《名师垂教》

[八月惊雷]

太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

男患，16岁，1988年1月2日诊。患者半年前开始头昏头痛，2个月前因感冒高热(39℃)，头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救。西医诊断：1．病毒性脑炎；2．颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)住医半月间，曾2次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要证侯是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次，每次约2小时，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效；改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达斘叮?渲杏形?？？ 茱萸、生姜各3g，党参、大枣各10g。20剂，亦无显效。

刻诊：证侯如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。

反复推敲此证，认为头痛伴呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤的客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大复方队伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不让其脱颖而出，任重力专以建功?然而四诊合参，却见一派热象，如何用得?用不得，又用何方呢?只好重询病史，患者近几年3~10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。至此主意已决，毅然出吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其试服2剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完。

二诊(1月4日，适笔者外出，由江尔逊老师接诊)：服1剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂，疼痛基本消失。但腹微满闷。原方党参、大枣各减至15g，加厚朴15g，法夏10g，3剂。

三诊(1月8日)：疼痛完全消失，纳开，腹宽松，大便转正常。复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉，已无数象，仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝(寓苓桂术甘汤意)，嘱其多服以资巩固。至今3年，未曾复发。

【学员甲】本例病毒性脑炎，经西医救治脱险后，遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛，先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂也无显效，迁延之个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效，使我大开了眼界!

【学员乙】但也使我产生了两点疑问：第一，患者以前服的2个复方，颇与证侯相符合，为什么竟无显效?第二，患者明明有一派热象，如口干，连连饮水不能解渴，舌质红边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数等，为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢?

【学员丙】吴茱萸汤治愈头痛的报道很多，其头痛的病机是肝胃虚寒，浊阴上逆，吴茱萸汤暖肝温胃，升清降浊，准确地针对病机，所以疗效很好。但正如前面所说，本例并不具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉——如四肢欠温，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脉弦沉或弦迟等；相反，还具有一派明显的热象，老师竟然出吴茱萸汤原方，剂量也不轻，确实不好理解。

【老师】我知道大家的疑问不少，现择其要点解答。《伤寒论》378条说，摳膳唬?孪涯吠凑撸?廛镙翘乐髦當。因本条出在厥阴篇，头痛的部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅)；又以方测证，属寒无疑。根据“有诸内必形诸外”的规律，其全身证侯和舌脉，自应出现一派寒象。验之临床，确是一般规律。但值得引起注意的是，这一规律不可能穷尽一切，我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者，并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉；更有出现一些热象，头痛部位也不在巅顶者。如被一般规律所拘泥，划地为牢，就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势。

【学员乙】防止思维定势当然是对的，但总不能不顾虑患者的一派热象呀!难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗?

【老师】要是不顾虑那一派热象，我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3~10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰食，饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。根据生活史和药效来推测，大约是寒凝冷结长期留着，体内阳气不能畅舒，转郁而作热，或阴霾寒气迫阳气上浮，所以出现一派浮热上冲之象。本例使用吴茱萸汤的关键，—是抓住了特征性证侯——头痛伴呕吐稀涎；二是结合生活史和治疗史进行综合分析，透过浮热的现象，暴露阴寒的本质。

【学员甲】看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是：吴茱萸汤的方证相对，指的是凡见到“干呕，吐涎沫，头痛者”，便可首选并独用吴茱萸汤，不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉，也不必论其属外感或内伤，经络或脏腑，以及病程的久暂等等因素，是这样的吗?

【老师】是这样的。因为仲景所描述的摳膳唬?孪涯?？？ 痛”这一特征性证侯，已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己《注解伤寒论》说，“干呕吐涎沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”。换句话说，仲景辨析此证，已经准确无误，且已出具了高效方药；临床上只要证侯相符，即可信手拈来，大有执简驭繁，驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。值得反思的是，近年来似乎存在着一种倾向：强调辨证论治的灵活性(这是应该的)，忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。

【学员乙】患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方，其中就包含吴茱萸汤，为什么疗效不佳呢?

【老师】那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤4方合成的，药物多达19味，药量又轻，有可能互相掣肘。大家知道，仲景“勤求古训，博采众方”验证筛选，传之后世者，多系高效经验方。如吴茱萸汤药仅4味，看似平淡无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。倘方证相对，用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢?当然，艰据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主；或加减得面目全非，还说是“经方化裁”就不足为训了。近贤陈逊斋说过，“经方以不加减为贵”，是很发人深省的。

【学员丁】老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时，方中4味药的常规用量是多少?

【老师】初服时，吴茱萸、生姜不少于15g，党参、大枣不少于30g，中病可以酌减。

 

[八月惊雷]

咳喘1个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

常X，男，56天，1986年2月6日初诊。

患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经打针、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病(房缺)。不得已，转来中医门诊。诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。

考虑为体弱患感，正邪相争已久，正不胜邪，致阴阳俱伤，风寒羁肺，肺失宣降；加之心阳衰弱，脾运不昌，正气日衰，故尔缠绵而渐趋危殆。拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味：桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大枣10g，生姜2片，厚朴10g，杏仁6g，苏子10g，白芥子5g，炒莱菔子6g，葶苈子6g，黄芪15g，白术6g，茯苓6g。

服1剂，当晚汗出溱溱，喘咳、气紧、冷汗大减，安卧。服完2剂，纳开，大便正常；颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽，上方去莱菔子，加旋复花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。服3剂，诸症痊愈，精神爽慧，面色红润，纳增，眠佳，二便正常。后有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂，以后咳喘未复发。(本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书棗笔者)

【进修生甲】奉例早产儿出生20天即患肺炎，住院14天，好转出院数日，咳喘复发，叠经西医药救治，病情不减，迁延1个月，且多次出现病危。老师接诊时，心中有绝对把握吗?

【老师】说实话，的确没有把握，更不要说“绝对”了。虽然开了2剂药，但心中都不踏实，故特向患儿父母约定：服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时，十分焦急，忽见患儿父母面露喜色而来，急询之，知药已中病，我们才松了一口气，乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途，不足道矣。

【学员甲】本例喘息性肺炎，症状不少，危象毕呈，病机很复杂，稍不谨慎，虑其“动手便错”。老师是怎样掌握其病机的呢?

【老师】使用归纳法，就一目了然：第一，患儿早产，先天不足；咳喘迁延1个月，叠用西药乏效，症见精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，冷汗淋漓，烦躁惊厥，四肢冰冷，显系心阳虚惫。第二，肌肤瘦瘪，拒进乳食，大便挟乳食残渣，显系胃虚不纳，脾虚失运。第三，咳喘气紧，痰声漉漉，显系痰气冲逆犯肺。前二条是正虚，第三条是邪盛。

【进修生乙】基本病机既然是正虚邪盛，基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药，如何好下手?

【老师】从总体上掌握基本病机及治则，可以避免造方用药时出现原则性的失误，这是值得临证时高度重视的。而在具体施治时，还得依据具体病机，确立具体治则，才能丝丝入扣。本例的具体病机是心阳虚惫，脾胃困顿，痰气上逆；具体治法应是温壮心阳，运脾和胃，祛痰降逆。因心阳虚惫显得急重，故把温壮心阳作为救治的重心。

【进修生丙】既然以温壮心阳为救治的重心，为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢?本方只能调和营卫，祛痰降气，从未听说过有温壮心阳的功效。

【老师】这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道，江老近年来潜心于《伤寒论》基础方证——桂枝汤方证的理论和临床研究，发表了不少独特的见解。江老确信：古贤关于桂枝汤一方“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”的理论概括，绝不是一句空话。他认为，桂枝汤一方，系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成，前者辛甘化阳，后者酸甘化阴，合之便能调和外证及内证的阴阳，是实现整体性调节的最佳方药。《伤寒论》中说，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，乃言平素阴阳(包括营卫、气血)不足而失调之人，若感外邪而诱发宿喘，宜用桂枝汤调和阴阳，加厚朴、杏仁祛痰降气。仲景言“佳”，是经得起临床验证的。但凭心而论，我当时遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病机(正虚邪盛)，尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老，江老思索片刻，添上白术、茯苓、黄芪，便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪；这一合，便合出温壮心阳的功效了。江老复诊患儿后，又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子，即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤；这一合，不仅合出了运脾和胃的功效，祛痰降气的功效也大大增强了。由此可见，本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味，实则是一首复方，内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方，共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。

【进修生乙】这个复方用得好，收到了高效，值得借鉴。但是否如俗语说的“只此一家，别无分店”了呢?据病历记载，本例曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发。

老师为什么不借鉴前医的思路呢，何况患儿咳喘气紧，出冷汗，正是麻杏石甘汤的适应症!

【老师】《伤寒论》中说，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。以方测证，其喘逆为邪气闭肺，故用麻黄配杏仁宣肺开闭，其汗出为郁热壅肺，故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄，肃肺平喘，乃为实热喘咳而设。

本例喘咳初期服之有效时，必具有此等证侯。但停药复发，且日渐加重；虽仍见咳喘气紧，但已不仅仅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴见一派心阳虚惫的证侯，说明已由实喘转化为虚喘。若见前方有效而步其后尘，再用麻杏石甘汤，必犯“虚虚”之戒。

目前临床上似乎存在着一种倾向，就是“对号入座”，如一见肺炎咳喘，便首先考虑使用麻杏石甘汤，这种省疾识证时懒于细察精详，选方用药时喜用套方套药的倾向，是违背辨证论治原则的。

附记：本例患儿愈后曾经华西医科大学附属医院检查，已否定“先天性心脏病”的诊断，现已5岁，身体健康。

 

[八月惊雷]

胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热(月真)胀半年

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

刘X X，女，56岁，1987年3月16日初诊。

患者12年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷，服疏肝和胃方药数剂，便可暂安。惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度，致胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热(月真)胀加重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减，服药60余剂，均少效验。患者自忖得了不治之症，终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查，均未发现病灶。

刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热膑胀，嗳气频作，入夜加重；伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润，脉弦细。

此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证，治宜滋养肾，疏肝行气。予一贯煎合四逆散加味：当归10g，生地12g，枸杞丑2g，北沙参12g，麦冬15g，金铃炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草5g，炒枣仁10so 3剂。并告之以其病可治，亟宜移情易性，乐观开朗。

二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥。上方加百合308，草决明20g，肉苁蓉20g，枳实易枳壳，3剂。

三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去金铃炭，加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止。

3个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服8剂后，一切自觉症状均消失。

【学员甲】老师治肝病，凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎，酌加数味滋肾填精药物，常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。

【学员乙】疗效不可否认，但容易贻人以话柄。因为这2首方子的功效和主治大相径庭，合并用之，在理论上是不大说得通的。简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用四逆散时合用一贯煎，则有滋腻碍气之弊。

【老师】我认为要把眼光移向临床：临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存，且都是主要病机的病证?请注意，我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞，也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚，而是两种病机共存并列，分不出孰主孰次的情形。如本例患者，其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦等，显然属于肝肾阴虚；而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹(月真)胀等，则又属于肝郁气滞。这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次，医者就更难强为之区分了。治疗此证，若单同一贯煎(或酌加数味滋肾填精之品)，其滋养肝肾犹可，但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气，力薄势单，能希冀其除满闷消膜胀吗?

【学员丙】据《柳州医话》记载，一贯煎的功效是滋阴疏肝，主治肝肾阴虚，气滞不运，胸脘胁痛，吞酸吐苦，疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。

【老师】果真如此吗?深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征，或许有助于回答这一疑问。何谓“肝肾阴虚，气滞不运”? 《内经》上说，“阴虚则无气”，就是说阴液亏虚，不能化气；气少，则难以推动血行而濡润脏腑经脉，故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈，不过为隐痛或绵绵作痛而已。可见《柳州医话》所谓的“气滞”，当责之气少；气少，又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞”，只能在滋养肝肾阴液的基础上，少佐行气而不伤阴之品，俾其补而不碍运。若惟事滋阴，而不少佐行气之品，便成“呆补”了。话又说回来，本例患者的一派气滞症状，可否归咎于气少呢?从其胃脘满闷，嗳气频作，小腹(月真)胀而极端难受来看，显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞，绝不是气少，而是气多、气盛。由此还不难理解：前面说的气少，乃是生理之气少；而本例之气多而盛，则是病理之气多而盛。如果这种解释不谬，则合用四逆散就不是蛇足了。

【进修生甲】我注意到患者服初诊方3剂后，胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻，但胸部隐痛未减，大便仍干燥。我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物，不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉，枳壳改用枳实之后，胸痛即缓，大便亦畅，是何道理?

【老师】肝病出现胸部隐痛，乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效，当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺，肺燥络伤而隐痛；肺热下移大肠，肠燥津乏，故大便干燥。乃加百合清润肺络，加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便，经验证明，凡胸部隐痛之属虚火灼肺，肺燥络伤者，重用百合多能很快止痛；而肠燥津乏之便秘，重用草决明、肉苁蓉，少佐枳实以润肠通便，多无通而复秘之虞，这是优于麻子仁丸之处。

【进修生乙】我一直在思考：本例虽然合并有肝郁气滞的病机，但肝肾阴虚之象十分显著，因此合用四逆散还是有点偏燥，难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗?

