3?剂，便可安然。近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。

【进修生丙】据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否?

【老师】我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难!但若临证时注意三二个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2味，少少用之(1．5~3g)，既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之(若长期便溏，只宜用黄连)。三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。

 

[八月惊雷]

攻补兼施法治疗尿毒症
长春中医学院教授 段成功

病例1 任X X，男，23岁。因患慢性肾炎3年，近日加重前来就诊。

症见颜面四肢高度浮肿，下肢尤甚。面色苍白，气短，神疲，乏力，食纳不佳，呕吐频作，脘腹胀满，腰痛，尿少且混浊。舌淡，苔白腻，脉沉细数无力。西医诊断为慢性肾炎、尿毒症。

辨证：水肿，水毒证(肾病侮脾)。治则：扶肾健脾，清热达郁。方药：复肾汤加减：生地(切片)35g，附子10g，枸杞40g，干姜10g，远志10g，桂枝10g，知母20g，公英10g，黄芩10g，党参20g，黄芪15g，甘草10g，葶苈子8g，杏仁10g，黑丑8g，五味子10g。水煎温服，每1．5日1剂，连服2剂。

二诊：服药后尿量明显增加，呕吐减轻，浮肿略消，仍觉四肢乏力。前方易黄芩为玄参15g，加猪苓15g，茯苓15g。

三诊：坚持眼上方30余剂，一切症状消失，肾脏功能恢复正常。继续调治3个月余，身体康复，追访20余年未复发。

病例2 由X X，男，40岁，工人。因浮肿无尿6天前来就诊。

该患多年来经常腰痛，1周前暴饮暴食后突然高度浮肿，并有尿闭、恶心、呕吐、不思饮食、腹胀、心悸、眩晕等症，以致卧床不起。经西医诊断为慢性肾炎、尿毒症，虽用西药利尿剂等不见好转，病势重笃。诊见面色苍白，目光呆滞，眼睑如卧蚕状，腹大如鼓，语声低微，气不接续，微叮闻及尿臭气味，全身浮肿，按之没指。舌红苔白腻而厚，脉弦缓，重按无力。

辨证：水肿，水毒证(肾肝脾肺同病)。治则：扶肾、健脾、养心、达肝。方药：复肾汤加减党参15g，黄芪15g，干姜15g，知母30g，远志10g，大黄10g，黑丑10g，生地35g，枸杞50g，甘草10g，桂枝10g，公英10g，白芍15g，黄柏15g，柴胡5g，杏仁10g，五味子15g，公丁香10g。水煎温服，每1．5日1剂。

二诊：服药1剂后小便即通利，腹胀立减，呕吐亦减轻，可稍进食。前方去大黄，加瞿麦15g，半夏10g，黄芩10go

三诊：服药3剂后尿量正常，浮肿明显减轻，呕吐已愈，纳食增加，腹胀亦减轻。嘱继服前方。

连续服用上方2个月余，复查尿常规、肾功能，均恢复正常，继续调治月余，身体康复。追访6年未复发。

【学生甲】尿毒症是临床难治症之一，请问老师，对其发病机理，中医是怎样认识的?

【老师】尿毒症概属中医的“肾厥”、“关格”、“水毒证”、“水肿”等范畴，其机理，主要由于外邪侵袭，日久缠绵不愈，使肾之脉络郁闭，导致气化不行，气血不得宣通，肾失于主水功能，遂成水肿之证。日久肾之阴阳俱虚，水气上犯，逆侮脾土，脾失健运，升降失常。肺气失于濡养，宣肃失权。如此，肾、脾、肺三脏功能失调，水气逆乱，伤及五脏，凌心则出现神昏、谵语等神志症状及心悸等，伤肝则肝风内动，出现颤抖、脉弦等症，这些都是危重证侯，尤应细致辨证施治。

【学生乙】临床上治疗应本着什么原则?

【老师】既然明确了该病的发病机理，就应针对肺、脾、肾三脏的功能失调施治。关于治疗原则，单攻单补都不适宜。单纯攻利，会使诸脏精华耗伤，虽可暂收一时之效，终会导致脏气衰败，难以救治；单纯滋补，既会产生虚不受补的情况，又会壅腻气机，使病情加重。因此，治疗原则应是攻补兼施，肺、脾、肾三脏并调，注意清热达郁，宣畅气机。临床中常将此病分成以下几类：①肾病侮脾型；②肾阳虚型；③肾病传心型；④肾病及肺型；⑤肝肾阴虚型；⑥肾病兼表证型；⑦心脾肾同病型；⑧五脏同病型。

其中兼表证者，则应在主方(复肾汤)中加解表清热之品；肾病及肺者，则应在主方巾加宣肺理气药，如杏仁、葶苈子等；肝肾阴虚者，则宜加重滋补肝肾药的剂量，并可加龟板、麦冬、沙参等；肾病传心者，多出现心悸、怔仲及神志症状，可适当加开窍醒神及养心安神之品。凡此等等，应当根据症证所及脏腑详加辨证用药。

【学生丙】前述2病例您是怎样辨识其类型的?

例1属肾病侮脾型。该患病程较长，乃久患肾病未愈，后出现气短、神疲、乏力、腹胀-纳呆、呕吐、恶心，且呈高度水肿，皆肾病侮脾之象，脾失健运，气机不利，升降失常，故呈以上诸证，查其舌淡、脉沉无力可知。此时水肿为标，虚损为本，另其舌苔白腻，脉数，乃湿热蕴结之象，故单攻单补，单寒单温皆不适宜，而采用攻补兼施、寒温并调之法。

例2属肾、肝、脾、肺同病型。该患虽起病较急，实则肾已病久。其腹胀如鼓、纳呆，为肾病侮脾之明征；心悸气短，为肾病凌心之故；眩晕、呕吐如坐舟中，乃肾病传肝之象。病人近1周尿闭，系肾气衰败之象，急需大剂量用药利尿、泻浊，此即急则治标，缓则治本之理。初诊所拟方乃清肾之热毒，平调肾之阴阳，补脾、宣肺、强心、达肝兼利水之剂，服药1剂后数小时尿即通利，可见方药对证。

【学生丁】您所拟复肾汤组方意义是什么?临床中怎样运用?

【老师】复肾汤系攻补兼施、达郁清热的方剂。方中生地、附子、枸杞滋肾阴，温肾阳。干姜、桂枝、远志辛温宣通，以达脉络之郁闭；配以知母、公英、黄芩清热解毒。6味药配合，温通而不助热，清热又不凝闭。复用党参、黄芪益气升阳，葶苈、杏仁降逆祛水，如此升中有降，降中有升，补而不滞腻，祛水而不伤正。以其治虚实夹杂、寒温并见的复杂病证，可使正气得复，邪无留恋之余地。又用五味子一昧，以防辛散药物伤其阴敛之力。诸药同用，共达扶正祛邪的目的。

1临床运用复肾汤，主要应详细辨证，分析病证的寒热虚实，再根据病情用方。如温热药干姜10g，可用知母20g以制其热弊；远志10g，可以黄芩10g制其热弊；桂枝10g，可以公英10g制其热弊等等。如病情偏寒或偏热，则应适当调整用量。

再谈谈用药寒温并调，升降同用，散敛共方的问题。有人误以为，这样用药可使作用互相抵消，起不到治疗作用，其实不然。古代医方中，如此用药确实不乏其例。如仲景的泻心汤中人参、半夏同用，属长降并调，干姜与黄连、黄芩同用，属寒温并调。风引汤中石膏、寒水石与桂枝、干姜同用，属寒温并用等等。其实，人体的生理机能，正是由于阴阳的复杂矛盾运动所形成的，达到了升降散敛的动态平衡，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。应该认识到，这里所说的平秘，不是静态的，而是动态的，是阴阳在矛盾运动中形成的。进一步说，人体每脏每腑，也都存在着这些矛盾运动，正如《内经》所说“升降出入，无器不有”。推而论之，所谓病态，从一定意义上讲，正是这种动态平衡被打乱的结果，所以，治疗中祛邪扶正，实质上也是为了达到恢复人体正常阴阳平衡的目的。当然，如果属单纯的邪气盛，祛邪则可，单是正气虚，补虚即可。对那些久病、病情复杂的疾病，则往往需要综合用药。尿毒症是较为复杂难治的疾病，临床多见虚实夹杂，因此，应该采用攻补兼施之法，至于寒温并用、升降并调，不必有什么虞忌，往往会取得较好的疗效。

 

[八月惊雷]

尿则精泄，尿精不止
浙江绍兴市中医院主任 董汉艮

朱X X，男，25岁，大学刚毕业在某中外合资企业从事日语翻译。自1994年8月以来自觉头胀头痛，头晕目眩，耳鸣腰酸，四肢无力，人日消瘦，纳便如常；在绍兴市区各大医院求诊未见好转。经B超、X光、血生化(全套)，直至CT(头颅)检查均未见特殊病变。因全身乏力不能自支，骶腰酸痛难受，头部诸症无减，无力骑自行车，行走也觉双腿重滞，尿频而多，经尿检，发现精子满野。余无殊。西医诊为：前列腺炎。用回春通淋丹、泌尿灵及大量抗生素等，均未见寸效，反复多次尿液镜检皆为精子满野；心情恐惧，而慕名前来男科求诊。此时，已转展2月余。

10月12日初诊，患者面色眦白，目眶凹陷，神疲萎弱，唇干舌燥，语言无力。自诉：有手淫史，但近年因自觉乏力而停止，腰骶酸重，尿清频，夜间无遗精，白天无滑精。检查：阴茎发育正常，但痿软，阴囊上缩。睾丸偏小，无肿胀，无压痛，亦无其他特殊病变，尿道口．1清洁，裤无精斑，包皮宽松。尿检：全尿分析NIT(一)，pH 6，0，GLU(?，PRO(十) 150mg/dl，BLD (一)，KET (一)，BIL (+ -)，0．2mg/dl，URO+12mg/dl；镜检：精子满野。查讯：自患病的2?个月中夜间无遗精，阴茎很少勃起，尿前或尿后，大便前或大便后，尿道口亦未见有粘液状物排出，白天即使见到色情的图、物、文字，或听到色情内容，阴茎亦不会勃起，亦无遗精、滑精发生，尿时无异感，诊脉沉弱无力，舌干而瘦少苦。证属：尿精证凸是因少年时碰伤太过(少时有手淫史)肾气损伤，诚如(证治汇补)中说“淫欲太过，闭藏失职，清窍滑脱”。由于肾虚不固，作强无能精溺失控，故尿中夹精而下，临证所见为一派肾虚气馁之象，治当补肾涩精，调补阴阳，投以近人经验方——秘精汤加减：芡实30g，牡蛎30g，龙骨15g，知母10g，川柏10g，金樱子30g，刺猬皮30g，巴戟天10g，芙蓉10g，杞子30g，萸肉10g。7剂。7天后复诊。

10月丑9日复诊，精神明显好转，诸症若失，并告之曾夜间遗精1次，阴茎晨起常勃而坚硬，且较前易兴奋、敏感。尿检：全尿分析正常；镜检：未见精子。遂以补肾益气之品调理善后。药方：芡实30g，牡蛎30g，龙骨15g，金樱子30g，刺猬皮30g，杞子20g，巴戟天10g，仙灵脾30g，仙茅10g，山药30g，萸肉10g，内金10g。又7剂。并嘱其劳逸结合，多进含有蛋白质、维生素丰富食物如鸡蛋、豆腐、精肉、鱼等；需清心孤欲，爱惜身体。月余再反复尿检多次，均无尿精出现，一切康复如初。病遂告痊。

【实习生甲】请问老师，本症您诊为撃蚓此应出自何处?与遗精、滑精有何区别?