【老师】四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成，哪一味是偏燥的药物呢?即使担心柴胡摻俑我鯏，但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说，是一种误解。

附带说一下，一贯煎中的金铃子，性寒，味极苦而劣，颇难下咽，只宜少用暂用，切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方，但细观其医案，多不用金铃子，而改用白蒺藜，大概也属于一种反思吧。

【进修生丙】听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少，不知曾治疗过哪些疾病?

【老师】治过急性肝炎恢复期，慢性肝炎，肝炎后遗症，妇女及男子更年期综合征，慢性附件炎，神经官能症等等。这些都是西医病名，不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须观其脉证，如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者，用之可以收敏效。

 

[八月惊雷]

长期低烧

长春中医学院教授 肖永林

患者赵X X，女，23岁。1976年12月初诊。

该患系X X医科大学X X临床医院X疗区的护士，因长期低烧而住本医院本疗区治疗。已住院很长时间，无明显效果。诊见患者形体消瘦，面色黄白少华，口唇淡润，呈疲惫无力状。自言低烧已很长时间，体温经常在37?7．5℃之间，很少升至38℃。经多种临床及实验室检查，未查出原因，自感身体疲乏，懒动懒言，动甚则疲倦、气短，或有汗出，食欲不振，强食则胀满不消，嗜卧喜静，四末经常清冷。视其舌淡少华，苔白薄而润，脉弱无力。询问其他症情，言无头痛身痛之感。虽有低烧，而不恶热，反有阵阵畏寒之感，得温暖则消除。无心中烦热、口渴等症，大便基本正常，有时稍溏，小便清利，经期大致正常，唯血量时多时少而色淡。似属气虚发热，遂用补中益气汤加减：党参15g，生黄芪20g，白术15g，茯苓15g，当归15g，甘草10g，升麻5g，柴胡5g，陈皮10g，麦芽15g。水煎3次，合并滤液分3次服，为1日量。

3剂后，自觉食欲好转，饮食增多，其他症状如前。

又2剂后，除饮食增加外，又觉身上有点气力，已不像从前那样疲惫不堪。

继续服前方数剂，体温降至36．5℃，疲乏无力、短气等症皆大有好转。根据现在的情况，患者与疗区的领导研究，决定出院回家服药休养。嘱其服用人参健脾丸与补中益气丸，补益脾气，以培根本。继续服上述2种丸药至春节，身体完全复原，从未发热，容光焕发，精力充沛，与1个半月以前完全判若两人。

【医生甲】此患者长期低热，老师根据什么辨为气虚低热呢?

【老师】临床上，长期低热的患者不少，导致长期发热的原因很多，证情也较复杂。

此患者之长期低热，所以诊为气虚发热，主要是因为其有一派脾虚气弱之候。

首先，对长期发热，应辨明其为外感发热，还是内伤发热。此患者既无实热之表现，也无湿热之征象，更无毒热(如疮痛)之证侯。故基本上可以排除外感之实热。那么，此病之发热只能属于内伤发热之范畴。

其次，在内伤发热中，也有虚、实两类，也应辨明。此患者，既无外伤、出血之病史，也无痛有定处与刺痛之症状，口唇舌质又无青紫及瘀斑之现象，则其发热非瘀血发热可知。

患者无恚怒不遂而致气滞肝郁之因，也无胀闷易怒、太息之征，又无经期腹痛乳房胀痛之症，则气滞肝郁化火之发热也可排除。剩下的只有在虚证中进行辨别了。

因虚而致之发热，有阴血不足与阳气虚衰之不同，皆为虚热之属，也称虚火。丹溪所说的“实火可泻，苓连之属；虚火可补，参芪之属”的“虚火”，即属此类。更确切地讲，参芪之属所治的虚火，必为气虚无疑。

阴血不足之发热，由于阴虚不足以涵纳阳气，而阳气独亢，故多出现五心烦热(即手足心发热，心中烦热)，多梦失眠；而此患者五心不烦热，且嗜卧多眠。阴虚之发热，由于阴液不足则欠于濡润，故多口唇焦干而红，咽燥；而此患口唇淡润，不红不干，且无咽燥之感。知其并非阴(血)虚发热。该患者明显地表现出身体疲乏，四肢倦怠，懒动懒言，动则益甚，则其为脾气虚衰已属无疑。故在治疗时，采用补中益气之法而获效。从其服药后的效果看：首先表现出来的是食欲转佳，饮食增多。说明中气渐旺，脾升胃降之功渐复。饮食一增，则谷化精微，机体得养，故逐渐感觉有了力气。以后才逐渐体温下降恢复至正常。可见欲治气虚发热，必先补益中气，使脾胃之气得复，能纳能化，谷气日充，则热可自退。若一见发热，而不辨其属虚属实，在气(阳)在血(阴)，而一概施以寒凉继以滋润，不唯难于收功，恐反益增其疾。

【医生乙】阴血虚则热，阳气虚则寒，这是一般的规律。而气虚反能发热，应该怎样理解呢?

【老师】阴血虚而热自内生，阳气虚而寒从中起，易于为人所理解。气虚反能发热，确实难于说明其机理。但在临床上，由于气虚而导致的发热，确实存在，有致长期低热者，也有长期高热者。

首先，应当明确，气虚发热之气虚，是指脾胃气虚而言。造成脾胃气虚之原因，主要为饮食失节，劳役过度，忧伤思虑等。但对脾胃气虚为什么能导致发热，目前尚无统一的认识，归纳起来，大致有以下几种说法，并对这些说法提出我们的看法：

一是认为脾气虚陷，中焦虚寒，虚阳外浮而致发热。但从临床来看，很多气虚发热的患者，并无中寒之象，所以说因中焦虚寒而致虚阳外浮之说，似属无据。何况在治疗时，又很少应用温中散寒，引火归原之药!

二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，使下焦阴火上冲而致发热。此说与上说正属相反，前者为虚寒，而此则为湿热。如若为湿热内蕴，或在便溺时，或在舌苔上必有湿热之象。而治之者，必先治其湿热，而后发热之症方能渐退。可是临床上，气虚发热的患者，往往既无湿热之表现，而又无需使用清利湿热之药，只宜甘温升举之剂而气虚得补则发热自退。况清利湿热之品是以祛邪为主，绝非脾气虚陷之可用。因而此说也似属不符。

三是认为气虚而卫气不固，因之易于感受外邪，正邪相搏而致发热。此说显然属于外感而致之发热，绝非内伤发热之属。尽管补中益气汤可用于气虚外感证，有益气解表之功，但不能因此而将气虚发热与因气虚而外感之发热混为一谈。况且气虚发热往往为长期发热，又无表证可察，与气虚外感之时常感冒，有外感则发热，无外感则不发热者显然不同。

四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热。这种说法实是将气虚发热与血虚发热混为一谈。

五是认为阳气不足，不能腐热水谷，而致阴虚，阴虚则热。上两种说法，—为气虚导致血虚，一为气虚导致阴虚。阴血不足不能配阳，阳气偏亢而发热。若说脾胃气虚不能腐熟，运化水谷而致阴血不足，为临床所常见。治之者，或补气而生血，如当归补血汤；或培土而养阴，如资生汤(《医学衷中参西录)方：白术、山药、内金、玄参、牛蒡子)。上方皆是在用补脾益气之药的基础上，或加补血之药，或加滋阴之品。这与以温补升提宜畅之药为主的补中益气汤等，不能同日而语，因而上两种说法也属似是而实非。

六是认为脾胃气虚，升降失常，气机不畅，郁滞而化热。这种说法，虽然尚难尽美尽善，但却能够比较正确地说明气虚发热的机理。其关键即是因气虚而致郁，因郁而化热。其中因气机郁滞而化热，易于为人所理解。那么，因为气虚又怎么能致成气郁呢?往往难于理解。

盖人身之气，无时无刻不在运行，只有气机之升降出入运行不已，则生机不息，若有郁滞则疾病生，一旦停止则生命息。人身脏腑之气的升降出入，以中焦脾胃的气机为枢。脾主升清，胃主降浊，升降出入之机以脾胃为最。若饮食失节，劳役过度，损伤脾胃，至脾胃气虚，运化失常，当升者不升，当降者不降，气机滞涩，郁而生热。

那么，气滞属实，气虚如何能导致气滞呢?盖人之气血，如江河之水。水势浩荡则奔流涌泻，一日千里，何滞之有?一旦水量减少，甚或枯涸，则推动无力，流通滞涩而处处淤积。故有云，“气之所以行者，气旺故也；气之所以滞者，气虚故也”。又有云，“人之气血如水，盛则流行，虚则鲜有不滞者”。

【医生丙】气虚发热，应以补气为法。而补气之方很多，为何以补中益气汤为主呢?

【老师】气虚发热，凡以补气为主的方剂皆可酌用。其所以以补中益气汤为主方者，一因其方重在升补脾气，二因其方之作用补益之中又有升发行散之义。盖气以畅行为补。补其不足，宣其壅滞方为善补气者。况此证又为因虚致郁者乎!

 

[八月惊雷]

呕吐2个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

刘X X，女，52岁，1988年4月6日初诊。

患者5年来胃痛伴呕吐反复发作，曾多次住院治疗。胃镜示：慢性浅表性胃炎。2个月前因受凉，胃痛甚剧，且放射至背部，伴恶心呕吐，自服藿香正气水、胃复安等未能缓解，乃收住病房。经解痉止痛、补液并配服中药后，胃痛渐止，恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食，因不食则不吐，而进食后约半小时则呕吐频频。曾选用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋复代赭汤等，服后少顷，往往呕出药液，竟尔害怕服药。经胃镜复查，仍属慢性浅表性胃炎。

刻诊：身形瘦削，面色无华，两颧凹陷，神疲乏力，气短声微；每次进食后约半小时，必呕出粘涎及少许食物；口干苦，大便少而不畅，小便黄，舌淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数。

此乃寒格热扰，土败木乘，难以受药之侯。处方：

①干姜黄芩黄连人参汤加生姜汁：干姜3g，黄芩3g，黄连3g，党参5g。制法：冷水浸泡30分钟，煮沸30分钟，滤取药液200ml；另取生姜30g，去皮捣烂，加入冷开水30ml，浸泡30分钟，滤取生姜汁。服法：取温热药液50ml，兑入生姜汁5ml，呷服，2小时服1次。

②白蔻仁5g，服汤剂前嚼服2粒(吐出渣滓)。

③红参10g，切成薄片，每次口含2?片，待其变软后嚼服。

效果：服药1剂，呕吐停止。为巩固疗效，续服1剂。转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾，和胃降逆以善后：柴胡10g，白芍10g，党参10g，白术10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陈皮5g，千姜3g，生姜3g，黄连3g。此方共服26剂，每日配服红参3g(服法同前)，连服1个月。

1年后追访，胃痛、呕吐未复发，身体比较健康。

【进修生甲】本例慢性浅表性胃炎，表现为食后不久即呕吐粘涎及少量食物，叠经治疗乏效，身体极度虚弱。老师出一干姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁，药味少，剂量轻，但奏效迅速，且时隔1年未复发，值得借鉴。

【进修生乙】老师常说“精方简药亦能起大症”，真是百闻不如一见!不过我想，本例呕吐换了那么多方药都不见效，主要是病机不大好掌握，是这样的吗?

【老师】也许是的。但一般地说，呕吐的病机并不难掌握，我们甚至可以把它归结为4个字：胃气上逆。因胃主受纳、腐熟，其气以下行为顺。今受纳食物之后，未即腐熟而吐出，是胃气失却顺降之职，转而上逆。其治疗大法，自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因，便可确立具体治法。如因寒则温而降之，因热则清而降之；因食则消而降之，因虚则补而降之等等。但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长，二是体质极差，三是寒热虚实杂呈，所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。

【进修生乙】那么本例呕吐的病机到底是什么呢?

【老师】寒格热扰，土败木乘。

【进修生乙】可以说得具体一点吗?

【老师】寒格是指胃气虚寒，格拒饮食；即使勉强进食，亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热，而胆腑郁热之际，不仅不能助胃磨食，反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能，促其呕吐。而长期呕吐不止，胃腑功能日渐衰惫，胆热犯胃益急，造成恶性循环，故曰“土败木乘”。选用干姜黄芩黄连人参汤，是取干姜温胃祛寒，芩、连清胆撤热，党参(人参)匡扶正气。此为针对病机而出方，不是见呕止呕。

【学员甲】老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药，一定是借鉴了《伤寒论》厥阴篇第359条，“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒，老师却言胃寒胆热，有何根据?

【老师】确实是借鉴了这一条，但我的理解有所不同。第一，把本条呕吐的病机归结为“寒热相格”或“上热与下寒互相格拒”，语涉空泛和抽象，落不到实处。第二，本条“伤寒本自寒下，医复吐下之……”是说病人本来就是虚寒下利，而医者还用吐下方药，世上哪有如此昏庸的医者?所以{医宗金鉴)说，“寒下之下字，当是格字，文义始属。注家皆释胃寒下利，不但文字不属，且与芩连之药不合”。第三，古医书上“关”与“格”是对峙文字，关指二便不通，格指格拒不食，或食入即呕。本条“寒格”，义亦取此，不是什么“寒热格拒”。再看本例呕吐患者，口干苦，大便少而不畅，小便黄，色淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数，显然是挟有胆腑郁热。我这样说，绝不是想用本例呕吐的治验来解释359条，只不过提供一点临证思路而已。

【学员乙】干姜黄芩黄连人参汤主治撌橙肟诩赐聰，本例则是食后约半小时才吐出，怎能借用本方呢?