【老师】该病人之证所以称为“尿精证”，因其主症为尿必精泄，尿精不止，精与尿相兼并存故杜撰为“尿精证”。临床罕见。此症有别于遗精，因遗精为非性生活时发生精液外泄的现象，有梦(多色情梦)而遗为梦遗，无梦而遗或白天遗精为滑精，与遗精有生理和病理性区别。生理性的为男子二八(16岁)精气满溢，精自下者；病理性的为遗精次频或伴随着一系列肾虚之象者；而本症即非遗精，又非如滑精，它与遗精最显著区别是，尿精证为尿时精出，尿中必夹精子，无排尿精不自出，遗精或滑精即无排尿，只有泄遗精液之象。因此，权且称其为尿精证，以别于遗精、滑精。故要说出自何处?至今未见文献记载，所以作为临床特殊病证介绍，若你今后在翻阅古今文献时发现有类似记载或命名请随时告知。

【实习生乙】该病人为什么在2个月的治疗中未见寸效，而您诊后2?次则立竿见影，其中有何特殊药法，请详告之。

【老师】该病人确实经过许多中、西医诊治，然而诊断均不明确，西医多以前列腺炎、尿道炎诊治，用大剂量抗生素，忽视其本虚之象，结果越治越虚；有的根据其临床症状以头痛、腰酸用止痛剂、止痛消炎剂如用过芬必得、强痛定、安乃近等等，因“头痛医头，脚痛医脚”没有及本，所以未见好转；亦去中医求诊，视其方有两种情况，一种受西医诊断用药影响一味用清利下，焦湿热之剂，如为川柏、苍术、瞿麦、车前草、忍冬藤、白茅根、川萆藓等等，有时亦加几味补肾之药，如川断、桑寄生，但隔靴搔痒，不及边际故亦未见明显效果，似有虚虚实实之弊；另一种不明其尿中有精子存在，不懂现代医学的化验检查，盲目按临床症状辨证施治，虽然有一定改善症状效果，然难中的，如用川芎、当归、白芷、黄芪、白术、细辛、僵蚕、防风、生晒参、巴戟天等，血虚肾亏而致头晕痛似有减轻，然而精子仍下，漏洞不塞，效果亦不显。由此，告诉我们作为一名高明中医，既要精通中医辨证施治的治病手段，又要懂得现代医学的一系列检查。本病如只凭肉眼观察尿液是不能看出其中有大量精子存在，因此必须通过尿液镜检才能确诊该病；由于有一系列临床症状结合尿检精于满野，通过辨证分析固精补肾为基本治则，因此，对证选方用约，则立竿见影。

【实习生甲】该病人西医进行了大量检查，结果无明显阳性体征，作为中医，您认为这样检查有否必要?还是一种撆5渡?？？ 鸡”的盲目检查?对病人是否有利?请老师谈点看法。

【老师】由于现代科学不断发展，医疗水准不断提高，因此检查是十分必要的，尤其作为一名高级中医师，必须掌握现代医学的各种检查，来为自己诊断服务，这是当今中医必须努力去做的一件事，所以该病人的一系列检查我认为是必要的，无“牛刀杀鸡”之嫌，即使做头颅CT，虽花费了数百元钱，但排除了颅内种种病变，就其头部诸症，使我们心中有尺，不致延误病机。在1989年曾见一农妇年50余，头痛甚剧，百药无效，痛时需头撞壁才稍缓解，来诊时用布裹头，痛苦不堪，后我怀疑其有肿瘤可能(疑为鼻咽癌?)，嘱其去杭州半山肿瘤医院检查，结果为真，经照光、化疗后痛释，至今尚存。因此，说明检查必要性，故该病人的一系列检查，应该说于病有利；而其尿精证若无检查，则无法确诊；过去中医诊病单纯用“一个枕头、三个指头”的时代过去了!

【实习生乙】由于老师辨证明确，中西结合，因此该病经治3次而告痊，在您用方中有用近人经验方——秘精汤，请老师介绍该方的应用。

【老师】秘精汤，为《新中医》(6)1977年的载验方，它由牡蛎30g，龙骨30g，芡实30g，莲子30g，知母18g，麦冬18g，五味子9g组成。专治遗精而设，据云效果很好。考秘精汤，实系《济生方》秘精丸(菟丝子，家韮子，牡蛎，龙骨，五味子，桑螵蛸，白石脂，茯苓)脱胎而来，二方皆为补肾固精、涩精止遗之剂，所不同的是秘精汤偏于补肾阴，秘精丸偏于补肾阳。而我所用之方取其中庸，因患者阴损及阳，需阴阳并调，并结合自己临证心得化裁应用，如方中重用刺猬皮涩精之效极佳，重用杞子生精之力较足，在我治疗男子不育症中若精子少或精液稀，常重用杞子至30g或嘱其每日食杞子10~15g有明显的生精作用。萸肉、五味子皆为味酸收敛之品，然而临床应用补肾固精当用萸肉，补肺则用五味子，而川柏、知母为医家熟知的滋阴降火之佳晶，故组方更为妥贴。

【实习生乙】老师所言尿精证，是否凡尿中有精子即可称为尿精证?

【老师】尿精证是一个病证名，然而在临床上有些情况必须告诉你们，这就是正常情况下尿中夹带精于的几种现象：一，已婚男子(或已婚女子)性交之后，有时在尿检时可以见到尿中有精子，这就必须进行问诊查实，是否在尿检之前有性交史；二，未婚男子遗精或滑精之后，即便排尿，在尿中有时常有精子存在。但这两种情况只要反复一二次即无精子在尿中查见，而所见精子多寡不一，不如尿精证，精子满野，反复多次不见消失。所以凡尿中有精子不能一概称为尿精证，必须区别上述情况。本症虽与遗精、滑泄有区别，然而三者皆为失精证，张仲景的(金匮要略)中提到摲蚴Ь?摇?瓟撃凶邮Ь珨等等就其范畴为失精证所属，因此尿精证的出现，为我们治疗失精拓宽了视野，这是医学科学发展，现代仪器检查所出现的中医新病名。

 

[八月惊雷]

温药下法大黄附子汤加味治疗尿毒症
桂林医学院附院中医科 王群珠

患者，朱X X，男，42岁，教师，合浦县人。患者因左肾结石1．5cmX2cm导致肾积水，1983年1月行左肾切除术。术后4年来，易于感冒。近期面色萎黄，四肢浮肿，恶心呕吐，尿少，头昏。西医诊断：慢性肾炎尿毒症。曾用苯丙酸诺龙、丙酸睾丸素、碳酸氢钠、氯化钾、抗生素、维生素等治疗3个月。四肢浮肿稍减，余症同前。1987年4月初化验检查：血尿素氮47mmol/L、内生肌酐清除率318mmol/L，二氧化碳结合力26．5voUL。尿常规蛋白(++++)，颗粒管型(+十)，红细胞(++)，白细胞(+)。同年4月13日前来我院就诊，血压21．3/13．3kPa。

症见：恶心呕吐、厌食、腹泻、小便不利、面色萎黄、倦怠乏力、头昏腰酸、四肢浮肿厥冷。时有四肢抽搐，胸肩酸楚，脉沉细，舌质淡胖、苔白。证屑阳气被郁，寒湿内结。病势沉重，不可忽视。先拟温下之法，大黄附子汤加减：熟附子(先煎)10g，生大黄(后下)9g，党参15g，白术20g，苍术20g，山药20g，生牡蛎30g，陈皮10g，桃仁6g，

服上方仅2剂(水煎服)，呕吐减少，余症同上。守原方去山药，加黄芪20g，茯苓15g，生大黄改为6g，桃仁改为3g，5剂水煎服，每日1剂。

4月20日，呕吐已止，腹泻减少，四肢抽搐消失，小便较前略畅，但仍头昏困惫无力，肩背酸楚，舌脉如前。病情略有好转。原方7剂水煎服，每日1剂。(血尿素氮20．7mmol/L，内生肌酐清除率433mmo/L，二氧化碳结合力32．8vol/l。尿常规：蛋白(++)，颗粒管型(+)，红细胞(+)，白细胞(0~1)。血压20．0/12．0kPa)

4月27日，头昏恶心均减，精神有好转，食欲增加，每餐150g，但有时胸肩部牵痛，足跟疼痛，晨起四肢无力，大便软，每日2?次，脉细，舌质转红、苔薄白。再守原方减生大黄、桃仁，7剂水煎服，每日1剂。

5月4日，精神好，无恶心呕吐，每餐仍进食150g，仍守原方7剂。(血尿素氮22．8mmol/L，内生肌酐清除率388．9mmol/L，二氧化碳结合力29vol/I．)

5月11日，症状基本消失，血尿素氮22．8mmol/L，内生肌酐清除率383mmol/L，二氧化碳结合力为26vol/L。尿常规复查：尿蛋白定性(?，红细胞(0?)，白细胞(0?)。血压18．6/10．6kPa。病情大有好转，出院后继用附桂八味丸调养，1年来病情未见再发。

【学生甲】尿毒症是西医的病名，祖国医学对尿毒症有何解释，请老师谈一下对此病的看法。

【老师】祖国医学文献虽无尿毒症的记载，但类似本病的描述内容丰富，如汉代《金匮要略·水气病篇》里谈到，“水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水”。《证治汇补·关格门》中说“关格者……既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此囚浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危侯”。所述小便不通、呕恶等症，确为尿毒症常见主症。他认为与浊邪壅塞三焦有关，与现代医学所称“尿毒症”大体一致。

本例患者左肾全切除术后4年，易于感冒。继而出现尿少，面目萎黄，四肢浮肿厥冷，头昏，要求中医治疗。当时血尿素氮高达47mmol/L，内生肌酐清除率318mmol/L，二氧化碳26．5vol/L，血压21．3/13．3kPa。正如《黄帝内经》指出撝钍?？？ 肿满，皆属于脾”。此病人脾阳亏虚，寒湿结于内。气化不利，以致腰酸、头昏、尿少、气上逆、胃失和降、呕吐、厌食。此乃本虚标实，虚实夹杂，属于危重的“关格”证，后世医家认识到本病的危侯，并指出病到了阴阳闭绝阶段，应该引起特别注意。总之，要针对具体病情根据不同的对象，施以辨证论治，方能奏效。

【学生乙】大黄附于汤治寒湿于内的大便不通，此病人亦是寒湿内结，但大便通，又为何应用，使病人转危为安?