【老师】我认为，食后约半小时才呕吐，也属于“食入口即吐”的范畴。因为“食入口即吐”是与“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒，前者则挟有郁热。

【进修生丙】老师借用本方，用量极轻，但又重加生姜，不滤其增热吗?

【老师】寒格热扰，土败木乘，难以受药的呕吐，最难处方。惟小剂浓煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药，虽重用30g，但不是同煎，而是捣烂取汁，每次只用5ml生汁兑入药液中，不会增热。陈修园推许本方治疗“诸凡格拒”，可谓独具慧眼。根据他的经验，“若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许，徐徐呷之，此少变古法，屡验”。但我历来使用本方治疗顽固性呕吐，均加生姜汁而不去干姜，亦屡验。

【学员丙】老师曾用旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐，这次为何不用呢?

【老师】本例不仅进食吐食，而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭汤而乏效，即使加入生姜汁，也难以矫正旋复花的劣味，惟恐重蹈服药吐药的覆辙!

【实习生】如果陈修园的说法是对的，那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了?

【老师】不能那样理解，例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者，就不可误用。柯韵伯说过，“凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”。据《辞海》解释，晏就是“平静；安逸”。请大家仔细玩味柯氏这句话，确有其金针度人之处。

 

[八月惊雷]

脐痛1个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

徐X X，男，58岁，农民，1985年12月15日诊。

患者肚脐中隐痛1个月余，虽整天疼痛不止，却不加重，喜温喜按。曾自取陈艾煎汤薰洗，葱白捣烂和盐炒热敷脐上，可取效于一时，但旋又隐痛如故。乃就医，先眼乌梅丸汤剂2帖不效，改服附子理中汤2帖，似觉减轻，但数日后又隐痛如故，迁延至今。

此明系寒证，但何以内服、外用温热药物疗效均不佳?细询其得病之由，言平素便畏寒凉，今秋曾守护柑橘园10余日。夜间茅屋透风，又频起巡查，衣履较单薄，颇感凉意。有一夜，因不慎失火，茅屋化为灰烬，惊惧交加，卧床数日，便觉肚脐中隐隐作痛，如此而已。患者面色少华，手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟。

揆度其脐痛之病机，确系肾阳虚衰，寒凝神阙，乃借鉴陈鼎三——江尔逊经验，用真武汤加胡芦巴治之：熟附片30g(先煎1小时)，白术15g，茯苓15g，白芍 12g，生姜15g，胡芦巴30g：服3剂，肚脐中隐痛消失，手足转温，肠鸣、便溏均止。随访1年，脐痛未复发。

学员 本例脐中隐痛，病情虽不重，但临床少见，教科书也未写上，而老师出一真武汤取得佳效，更是我始料不及的。

【进修生甲】我也有同感。但难以理解的是，本例脐痛，从病因、病性、体质、舌脉等综合分析，应届于脾肾阳虚，何以眼附子理中汤疗效不佳呢?

【老师】肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛，方书有称为“当脐痛”者，属于少阴腹痛范畴。患者年近花甲，素畏寒凉，其肾阳不足可知；又得之餐风饮露，大惊卒恐之后，且伴手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟，确系肾阳虚衰，寒凝神阙。当然，如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉，笼统地辨证为“脾肾阳虚”未尝不可，但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论。为什么这样说呢?因为按部位来划分，从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；本例痛在脐中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾，是以温补脾阳为主，兼温肾阳，没有紧扣本例的确切病机，所以疗效不佳。

【实习生】看来治疗腹痛时要确切地辨明部位，这一点教科书上没有充分强调，请老师再指点一下。

【老师】大家知道，中医所称的腹部，指的是胃脘以下，耻骨毛际以上的部位。具体归属是：从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；脐中及脐下小腹属少阴肾；脐旁左右属冲脉；脐下小腹两旁为少腹，属肝。治疗腹痛时如不确切地辨别部位，就不知到底病在何脏腑何经脉，遣方选药时就不可能成竹在胸，稳操胜券，而有“虑其动手便错”之虞。

【进修生乙】真武汤是温阳利水之方，治疗阳虚水肿。但本例脐痛，并无阳虚水肿症侯，何以要选用此方?

【老师】说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的，但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿，就有“划地为牢”之嫌了。严密地说，真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方。水气为病，外溢则为水肿，上冲则为头眩或喘咳，内停则为肠鸣便溏(本例便是)。当然，本例的主症——脐痛，不是水气为病，而是肾阳虚衰，寒凝神阙。为什么要选用真武汤呢?因为真武汤中附子配芍药，不仅能温肾阳、祛寒凝，更能入阴破结，敛阴和阳，完全契合少阴腹痛的基本病机。清·吴仪洛《成方切用》称真武汤为“治少阴伤寒腹痛”之方，是很有见地的。临床实践早已证明，真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰，水气为病，还可以扩大运用于肾阳虚衰，寒凝内痛之证。

【进修生乙】为什么还要重加胡芦巴30g呢?

【老师】这是江老的老师陈鼎三先生的经验，也是有文献记载的。如《本草纲目》谓胡芦巴性味“苦，大温，无毒”，主治“元脏虚冷气”。“元脏”就是肾脏。陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛，都用真武汤原方重加胡芦巴一味，无不应手取效。

【进修生甲】我由此产生两点疑问：第一，既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证，那么，本例脐痛只用真武汤，而不加胡芦巴，疗效将如何?第二，如果用真武汤疗效不甚佳，又不加胡卢巴，而加用同样可以治疗“元脏虚冷气”的其他大温药物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，疗效又将如何呢?

【老师】据江老临床体验，治疗阳虚寒凝脐痛，用真武汤重加胡芦巴，见效快，且不易复发，其疗效优于单用真武汤。至于不加胡芦巴，而用其他温肾祛寒药物疗效又将如何，请大家今后有机会时进行验证。这里附带说一句：若不是脐中痛，而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者，单用真武汤即可奏佳效。

 

[八月惊雷]

高热，神识昏蒙

长春中医学院教授 肖永林

长春中医学院附属医院 周世民

宫X X，男，61岁，吉林省集安县人。1983年7月来诊。

该患于半月前发病，始觉恶寒，发热，嗣后恶寒渐解而发热日重，体温达39．5℃左右，曾于当地医院治疗10余日，病势不减，且渐渐出现神志昏蒙，间有谵语之症。经人介绍，求为诊治。

询其发病过程及证悄，言于20余日前，先感觉身体疲乏无力，身重肢倦，食欲不佳，于半月前，忽一日觉恶寒，头重而痛，全身酸痛，体温38．5℃o又有胸闷恶心，脘腹胀满，不饥不渴，即入院治疗。因患者本人即是老中医，当地县领导与医院都很重视，曾用各种中西药物治疗。西药以静脉给抗生素为主；中药大抵以清热解毒，养阴凉血之剂为主，虽一再用药，而病情不见好转。

又细问其各种证情的变化，开始1?日有恶寒，后即解除，而发热渐重，达39．5℃，上午较轻，下午加重，夜热更甚。发热虽高，但不觉燥热、口渴。每于体温升高时，可有汗出，汗后体温稍降，可致38℃左右，过2?小时体温升高后，又有汗出，1日内能出几次汗。始觉全身酸痛，头部重痛，近些日疼痛大减，而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间时有神识不清，谵语，曾用安宫牛黄丸数丸，每次服药后半小时左右，体温可下降至37℃左右，但2小时后体温反而更高；大便尚可，不燥不溏；小便量少而色黄；虽数日不欲食，而脘腹胀满犹不稍减。患者舌体淡胖，苔白黄而腻，脉象濡缓。

据其发病过程，临床表现，所用药物及服药后之情况，特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析，此病属于湿温，证为湿热并重。拟以化湿清热之法为主，稍佐清心开窍之品。为其疏方：杏仁10g，厚朴15g，菊花10g，白蔻仁10g，半夏)5g，栀子15g，连翘15g，滑石15g，竹叶 10g，郁金15g，菖蒲15g。水煎，日1剂，分3次服。

2剂后体温下降至37．5℃，下午至38℃。各种证情均有明显好转，神志昏蒙，谵语减轻。

又服前方2剂，体温降至36．5℃，下午37?7.5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转，唯胃纳欠佳。用下方以善后：白蔻仁5g，藿香叶5g，薄荷叶5g，荷叶10g，芦根15g，竹叶5g。加温水适量浸泡1小时左右，放火上轻煎至有香气出为止，泌出药液，再加水煎1次。合并2次之药液，分3次服。

2剂后，热退身和，胃中胀满全无，纳食渐加，舌象正常。于次日返回家乡。

【医生甲】请老师谈一下辨治此证之要点。

【老师】对于温热病之治疗，首先要辨明其病是属于温热类温病，还是属于湿热类温病，其次是辨清其证的性质。温病中包括多种温病，区别开各种温病固然重要，而其中最为重要的还是辨明其为温热与湿热两类。因这两类温病从病因、病机、病位、病证及治则、用药等方面都有原则的区别，因而在诊治温热病时，这一点十分重要。从该患的证情来看，其病为湿热类温病无疑。更确切地讲，此病为湿温病，证属气分证。湿温的气分证，有湿有热，治疗时，当以辨明湿与热的孰多孰少为首务。即其证是属湿重于热，热重于湿，还是湿热并重，此患之证情，属于湿热并重，因而在治疗时采用化湿清热之法，从而收到了比较满意的效果。

总之，首先辨明其为湿热类温病的湿温，证属气分，其次辨明其证为湿热并重，这是辨证上的要点。既然证属湿热并重，则应按湿热证之治疗法则用药，而不应以治疗温热之方法、药物来治疗湿热。

【医生乙】老师说此患之病是湿温病，证属湿热并重，依据是什么呢?

【老师】此病发于7月份，正是夏暑(小暑在7月7日前后，大暑在7月23日前后)湿热偏盛之季。此时所患之温病，不是暑温(包括暑温类证)即是湿温。吴鞠通说，“暑兼湿热，其偏于暑之热者为暑温；偏于暑之湿者为湿温”。但暑温发病急剧，而湿温发病缓慢。暑温起病即以阳明燥热证为主，多无卫分证；而湿温始病以太阴湿热证为主，多有卫分证。此患者未病之前即已有数日身体不适，食欲不佳。发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后，虽体温不断升高而热象并不显露，如不渴，不烦躁，面目不红赤，口唇不焦干，舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温而非暑温。

湿温邪在气分，其证有湿有热。若湿重于热者，虽热势稽留而外显一派湿象，如舌淡胖，苔白腻，小便不黄赤，若是热重于湿者，则又以阳明经热证为主。而此患之舌苔已变黄，小便短黄，则非湿重之证可知；而又无阳明燥热烦渴之象，故此证为湿热并重无疑。

【医生丙】老师在前面讲，应按湿热证之治疗法则用药，而不应误以治疗温热之法来治疗湿热，能讲得详细些吗?

【老师】湿热病之发热，为湿阻气机，湿热郁蒸而致。有时虽然体温很高，但却表现出一派气滞湿阻之象。所谓“湿处热外，热蕴湿中”，即形象地说明了这种状态。欲清此热，必先化湿。欲祛湿邪，必先畅气。欲畅气机，必开泄上焦，宣通中焦，渗利下焦之法同用。而药物必以辛温芳香，苦温燥湿，淡渗利湿之品为主。如蔻仁、陈皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香；杏仁、厚朴之苦温；苓、泽、通、滑、薏、竹之淡渗往往配合应用，使三焦之气机通畅，则水湿自无容留之地。湿邪去则热无所依而势孤，往往不清之而自退。此即治湿热蕴结，湿重于热之法。如病证已转化为湿热并重，则在此基础上，再加苦寒燥湿泄热之品，如黄芩、黄连、栀子等味，以泄热降火，即所谓“辛开苦泄”(或曰“辛开苦降”)之法。既去其湿，又清其热，此治湿温气分证，湿热并重之法。

若不识湿热郁于气分之机理，而一见高热，便直用寒凉。寒之而热不去，则用滋阴。或见脘腹胀满而用攻下，皆为误治。盖“热者寒之”，“治热以寒”，乃治阳热实火；之法。故温热类温病的气分证、邪热炽盛时，必以此法直折火势；热盛最易灼阴，或配阴柔，以济不足之阴；阴伤常易燥结，或伍泻下，以通燥热之结，皆为正治之法。但湿热类温病的气分证则不然，以上寒凉、滋阴、泻下等法皆不可用。盖因其发热乃由湿阻气机，气郁化热，湿热蕴结而致。湿为阴邪，粘腻淹滞，非用辛温刚燥宣散等阳药以畅之化之，则湿邪不去，湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。若误用寒凉以清之，则是以阴寒之药治阴湿之邪，必有寒凉遏伏，气机郁阻，阴湿愈盛之患；若误用滋阴之品，则为以湿助湿，而湿邪愈重；若误用泻下之品，则脾阳受伤而湿邪愈留。此患者初时所用之药，大体不外此类，故病势渐至加重。

【医生乙】此患已出现神昏谵语，老师为何不用安宫丸、至宝丹等药?

【老师】温病中出现神昏谵语，证情不同，治疗方法也因之而异，不能一见高热、神昏谵语便使用安宫牛黄丸、至宝丹等药。因为安宫牛黄丸与至宝丹等皆系凉开之品。所谓凉开，是说这类药物具有芳香开窍之功，而性偏寒凉；又有清心解热之能，所以只适用于温热病中，由于热邪传入心包而致神昏窍闭之证。此患者之神识昏蒙，时有谵语，不属凉开药之适应证，故不用之。即或应用，也属药不对证。此患者曾服用过数丸安宫丸，不仅神昏谵语未见减轻，而发热等症反而加重，就说明了这一问题。

【医生甲】老师说，温病中出现神昏谵语证情不同，能否讲一下这一问题。

【老师】温病中出现神昏或谵语，大抵有以下几种情况，在温热类温病中有：

热闭心包：为热邪上犯，煎津成痰，痰热阻闭心包，症见灼热，神昏谵语，或昏愤不语，舌蹇肢厥，舌绛鲜泽。治宜安宫、紫雪、至宝等清心开窍。

热入营血：症见身热夜甚，心烦不寐，时有昏谵，舌绛无苔，为热入营分，若见失血或发斑，而见昏狂谵妄，则为热入血分。治宜清营泄热，或凉血散血，兼用清心开窍之品。

胃热乘心：为阳明经、腑证而出现神昏谵语者，其舌苔或黄或灰或黑，必焦燥，或起刺，或有裂纹。宜白虎、承气辈清之、下之，则胃热去而神自清。

蓄血证：即阳明腑实又兼肠内出血，不能顺利便出，蓄积而成。症见大便色黑而不易，小腹满硬，小便自利。宜桃仁承气之类泻燥结而化瘀血。

又有热入血室，昼日明了，夜则谵妄之证。

湿热病中出现昏谵，多为湿热郁蒸，上蒙心包而致，症见神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，舌苔或黄或黄白相兼，而必垢腻，治宜化湿清热而开窍，常用菖蒲郁金汤之类。

 

[八月惊雷]

暴吐、暴泻、虚脱

湖南中医学院教授 熊继柏

男患，27岁，农民。病人大吐大泻，昏倒不起。由于病人家住边远山区，交通不便，且离医院较远，余遂急奔病人家中抢救。询其病情：家人诉患者当日下午冒着烈日酷暑在田间抢收早稻，因口渴之极，在田边水池中舀喝了2碗生水，须臾便觉腹中疼痛，旋即上吐下泻，竟昏倒在田间。该地乡村医生给服了半包人丹，1瓶十滴水，2瓶藿香正气水。入暮时，患者又复吐泻频频，上则呕吐如喷，下则泄水如注，请医生给予针剂注射、服药，可是不论药与水，下咽即吐，不能取效。察其病态：病人两目深陷，面部肌肉陷下，腹部凹陷瘪小，面色灰黯，口唇淡紫，声低息微，口张气短，时时呕逆，大便失禁，泄水不止。且全身冷汗淋漓，畏寒肢冷，舌色淡白，脉微细无力。析其脉证：乃阴液将竭，阳气欲脱之危侯。病人生命危在顷刻，已来不及抬送医院，当时又没有条件进行输液，只得完全依靠中药进行抢救，于是急拟2方。第一方：乌梅30g，干姜15g。第二方：高丽参30g，黑附片60g，炙甘草15g。首先用第一方的2味药煎成浓汁候冷，每次给病人喂服l汤匙，1小时之内连服5次，须臾呕吐之势稍定，药水已能入胃，旋即浓煎频饮第二方，半小时服1次，每次服3汤匙。约3小时左右，患者气色转佳，四肢转温，汗泻渐减，脉趋沉细，危机得到缓解。此时患者但觉口渴欲饮，气短不续。天明之后，改拟附子理中汤合生脉散治之。处方：吉林参15g，干姜15g，焦白术12g，附子15g，炙甘草10g，麦冬30g，五味子8g。水煎服3剂，日服1剂。

次诊：3日后往视，患者吐泻均止，并已进粥。惟觉精神困倦，四肢乏力，食少，自汗。其舌色已转红润，脉象已趋细缓。乃拟参苓白术散3剂，善后收功。处方：台党参20g，焦白术10g，茯苓12g，炙甘草6g，山药15g，白莲肉10g，炒薏米15g，桔梗6g，砂仁6g，炒扁豆15g。服完3剂，病人即停进药，其病亦痊愈。

【医生甲】此病猝暴危急，请老师谈一谈在辨证时应把握住哪些关键?

【老师】对此病的辨证，关键在于把握两点：此病发在炎暑季节，由于饮不洁净的生水所起。似此逢暑热燔炽而猝然饮冷者，最易造成两种病变，一是湿热壅遏肠胃，二是中焦阳气受损。而本患者身不发热，舌苔不见黄腻，脉不滑不数；却出现畏寒肢冷、舌淡、脉微。这显然不是湿热阻遏，而是中阳受损，脾胃失司所致的上吐下泻，此其一。上吐下泻，最应辨清虚实，凡“邪气盛则实，精气夺则虚”。实证必然表现实象，诸如发热恶寒、胸闷腹胀、腹痛拒按、呕吐酸苦、泻下腐臭、肛门灼热、小便黄赤、舌苔垢腻、脉象有力等。而本患者却见两目深陷、面颊瘦削、腹部凹陷、口张气短、声低息微，更兼自汗肢冷，脉微无力，已呈一派虚衰之象。且暴吐暴泻，谓之“上争下夺”，最易伤津耗气，产生危侯。《医宗金鉴》曾指出，“呕吐而见面色青，指甲黑，中痛不止，肢厥不回者凶；泄泻若见脉微细，手足寒，气短少，水浆不入，大便失禁者凶”。而本患所见即是虚脱凶险之象，此其二。当务之急，必须固气救脱，以挽生命于垂危。

【医生乙】请老师谈一谈，用中医中药抢救暴吐暴泻的虚脱证，应当注意哪些关键问题?

【老师】暴吐暴泻发生虚脱，在有条件的地方，必须首先采取输液抢救。可是在没有条件的情况下，主要是指在边远山区，交通不方便，医药条件差的情况下，应当发挥和依靠中医中药的救治作用。只要救治得法，完全可以取得速效，上述病案便是实例。从本病的救治而言，应当抓住三个关键问题：

第一，暴吐暴泻，必须先治其吐。夫“呕吐者，胃气上逆而不下也”。呕吐严重则饮食不能进，汤药不能入。凡呕吐不能纳药食者，最难治疗。因为药水入咽即吐，不能停留胃中，药既不能入胃，又安能奏效?因此必须先治其吐。俟吐势稍缓，使药能入胃，再去治泻，如此方能取效。余在数十年临证中，每遇此种情况，必当辨别寒热，先治其呕吐。若患者表现口苦、呕恶、舌苔黄，属热证者，用乌梅30g，配以黄连10g，竹茹15g，酸苦并用，止呕作用很强。若患者表现呕吐清水、口不甚渴、舌苔白，属寒证者，用乌梅30g，干姜10g，白豆蔻10g，酸辛并用，止呕之效亦速。方中乌梅，其味极酸，其性收敛，取其酸收以制胃气之上逆，且乌梅生津，对于呕吐而失津者，用之最宜，用大剂量乌梅止呕，临床屡试屡验。本案患者正是频频呕吐，药难下咽，故先取乌梅、干姜，酸温并用以降寒浊，止呕逆，冀其通关开噤，使药能入咽，然后图以正法。这里还需说明，凡治剧烈呕吐，其服药方法十分重要，需将药物浓煎之后，待其冷热适中，每次只能服用l汤匙(小儿酌减)。服后不可随即饮水或进食。服药后或即呕吐者，过15分钟可再进药1汤匙，连服3?次，吐势就会逐渐控制。俟其吐止能纳，然后才能加大服药量。或有不知此者，明见病人吐药而不能纳，却仍以大杯整碗汤药强灌之，或者药刚下咽即饮水、吃水果者，每致倾囊吐出，愈服愈吐，终不济事。

第二，吐泻暴脱，首当拯救阳气。大吐大泻，直接损耗津液，《红炉点雪}曾把泄泻一证作为撏鲆跬岩褐?囟藬。然气能生津，气能化津，气能摄津。在病理上，气虚可致津亏，津亏可致气耗，凡大汗、大吐、大泻而失津者，每见“气随津脱”之证。《扁鹊心书》指出，“暴注之病”可以“损其脾气，泄脱元气”。临床所见，大吐大泻之证不仅损津，而且耗气，容易出现津气两夺之危侯。救治之法，应当先拯阳气，后补阴液，使之固气而后生津。本案患者表现津气俱脱之侯，而其中尤以汗出、肢冷、脉微之阳气虚衰为最紧要，故用大剂参附汤急拯阳气以固其脱，而后用生脉散益气生津，俟气固津回，然后用参苓白术散缓补脾胃。临证之际，自应分清先后缓急，切不可错乱无序。

第三，抢险救脱，用药必须量大力专。大吐大泻发生虚脱，其生命危在顷刻。医者不仅要准确辨证，而且要果断用药。如果胆小怕事，仅仅用药试探，定会贻误病机，误人性命。杯水难救车薪，取效贵乎神速。似本案例之气随津脱，表现亡阳之征侯者，必以参附大剂，或可力挽垂危。方中人参用量宜大，非30g不可，更不可用党参替代。凡抢险救脱，用参附汤、独参汤之类，人参俱当重用，并需浓煎频服。附子性虽辛热，而回阳救脱之功甚著，故用量需大。此时此刻，用药宜精，切忌杂乱，否则药力不专，反而无益。孙思邈曾谓医者曰，“行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大”。所谓心小胆大，一要谨慎辨证，二要果断用药，二者缺一不可。

 

[八月惊雷]

风火痰虚说眩晕

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

徐X，女28岁，干部，1986年2月17日初诊。

患者8岁时因不慎落水，着凉受惊，卧病月余，体质渐差。11岁即患眩晕，发时头昏目眩，耳鸣，呕恶，每年发作五六次。迁延至20岁时，一游医令服铅粉18g(1日吞服6g)治疗眩晕，导致急性铅中毒。经华西医大附院排铅治疗4个月，铅中毒的主要症状消失，但眩晕明显加重。患者经常头昏目眩，甚至感觉天旋地转，不敢睁眼，眼球胀痛，视物有飘动感，耳鸣耳闭塞，手足振颤，干口区心烦。

西医诊断：内耳眩晕病。曾经省市多家医院中、西医治疗。中药曾用过乎肝潜阳，熄风止痉，滋养肝肾，健脾化痰，虫类搜剔通络等，服药达数百剂，均无显效，经常无法坚持工作。刻诊：症如上述，舌红苔薄白，脉沉细。

借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验，拟诊为脾肾亏虚，风火痰上扰，试投“柴陈泽泻汤”加味：柴胡10g，黄芩6g，法夏10g，党参15g，茯苓12g，陈皮10g，甘草3g，白术10g，泽泻30g，钩藤12g(后下)，菊花10g，天麻10g(轧细吞服)，生姜10g，白芍12g，生牡蛎30g。

效果：服3剂，头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻；守服25剂，诸症基本消失。曾随访2年，惟诉情怀不畅时感觉头昏，或轻微眩晕，而照服本方二三剂，便可息止。

【学员甲】本例眩晕缠绵17年，又曾受铅粉毒害，身体一直较差，堪称顽固性眩晕，故屡经中、西医治疗未获显效。老师接诊后，虽未收迅速息止之功，但能守法守方，服至25剂终于基本息止，疗效还是较满意的。据我所知，江老自拟的柴陈泽泻汤，已经临床验证数百例，一般服2?剂便能迅速息止眩晕，不失为一首高效验方，值得推广使用。

【进修生甲】但一般的眩晕病使用西药也能迅速缓解，有的甚至可以自行缓解。

【老师】确有自行缓解的，但临床所见较少。至于眩晕急重症，屡用西药如镇静、安定、止吐及抗胆碱能药物，却收效甚微，而转诊于中医者，却不少见。

【进修生乙】但中医的眩晕与西医的眩晕病之间是不能划等号的。

【老师】何谓眩晕?眩者眼目昏花，晕者头脑晕转。但细检中医古书及现代教材，竟有将头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者，这只能叫做广义的眩晕。而西医的眩晕，则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”两大类，堪称泾渭分明。其真性眩晕，亦称“旋转性眩晕”，由前庭神经或内耳迷路病变所致，临床表现为头晕目眩，并感觉自身旋转，或周围景物旋转，伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等，此为真性眩晕的特征。

有鉴于此，江老认为，宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外，这样名正自然言顺，辨证才有准的。可见江老常说“他山之石，可以攻玉”，即借鉴西医，为我所用，不是一句套话。

【进修生丙】江老为眩晕正名，令人耳目一新。但怎样运用中医学理论来辨识真性眩晕呢?