【老师】患者慢性肾炎合并尿毒症，屡治无效，水湿日甚，中气受损，脾失健运，肾阳亏损以致脾肾俱虚，三焦闭塞。医家程云来日，“因大黄苦寒，走而不守，得附子大热，则寒性散而走泄之性存是也”。此病人用大黄附子汤加减，共服26剂，病则转危为安。妙就妙在大热大寒同用，取其温下之义。因附子温肾助阳；党参、白术、苍术、山药益气健脾；生大黄配桃仁使浊邪得从二便中排出去；生牡蛎以潜阳，兼有制酸作用；陈皮和胃降浊。本病为寒湿内盛，脾肾阳气不足，出现尿少，四肢浮肿厥冷，脉沉细；同时浊气上逆出现呕吐厌食，必用生大黄合陈皮，以使降浊，对降低血尿素氮有一定作用。病势危重，非一般温肾之药、健脾益气之剂所能奏效，故用大黄附子汤为基础方，达到温下祛瘀，益气和胃降逆，使病情逐步好转。

 

[八月惊雷]

高热、下肢麻木不仁，不能行走
长春中医学院教授 肖永林

吉林省中医中药研究院 苏瑞君

患者潘X X，女，48岁，1977年8月中旬来诊。至来诊时已病半年余，于应化所医院住院治疗无效，求治于中医而来诊。

患者起病状如感冒，发热恶寒，后恶寒渐解，而发热加重。大抵每日上午37．5~38℃，下午39℃左右，夜间可达40℃以上。体温虽高但口不渴而粘腻，身重，脘腹痞满，饮食减少，时有恶心，小便黄赤短涩而热。住院后曾用各种方法治疗而发热始终不退，逐渐出现下肢麻木，行动不便，软弱无力而终至不仁不用。

根据患者之发病过程、临床表现，知此病为痿蹙无疑，但其属何证，一时颇为踌躇。但一见患者之舌象，心中顿觉豁然。其舌质红绛，苔黄白而粘腻(患者言，今晨已刮去1次，否则更厚)，此乃湿遏热伏，湿热并重之证。《内经》早有撌?炔蝗粒?？？ 大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之论。此患之发热乃湿热发热，痿蹵也因湿热而成。

辨证既属湿热，遂以化湿清热法治之。用三仁汤合杏仁滑石汤加减：杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁50g，陈皮15g，半夏10g，厚朴15g，石菖蒲15g，滑石15g，淡竹叶5g，通草5g，黄芩10g，黄连10g，郁金10g。水煎服。

3剂后，体温夜间降至39℃左右。又用3剂，体温又降，脘腹痞满渐舒，食欲有增。数月不效之证，用药数剂，即见好转，可知药已对证。考虑湿热成痿，应以三妙散为主方，故于上方中力口苍术25g、黄柏15g、牛膝15g。

1周后，患者来诊时，喜形于色，已不是由人抬着，而是用人搀扶。言及服第二剂药的夜间，左腿忽觉疼痛难忍，但心里却很高兴。因自下肢痿废之后，一直不知痛痒，而今疼痛难忍，知是病情好转。黎明前疼痛渐止，自试其左腿已能活动，用手掐之，亦知痛。第二日晚，右腿也如左腿前晚之情况一样。第三日早，双腿已能活动，但行走还很困难，因颇觉双腿软弱无力。

此情况真是大出意料。当初给予清热化湿法，无非是根据患者之舌象。但效果如何，心中无数，未想到却有此奇效。可见只要辨证准确，用药得当，疗效有时是会出乎意料的。

此时，舌苔已基本退净，体温也正常。考虑为湿热已化，经络渐通，于是在前方中加当归、赤芍各15g，以图通达经络。不料复诊时，患者言，服药后，晚间又有发热，食欲减退，舌苔也已厚腻。恍悟，此系用药之误，遂去归芍，2剂后，热退苔减。后予理脾渗湿之剂调理。至国庆节时，患者已能策杖游园。

【学生甲】请老师谈谈诊治此证之思路。

【老师】此证的主要症状有二：一是发热，二是痿蹙(也称痿证)。从发热长期不愈看，既非火热炽盛，也非气弱阴虚，而是湿热发热；从痿证看，也属湿热成痿。因致痿之因不外肺热津伤，湿热蕴结，脾虚气弱与肝肾亏损等4种。前二者其证属实而发热，后二者其证为虚而无高热(肝肾阴亏者有时有低热，但无长期高热)。此患长期高热，可除外后两种情况。那么，只需辨明前二者即可以了。患者虽长期发热，但口不燥不渴、舌苔不干而粘腻，又有脘痞、腹胀、身重等一派湿郁气滞之症，足可说明此证为湿热痿蹙无疑。既为湿热，化湿清热法在所必用。从实践结果看，辨证和治疗均属正确。

【学生乙】老师在前面分析证情时说，此证为湿热并重，可是在处方中，我看是化湿理气药多，而清热药较少，这怎么理解?

【老师】这位同学的问题提得好，不仅说明他动了脑筋，也可看出他具有较为深厚的知识水平。

既然是湿热并重，而用药为什么又偏重于化湿宣气，而少用清热药，确是一个值得研讨而又非常重要的问题。

大凡因湿热而致之以发热为主的疾病，其始也，多为湿郁气机(包括湿困卫气与湿邪郁阻脾胃或三焦之气机)：由于气机阻遏而不宣，阳气郁而为热。热势渐加，湿势蕴结，而成湿热并重证。由于湿为阴邪，有形有质，难于速化。欲清除之，必用辛温芳香淡渗之品，使气机通畅，湿浊方可渐除。此时若早用或过用苦寒清热之品，与证无益而有害。因苦寒之品最易伤脾胃而阻遏阳气，阳气伤则不宣通，而湿邪愈盛。湿越盛而气机越阻滞，则发热越甚。而用辛温芳香淡渗之剂，从表面看，似乎不利发热，而实际则不然。以辛温最善宣通气机，芳香长于苏醒脾胃，淡渗长于利下。使脾胃甦醒，气机宣通，湿邪自易排除。湿去而热无所依，故而易清。因而我们在治疗湿热并重之证时，在用药上，要以化湿药为主，而以清热药为辅。

【学生丙】此证之治疗中，用当归、芍药后，病即反复，原因何在?

【老师】当归、芍药具有滋补阴血，通经活络之功。对于阴虚血少，经络瘀滞之证，最为常用。对于此证则不然。因此证下肢不仁不用，乃由湿热内郁，气机痹阻，经络不通，筋骨肌肉经脉失养而成。经络不通是果，湿热郁滞是因。如果湿热不化，虽用通经活络之品功工无济于事。因而在治疗时，以化湿清热为法。只有湿去热清，气机不郁，经络才能宣通。而归芍为滋腻之品，凡滋腻之品皆有碍气机而助湿邪。湿盛则气郁，气郁则化热，所以用归、芍后病现反复。一旦发现药误，马上去掉二药，而疗效即明显提高。这就说明了在治疗湿热证时，一般是应忌用滋腻药的。

【学生乙】《内经》有撝勿舳廊⊙裘鲾之说，应如何理解?本证之治疗与之是否相符?

【老师】“治痿独取阳明”见于《素问·痿论篇》。因痿证的发生，虽有为肺热叶焦，津液伤损不能濡润筋脉的；有为肝肾亏损，精血虚衰，经脉筋骨失养的；有为脾虚气弱，健运失司，滓液气血化生不足而肌肉失濡的，但怠为精津气血之亏，而筋骨肌肉经脉失于滋养，渐至软弱无力，不能随意运动而致痿废。痿证的产生，虽原因不一；而痿证的恢复，无不依赖于脾胃。因阳明(实指脾胃)为五脏六腑之海，精津气血生化之源。若脾胃之气未复，虽用润肺养阴，滋补肝肾，填精益髓之法，也难于奏功。因精津气血，无不来源于水谷，而水谷之精微，无不化生于脾胃。只有脾胃正常，其气不衰，能纳能化，则精津气血源源而来，筋骨肌肉得以濡养，日渐强壮，而痿证自可渐愈。所以治疗痿证时，要重视理解脾胃。这是问题的一个方面。由于致成痿证的原因不一，因而在治疗时，必须根据患者之证情，分别采用诸如清热润燥，养肺生津；化湿清热，宣展气机；滋补肝肾，益精养血等法，而同时注意调理脾胃。所以不妨说，正确地理解“治痿独取阳阴”，应包括两层意思：一是由于脾胃为五脏六腑之海，精津气血生化之源，所以在治疗痿证时，除了主要解决致痿之原因外，同时要注意调理脾胃，特别是对于因虚致痿者，尤为重要；二是不要片面地将“治痿独取阳明”理解为是治疗痿证的唯一方法，而忽略了其他治则。

下面谈一下本证的治疗与“治痿独取阳明”的关系。我们认为，本病的治疗用药，从表面看，与”治痿独取阳明”并无关系。但仔细推敲，却完全符合这一原则。何以见得?因本患之发热及痿壁，因于湿热郁阻气机，气机郁遏而发热；经络郁滞，筋骨肌肉失养而痿壁。所以本证之治疗以化湿清热为主。从这一点看，似乎与“治痿独取阳明”之意并不相干。但如果我们仔细地剖析一下本病的处方用药，就会发现，本病的治疗还是以调理脾胃为主的。前面我们分析过，湿热之证，多为湿邪郁阻三焦气机，故治疗以宣通三焦气机为主。因三焦为“决渎之官，水道出焉”，就是说三焦主人身气化之运行，水道之通调。所以利湿必须宣通三焦气机，使从小便而出。所谓“治湿不利小便非其治也”正是此意。

此证之治疗，选用三仁汤合杏仁滑石汤加减，从二方的药物组成及作用看，完全体现了宣通三焦气机而泄化湿邪的原则。如方中之杏仁，在于宣降肺气而使上焦气治；厚朴、陈皮、半夏、白蔻、苍术、菖蒲、薏苡仁等，意在甦醒脾胃而宣畅中焦之气；滑石、竹叶、通草功在淡渗湿邪而通利下焦之气。三焦气机通畅，则湿邪自易排除。湿邪得以排除，热邪势孤而无依，亦易于清除，更何况方中又辅以清上之黄芩、清中之黄连、清下之黄柏，则三焦之湿热自无容留之地。但我们研究一下方中药物的情况，便不难看出，此方药之治疗，乃是以调理脾胃(独取阳明)为主的。从第一张处方来看，共13味药，而调理脾胃的药(白蔻、陈皮、厚朴、半夏、菖蒲、薏苡仁、黄连)竟有7味，占一半以上。从剂量来看，全方总计190g，而调理脾胃之药的重量为130g，占重量的2/3以上。因脾胃居中，中焦阻滞则上下难通；中焦宣畅则上下易调。这与“治痿独取阳明”之意是一致的。

 

[八月惊雷]

呃逆案
北京中医药大学教授 刘兴志

王x x，男，65岁，工人。

罹患喘咳，常服清热、化痰、镇咳之剂，突然于1994年11月29日呃逆频发，胃脘疼痛，口干思饮，饮而不多，嗜卧，大便色黑不爽，舌边尖红，苔中黄，脉弦细。曾先后服用生姜半夏汤、柴胡疏肝汤、香砂平胃散，疗效不显，拖延20余日。纳差、恶心，苔白厚腻，脉弦滑，于12月19日开始服六君子汤合平胃散而效，至元月9日治愈。

继于2月2日因受寒后出现呃逆，继续服用上方数剂未奏效，改用温胆汤、半夏泻心汤仍无效，亦曾求治于西医，服多种西药也未获效，乃于2月12日前来就诊。

症见：呃逆频作，音低言微，口干而苦，思饮不多，烦躁易怒，入睡困难，稍寐则多恶梦，耳鸣，知饥思食，但食后即吐，胃脘偶有隐痛，大便干燥3日未行。舌质红苔黄，脉弦，左尤甚。诊断为寒热错杂，腑气不通。治宜辛苦升降，通腑泄热。处方：黄连6g，干姜9g，半夏15g，大黄9g，枳实6g，杷叶6go2剂水煎服。

2月14日又诊：呃逆大减，已能进食，大便已行，睡眠略安，咳嗽有痰，小便少。舌红、苔白厚而腻，脉弦。经治后腑气虽通，但湿浊尚存，脾胃气机未复，故仍宜和胃降逆，行气导滞。乃拟：代赭石15g，半夏15g，枳实10g，莱菔子10g，厚朴15g，陈皮10g，杏仁10g，砂仁10g，大黄6g，枇杷叶6g。水煎服。

服上方仅2剂，呃逆顿止，诸恙皆愈。经随防病未再发作。

【医生甲】呃逆是常见病，请老师谈一下对此病的认识。

【老师】呃逆又称为撨軘。《景岳全书·呃逆》篇云“哕者，呃逆也”。临床上以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为特征。首先应当分清虚实寒热及有无兼挟。若哕声响亮频密相连为实；声音低微，半时一声为虚；暴起为实，久病多为不良之兆。寒者口和身凉，逆气清冷，舌淡，脉沉迟；热者口渴烦躁，舌红脉滑数。挟食则有饮食失节，脘腹胀满等象。关于其病因、病理，在《素问·宣明五气篇》云“胃为气逆为哕”。《灵枢·口问》篇云“谷入于胃，乃传之肺……寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也”。指出其为中上二焦病变，后世医家认为呃逆皆由胃气上逆动膈所致。治宜和胃降逆平呃。

我曾在临床上遇肝硬化食道静脉曲张，行脾切除术后之呃逆，辨为胃阴枯竭，气失和降。用养阴和胃降逆而效。有的患者用温肾和胃降逆法奏效，有的用行气和胃降逆。有的用温胃降逆法等等。曾记得秦伯未老师用益气降逆法治愈胃切除术后之呃逆。总之，要针对具体病情，根据不同的对象，施以辨证论治。

【医生乙】为何服六君平胃而愈?