【老师】首先要参验历代医家关于眩晕的论说，但参验时应子具体分析，含英咀华，切忌信手拈来，生吞活剥。如“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等论说，虽各具至理，但未免失之偏颇；且均以眩晕的广义立论，若移来阐释真性眩晕的病因病机，就难免失之笼统和抽象。江老认为，值得重视的倒是张仲景论眩，多从少阳相火上炎，痰饮上逆立论，主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等，颇与真性眩晕的某些特征相契合。

【进修生丙】这就有点费解了。第一，“少阳相火上炎，痰饮上逆”与“无痰不作眩”有什么本质差别呢?第二，若系痰饮为患，就必有相应的舌脉——舌苔腻，脉弦或滑。但本例却是舌红苔薄白，脉沉细。

【老师】“少阳相火上炎，痰饮上逆”一语，可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。此与“无痰不作眩”的一隅之见岂可同日而语!而据临床观察，少阳火升，痰饮上逆的真性眩晕，其舌脉均无定体。舌苔腻，固为痰饮之征，而不腻或竟无苔者，未必不是痰饮。江老曾治不少眩晕患者，舌淡红苔薄白或无苔，补气血无效，滋阴潜阳亦不效，改用涤痰逐饮，驱风清火反收捷效。其脉无定体，更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索。

【学员乙】老师刚才说撋傺粝嗷鹕涎祝?狄?夏鏀一语可以推衍出风、火、痰、虚宋，真是闻所未闻，究竟是怎样推衍出来的?

【老师】少阳相火与厥阴风木为表里，风助火势，火助风威，总是相因为患；而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。你看，这不是推卫出风、火、痰、虚四个字来了吗?而历代深谙此理者当首推陈修园。不过，陈修园论眩晕，乃是以风为中心，而以火、虚、痰串解之，颇能阐幽发微，切中肯綮。他说，“风非外来之风，指厥阴风木而言”，木旺则生风；且因厥阴风木“与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发”；虚者，“风生必挟木势而克土”，又“肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重”，即子盗母气；痰者，“土病则聚液成痰”。这就是说，风火痰为眩晕之标，脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说，“其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象：理本——贯”。(《医学从众录费？？》)

江老认为，陈修园的论说十分超妙，若移来阐释真性眩晕的病因病机，比较准确。但江老强调指出，眩晕的发作，并非风、火、痰、虚四者各自单独为患，而是综合为患。所以他对张景岳所谓“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”的说法颇不以为然。就临床所见，眩晕发作时，无不呈现一派风火痰上扰之象，难道都能用“虚”来解释吗?

【进修生丙】但总不能否认撔閿的重要性吧?

【老师】当然不能否认，因为否认了。也就很难圆满地解释风火痰上扰的标象。不过，陈修园说虚是眩晕的病根，我们可否理解为“潜在病因”或“体质病因”?但不论如何理解，眩晕总是风火痰虚综合为患，属于本虚标实之证，治疗就宜标本兼顾。

【学员丙】这是不言而喻的，不过古今医家在遵循“标本同治”这一治则时，在具体治法上却是异彩纷呈，各领风骚，令人无所适从。老师能否点评一二?

【老师】一言难尽!陈修园曾评道，摵蛹渲罟挥谇寤鹎?？？ 风豁痰，犹未知风火痰之所由作也”。又说，“余少读景岳之书，专主补虚一说，遵之不效，再搜求古训，然后知景岳于虚实二字，认得死煞，即于风火二字，不能洞悉其所以然也”。(《医学从众录·眩晕》)但修园治疗眩晕，或遵丹溪之法，单用大黄泻火；或运用鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾；或运用补中益气汤补脾，亦未尝标本同治。程钟龄、叶天士倡言标本同治，如健脾益气合化痰降逆，滋养肝肾合平肝潜阳，平正通达，看似良法。但若移来平息眩晕的发作，犹嫌缓不济急，难求速效。近世论治眩晕，或偏重于治标，如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭石汤，从“支饮眩冒”施治而用泽泻汤等；或倡言发作期治标用温胆汤，缓解期治本用参芪二陈汤等，均各有千秋，可资参验。

【进修生丙】江老取法的是哪一家呢?

【老师】江老治此证有异于古今诸贤之处，在于其发作期即主张标本同治，而融驱风清火豁痰补脾之药于一炉，庶其迅速息止之。待眩晕息止之后，再缓治其本。

【进修生甲】前面追究本虚时，是包括了脾和肾的，为什么标本同治时只补脾而不补肾呢?

【老师】江老认为，眩晕发作时，痰饮上逆的标象十分昭著，而直接补肾之药，不但缓不济急，且有滋腻之弊，反而掣肘，难求速效。故必待眩晕息止之后，再议补肾。江老临床曾屡见有迭用六味、八味、左归、右归等以期息止眩晕，结果收效甚微，甚至分毫无效。此非方药力微，实为用之不得其时之故。所以江老治本，首重于脾。而所谓补脾，不是呆补，实为运脾和胃。因为运脾可化痰饮，和胃能止呕逆；脾运能御肝之乘，风木才不得横恣；风木静，相火宁。这样，风火痰上扰的标象就可很快消除。可见这是直接治本而间接治标，一举两得。

【实习生】我想知道柴陈泽泻汤的药物组成、常用剂量、方解及使用范围。

【老师】柴陈泽泻汤即小柴胡、二陈、泽泻汤合方，另加天麻、钩藤、菊花。药用：柴胡10g，黄芩6~10g，法夏10g，党参12~15g，甘草3~5g，大枣10~12g，生姜6~10g，陈皮10g，茯苓15g，白术10~15g，泽泻10~15g，天麻10g(轧细吞服)，钩藤12g(后下)，菊花10g。其中小柴胡汤旋转少阳枢机，透达郁火，升清降浊；二陈汤化痰降逆；泽泻汤涤饮利水。方中尚寓有小半夏加茯苓汤，亦可降逆化痰，涤饮止呕；又寓有六君子汤，运脾和胃以治本。加天麻、钩藤、菊花者，旨在柔润以熄肝风。

’根据“异病同治”的原则，可以扩大本方的使用范围。如高血压或脑动脉供血不足所致的眩晕，只要具有真性眩晕的特征性症侯，投以奉方，亦可收迅速息止功。此外，我近来治疗颈椎病所致的眩晕，则去陈皮、茯苓、甘草、钩藤、菊花，而重加葛根30~60g引领津液上过头项，以舒筋缓痉；再重加川芎30~45g活血化瘀，通络止痛。已观察10余例，其近期疗效尚满意。

 

[八月惊雷]

咳嗽3个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

女患，26岁，1992年10月13日初诊。

患者3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽痰多。服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，惟咳嗽不减。因图速效，改用西药，口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天，亦少效。不得已复用中药，先后换医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止。现症：咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚，痰少难咯，稍感气紧，时而呛咳；舌质偏淡，苔白(中根部略厚)，脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。

此虽迁延3个月，仍属风邪恋肺，肺失宣肃之证。子疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减：旋复花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荆芥15g，苏叶10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗土0g。2剂。

二诊：咽痒消失，咳嗽大减，咯痰爽利。上方合止嗽散加减：旋复花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荆芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鹤草30g。3剂。

三诊：白天已不咳嗽，惟夜间偶尔咳几声。转用民间验方“止咳十一味”善后：当归，川芎，法夏，茯苓，陈皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(捣碎)，川贝母(轧细吞服)。2剂，未服完而咳止。

【老师】在肺系疾病中，咳嗽最为常见，但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”，是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌，却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好，还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日，犹不敢保其“十全”，此中甘苦事，得失寸心知!

【进修生甲】咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽，叠用中西药物乏效，迁延3个月，很容易误诊为虚证或虚实夹杂证。但老师接诊时便断为“风邪恋肺、肺失宣肃”，有何根据呢?

【老师】从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散2剂后，风寒表症显著减轻，惟咳嗽不减。此时若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳，可能会很快好转。但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复用中药专事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁延缠绵。再从现症看，咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，亦是风邪恋肺、肺失宣肃之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训，无论病程久暂，皆宜以宣疏肃降为主。若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”，则误诊误治矣。

【进修生乙】据我所知，中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方，二版教材为金沸草散，五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等，有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?

【老师】一种治法可以统率很多首方剂，这就给初涉临床者带来了困惑：到底哪一首是高效方?有人说，“条条道路通罗马”，但并非每一条都是捷径呀!据我临床验证，以上诸方化裁恰当，虽皆可治疗风寒咳嗽，但是疗效有所差别，而以金沸草散疗效最佳。

【进修生乙】为什么呢?

【老师】金沸草散与其余诸方一样，体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法，而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。古今阐释旋复花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于“诸花皆升，旋复独降”之谚。不可否认，旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。但其不可埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾，而能纳气下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态。可见旋复花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利。而白芍配甘草为“芍药甘草汤”，酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。故用本方时，诸药均可损益，惟旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。

【进修生丙】老师是怎样悟出此中奥妙的呢?

【老师】这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱，经常咳嗽，每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用历验诸方，毫无寸效。咳嗽频频，咽喉发痒，痒心咳嗽，迁延旬余。他查阅方书，见陈修园《医学从众录》中说，“轻则六安煎，重则金沸草散”。便试服1剂，咳嗽、喉痒即止。他感到惊异，便用于别人，亦收捷效。几十年来，江老治疗咳嗽，无论新久，亦无论表里寒热虚实，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2?？？ 3个月，几乎遍用中西药物乏效，服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方，竟亦屡有霍然而愈者。

【进修生丁】但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》，由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成；一见于《和剂局方》，方中无茯苓、细辛，而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤，又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?

【老师】江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。而学问之道，贵与年俱进。江老使用本方几十年，积累了——整套行之有效的加减方法，有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适用范围。如乍寒乍热，加柴胡、黄芩(小柴胡汤意)；高热气喘，加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意)；发热咽痛，加银花、连翘、射干(银翘散意)；痰多稠粘，加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意)；哮喘痰鸣，加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意)；发热恶风、自汗，加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意)；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意)；体虚易感冒，加黄芪、白术、防风(五屏风散意)；脾虚食少或便溏，加党参、白术、(六君子汤意)；痰涎清稀，头眩，心下满，加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。

【实习生甲】金沸草散的化裁方法这样多，表里寒热虚实都有，初涉临床者很难全面掌握使用，能否化繁为简，使之简捷实用呢?

【老师】其实江老的化裁方法还不止这些，有的是为失治或误治而设，也有照顾体质的；且均从临床实践中来，又能有效地重复使用。所以我认为，与其削足适履地“化繁为简”、，倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道，咳嗽一证，外感居多；外感咳嗽，风寒居多。而治疗风寒咳嗽，倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药，多能迅速获效。今人有谓“截断”者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。江老曾秉笔直书道：有一见发热(或体温升高)便断为摲缛葦或撎等葦，而直用桑菊或银翘辈，或径用清热化痰药及抗生素；有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药；有因久咳不止便认作虚咳，而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃，而致咳嗽迁延缠绵，甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言，“俗云伤风不愈变成劳，夫伤风岂能成劳”?

【实习生乙】金沸草散化裁治疗外感咳嗽，其治愈率大约有多少?

【老师】80%以上。

【实习生乙】治不好的改用什么方药呢?