【老师】患者年迈，脾胃素虚，屡服寒凉，中气受损，故云：“中气不足便是寒”。故脘痛喜温喜按；气不摄血而便黑；脾虚胃弱，运化失司，水湿内停。古云：脾为阴土。脾主湿，脾与湿关系最为密切。脾虚生湿，湿邪过盛极易困脾，：二者形成恶性循环。因此在临床上运用健脾燥湿之平胃散，主要是祛除过盛的水湿之邪，减轻脾运化的负担，使脾恢复正常运化功能。主要见症苔厚腻，脉滑或缓或濡。这种情况屡见不鲜，临床上如果出现上述舌脉，伴有脘腹胀满，不思食，恶心呃逆等症，即可按本法治疗，投药即霍然取效。倘若临床遇见脾虚而又湿邪过盛，一方面祛除过盛的水湿，选用平胃散；另一方面须健脾助运杜绝产生水湿之源，选用六君子汤。本案属于这种情况，故选用六君子汤合平胃散。

【医生丙】为何本案系脾虚湿盛，急转之下改为辛苦升降，通腑泄热之剂呢?

【老师】临症之时，随病情变化，紧紧抓住病机，随症治之。《内经》云“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之。虚者责之，实者责之”。患者素体脾虚湿盛，感寒致使胃气失和而呃逆，故用干姜、半夏温中散寒，和胃降逆；湿邪蕴久化热成实，故用大黄黄连泻心汤加枳实；全方共奏辛苦升降，通腑泄热。经过治疗后热虽清腑气亦通，但湿滞尚存，脾胃气机未恢复，故选用代赭石、半夏和胃降逆，用厚朴、陈皮、砂仁芳化燥湿；大黄、枳实、莱菔子行气导滞，湿邪祛，脾气健，胃气降．何逆之有。

患者病愈之后，要注意饮食有节，寒温适度，劳逸结合。不要过食滋腻之品，滋阴之剂，以免损伤脾胃，造成湿邪内生。平时可服健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤或丸。

余在临床上经常遇见急慢性胃炎，胃脘痞满，或脘腹堵闷不舒，嗳腐吞酸，灼热嘈杂，恶心呕吐或呃逆频作，口苦咽干，大便不通。苔黄白相兼而厚，质红，脉滑而弦或兼见数。运用辛苦升降，通腑泄热之法，屡见效果。例如一男患者，陈X，36岁，胃中堵闷疼痛，有灼热感，返酸恶心，呃逆频作，烦躁不食，口燥咽干，大便不通，3日未解。舌苔黄白而厚，脉弦而滑。拟用上法，投代赭石、半夏、黄连、枳实、大黄、炙枇杷叶、生姜。水煎服。仅服2剂，大便通，脘中堵闷疼痛若失，恶心呃逆除，思食有味，口干，苔白脉弦缓而细。改拟北沙参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、霍香、砂仁、焦三仙，健脾益气，和胃降逆而愈。中医认为，胃主受纳，以降为贵。本案第一诊以通降为主治疗，选代赭石、半夏和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；黄连、半夏苦辛开降，降逆止呕；大黄、黄连清热和胃散结。诸药配合胃气得以通降，功能恢复，故诸症痊愈。脾主运化，脾气宜升。故第二诊以六君子汤健脾助运，升清降浊以善其后。

 

[八月惊雷]

治崩漏重证，用高效专方
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

例1 罗X X，42岁，1985年7月26日初诊。

患者阴道反复不规则出血半年，屡用激素及中药治疗乏效。经诊断性刮宫，病理诊断为：黄体功能退化不全。妇科建议切除子宫，患者惧，仍寄望于中医药。

刻诊：经血淋漓不断，每隔几天大出血1次，挟血块；颜面虚浮皓白，气短乏力，舌淡白，脉弦细涩。予以傅青主“加减当归补血汤”加生地：黄芪30g，当归30g(酒洗)，桑叶30g，生地30g，三七末9g(药汁送服)。

服1剂，经血明显减少，续服1剂，出血全止。继用乌鸡白风丸、归脾丸调补2个月。尔后4年间月经正常，身体胖壮。1989年9月中旬，因劳累过度，崩漏复作，经血量骤增，日甚一日，7日不止。仍用上方，服2剂血止。经B超探查，发现子宫肌瘤，于同年11月切除子宫。

伊1 2游X，15岁，1988年5月20日初诊。

患者13岁月经初潮，不久即患撔募⊙讛，常用西药，失于凋摄，体质虚弱。半年来阴道出血淋漓不断，不时大出血，西医诊为“功能性子宫出血”。曾输血抢救3次，屡用止血、消炎药和激素，仍出血不止；又配服中药30余剂清热凉血，活血化瘀，补气摄血，填精止涩方药以及单方、验方，遍尝之矣，仍无显效。其母系西医妇科主治医师，于束手无策，焦虑万分之际，乃决意护送其女来乐山求治于江尔逊老中医。患者下车后极度虚弱，行走困难，被背负而来。

江老诊 患者全身浮肿，面色苍白，声低气短，动则呼吸迫促，唇舌淡白、六脉重按皆无，轻按若隐若现。

江老已疏大剂补中益气汤合温经汤，并令其预备红参30g，一旦大出血时即浓煎频服。恰笔者在场，江老遂主动建议先用笔者习用的高效专方一试。

笔者遵嘱疏2方：①傅青主摷蛹醯惫椴寡?罃加生地(药味、剂量、服法同例1)；②张锡纯摴坛逄罃：炒白术30g，生黄芪18g，煅龙骨24g，煅牡蛎24g，山萸肉24g，白药12g，乌贼骨12g，茜草9g，棕边炭6g，五倍子1．5g(轧细药汁送服)。

医嘱：①先服加减当归补血汤l剂，如出血减少，可连服3剂，出血必止；尔后若有少许出血，可服固冲汤4剂以善后。②如服加减当归补血汤1剂无效，则改服江老之方。

效果：10天后患者之父复来，欣喜而告曰摴?环?剂出血减少，连服3剂出血全止；2日后又出血少许，服固冲汤l剂出血即止。今已服完4剂敗D酥銎浣惶娣?槠⑼琛⒉怪幸嫫？？ 1个月以调补之。

此女现在乐山卫校读书，询知愈后2年来月经完全正常，身体渐渐康复。

【老师】这2例崩漏病情都不轻，尤其是例2，患者年仅15岁，由于多次大出血，屡用诸般方药收效甚微，已濒临危境。但改用傅青主“加减当归补血汤”原方加生地之后，均能迅速止、血。因相似治验已经积累不少，所以近年来我已将本方作治疗重证崩漏的专方。临床实践反复证明：凡重证崩漏之不属于气滞血瘀者，用之均可收速效。

【实习生甲】据教科书上说，崩漏的病因病机，有血热、血瘀、脾虚、肾虚等不同类型，应当辨证论治，怎么能使用一首专方来治疗呢?

【老师】崩漏的病因病机虽繁，但可以概括为虚与实两端。临床上要辨明虚与实，治疗时就可以简捷化，且可为使用专方提供思路。傅青主的“加减当归补血汤”，我是把它作为治疗虚性崩漏重证的专方来使用的。

【实习生乙】虚性崩漏重证的主要症侯特点是什么呢?

【老师】出血时间长，出血量多得可怕，或挟有大血块，但腹不痛，或仅微痛而已。

【实习生丙】就说虚性崩漏吧，也有气虚、血虚、肾虚等证型，也应分而治之。

【老师】理论上说是这样，但临床所见者往往是诸虚杂呈，纷至沓来，很难截然划分，或很难强为之划分。俗话说“熟读王叔和，不如临证多”，就是这个意思。不过我提倡使用专方，还出于这样一种考虑：重证崩漏患者，因失血过多，元气大伤，往往惶惶不安，求治心切。这就要求医者在辨明虚与实的前提下，果断地使用功专效宏的方药。而所谓功专效宏，系指止血迅速而不留瘀，且能培补元气的专方。

【进修生甲】有一家刊物上曾发表过“崩漏证治”的专题笔谈，那是荟萃了当代医学的经验的，其他刊物上发表的治验更令人目不暇接，但竟然没有见到使用加减当归补血汤原方加生地治疗重证崩漏的报道。老师怎么会想到使用本方呢?

【老师】为了治疗重证崩漏，我曾验证过不少方药，其疗效都不够理想。有一次在重温张锡纯《医学衷中参西录》时，茅塞为之一开。张氏认为，崩漏的病因病机虽繁，却总是冲脉损伤，气化不固；亟宜养护冲脉，固摄气化。张氏为此创制了“安冲汤”治漏下，“固冲汤”治血崩。但我多次验证，发现安冲汤治漏下轻证尚可，而治漏下重证——经血量虽不多，但淋漓不绝，迁延1个月以上者，疗效较差。至于固冲汤，其治漏下重症疗效较佳；而治血崩重证，其初患者固可收速效，但对反复大出血者，收效仍嫌缓慢。怅惘之余，复检张氏之书，竟对固冲汤方后所列的一首附方发生了兴趣：“傅青主女科，有治老妇血崩方，试之甚效。其方用生黄芪1两，当归1两(酒洗)，桑叶14片，三七末3钱(药汁送服)，水煎服，2剂血止，4剂不再发。若觉热者，服此方宜加生地两许”。又说“此方治少年妇女此病亦效”。当时我想，傅青主之方，药仅4味，平淡无奇，怎么能产生卓效呢?但又转思张锡纯是具有革新与独创精神的一代名医，毕生注重实践，讲求疗效。他2次推荐本书，实不寻常，如加减当归补血汤与固冲汤的疗效差不多，他又何必反复推荐呢?于是转而试用本方治疗重证崩漏，发现凡不属气滞血瘀者，均可收速效——一般服2~4剂，出血全止。但必须径用原方原剂量(原方桑叶14片，若无鲜品，则用干桑叶30g)；亦无论有无热象，均加生地30g，使全方药性归于平和，可以放胆用之，绝不配用其他药物。

【进修生乙】老师多年前就在使用本方，且证实其疗效不同凡响，为什么一直不发表临床报道呢?

【老师】本方是否完全经得起重复，多年前尚无把握。我是在70年代初期开始使用本方的，那时我在山区工作。大家知道，山区妇女大多从事重体力劳动，气血易亏，而此方大补气血，疗效当然好。但是否适用于平原地区及城市的妇女，尚不得而知。

后来我到鱼米之乡的平原地区工作时，曾遇到婆媳二人同患血崩，反复大出血半个月，经用西药乏效；投以本方，各服2剂，出血均止。不久又治愈几例。同事叹其异，亦欲试之。恰有周X X，38岁，素体阴亏挟湿，患类风湿性关节炎多年，长期使用激素，停经3个月(排除妊娠)，忽然阴道大出血，挟大血块。因天黑路远，护送不便，其夫匆匆来院要求出诊。便授以本方，服1剂血止，连服3剂。据说至今未复发。近年来我用本方迅速治愈城市妇女血崩重证的案例就更多了。现在可以确有把握地说：本方完全经得起重复。

【进修生丙】我注意到例1用本方止血之后，4年未复发。但后来确诊为子宫肌瘤，不得已切除了子宫，看来本方只适用于“功血”。

【老师】我也曾用本方治过多例子宫肌瘤引起的大出血，虽能速收止血之效，但易复发，大约是“病根”即肌瘤作怪吧。不过，前贤治疗子宫肌瘤，有“经期治崩，经后治瘤”的秘诀。本方不能治瘤，但可以暂止其崩，以缓解治瘤的后顾之忧，还是不无小补。

【进修生丙】本方功专效宏的机理是什么呢?