【老师】据我临床观察，服本方疗效欠佳者，约有三种情形：一是旋复花的药味苦涩难咽，有的病人服后易呕逆，因惧呕而不能竟剂；二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻)；三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声，如本例便属之。谚曰，“甘瓜苦蒂，物无全美”，世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是：服之易呕逆者，可嘱其少量频服；若仍呕而惧服者，则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝苏叶 桔梗 甘草茯苓天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者，可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者，则继服“止咳十—味”(本案三诊方)，此方流传在民间，原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳减而旬余不止者，1剂咳止。尔后治验渐多，便作为外感咳嗽的撋ㄎ卜綌来使用。本方药味十分平淡，但组合离奇，很难强为之诠解。

还须说明的是，极少数外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽虽减，但继服“止咳十一味”后，却不能扫尾，渐渐干咳无痰，夜间加重，舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”：玄参15g，麦冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鹤草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，红花6g，藕根30g，生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者，可与清燥救肺汤交替服用，以收全功。

 

[八月惊雷]

平卧则安，起则眩晕

浙江绍兴市中医院主任 董汉良

赵X X，男74岁，退休干部，1992年4月就诊。

患者长期卧床已有年余，前医按中风后遗症、心力衰竭、冠心病、高血压等中西医论治，收效甚微；经人介绍来我处求诊。心电图检查提示：冠状动脉供血不足。脑电图检查提示：脑供血不足。B超肝、胆、肾无异常。血压不稳定，时高时低。平卧则安，坐起则头晕目眩，恶心，甚者呕吐；故用双轮平板车平卧送来求医，又因不能起坐，家属要求车边应诊。

症见：患者仰卧，面色皓白，神志清楚，对答满意，纳差懈怠，四肢无力，口淡无味，大便不畅行，小便能自控，四肢能随意活动，无半身不遂之象，未见明显消瘦，令家属扶持起坐，片刻，即头晕目眩，移时泛泛欲吐，随即予以平卧，卧后诸症渐消。脉迟缓，舌淡苔白、腻。血压11．6/6．6kPa，心律齐，心跳60次/分，偶有早搏，腹平软，肝脾未及，无肿块触及。下肢按压不凹陷。

证属：“眩晕”无疑。虽西医诊为诸多老年病，然从脉证所见为高年肝肾亏虚，气血不足，痰瘀内结，清阳不升之侯。宜养肝益肾，补气升阳治其本；治痰化瘀，疏导经络治其标。用东垣补中益气汤合景岳贞元饮加减出入。处方：葛根30g，黄芪30g，白术10g，升麻10g，水蛭10g，熟地30g，当归15g，川芎10g，荷叶30g，炙甘草5g。1日1剂，连服5剂，以观疗效。

5剂后，由其子代诉传方，据云药后精神好转，纳食渐香，大便畅行，扶持坐起，眩晕不立即发生。药中肯繁，效不更方。前方加仙灵脾30g，仙茅10g，继进5剂。

10天后，“起则眩晕”症状明显减轻，但因有恐惧“眩晕”的心理，不敢久坐，能起坐5~10分钟即平卧。即以前方增删调治20剂，若大便秘结3~5天加大黄5g，苁蓉10g；纳食不香加炒生山楂(各)30g，生谷芽30g；腹胀加大腹皮10g；苔根腻加泽泻15g胸闷不畅加全瓜蒌10g，薤白10g等。1日后，“起则眩晕”基本控制，但不能下床行动，只能半卧或端坐。配以灸百会，用麦粒大小艾柱，直接灸7壮，经内外合治后，效果显著，头晕目眩已平，且能下床柱杖行走，患者及家属甚为惊喜，药治亦因之停止，嘱其饮食调养，莲子汤、百合汤常服，饮食清淡，少进脂肪、糖类。现已康复如常人。

【学生甲】请问老师，本证“眩晕”无疑，何以方中不用天麻、钩藤之属，愿闻其故。

【老师】天麻、钩藤本是祛风止晕之良药，如天麻钩藤饮，半夏白术天麻汤之类，为治眩晕之要方。眩晕一证，多责之于肝，《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”之说；天麻、钩藤平肝潜阳，为治疗肝阳上亢所致眩晕之佳品，故常用之；但临床并非皆然，历代医家对眩晕的论说也颇多，如朱丹溪提出“无痰不作眩”，张景岳认为“无虚不能作眩”，徐春甫以虚实分论，陈修园按风、火、痰、虚论治，虞搏补充“瘀血致眩”。故眩晕一证，按虚实分，风、火、痰、瘀致眩晕者为实；气血阴阳亏虚致晕者为虚。而临证所见，无纯虚纯实之侯，多为虚中挟实，或本虚标实之证。本案患者高年肝肾亏虚，作强无能，故长期卧床，懈怠无力；气血不足，则面色皓白，纳钝口淡；脾虚气弱，清阳不升，痰瘀阻络，气血不能上荣故平卧则安，起则眩晕。所见为本虚标实之象，治当补气升阳取用东垣补中益气汤之意(黄芪、白术、当归、升麻、炙甘草)；益气养血，滋补肝肾选用景岳贞之饮(熟地、当归、炙甘草)。并加葛根、川芎、水蛭活血化瘀，直趋头项；荷叶升清降浊，降脂杜痰，合而祛络中痰瘀，使标本同治，络道畅行，气血上荣，则不用天麻、钩藤而眩晕自除。

【学生乙】请问方中所加之品(葛根、水蛭、川芎、荷叶)，老师有何应用心得，望能赐教。

【老师】方中所加的葛根、水蛭、川芎、荷叶4味药，对此病起着举足轻重的作用，虽为治标之品，然与补虚固本之剂起着相辅相成的作用。葛根据传统治疗“头项强痛”(张仲景)的经验，现代药理研究证实，葛根具有扩张血管，解除血管痉挛，降低血压，祛除瘀滞，调畅血行的作用。故有人将葛根移作活血药应用于临床疗效卓然。所以凡头、项血运不畅的脑部、颈项、颈椎的病变皆可用之。有人报道葛根30g加入辨证施治方中治疗脑血流图异常，有明显作用。对于脑血栓形成、偏头痛、颈椎骨质增生症等皆有治疗作用。本案中就取用葛根的这种特殊性，而葛根又有升阳上达的功效，能升提中气，有助于补气养血之品上荣脑部。水蛭为笔者常用之品，该品虽历代中药专著中认作有毒，但据临床实践证明，不但无毒，且有“血肉有情”之功；其活血破瘀之力甚著，能在多种疾病中配伍应用，张锡纯认为“破瘀血而不伤新血”，“纯系水之精华生成，故最宜生用，甚忌火炙”，笔者甚为赞赏；本品除祛瘀外，尚有利水化瘀之功，因此是痰瘀同治之佳品，为高血脂、肺心病、老慢性支气管炎、脑血管病均可配伍应用，丝毫无毒，放胆用之!荷叶升清降浊，古有清震汤，能降脂杜痰，对老年性代谢谢障碍之心脑血管病可随症加用，此晶最宜用鲜品，有清香悦脾，芳香醒脑之功。川芎，古有“头痛用川芎”之说，能直趋灵虚，王清任之通瘀活血汤也用川芎之趋脑之性，最大剂量可用15~30g，但因此药辛渴偏燥，故量大时需配滋润之品，如制首乌、杞子之属。

【学生丙】患者经治月余，已见效验，何以老师还要灸百会，请释其义。

【老师】“病久入络”，“久病致虚”，对于慢性病，必须时时认识这两方面的变化。灸百会通过经络的作用达到升提元气的目的。据报道，灸百会可治各种虚性眩晕。笔者经验，在70年代曾治70岁老妇贫血性眩晕，用单纯灸百会而痊。当时山区缺医少药，经济贫困，对于因气血不足所致眩晕，用补气养血之剂，条件不许可，因此用灸百会收到同样效果。故由鉴于此，配合灸百会以增强疗效，调节自身抗病能力。同时于慢性、久治不愈的痼疾，笔者重视中医的综合性治疗，开拓临床思路，如内病外治，针药配合，食养食疗，气功疗法，心理治疗等，灸百会也是出于此种治疗思路。

百会穴除治疗眩晕外，还可治疗小儿脱肛，妇女子宫脱垂，痔疮出血等人体下部病变，即所谓“下病上治”之意；百会有补虚强壮的作用，上述诸症皆因气血不足所致病证；灸百会最有效是用艾绒直接灸，次数越多越有效，但以能忍耐为度。若不耐疼痛，可用穴位药贴方法，取斑蝥1只研细，调敷穴上，同样能发泡刺激穴位。这些方法都是临床用之确凿的疗法，且药简效宏，值得提倡。

 

[八月惊雷]

泄泻腹痛反复发作10余年

湖南中医学院教授 熊继柏

患者，女，50岁。1986年5月就诊。

患者自诉：1970年间，其家庭生活条件艰苦，饮食生冷饥饱无节，遂患泄泻兼腹痛的病证，持续发作达半年之久，经多方治疗始愈。但不久后或遇天气骤变，或饮食过饱，或食辛辣之物，或进生冷及油腻之品，则必触发，发则大便泄泻，腹中胀痛。延医用药，多为黄连素、氯霉素之类，服后痛泄即可控止。然仅过旬日又发，如此数年，其发作愈加频繁，每月约发3~4次，春夏秋冬几乎无有间断，不得不经常自备黄连素、香连丸等随身携带服用。并先后5次住院治疗，其间也曾多次请中医治疗，亦未获显效。今年入夏以来，症状明显加重，大便泄泻，每日轻则3~4次，重则7~8次，自觉大腹胀满，隐隐作痛，每于食后胀痛明显，欲其转矢气而胀痛才得以松缓，并且泻而不爽，所下稀便稠粘，每便之后都要刷洗厕池，其粪始去。曾去医院做过数次大便检验，均未发现痢疾杆菌。患者饮食日见减少，精神日见衰弱，口中时苦时腻，脘腹时觉痞满，嗳气、矢气常作。

视患者，其大腹较为胀满，按之觉痛，形体颇瘦，舌红苔垢腻而黄滑，脉滑。

据脉症分析：病属湿热挟积滞的泄泻腹痛证，治必清其湿热，去其积滞，方可止其泻，除其痛，乃拟木香导滞丸加厚朴，做汤剂服之。

处方：广木香6g，槟榔10g，大黄6g，枳实(麸炒)15g，神曲15g，茯苓10g，白术(炒)10g，泽泻6g，黄连5g，黄芩6g，厚朴10g。嘱服5剂。

次诊：患者自诉服药后便泻爽快，次数减少，每日2?次，腹中胀痛明显减轻。察其舌腻苔亦已减退，其脉仍滑。药已对证，施以原法原方，再进5剂。

三诊：泄泻基本控制，大便时溏，腹中已不觉胀痛，饮食增进，舌苔转为薄腻，脉滑。取效明显，可望根治，乃拟原方做丸剂，缓缓服之。

处方：广木香30g，槟榔60g，枳实60g，大黄30g，茯苓60g，泽泻30g，厚朴60g，白术60g，黄芩40g，黄连30g，神曲60g。合碾细末，和蜜为丸如黄豆大，每服20?0丸，早晚用开水送服。约服月余，其泄泻腹痛基本痊愈。

四诊：时过半年，病人复来求诊，谓泄泻腹痛之病并未复发，但逢饮食稍多之后，便觉腹中微微胀闷不舒，大便或时而溏泻1?次。视其舌红苔薄腻，脉缓。此乃脾气尚虚，滞犹未尽之征，改拟岳氏加减资生丸，仍制丸剂服之。

处方：党参50g，炒白术50g，茯苓50g，甘草20g，砂仁30g，陈皮30g，桔梗30g，扁豆50g，怀山药50g，莲子肉30g，薏苡仁50g，芡实50g，炒麦芽50g，神曲50g，炒山楂50g，鸡内金50g，白豆蔻30g，藿香30g，黄连20go

又过半年，患者约见，谢谢曰，“病已痊愈，未见复发”。数年后余复追访，言其病确未再发。其人精神饱满，饮食正常，大便正常。10余年的痼疾得以根治。

【医生甲】此病属久泻，老师为何不考虑它是虚证，却断定它是实证?

【老师】“暴泻多实，久泻多虚”，这是指一般情况而言。若患者素体不足，虽非久泻，亦可为虚证；或暴泻过度，造成津脱阳衰，更为虚证。又若久泻患者，虽则体质已虚，但却感受邪气，伤于饮食，邪留不去，则为实证；或虽久泻，而腹中宿有积滞未去，亦为实证。因此泄泻不论新久，皆有虚实之辨，绝不可一概而论。

泄泻而兼腹痛，其病位显然在肠胃，《内经》指出“六府者，传化物而不藏”。以肠胃言，则主司食物的传导乃致糟粕的传泄。如果传导失职，不通则病，故凡肠胃间病，诸如呕吐、泄泻、腹痛等疾，即使病程颇久，亦不可忽视实证。奉患者泄泻已达10余年，无疑正气亏虚，故尔形瘦体倦。然其症见腹中胀痛，按之不舒，反欲矢气得缓，且大便泄而不爽，挟带粘液，这些都是实象。尤其是舌苔垢腻而黄滑，更表明腹中定有湿热、积滞。《医门棒喝)所谓摲？？？？？。又泄泻脉滑，亦属实象，朱丹溪曾谓，“下利脉反滑，当有所去，下之安”。由于患者表现了这些实证特点，所以尽管他是久泻，也要断定为实证。

【医生乙】久泻病证，每多缠绵反复而不易治愈，请老师谈谈其辨证要点。

【老师】辨治久泻，最要紧的有两点：

第一，要审察虚实。一般而言，虚证中常见的有脾虚证、肾虚证及肝郁脾虚证。脾虚证表现大便溏泻，迁延反复，所下食物不化，伴食少体倦，食后脘腹满闷不舒，稍食油腻或稍事劳累则泄泻加重，面黄，舌淡，脉细。治当健脾益气，可用参苓白术散之类(处方略)。肾虚证表现形寒肢冷，腰膝酸软而泄泻多在黎明前后，舌淡苔白，脉沉细，治宜温肾固涩，用四神丸之类(处方略)。肝郁脾虚证表现泄泻而脘胁或胁腹部胀痛，暧气矢气，其泄每随情志郁怒而加重，苔薄，脉弦。治宜抑肝扶脾，用痛泻要方之类(处方略)。久泻中的实证，常见的有湿邪停滞证和宿积不化证。湿邪停滞证又有湿热、寒湿之分：湿热证表现泄下物稠粘如酱、或挟粘液，腹中痞满，小便黄，舌苔黄腻，治以王氏连朴饮之类(处方略)。寒湿证表现泄下物清稀，腹部冷痛，小便清，舌苔白滑厚腻，治以胃苓汤之类。宿积不化证具有泄泻反复迁延，每与饮食相关，腹中胀痛不休，泻下物多腐臭之气，舌苔垢腻，脉滑有力等特点，治宜消积导滞，可用枳实导滞汤合保和丸之类(处方略)。

第二，要注意兼挟证。临床所见，凡久泻不愈者，多为兼挟证。如脾虚挟湿证，脾虚挟滞证，脾虚气陷证，脾肾两虚证，湿热兼积滞证等，而此类证侯较之单纯的虚证、实证则尤为多见。脾虚挟湿证：表现大便溏泻，反复不愈，腹胀，食不化，四肢倦怠，舌苔白腻等特点，治宜健脾祛湿，可用四君子汤合平胃散加淮山药、苡米之类(处方略)。脾虚挟滞证：表现便泻时发时止，极易为饮食不节所触发，脘腹胀闷不舒，四肢倦怠，食欲不佳，泄泻时挟有不消化食物，常觉暧腐吞酸以及舌苔腻等特点，治宜健脾化积，可用岳美中加减资生丸之类(党参、白术、茯苓、山药、苡米、莲子、芡实、陈皮、甘草、炒麦芽、神曲、山楂、白蔻、藿香、砂仁、桔梗、扁豆、黄连)。脾虚气陷证：表现大便溏泻，遇劳则甚，食欲不振，一身酸困乏力，甚则肛门坠胀，舌淡，脉虚缓等特点，治宜升阳健脾，可用升阳益胃汤加减(党参、黄芪、白术、陈皮、法夏、茯苓、甘草、黄连、泽泻、防风、葛根、柴胡、薄荷)。脾肾两虚证：久泻不止，反复发作，常见完谷不化，每于五更时脐腹作痛，肠鸣泄泻，伴食少体倦，腹中冷痛，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细等特点，治宜温补脾肾，可用理中汤合四神丸之类(处方略)。湿热兼积滞证：表现泄泻兼腹痛腹胀，腹部按之不舒，泻而不爽，并挟粘液，舌苔黄厚腻，脉滑等特点，治宜清湿热、导积滞，可用木香导滞丸之类(本病例即属此类)。总之，治疗久泻，必须注意其兼证特点，辨别虚实，分清主次。《谦斋医学讲稿》中说过一段话，“腹泻的原因不一，从本质分析不外二类：虚证属于内伤，浅者在脾，深者及肾；实证属于病邪，以湿为主，结合寒邪和热邪以及食滞等。根据病因病机，分别使用化湿、分利、疏散、泄热、消导、调气等多系泻法；健脾、温肾、益气、升提、固涩等多系补法。泻法中可以兼用补法，补法中也能兼用泻法，同时与其他治法互相结合，均须分清主次”。此话很有道理。

此外，久泻之病，还须注意饮食宜忌。若饮食不节，生冷无忌，即使方药对证，亦难奏良效。《难经》所谓“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，这一原则，对于久泻尤为重要。

【医生丙】木香导滞丸属缓下之剂，临床用治泄泻，应掌握什么原则?

【老师】木香导滞丸功在消导积滞，清利湿热。《松崖医经》谓，“木香导滞丸，……用治伤湿热之物，不得消化，痞满闷乱不安者”。《医方集解》又谓，“木香导滞丸，……此足太阴阳明药也。饮食伤滞，作痛作积，非有以推荡之，积滞不尽，病终不除。故以大黄、枳实攻下之，而痛泻反止，经所谓通因通用也。伤由湿热，黄芩黄连佐之以清热；茯苓泽泻佐之以利湿。积由酒食，神曲蒸窨之物，化食解酒，因其同类，温而消之。芩连大黄，苦寒太甚，恐其伤胃，故又以白术之甘温，补土而固中也”。由是可见，木香导滞丸用治泄泻，法在通利去邪，因势利导，故其泄泻不论久暂，一定具有湿热、积滞的证侯特点，一定属于实证。

要知湿热挟滞胶着肠道，并非一次性攻下就可以使邪气尽去，故诸承气汤皆非所宜。当以缓缓荡涤之法，持续服药，以俟邪去而正安，方可图其根治。《金匮翼》云，“久泻不止，百药不效，或暂止而复来，此必有陈积在肠胃之间。积一日不去，则泻一日不愈，必先逐去陈积而复补之，庶几获益”。

 

[八月惊雷]

专方专药治口苦

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

案1 周X，男，61岁，1985年10月5日初诊。

患者口苦约半年，未尝介意。半月前饮酒过多，口苦加重，夜卧尤甚，而辗转难寐。前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草3剂，口苦稍减；又换服龙胆泻肝汤3剂，仍无显效。舌质红苔薄黄，脉弦细略数。

此为单纯性口苦，病名曰“胆瘅”。予简裕光老中医自拟“柴胆牡蛎汤”加味：柴胡10g，胆草10g，生牡蛎30g，葛根30g，生甘草6g。2剂。

效果：服头煎后约丑小时，口苦大减；服完1剂，口苦消失，夜寐亦安o 1个月后因饮酒啖辛辣，口苦复发，乃取上次所余之药煎服，亦尽剂而口苦消失。几年来口苦偶尔复发，均照服本方1~2剂而安。

案2吴X，女，30岁，1985年6月13日初诊。

主诉：胃脘满闷，腹胀口苦1年余。知饥欲食，食后则胃脘满闷，腹部胀满难受，嗳气、矢气多，心慌，夜间肠鸣漉漉，时如雷鸣，进油腻食物后更甚，便溏不爽，口苦无己时。舌淡胖，苔薄白，脉弦沉。已服中药20余剂未效。西医检查：胃下垂6cm，胃肠无器质性病变。

拟诊为脾胃虚寒，浊气聚滞。投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤：党参15g，白术12g，干姜12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚朴20g，法夏10g，生姜10g。服3剂，胃脘满闷，腹胀大减，肠鸣、心慌止，但口苦如故；又述常常短气、畏寒。乃于上方加黄芪30g，熟附片15g(先熬)，服3剂，诸症基本消失，但口苦更甚。

至此方知此证原挟有肝胆郁热，湿热药有裨于脾肾，而不利于肝胆。遂于第一方中加柴胡10g，胆草3g，生牡蛎15g。服2剂，口苦减轻；即撤去第一方，单服所加之3味药，3剂后口苦消失。

【学员甲】口苦虽系常见之症，但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见，所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦，且提倡使用专方专药来治疗。如案1口苦为主症，便主用柴胆牡蛎汤；案2口苦为兼症，则合用柴胆牡蛎汤，疗效均佳。

【进修生甲】柴胆牡蛎汤的方名就包括了全部药物：柴胡、胆草、生牡蛎。我揣摩老师使用如此简单的3味药治疗口苦，是由于口苦的病机比较单纯：胆火上炎。是这样的吗?

【老师】是这样，但还可以推衍一步。大家知道，口苦是胆病主症之一，照《内经》的说法，口苦作为一种“奇病”，其病机为“胆虚气上溢”或“胆火上炎”。如《素问·奇病论》说，“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”。《素问·痿论》又说，“肝气热则胆泄口苦”。可见口苦的继发病位在胆，而原发病位在肝。因肝主谋虑，若“数谋虑不决”，则肝气郁结，郁久则化火，波及于胆，导致胆的功能失调，胆火上炎，或胆气上溢，则发生口苦。

【进修生乙】《伤寒论》说，撋傺糁。口苦、咽干、目眩也”。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症，也可理解为“继发病位在胆，原发病位在肝”吗?

【老师】可以这样理解，因为张仲景著《伤寒论》时曾“撰用素问九卷……”，其学术思想与《内经》是一脉相承的。而更重要的是，从临床上看，少阳病的患者，多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦，既要清降胆火，又要疏肝达郁。我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤恰合此意：肝喜条达而宜升，柴胡苦平，升发肝气，疏肝达郁；胆喜宁谧而宜降，胆草苦寒，沉阴下达，清降胆火；生牡蛎咸寒，滋水涵木，敛辑胆火，“则肝胆自得其养”(张锡纯语)。临床实践证明，治疗口苦须3味同用(柴胡10g，胆草6~10g，生牡蛎15~30g)，拆散用之，或随意添加之，则效差或无效。若主症为虚寒，或体质属虚寒者，胆草宜减少至3g左右。

【实习生甲】这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少?

【老师】十之八九，可惜独用本方的机会不多，因为单纯性口苦毕竟少见。

【进修生丙】单纯性口苦虽然少见，但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中，又该怎样解释呢?

【老师】这是由于胆为阳木，胆中相火敷布于周身，十一脏借此而生机勃勃，故《内经》说，“凡十一脏取决于胆也”。反之，十一脏有病，亦可波及于胆，因此胆病主症之一的口苦，便可以出现在多种疾病之中。

【进修生】这种解释颇有新意，可以说得具体一些吗?

【老师】肝胆相连，肝病最易累胆，故肝病中最多口苦。他如脾胃湿热壅遏，心火上炎，肾火上冲，肺热蕴积等，一旦波及于胆，亦可出现口苦。这些都属实热证，比较好理解。但如案2脾肾虚寒，亦出现口苦者，乃因挟有肝胆郁热，就不大好理解，而易被忽视。此外张景岳还说过，“凡思虑劳倦，色欲过度，多有口苦口燥、饮食无味之症，此其咎不在心脾，则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦，肝肾虚则真阴不足而口苦”。(《景岳全书吩?？？ 证》)这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候。

【实习生乙】老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎3味药治疗口苦，除此之外，还有哪些药物可以治疗口苦?

【老师】从理论上说，大凡清降或辑敛胆火的药物，都可用来治疗口苦，如青蒿、黄芩、竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等。但临床中遇口苦时，应仔细推敲，是胆腑自病，还是它脏之病波及于胆?不可泛泛清热。以胃痛伴口苦为例，如胆热犯胃，当用左金丸；如痰湿化热，当用温胆汤为主；如肝肾阴虚，当用高鼓峰滋肾清肝饮为主，如脾胃虚寒兼肝胆郁热，当用温热药治虚寒证，或在方中少佐黄连，如连理汤。总之，要“谨守病机，各司其属”，遣方用药才有准的。如我曾治某妇，年4旬，口苦半年，曾服龙胆泻肝丸10瓶，口苦未减，反增口干、便秘。我察其舌淡红，苔少欠润，脉弦沉细，考虑为阴虚肝郁，用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉，服2剂口苦大减。

【进修生乙】既然如此，柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢?

【老师】柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方，颇具“简、便、廉、验”的特色。口苦为兼症时，若将本方合入治疗主症的当用方中，则有信手拈来而独挡一面的妙用。

附带披露一下，此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方，而施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。若将此方与辨证选方相结合，则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型，如痰热型合黄连温胆汤，湿热型合三仁汤，气郁型合柴胡疏肝散，脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。

【实习生】老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗?

【老师】经常使用，且“隔山”使用亦验。如1983年2月山东聊城县赵X(女，45岁)来函称：右上腹胀痛并放射至肩背，反复发作11年，伴口苦、嗳气、嘈杂；，进油腻食物或忧思恼怒后，上述症状必加重。舌质偏红，苔薄黄，脉弦。经X线胆囊造影，确诊为慢性胆囊炎。经用中西药物治疗，疗效不理想。我初步考虑为肝胆郁热，遂寄去柴胆牡蛎汤原方，嘱其试服。服6剂，右上腹胀痛明显减轻，口苦消失；但大便微溏，口淡，纳差，乏力。乃辨证为肝胆郁热，脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪，服30剂(2日1剂)，诸症若失。经B超检查，胆囊未见异常。1986年9月来函称：其病未复发。

我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中，发现最先消失的症状是口苦，于是推广试用于多种疾病之口苦，而有效率颇高，便视之为治疗口苦的专方专药。古人说，“事莫贵乎有验，言莫弃乎无征”。希望大家在临床上继续进行验证。

 

[八月惊雷]

内伤头痛巧辨证

山东中医学院方剂教研室教授 杨雅西

患者，男，50岁。头痛且空，每兼眩晕耳鸣多年。平素症状不明显，常因看书、阅读文件疲劳而加重，甚则不能从事日常工作。曾多次在西医院就诊，心电图、脑电图、颅骨拍片等检查，均无明显异常发现，常服维生素及安眠药之类，效果不佳。

本次因连续数日开会而工作劳累，头痛、眩晕症状明显加重，难以坚持工作，故前来求诊。自述平素腰膝酸软无力，夜寐欠佳，且心烦，情绪易激动，食欲、二便尚可。舌质红苔白，脉弦细。血压、心电图检查均在正常范围内。

辨证：头痛(肝肾阴虚，心肾不交)。

治法：滋养肝肾，养心安神，佐以平肝潜阳。处方：杞菊地黄丸加减。药用：熟地12g，山萸肉12g，枸杞子15g，菊花12g，白芍12g，丹皮9g，天麻12g，生石决明30g，炒枣仁30g，石菖蒲12g，远志12g。水煎服。每日1剂，分2次服。