【老师】本方药味平淡无奇，如果就方论方，泛泛解释其作用机理，很难令人信服。如傅青主本人解释说，“补血汤乃气血两补之神剂，三七根乃止血之圣药，加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳”。这样解释，纵能自圆其说，但很难回答一个常识性的问题：古今符合补气血、滋肾阴、收敛止血法度的方药不胜枚举，是否都具有本方的高效呢?所以我历来认为，无论经方或时方之属高效者，其间药味及剂量的排列组合、化合协同之妙处，尚属于必然王国，现在还难以彻底窥见其奥秘。不过，作为一个临床医生，若能在辨证准确、治法恰当的基础上，留心验证并筛选出高效专方，一旦确有把握便公诸医界，让人一用就灵，而为进一步地深入研究多积累一些翔实的临床资料，不也是一件很有意义的事吗!

 

[八月惊雷]

妊娠6个月头晕肢体麻木
湖南中医学院副教授 熊继柏

吴X X，女，26岁，1977年6月就诊。

患者自诉1976年怀孕6个月时，自觉头晕，耳鸣，心烦，四肢麻木，以致坐立不稳。当地医生曾作眩晕病治疗，效果不显。不久又出现全身肌肉阵发性痉挛，并突然双目视物不清，送某地区医院检查，血压21/15kPa，诊断为高血压子痛病。经人工引产后，其病方愈。医生嘱其不可再妊，应废止生育。可是1977年患者又复怀孕，妊期刚达6个月，又觉头晕耳鸣，心烦不安，四肢麻木，经当地医院检查，血压又达20/13kPa。由于患者及其家属都不愿意再做引产，遂改延中医治疗而转来我处就诊。

询其病情，患者自觉头晕，耳鸣，双目有明显胀感而且视物不清，头部巅顶胀痛，后颈项强直不舒而且有胀痛感，四肢麻木，面唇部亦有麻木感，手指和小腿肚肌肉时作痉挛抽搐，并伴口燥咽干，心烦心悸，夜寐不安，手足心热，入夜尤甚，以及多饮少食，大便干燥等症，望其舌质淡红而无苔，按其脉细而略数。

细推此病，妊娠子痈征侯明显。然患者脉症表现均呈一派精血不足，真阴亏乏之虚侯，当属真阴亏于下，风阳扰于上的阴虚动风证。乃拟滋阴息风法，取吴鞠通之三甲复脉汤加钩藤、僵蚕治之。处方：熟地30g，生白芍30g，麦冬15g，炙甘草10g，生阿胶12g(烊化)，生牡蛎15g，龟板15g，鳖甲10g，火麻仁12g，僵蚕10g，钩藤10g。嘱其以水浓煎，日服1剂，连服10剂，以观疗效。

病人服完10剂，诸症逐渐平息，不仅麻木痉挛得到控制，而且双目的胀感明显消退。视物亦已清晰，测其血压已经降为19/12kPa(140/90mmHg)。余谓效不更方，嘱其再进20剂，药未服完，诸症悉愈。此后妊娠足月，并顺产一男孩，至今母子健在。

【医生甲】请问老师，三甲复脉汤是不是治疗子痛病的专方?其临床运用的原则是什么?

【老师】三甲复脉汤并非治疗子痈病的专方，此方系温病学家吴鞠通所创，吴氏在《温病条辨》中指出“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之；下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”。据吴氏所述，温病热入下焦，劫灼肾阴。肾水亏乏，不能涵养肝木，则致肝风内动，出现痉挛；肾水亏乏，不能上济心火，则致心中动荡不安，甚或心中痛。这种病证则用三甲复脉汤治疗。可见三甲复脉汤的作用在于滋阴养血，柔肝息风，即后世所谓滋水涵木之法。方中地黄、麦冬、白芍、麻仁、阿胶补肾阴，养肝阴；龟板、鳖甲、牡蛎养阴潜阳；方中亦以芍药同炙甘草配伍，具有酸甘化阴，柔肝解痉之效。因此，本方对阴虚、血虚所致的虚风病证，皆可随证选用。何秀山讲了一个道理，“血虚生风者，非真风也，实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，放手足瘈疭，类似风动，故名曰内虚暗风，通称肝风。温热病末期多见此证者，以热伤血液故也”。本案子痫病例所表现的是一派精血不足的阴亏证侯，患者肝肾之阴亏乏，阴虚不能柔肝，于是虚风内动。所以借用吴氏三甲复脉汤，滋阴息风，以治其本。又因患者风阳上亢之症较甚，故在原方中再加僵蚕、钩藤2味息风药以治其标，标本兼施，收效甚捷。实践证明，三甲复脉汤虽非治疗子痫病的专方，然对于阴血虚衰的子痫动风证，确有特效，本案仅是其中之1例。

【医生乙】子痫有虚证，是否亦有实证了请老师谈谈其证侯特点及辨治大法。

【老师】妊娠子痫，属危重病证，一般发生在怀孕六七个月后，或在分娩之时。初起时，妊妇出现头晕目眩、心悸气短、面色潮红、肢体麻木或两足浮肿等症，严重者则突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，目睛直视，口吐白沫，四肢抽搐，与一般痫证的表现相似。近代名医哈荔田说，“对照子痫病的临床表现看，发病前多有先兆症状，即在妊娠高血压、浮肿、尿蛋白的基础上，见有头晕、头痛、胸闷、泛恶、视力障碍，严重者可出现暂时的双目失明。如治不及时，可发生昏仆不识，四肢抽搐，目睛直视，呕吐涎沫，身体强直，角弓反张，移时即醒，醒后复发等一系列症状”。(《哈荔田妇科医案医话选》)子痫病有虚证亦有实证，一般而言，实证多因外受风邪，或因痰火内扰，如《诸病源侯论》提出属风伤太阳经之证，“体虚受风，而伤太阳之经，停滞经络，反复遇寒湿相搏，发则口噤背强，名之为痉，妊娠而发者，闷冒不识人，须臾醒，醒复发，亦是风伤太阳之经作痉也，亦名子痈”。《医宗金鉴》又提出是心肝二经风热上扰之证。《沈氏女科辑要》更提出是痰滞经络之证，谓“津液聚为痰饮”，“升降之气必滞”。大抵属外风所致者，必伴见恶风发热、身痛、自汗、苔薄白、脉浮等表证特点，治当养血驱风，用羚羊角散(羚羊角、独活、防风、苡仁、川芎、当归、茯神、枣仁、杏仁、木香、甘草、生姜)之类。属痰火内扰者，则伴见头目眩晕、胸闷心烦、时吐痰涎、舌苔黄腻、脉象弦滑等症，治当清热涤痰，用涤痰汤(陈皮、法半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹、胆星、菖蒲、人参)之类。此即子痛病之属于实者。然因子痫病发于妇人妊娠之晚期，此时精血不足，若其素体肝肾阴亏者，则易致虚风内动。因此，临床所见子痛病总以虚证居多，或见以虚为主的虚实夹杂证侯，哈荔田氏亦认为“本病的发生，总因妇女素质肝肾阴亏，肝阳偏亢，于妊娠末期或分娩时，由于阴血聚于下，精血愈亏，孤阳失潜，一经情绪激动，则肝阳暴越，气血逆乱，筋脉失养，神不内守，而发作抽搐项强，神愦昏迷诸症，……总之，子痫一病，属于阴虚阳越，气火上升的本虚标实证侯”。(见《哈荔田妇科医案医话选》)大抵虚证子痫多兼见头晕目眩，心悸怔仲，心烦少寐，口干咽燥，手足心热，腰膝酸痛，舌淡脉细等肝肾精血不足的征侯，治当滋阴潜阳，养血息风，用三甲复脉汤之类。本案所述之病例，即是素体肝肾阴亏，肝阳偏亢，而妊娠之后，肝肾之阴愈加亏乏，体内精血愈趋不足，于是阴不潜阳，水不涵木，虚风内动，发为子痈。这正是子痈发生的主要机理，也是子痈病的主要证型，即所谓“阴虚阳越，本虚标实”之证。

 

[八月惊雷]

经漏1年余
长春中医学院教授 肖永林 周丽雅

李X X，女，18岁，吉林省浑江市人，1990年来诊。

该患于1年前开始经漏不止，可能与其在经期没能注意休息，不适当地参加较为剧烈的体育运动有关。曾用中药治疗。开始用药数剂后，经漏好转，3个月未来月经。以后月经来后，又淋漓不止，再服前药及改变几次处方均未见好转，西医妇科诊为功能性子宫出血，亦曾用过一切西药而不见效。其父母向我讲诉了整个病程及治疗情况，深以为忧，并拿出用过的十几张处方。其开始所用之方，药物大抵为黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、枣仁、远志、龙眼肉、艾叶、阿胶等，之后所用之方，大体为在前方基础上，加龙骨、牡蛎、藕节炭、蒲黄炭、棕榈炭之类，嗣后所用之方，又为桃红四物汤加减，有加三七粉的，有加郁金、姜黄的。诸方反复应用，终不见效。

第二天，患者前来就诊。视其面白无华，口唇淡白，舌淡红少苔，两目暗淡无神，神情疲惫。询其小腹无胀满疼痛，血量多而色淡，唯觉神疲乏力，倦怠嗜卧，腰膝酸软，时有眩晕，动则汗出，心中悸动，夜寐不宁，常易惊醒，身体畏寒，手足发凉，饮食尚可，二便如常，脉象数而细微。

细思此患之疾，时已年余，流血不止，血虚固属无疑，且无疼痛胀满之症，又现一派虚乏疲惫之象，其证当为纯虚无实可知，前面初时所用之方，系属归脾汤加减，若为气血不足，心脾两虚，脾不统血，气不摄血所致漏下者，当为对证之方，所以初用其方时，曾经取效。以后又流血不止时，再用其方，却无效验，说明其虚不仅在于中焦脾胃。若补而不效，加用收敛固涩之晶，使补涩并用，也当有效，但结果却毫无效果。若补之涩之而仍不效，很有可能为瘀血内停，新血不能归经而致流血不止，此时若用化瘀止血之药，确实不无道理，使瘀血去而新血自能归经，不止血而血自止，也是治疗失血证较为常用之法。但此患用后也不见效，说明此证原非瘀血内停。以上诸法皆不见效，说明此证确非易愈之证。有鉴于此，也颇以为难，所以当时向其父母说：此患时间较久，又屡用诸药而罔效，据其证情，开药3剂。如药后有效，可再继续治疗，如其无效，我也再乏良策，还望另请高明。其父母诺之，为其书方：生黄芪30g，焦白术20g，川续断25g，白芍15g，生地15g，海螵蛸15g，茜草15g，龙骨25g，牡蛎25g，炮姜10g，艾叶10g，阿胶15g(单包，分3次烊化，兑药汁同服)。

3剂，先将药用温水浸泡1?小时后，煎煮3次，合并3次药汁，分3次温服，每日1剂。

第五日，患者与其父母同来，见其面有喜色，知其证有转机，其母言，患者服完第二剂药后，血即完全停止，今早服完第三剂药，故又来就诊。患者自言，昨晚和前晚睡得很实，再加血已止，所以今天自觉很是精神，1年来，从未有这两日心情这样好。

即已见效，效不更方，又投前方3剂，每剂加木香5g，意在用其辛温芳香之性，“快脾气，醒胃气升动清阳而助正气也”。(《本草正义》)与摬挂┪?粼虿箶。(《本草汇编》)使补涩之剂不致壅塞太过。

又3剂后，自觉体力渐充，精神渐佳，食欲增而夜寝宁。药已6剂，血已止而正渐复。恐其仍有复动之虞，且病程既久，正气早虚，虽暂愈而恐其根本不固，故于前方略为加减：生黄芪30g，焦白术20g，白芍15g，生地15g，川续断20g，海螵蛸15g，茜草15g，龙骨20g，牡蛎20g，阿胶15g(单包烊化兑药汁服)，艾叶10g，炮姜10g，当归身(去尾)15g，木香5go

前后又服药6剂，血止而全身症状大见好转，且下腹无胀满疼痛之症，遂停服汤药，使用归脾丸以善其后。后未再复发。

【医生甲】请老师谈一下辨治此证之思路。

【老师】此患病程已久，且有虚而无滞，故治疗时当以补益固涩之法为主，非归脾等所能胜任。此患所用之方，即《医学衷中参西录》之安冲汤。所谓“安冲”者，安宁冲脉之意也。盖“冲主血海，妇女以血为本，月经以血为用”。”女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。(《素问飞瞎盘煺媛邸?冲脉安固，则无崩中漏下之患；冲脉不固则必崩漏不止。而欲安固冲脉，必先补益脾(胃)肾二脏。因冲脉起子足阳明胃经之气街(气冲)穴，并足少阴肾经之脉，挟脐上行。所以冲脉受后天水谷精微与先天肾气之资助供养。若脾(胃)肾二经之气旺，则冲脉之气也随之而旺；若脾、肾二经之气虚，则冲脉也必因之而虚。若虚极而不固，甚至滑脱，则难免有崩中漏下之虞。是以安冲汤中，以黄芪、白术培脾胃而益气虚；生地、白芍、川续断补肝肾而强筋骨。上药是通过补益脾、肾以安固冲脉之本。加龙骨、牡蛎者，以其“涩可去脱”。凡病致于虚极而散、滑脱不固者，如心中怔忡、多汗淋漓、吐血衄血、遗精白浊、大便滑泄、小便不禁、女子崩漏，皆能治之。以其固涩摄纳之力较胜。海螵蛸与茜草二药补涩之中又有化瘀行血之功。张锡纯谓“二药大能固涩下焦，为治崩之主药”。(《医学衷中参西录放?品椒安冲汤》)是以《医学衷中参西录》本于《内经》四乌鰂骨(海螵蛸)一菇茹(茜草)丸之意，在治崩漏的安冲汤、固冲汤，以及治疗妇女赤白带下的清带汤中，皆用二药。

以上九药是安冲汤之原方。

此患又加艾叶、炮姜者，因患者常觉畏寒，手足发凉，是其证不唯阴血虚少，阳气且也衰微。二药性温而守，善能温经而止血。凡失血日久而偏于虚寒者，皆可用之。加阿胶者，以其既擅于止血，又长于养血。

当服药后，血已止而正气渐复之时，又加一味木香者，在于调畅中焦脾胃之气，增进食欲以为生化气血之原，且其辛香理气之品使补而不滞，且使之“与补药为佐则补也”。

以后稍去涩敛之药的剂量，而加当归身者，是在于使其养血而不欲其行血也。李东垣言“当归头，止血而上行；身养血中守；稍破血而下流”。《本草正义》言“归身主守，补固有功；归尾主通，逐瘀自验”。当归在入药时，按其作用不同，应分成归头、归尾与归身三部分。但现在的药材中分者少而混者多。欲用归身者，应选用其大片者，用归尾者，应用其细碎者，此也不得已之法也。

【医生乙】老师治疗此证所用之方药，与前面患者所用过之方有很多药物是相同的，为什么后者效而前者不效呢?

【老师】这位医生所谈的，确是值得研究的问题，说明他很细心，注意了前后方药的比较。

前面患者曾用过的方药与现在用的方药，有一些是相同的，如黄芪、白术、龙骨、牡蛎等，其意皆在补益与固涩同用；也都用了艾叶、阿胶，意在温经止血。所不同的是，后方用了川续断，并且海螵蛸与茜草同用。而前方在每个方中都有当归与川芎二药，且川芎的用量都在15g左右，没有一方少于10g者。

从当前治疗崩漏的常用方剂来看，当归、川芎是比较常用的。四物汤为妇女科最常用的基础方剂，特别是东北的中医，受《医宗金鉴》的影响，往往以为四物汤是治一切血病的总方。对于其中每味药物的作用及宜忌又不十分明了，所以在治疗失血诸证时，也不论有瘀滞、无瘀滞，是由于虚而不摄，还是热迫血行，统统应用四物汤。尤其是方中的当归、川芎二药更无所顾忌，这样就难免有疏漏。

考当归性味辛温，体滑而柔润，虽有补血止血之功，也有逐瘀活血之力。《本草正义》言其“气味俱厚，行则有余，守则不足。亦不可过信‘归所当归’一语，而有循名失实之咎”。况现在之当归，身尾同用，欲其止血，恐难于收功。

尤其甚者，莫过于川芎。川芎性味辛温而气则芳香浓烈，善散而窜。能上行头目，下行血海，散风行瘀活血疏郁。朱丹溪谓“川芎味辛，但能升上而不能下守。血贵宁静而不贵躁动，四物汤用之以畅血中之元气，使血自生，非谓其能养血也”。

《本草正义》言“川芎，其性善散，又走肝经，气中之血药也……芎归俱属血药，而芎之散动尤甚于归，故能散风寒，治头痛，破瘀蓄，通血脉，解结气，逐疼痛，排脓消肿，逐血通经，……故散则有余，补则不足，惟风寒之头痛，极宜用之”。从上面的论述可知，川芎惟有行散通窜之功，而无补益收敛之能。若崩漏初起，因于瘀滞内停，或肝气郁滞者，用之或可收功。如属纯虚无瘀，久病气不摄血，虚散滑脱者，绝非川芎所宜。若误用之，难免滑脱耗散之弊。

 

[八月惊雷]

产后病痉
湖南中医学院教授 熊继柏

李X X，女，24岁，农民，1970年3月就诊。

患者新产之后10余日，全身痉挛麻木，口唇抽搐，鼓颔(嗑牙)，神志时清时昧，语言时清时乱，心悸不眠。医或以为痛病，或以为癫病，或以为破伤风病，治疗近1个月，其病仍然不愈。

询其病症，自诉全身痉挛麻木，尤以口唇为甚，日发4~6次，且伴心悸、 自汗；发则神志恍惚，甚或朦昧不清；夜卧易惊，怔忡不宁；饮食不思，口淡无味。观患者面白无华，精神疲乏；舌质淡，苔薄白；当病人发作痉挛时，其上下嘴唇相互撞击，发出嘭嘭之声；时或鼓颔咬牙，亦嘎然有声；切其脉搏，细而无力。

观此病舌淡脉细，当属虚证。因再询问患者，“产后下血情况如何”?答曰撓卵?醵鄶。于此可见，其病当属产后血虚生风之痉病，遂拟益气养血，息风定痉之法，取十全大补汤加炒荆芥治之。处方：党参15g，炙黄芪15g，炒白术10g，茯神12g，炙甘草10g，当归10g，白芍15g，川芎6g，熟地10g，桂枝6g，炒荆芥15g。

此方服完10剂，病人惊止悸平，神志清晰，继以原方去荆芥，再合磁朱丸，合制丸剂1粒，早晚吞服，调治月余，诸症悉愈。

【医生甲】诸老师谈谈此病何以辨为血虚生风的痉病?治法又何以要益气养血?

【老师】妇人新产，若失血过多，必然血虚，血虚而不能养肝柔筋，则易发风痉病证。《金匮要略》云“新产血虚多汗出，喜中风，故令病痉”。可见亡血伤津是导致产后痉病的前提。本例患者所表现的神志恍惚，痉挛抽搐等状近似癫痫，但仔细观之，并无风、火、痰、饮之实象可征。当其未发痉时，神志基本清晰；已发痉时，虽神志时而朦昧，然并不昏倒，口中亦不吐痰涎白沫。据此可以断定，此病非癫非痫。再观患者痉挛之状在全身并不剧烈，而在口唇则最为明显，且更无角弓反张及颈项强急之象，似难定为破伤风病。究其病因病机，此病因于产后失血过多，以心失血养，所以心神不宁，心悸失眠，神志恍惚；肝失血养，所以筋脉拘挛而为麻木抽搐。此外，患者食少、体倦，当是脾虚之征。口乃脾之窍，唇者脾之华，今抽搐以口唇部见甚，当是脾虚风侮之证。概而言之，则此病总由心、肝、脾三脏之气血虚弱引起的肝风内动，发为产后痉病。盖心主神明，又主血脉，脾主为胃行其津液而为气血生化之源，故其治法当补心血，益脾气，柔肝息风。使气血得以健旺，心得血养则神明镇守，肝得血养则筋柔风息，脾气健旺则肝风无所乘侮。古人所谓“治风先治血，血行风自灭”也。

【医生乙】请老师谈谈此病治取十全大补汤加炒荆芥的原理是什么?

【老师】十全大补汤出于李东垣的《医学发明》。李氏创此方原奉用治虚劳喘促、遗精失血、妇女崩漏、月经不调等证。由于此方大补气血，故后世亦用治产后气血虚弱之诸般病证。朱丹溪曾云“产后当大补气血为主，可用十全大补汤以补元气”。张景岳亦云“产后发痉，乃阴血大亏证也。……凡遇此证，速当察其阴阳，大补气血，用大补元煎或理阴煎及十全大补汤之类”。薛己在《校注妇人良方》中对陈自明所述“产后生风，因去血过多，气无所立，以致唇青、肉冷、汗出、目眩、神昏”一证，特别提出“前症若心脾血气俱虚，用十全大补汤”。并指出“产后发痉，因失血过多，元气亏损，筋无所养而致，大补气血，多保无虞；若攻邪，死无疑矣”。清代著名妇科专家傅青主在《生化编》中也指出，“痉因阴血大亏，不论刚柔，非滋荣不能舒筋而活络”。又炒荆芥一味，华佗称之“愈风散”，用治产后中风抽搐、口噤、项强；王海藏称之“愈风汤”，用治一切失血，筋脉紧急，产后盗汗，产后抽搦；《本事方》明确记载，“此药委有奇效神验之功”。程钟龄《医学心悟》亦载，“用荆芥为末，以生姜调服，名曰古拜散，治产后受风，筋脉引急，或发搐搦，或昏馈不省人事，或发热恶寒，头痛目痛等症”。本病例治取十全大补汤，旨在补益气血，以治产后去血过多之风痉病。加炒荆芥者，亦是师古人“愈风”、“古拜”之方意也。

【医生丙】产后病痉有无虚实之分，应当如何辨治?

【老师】产后病痉有虚证，亦有实证。虚者，因气血亏虚，筋失所养，虚风内动；如《景岳全书·妇人规》说，“产后发痉，乃阴血大亏之证也。其证则腰背反张，戴眼直视，或四肢劲强，身体抽搐，在伤寒家虽有刚痉柔痉之辨，然总之则无非血燥血枯之病。……在产后亦惟去血过多，或大汗大泻而然。其为元气亏极，血液枯败也可知”。吴鞠通《温病条辨》更将产后亡血所致痉病称之为“虚痉”，说明产后病痉应首先着眼于“虚”。实者，因气血亏虚之后，又外受风邪所致，巢元方《诸病源侯论》云“产后中风痉者，因产伤动血脉……营卫虚伤，风气得入五脏，伤太阳之经，复感寒湿，寒搏于经则发痉，其状口急噤，背强直，摇头马鸣，腰为反折”。陈自明《妇人良方》亦云“产后口噤，由血气虚而风邪乘于手三阳经也。盖手三阳之筋，循结于颔，得风冷则筋急，故致口噤，腰背挛急，角弓反张者，是风邪入于诸阳之经也”。此外，尚有产后创伤，邪毒乘虚而入，致使筋脉拘急而发痉者，名曰破伤风，亦属实证。

综上所述，产后病痉是以虚为主，总以失血过多、营阴耗损、津液亏乏为前提。而临床所见，亦是虚证多而实证少，或为虚多实少的虚实夹杂证。一般而言，后虚风内动者，以气血虚弱为主，患者除表现发痉抽搐之外，多具面色苍白，心悸自汗，舌淡脉细弱等虚衰症侯。治以益气补血、柔肝息风为主，可用十全大补汤或傅青主滋荣活络汤(人参、黄芪、当归、川芎、熟地、茯神、天麻、炙甘草、陈皮、荆芥、防风、羌活)之类。属外感致痉者，以风邪为主，患者除表现严重的抽搐强直外，常伴见恶寒发热、苔薄白、脉浮弦等表证。治以养血祛风镇痉为主，可用《金匮》竹叶汤(竹叶、葛根、防风、枯梗、桂枝、人参、甘草、附子、大枣、生姜)或加味止痉散(全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣)之类。临证之际，务须分清虚实主次而随证治之。

 

[八月惊雷]

活血祛瘀与调经
山东中医学院教授 杨雅西

患者，女，36岁，已婚。因月经量多伴腹痛数年，近几个月加重而前来就诊。

述月经周期尚正常，但经量多，行经第一日经色微黑不多，第二三日经量多，色紫红，有紫黑血块，并伴小腹疼痛，发热(体温37．5~38℃)。素日常有少腹酸胀不适，余无明显异常。曾在西医院做妇科检查，诊为：①子宫内膜异位症，②慢性附件炎。

舌质红，舌边有瘀斑，苔薄白，脉细弦。

辨证：月经过多(瘀血阻络，血瘀化热)。治则：活血通络，化瘀清热。方药：桂枝茯苓丸合失笑散化裁。桂枝4．5g，茯苓12g，丹皮9g，赤芍9g，桃仁9g，蒲黄15g，五灵脂9g，当归9g，香附9g，柴胡6g，败酱草30g。水煎服，每日1剂，连服9剂，于行经前5天服首剂。

二诊：患者述服药后第一次行经时，经量较药前略减少，腹痛亦减轻，无明显发热。舌脉问前，嘱遵前方前法继服4个月。

三诊：述坚持连续服药5个月后，经量明显减少，腹痛基本消失，行经发热已除。考虑患者久病体虚，故拟养血补气之方于经净后服，经前数日仍服原方以活血祛瘀，两法并用，以取标本兼治，扶正祛邪之效。

【学生甲】老师，月经过多一证，临床治疗方法各异，但以止血为目的，一般多用止血药物为主组方，本例患者仅用活血化瘀之法，意义何在，请指教。

【老师】每谈月经过多之病因，常提及气虚和血热，故治疗多用补气摄血、健脾统血、清热凉血、养阴止血等方法。但对于因瘀血而致月经过多，用上述方法则效不佳，甚至会加重病情。由于出血是因瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经而致，若不辨病因，妄白单纯止血，往往事与愿违，愈塞愈流。

气血是维持人体生命活动的基本物质与动力，借经络运行周身，循环不息，从而维持人体正常的生理活动。妇人以血为本，血赖气行，气血调和，则五脏安和，经脉通畅，冲任充盛。血以通为用，所以无论采用何种方法，治疗月经过多证，在止血的同时，务必注意要使血脉运行流畅，经络之气调达，冲任二脉通盛，方可取得预期效果。

本例患者，经来量多已数年，经血紫红有血块，并伴腹痛拒按，舌脉又为瘀血内阻之象，显然是以瘀阻冲任，血不归经为其主要病理机制，此时虽有出血过多之症状，亦不可收涩止血，而应辨证求因，治病求本，采取活血祛瘀之法，以求恶血去，新血生，血得归经。故方用桂枝茯苓丸合失笑散，取活血化瘀，通络止痛之意；酌加活血行气之当归、柴胡、香附，取调理气血之意；败酱草用以清热解毒，结合现代药理研究尚可消炎以疗附件炎。然病人已有数年病史，虽以瘀为主，尚有体虚，故在瘀血已除大半之后，于经后适当加服养血补气之剂，以扶助正气，从而达到祛邪不伤正，扶正不留邪之目的。

【学生乙】请老师谈谈瘀血阻滞经脉所致月经病的临床表现特点。

【老师】妇人有经、孕、产、乳等特点，气血是经、孕、产、乳的物质基础，经络是气血运行的通道。脏腑强弱，气血盛衰，经络畅滞与月经病有密切关系。月经病是以月经的周期、经量、经色、经质的异常，或伴随月经周期所出现的症状为特征的一类疾病，其致病因素是多方面的，因瘀血而致者，可借以下几个主要临床表现作为诊断依据。

①疼痛疼痛是瘀血的主要症状，多为小腹或少腹疼痛，特点是痛处固定，久痛不愈，持续时间较长，反复发作，痛处拒按，疼痛性质多呈刺痛或刀割样。

②出血 月经量多或突然下血量多，或出血淋漓不断，色紫红或黯红，有瘀块。

③舌脉舌质紫黯，或舌尖边有瘀点瘀斑，脉弦或沉迟或涩。

④其他面部紫黯或暗黄，以两颧或前额晦黯黧黑多见，亦见双眼眶黯黑者。局部或全身发热。精神抑郁或烦躁易怒等等。

在明确有瘀血的情况下，采用活血化瘀法时，还应注意顾及气与血的关系，气为血帅，行血必先行气。若气虚而致血瘀，则应补气活血，攻补兼施。若寒凝而致瘀滞，则须活血温经行滞。若血热而致瘀结，则可清热凉血活血。总之，要全面考虑，切勿顾此失彼，以免变生它证。

【学生丙】老师，能否详谈您在临床上是如何应用活血祛瘀法治疗月经病的?

【老师】据我个人的临床体会，经常用活血化瘀方法以调经的月经病，有以下几种，其临床表现及常用方药，逐一为大家介绍。

①月经先期月经提前，量少，经行不畅，色紫黯有块，小腹胀痛，按之痛甚，舌质紫黯或尖边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。治以“活血化瘀”，方用桃红四物汤加味。红花6g，桃仁6g，当归9g，川芎6g，生地12g，杭芍12g，香附6g，甘草6g。

②月经后期经期延后，量少，色紫黯有血块，小腹胀痛，痛甚于胀，块下痛减，舌有紫点或瘀斑，脉沉涩或弦细。治以“活血行瘀，佐以理气”，方用过期饮。当归丑2g，川芎6g，杭芍12g，生地12g，桃仁6g，红花6g，香附9g，莪术6g，肉桂3g，木通4．5g，木香6g，甘草6g。

③月经先后无定期经行或前或后，乍多乍少，色紫黯有块，腹痛拒按，舌黯红，可有瘀点，苔薄白，脉沉弦。治以“活血调经”，方用通瘀煎。当归12g，香附6g，红花6g，青皮6g，木香6g，乌药9g，泽泻9g，山楂9g，丹参9g，桃仁6g，牛膝6g。

④月经过少月经量少，色紫黑有瘀块，小腹疼痛拒按，块下则痛减，舌质紫黯，尖边有瘀斑，脉沉涩。治以“活血行瘀”，方用桃红四物汤加味。桃仁6g，红花6g，川芎6g，当归12g，杭芍9g，生地9g，香附9g，乌药9g。

若经来延后量少，色黯红有块，小腹冷痛，得热痛减，脉沉迟者，应“温经行滞”，方用温经汤(人参，当归，川芎，杭芍，肉桂，莪术，丹皮，牛膝，甘草)加元胡，蒲黄，五灵脂。

⑤闭经月经数月不行，精神抑郁，或烦躁易怒，或胸胁胀满，少腹胀痛拒按，舌边紫黯或有瘀点，脉沉弦或沉涩。治以“活血祛瘀，理气行滞”，方用血府逐瘀汤。当归12g，川芎6g。赤芍9g，生地12g，红花6g，桃仁6g，柴胡6g，枳壳9g，桔梗6g，牛膝12go

若兼见颧红潮热，肌肤甲错者，乃瘀积过久，应“逐瘀通络”，方用下瘀血汤(大黄，桃仁，廑虫)。

若兼见四肢不温，小腹冷痛，苔白，脉沉紧者，及寒凝血瘀，宜“温经散寒，活血通经”，方用温经汤。

⑥痛经经前或经期小腹胀痛，行经量少，淋漓不畅，血色紫黯有块，或呈腐肉片样物，块下则疼痛减轻，舌质紫黯，舌边有瘀点，脉沉弦。治以“活血逐瘀止痛”，方用膈下逐瘀汤。当归12g，川芎6g，赤芍9g，桃仁6g，红花6g，枳壳9g，元胡12g，五灵脂9g，丹皮6g，香附12g，乌药9g，甘草3g。

若经色深红而有块，苔黄脉数者，乃滞而兼热，宜“清热凉血，化瘀化痛”，方用清热调血汤(当归，川芎，杭芍，生地，黄连，香附，桃仁，红花，莪术，元胡，丹皮)。

若经前或经行小腹冷痛，得热则舒，面色苍白，畏寒肢冷，脉沉紧者，乃寒凝血瘀，应“温经散寒，化瘀止痛”，方用少腹逐瘀汤(小茴香，干姜，元胡，没药，当归，川芎，肉桂，赤芍，蒲黄，五灵脂)。

⑦崩漏出血淋漓不断，或突然下血量多，挟有瘀块，小腹疼痛拒按，瘀块排出后痛减，舌质黯红或有瘀点，脉弦紧或沉涩。治以“活血行瘀”，方用四物汤合失笑散加味。当归12g，熟地12g，川芎6g，杭芍12g，五灵脂9g，生、炒蒲黄各12g，阿胶珠9g，茜草炭9g。若出血时间长，久不止者，可酌加白及粉冲服。若体质健壮者，可去阿胶，加酒大黄，血竭。若体质虚弱者，则酌加人参，黄芪，复盆子。

 

[八月惊雷]

3例痛经的临床治验
桂林医学院附院中医科 虞达英

病例1 苏X，女，25岁，未婚。

患者15岁月经初潮，即行经腹痛，月经后期，常三、四十天方止。周期愈长疼痛愈甚，痛时辗转不宁。曾有3次痛至晕厥。

本次月经来潮，口唇青紫，四肢厥冷，少腹拒按，经量中等，色暗红。脉沉弱，舌质淡，边有齿印。

证属：寒凝血瘀。治法：温经散寒，活血化瘀。方药：吴萸6g，当归10g，赤药9g，元胡10g，细辛3g，蒲黄9g，肉桂3g，姜炭10g，没药6g，五灵脂10g，小茴香10g。

眼药3剂，疼痛即止。行经5天净。尚感头晕，要求继续服药，以根除痛经。嘱上方3剂下次经前l周开始服。

病例2 秦X X，女，23岁。

月经先期，每次行经小腹痛甚。

本次月经来潮，小腹胀痛剧烈，量多，色紫黑，有血块。经期口干喜冷饮，纳差，舌红苔薄黄，脉沉弦。

证属：血瘀兼热。治法：活血祛瘀，佐以清热。方药：川芎10g，当归10g，桃仁10g，鸡血藤15g，牛膝10g，蒲黄9g，香附10g，川楝子10g，五灵脂9g，益母草15g，红花矍0g，枳壳9g。

患者诉服药4剂后，腹痛大减。继服3剂，诸症除。

病例3 全X X，女，32岁，已婚。

痛经10余年，近年来加剧。

16岁月经初潮，25岁结婚。至今未孕。性情抑郁，经候愆期，经量偏少，色紫黑，有血块，行经第一日腹痛剧烈；经前胸闷，烦躁，乳房胀痛，舌红苔白腻，脉细弦。

证属：肝郁血滞。治法：疏肝理气，活血止痛。方药：柴胡10g，当归10g，赤芍10g，香附10g，橘叶9g，枳壳9g，元胡10g，木香6g，青皮9g，陈皮6g。

服药3剂后，上症缓解。守上方加乌药、砂仁健脾醒胃，理气消胀。经后，投以养阴柔肝，少佐疏导气机之剂。调治3个月，月经周期准，痛经治愈。

【学生甲】老师，请谈谈以上所举3例痛经在病机上有什么不同?

【老师】以上3例痛经，临床表现不一样。根据中医诊病的特点，以辨证施治为主，以辨证找出病因，确定治疗方法。《景岳全书·妇人规》云，“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。实痛者，多痛于经未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于经行之后，血去痛未止，或血去而痛益甚……”。

景岳之说，符合痛经的辨证方法。寒凝血瘀的痛经，大都是患者禀质阳气虚弱，寒从中生，寒凝血瘀阻于胞络而病。或因血瘀久而化热而致病，或因情志不畅，肝气不舒，气机不利，血不能随气而流通，阻于胞中而痛。

因此，在辨证之时，则根据其不同的特点确定不同的治疗原则。

【学生乙】老师，如你所说痛经有寒热虚实之不同。请谈谈各个不同的治疗方法好吗?

【老师】好的。以上面3例临床表现来看，病情是错综复杂的。如例1，症见口唇青紫，四肢厥冷。此属阳虚外寒，气血运行不利，不能温养四肢；小腹疼痛拒按是寒凝血瘀实证。脉沉弱，舌质淡有齿印，证届阳虚。阳气素虚，寒从中生，寒主收引则血凝而瘀，不通而痛。故取当归四逆汤温经散寒，用少腹逐瘀汤活血化瘀。二方合用，标本兼治，使寒得温化，瘀血得活而收疗效。

例2经期少腹痛甚，其特点：见经期口千喜冷饮，而舌红苔黄。此为瘀久而化热的征象。血瘀之治宜攻宜破，用生化汤合失笑散化裁。方中川芎、当归、鸡血藤、益母草活血；桃仁、红花活血逐瘀；蒲黄、五灵脂活血止痛；香附、枳壳行气，气行则血行，佐以川栋子理气止痛，其性苦寒且以泻热。全方活血祛瘀，理气止痛，为血瘀痛经的有效方。

例3婚后7年思子未遂，情志不悦，气机必失冲和，藏血功能失调，因而肝脉所过之处，血流自然滞涩，诸痛自当悉现。故用柴胡、香附、青皮、陈皮、橘叶、枳壳、木香解郁，理气以行血，佐以当归、赤芍、元胡养血化滞，消瘀以止痛。木不遏郁，则血脉得畅，何虑经期不准，经水偏少，诸痛不罢?

综合以上3例，临床表现都有行经腹痛之征侯，但各有不同之处，临症时则应抓住其特点，进行辨证施治，遂可收到满意的疗效。

 

[八月惊雷]

乳癖治法补议
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

例1女患，30岁，1986年3月21日初诊。

2年来双侧乳房胀痛，痛处可扪及串珠状小结节，质韧不硬，肿瘤科诊断为“乳腺小叶增生”。予服“乳块消”合剂10瓶(每瓶500m1)，胀痛明显缓解。但不久因事怫逆，又临月经期，胀痛复作。此后间断服过逍遥散合二陈汤、柴胡疏肝散加味等40余剂，亦是服药期间乳房胀痛明显减轻或消失，但临近月经期又复发。刻诊：症如上述，平时胸膈满闷，脘腹膜胀，嗳气，纳差，舌质偏淡稍暗，苔白厚腻，脉弦滑。

考虑为肝郁胃壅，痰凝胃络之证，治宜疏肝和胃，化痰通络。予张景岳解肝煎化裁：法夏15g，厚朴20g，苏梗15g，茯苓20g，生姜10g，砂仁6g，陈皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。6剂。

二诊：乳房胀痛，胸闷腹胀等症均显著减轻，但行经期间乳房胀痛有加，经色黑褐，夹血块。①上方加甲珠10g，泽兰15g，川牛膝15g，黄芪30g，三棱15g，莪术15g。6剂。②小金片，每服4片，日3次，连服2个月。

效果：上方服6剂后，乳房胀痛消失；又于经前期加服3剂，经水畅，色正无血块。但小金片服至3千月，乳房结节才消无芥蒂。随访2年未复发。

例2 女患，42岁，1987年4月10日初诊。

8个月来双侧乳房胀痛，肿瘤科医生扪诊发现乳房周围皮下存在泛发性扁平状小结节，推之可移动，诊断为“乳腺小叶增生”。曾连续服“乳块消”2个月无效，反增纳差，体倦，短气。又间断服过丹栀逍遥散，血府逐瘀汤加减20余剂，乳房胀痛如故。刻诊：面色皓白，神疲体倦，腰骶酸痛，心烦易怒，月经先后无定期，量少色淡；经前期乳房胀痛加重，舌质稍淡、苔薄白，脉弦弱。

考虑为肾虚肝郁，痰凝胃络之证，先宜补肾疏肝，以顾其根本。予二仙汤合定经汤化裁：仙茅15g，仙灵脾30g，广巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟丝子15g，柴胡10g，荆芥6g，山药15g，茯苓30g，当归12g，白芍12g。10剂。

二诊：精神、气色转佳，腰骶酸痛、心烦易怒减轻，乳房胀痛稍缓。上方加入化痰软坚通络之品。调整处方为：仙茅15g，仙灵脾30g，广巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，当归12g，玄参15g，浙贝20g，生牡蛎30g，甲珠10g，僵蚕10g，露蜂房10g。

效果：上方服至15剂，乳块胀痛及肿块均消失，月经基本正常。随访1年未复发。

【进修生甲】乳腺小叶增生，中医称为“乳癖”，其主要临床表现为乳房胀痛和乳房内生长肿块。诚如明代陈实功《疡医大全》所说，“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消失……”。中医辨证属于肝气郁结，或兼痰阏凝络者居多，故主用逍遥散合二陈汤加味，以疏肝理气，化痰祛瘀。若能守法守方，配合情志疗法，效果较好。今老师所治2例乳癖，其基本病机亦未出肝气郁结，痰瘀凝络的范围，而常规治疗效果不佳者，可能与个体差异有关吧?

【老师】也许首先是病机有所差异吧!如例1，平时即感胸膈满闷，脘腹膜胀，嗳气，纳差，苔白厚腻，脉弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰凝气滞的典型症征，就有别于常见的肝气郁结，更毋论乎例2接近更年期的肾虚肝郁了。所以例1首先使用张景岳解肝煎化裁(解肝煎原方为《金匮要略》半夏厚朴汤合时方二陈汤加砂仁、白芍)以解肝郁，决胃壅，化痰降逆。待其全身及局部症征显著好转之后，再参入活血通络、软坚散结之品，并配用大量黄芪匡扶正气，俾痰瘀消散而正气无伤。

【实习生甲】中药撌?朔磾中，海藻反甘草。例1方中海藻与甘草同用，岂不是闯棾?湮榻?傻暮斓坡?

【老师】翻阅古代医籍，敢闯“十八反”红灯者，早已有之。如甘遂反甘草，但医圣张仲景《金匮要略》治疗留饮的甘遂半夏汤中，就有甘遂配甘草。金代名医李东垣方中，亦有甘遂与甘草同用者。又如乌头反半夏，但《金匮要略》治疗寒气厥逆的“赤丸”，方中乌头与半夏同用。可见古代本草学中的“十八反”，连古代名医都束缚不住，就更别论今朝矣!今人使用甘遂配甘草，乌头配半夏，以及海藻配甘草治疗诸多疑难杂证而获良效的临床报道，堪称屡见不鲜。至于中药“十九畏”，亦属于配伍禁忌，其中有“丁香莫与郁金见”，但今人偏将丁香与郁金同用，而发现其消除胸膈滞气之效相当快捷。又如“人参最畏五灵脂”，实则二味同用，饶有补气化瘀之力，颇宜于气虚血瘀的诸多病证。值得重视的是，今人不仅通过大量的临床验证，而且通过现代药理研究证实，中药“十八反”、“十九畏”中的部分内容是缺乏科学依据的。古诗云“劝君莫奏前朝曲，听唱新翻杨柳枝”。我们作为现代中医，要勇于面对现实，要善于吸收经得起检验的新观念、新见解。言归正传，我治疗乳癖喜用海藻，乃因《神农本草经》谓海藻“主瘿瘤结气，颈下核，破结散气，痈肿，癥瘕坚气……”。又借鉴今人之思路，将海藻与甘草合用，奏效快捷，且无任何毒副作用，大概是“相反相成”吧?推而广之，我近年来治疗甲状腺瘤、子宫肌瘤等病证，凡属于或兼挟顽痰凝结者，恒于当用方中，加入海藻与甘草，治验不少，从未偾事。

【进修生乙】例2为中年妇女，月经失调，经前期乳房胀痛加重，伴腰骶酸痛，心烦易怒，显然属于冲任失调。所以前医泛泛使用疏肝理气、活血化瘀方药而效差。观老师接诊后立即改弦更张，经用二仙汤合定经汤加减，显然是以调理冲任为主，宜其缓缓见效而维持较久。但老师辨证的结论却是“肾虚肝郁”，绝口不提冲任失调，是何道理?

【老师】如果抽象地归结为摮迦问У鲾，治疗就落不到实处。

【进修生乙】为什么呢?

【老师】冲脉与任脉属于奇经八脉，内经云“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。后世有云“冲为血海，任主胞胎”o故尔凡属月经失调或妊人杂病伴有月经失调者，便归结为“冲任失调”，不无道理。问题的实质在于这样的病机概括无法指导选方遣药。

大家知道，经络因其“外络于肢节，内属于脏腑”，其功能活动是以脏腑作为基础的；离开了脏腑，经络将不复存在。何况冲脉与任脉属于奇经八脉，不是十二正经，无法与脏腑直接相通。换言之，脏腑的精微物质只有通过十二正经，才能间接到达冲脉与任脉，脏腑的病变亦然。所以“冲任失调”只不过是病变之标，脏腑功能失调才是病变之本，此其一。其二，从临床上看，试问哪一种或哪一类药物可以直接治疗冲任失调?这个问题恐怕很难回答吧?即使从理论上来回答亦不大容易，因为药物归经学说上似乎没有归入冲脉或任脉的药物。近代名医张锡纯治疗月经失调，独倚重于冲脉，创制了理冲汤、安冲汤、固冲汤等名方。但细观其方中之药物，如黄芪、白术、白芍、山萸肉、续断、龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草、三棱、莪术、鸡内金、水蛭等等，不外乎健脾益气、滋补肝肾、固摄肾气、活血化瘀，实质上是在调理脾、肝、肾等有关脏腑。因为只有如此，治疗才能落到实处。而纵观古今治疗乳癖，其津津乐道于“调理冲任”者，又何独不然哉!由此可见，对于流行于医界的一些摽谕缝鴶，要结合临床来追本溯源，弄通其实质性含义。

【实习生乙】肾虚肝郁这一证型的乳癖，临床上是否比较多见?

【老师】更年期妇女中较为多见而已。从总体上看，临床最常见的还是肝气郁结这一证型。不过，我们讨论乳癖证治时之所以要列举肝郁胃壅和肾虚肝郁这两种并不常见的证型，是由于临床上长期存在着一种倾向：一见乳癖，便一概归结为肝气郁结，而盲目使用中成药。

【实习生乙】这2例乳癖服乳块消合剂无效或疗效不持久，说明治疗本病仍须辨证论治，不能仅仅依靠现成的中成药。不过，据说乳块消合剂治疗本病的有效率较高，不知是由哪些药物组成的?

【老师】据我所知，“正宗”乳块消处方是北京中医学院东直门医院研制的。其处方组成为：丹参、橘核各15g，王不留行、川栋子、土鳖虫、皂角刺各10g。据我体验，若连服数剂疗效不好者，可改用朱良春氏介绍的“消核汤”：炙僵蚕12g，蜂房、当归、赤芍、香附、橘核各9g，陈皮6g，甘草3g。若能配合情志疗法，效果更好。