二诊：患者自述，服上方12剂后，头痛、头晕减轻，心烦已除，睡眠情况略有改善。仍用前方，加陈皮12g，继服12剂。

三诊：述服上方以后，腰膝酸软无力、情绪易激动等症状明显改善，头痛而晕亦基本消失；唯睡眠虽较用药前好转，但仍有多梦不宁。考虑到病人头痛症状已趋缓解，其他兼症也基本消失或好转，故改汤剂为丸剂，将二诊方中各药扩大10倍，共为细末，加水成丸，每服6g，每日3次。

数月后，病人前来告之，自服前方丸荮1粒后，睡眠、饮食正常，头痛、头晕耳鸣等症状均消失，服药期间，曾连夜加班工作，亦无明显异常出现。

【学生甲】老师，这例患者您是从“头痛”一病着手治疗的，数年疴疾，霍然而愈，请老师讲讲其要点。

【老师】头痛是临床上常见的自觉症状，可以出现于多种急性、慢性疾病的过程中。祖国医学的所谓“头痛”，系指在内科杂病中以头痛为主要症状者，若属某一疾病过程中而出现的兼症，则不应列入头痛一证讨论范围内。

头痛一般可分为外感头痛和内伤头痛两大类。本例患者头痛而晕多年，兼有烦躁、失眠等，此属肾水不足而致水亏木旺，故为内伤头痛。患者常年夜寐不佳，腰膝酸软无力，且情绪易激动，提示素体肾阴偏虚，尚有肝阳偏亢之象，又因连日劳累用脑，耗伤阴血，故出现肝肾阴虚，肝阳亢盛之头痛且空，眩晕耳鸣等症状。因此，治以滋养肝肾，交通心肾，兼平肝潜阳之法，方选杞菊地黄丸化裁。方中熟地、山萸肉、枸杞子、白芍以滋补肝肾之阴；天麻、生石决明、丹皮、菊花以平肝潜阳且清热，既可防肝阳化热，又可制肾阴虚生热；炒枣仁、石菖蒲、远志以养血安神，交通心肾，如此肝肾并治，心肾同调而收效。

【学生乙】老师，请您谈一下临诊时如何对内伤头痛进行辨证施治。

【老师】好吧，对这个问题，我们先复习内伤头痛的病因病理，然后再言及诊断要点和治疗方法。

祖国医学认为头为“诸阳之会”，“清阳之府”，乃髓海所在，既有经络与脏腑相连，又有诸窍内外相通，因此，引起头痛的原因诸多，在此，外感风寒、湿、热之邪而致外感头痛不予讨论，我们着重讨论内伤头痛。

内伤头痛其发病原因与肝、脾、肾三脏关系密切。因于肝者，或情志不和，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空而头痛；或木火伤阴，肝失濡养，肾水不足，水不涵木导致肝肾阴亏，肝阳上亢，上扰清空而头痛。因于脾者，多系劳伤过度，病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血之后，营血亏虚，不能上荣于脑髓经络而致头痛；或饮食失节，脾失健运，痰湿内生，痰浊上扰，阻遏清阳而头痛。因于肾者，多因禀赋不足，房劳不节，肾精久亏，脑髓空虚而致头痛；或因肾阳衰微，清阳不展而为头痛。

祖国医学认为人体正常的生理状态是清升浊降。经云“六腑者，传化物而不藏”。传化的功能正常，则浊降清升，若传化功能失调，而致气机不畅，水湿痰饮内生，大便秘结不通，则浊气不得下降，反而上逆，导致头痛，多属实证范围。经云“五脏者，藏精气而不泄”。五脏精华气血，六腑清阳之气，皆上注于头而荣养之，若劳倦伤气，虚劳损精，产后失血等，致清阳不升，气血不得荣于脑，亦导致头痛，多属虚证范围。不通则痛，凡气血郁滞，阻塞脉络，或久病入络，瘀血内停，致经脉壅滞不通，亦可引起头痛。

以上是内伤头痛的主要病因病理，至于内伤头痛的辨证，除了详细询问病史及伴发症外，还应注意以下几个方面，以协助诊断。一是要注意头痛的部位，分清全头痛还是偏头痛，巅顶痛还是头项痛；二是要注意头痛的时间，如清晨、中午或午后疼痛出现或加重等；三是要注意诱因，如因劳累过度，失血过多，情绪激动，房劳或饮食失节导致等。

对于内伤头痛的治疗，不宜简单地见痛而止痛，一般常可采用补气升阳，养血疏风，活血化瘀，平肝潜阳，清肝降火，疏肝解郁，利湿化痰，暖肝降逆，滋补肾阴，温肾扶阳十法。

【学生丙】老师，能否传授一下您对内伤头痛的治疗经验?

【老师】可以。还是按照常见的内伤头痛分类逐一为大家介绍口巴。

①气虚头痛：清晨头痛，悠悠忽忽，有空洞感，面色皓白无神，四肢倦怠嗜卧，食少纳呆便溏，畏寒少气懒言，舌淡苔薄白，脉沉弱无力。常因久病或疲劳过度而诱发。

气属阳，清晨为阴阳交会之时，由于气虚阳不足故痛作。劳则气伤，故劳累易引起发作。余症皆为脾胃气虚之象。其主要机制为中气虚而清阳不升。

治宜补气升阳，方用补中益气汤(黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡)加细辛、川芎。亦可用顺气和中汤(黄芪、人参、白术、陈皮、当归、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荆子、川乌、细辛)。

②血虚头痛：头痛多在晚上，时作时止，痛时目眩，自眉梢亡攻，面色苍白，体倦头晕，心悸不宁，唇舌色淡，脉细弱无力(，多由失血或大病后及产后等引起。

血属阴，夜亦属阴，故血虚头痛常夜晚明显加重。血虚不能养心，故心悸不宁，不能上荣于脑，故头痛。

治宜养血疏风，方用加味四物汤(当归、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、独活、细辛、蔓荆子、甘草)或清上蠲痛汤(当归、川芎、防风、苍术、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、菊花、蔓荆子、干姜、细辛)。

③血瘀头痛：头痛反复发作，经久不愈，痛处固定，痛如针 刺，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩或细涩。或有头部外伤史。

久病入络，气血凝滞，瘀血阻塞络脉，不通则痛。

治宜活血化瘀，方用通窍活血汤(赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、红枣、麝香、黄酒)。

④肝阳头痛：中午头痛加重，怕见阳光，痛偏两侧，眩晕如仆，耳鸣目胀，喜静恶烦，泛恶欲吐，睡眠不宁，严重者巅顶如有物重压，兼麻木感，舌质红，脉弦有力。

中午为阳盛之时，又肝阳偏亢，两阳相迫，故而头痛加重。肝血不足，阴不敛阳，肝阳上扰横逆，则生诸症。

治宜滋阴潜阳，方用建瓴汤(山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、生杭芍、柏子仁)或用驯龙汤(生地、当归、白芍、羚羊角、真珠母、龙齿、菊花、薄荷、桑寄生、钩藤、独活、沉香)。

⑤肝火头痛：头痛且胀，头热面红目赤，头筋突起，心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，严重者两耳暴聋，舌红苔薄黄，脉弦数或弦紧。常因恼怒而引起发作。

怒气伤肝，肝火-上逆，则生诸症。属实火。

治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、柴胡、甘草)加夏枯草。

⑥肝郁头痛：头痛胸闷不适，精神抑郁，情绪不宁，善叹息，神疲食少，女子多有月经不调，乳房作胀，脉弦而虚。常田情志不遂引起或加重。

肝喜条达而恶抑郁，若情志所伤，肝气不能调畅，则郁而生诸症。

治宜疏肝解郁，方用逍遥散(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草)加川芎、白芷、蔓荆子。

⑦痰浊头痛：头重胀痛，常伴眩晕，胸门满闷，呕吐恶心，舌苔白厚腻，脉弦滑。多见于素体痰湿偏盛者。

痰浊属阴邪，上扰清窍，则清阳不得舒展而头痛。余皆为痰湿内阻之象。

治宜健脾化痰、理气利湿，方用加味二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荆子、细辛)或半夏白术天麻汤(半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣)加苍术、泽泻、麦芽。

⑧寒厥头痛：头痛畏风怕冷，常欲蒙被而睡，面容惨淡忧郁，微带青晦，呕吐清涎粘沫，四肢不温，舌苔白滑，脉沉弦紧。

本证又称“厥阴头痛”，乃肝经寒气上逆所致。寒气横犯脾胃，故吐清涎而肢冷。

治宜暖肝降逆，方用吴茱萸汤(吴茱萸、人参、大枣、生姜)加当归、肉桂。

⑨肾虚头痛：可分为肾阴虚和肾阳虚两种。

肾阴虚头痛，头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软无力，虚烦不眠，舌红少苔，脉细无力。肾虚精髓不足，不能上荣于脑，故头痛且空。余症皆为肾水不足之象。

治宜滋养肾阴，方用杞菊地黄丸(熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花、枸杞)加牛膝、白芍。

肾阳虚头痛，头痛从巅顶连及前额，特别怕冷，见风如直入脑户，得温则痛减，故热天也带厚帽，四肢不温，舌淡，脉沉细弱。肾阳不足，命门火衰，督脉虚寒，阳明脉亦衰，故巅顶前额冷痛。

治宜温肾扶阳，方用右归饮(熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子)加天麻。

 

[八月惊雷]

涤饮通络治胁痛

棗介绍香附旋复花汤

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

患者，女，35岁。患慢性肝炎3年，经常胁肋掣痛、刺痛，伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物，症状改善不明显，舌质偏红，边尖满布紫暗小点，苔薄黄微腻，脉弦细。体验：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。辨证为悬饮阻塞肝络。投以香附旋复花汤加减：香附(醋制)10g，旋复花10g(包煎)，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2 日 1剂。病人服至15剂，胁肋掣痛消失，刺痛及其余诸症亦减轻。乃守前方，去法夏、陈皮，加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、广虫3g(炙，轧细吞服)、葱茎9根。病人又服15剂，胁肋刺痛消失，舌质转淡红，边尖已无紫暗小点，苔薄白，脉弦缓。遂疏柴芍六君子汤加味以善后。前后服药3个月余，除偶感纳差、乏力、易疲劳外，一如常人。病人经复查，肝肋下1．5cm，肝功能正常(此案已载入《中日青年中医论文选》)。

【学员甲】这则医案，看似平淡无奇。但在参加对日交流，收入《论文选》公开出版后，又被《秘方治疗17种顽固病》一书转载，说明具有一定的启发意义。

【老师】哪里是什么撁胤綌!明明是《温病条辨》中的香附旋复花汤。

【学员乙】虽不是秘方，但本例慢性肝炎胁痛，是在长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治法而症状改善不明显的情况下，转用涤饮通络的香附旋复花汤加减治愈的，说明本方具有推广使用的价值。据我所知，临床治疗胁痛，确有忽视涤饮通络这一治法的。

【老师】我认为首先是忽视了悬饮阻塞肝络引起胁痛这一特殊证型。大家知道，肝居胁下，经脉布于胁叻，故胁痛为肝病之确征。《灵枢·五邪篇》说，“邪在肝，则两胁中痛”。此“邪”字当包括饮邪在内，前贤早有明训。如《金匮要略》说，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。《温病条辨》下焦篇第41条说，“伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如症状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之”。吴鞠通认为此种胁痛，即《金匮》水在肝尚用十枣汤之证。因其为患尚轻，仅用香附旋悬复花汤涤饮通络即可。

【实习生甲】古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛，但本例是肝炎引起的胁痛呀!

【老师】据临床观察，饮邪胁痛来路多端，非仅限于饮后、伏暑、湿温等，但饮邪阻塞肝络，不通则痛的病机则一。近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病，亦有如此者。不过，为了准确无误地使用本方，最关键的是要掌握这种胁痛的特征·陆症状——掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛，而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛，——旦移动体位，如翻身、转侧、俯仰、走路等，便牵掣疼痛不已。此皆得之于问诊，故疏于问诊者戒之!而此证初起，易被误诊为柴胡证者，亦缘于未尝掌握其特征性症状之故。

【进修生甲】老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢?

【老师】古云“三折肱乃良医”，我早年哪有这样的慧眼和悟性!这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破迷团的。江老20岁寸，仲秋月，偶感寒，咳嗽，胁肋掣痛，寒热如疟。自书小柴胡汤加减不效，其业师笑曰，“此非柴胡证，乃香附旋复花汤证也”。即书原方(生香附、旋复花、苏子、广陈皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g)。江老颇恶药味之苦涩难咽，咽下便呕，半日许，断续呕出粘涎碗许，不意胁痛、寒热竟完全消失。

江老暗喜本方之妙，乃请教先师。先师出示《温病条辨》下焦篇第41条时，江老才茅塞顿开：原来是误认了柴胡证!但既非柴胡证，其胁痛、寒热又当作何解?吴鞠通自注，“此因时令之邪，与里水新搏……”，真是一语破的!待到江老阅历渐多，乃复取柴胡证与香附旋复花汤证对照合勘，益知二证之寒热虽相似，而胸胁之症状却大异之。柴胡证为胸胁苦满，或兼痛，但绝非牵掣作痛，乃无形邪气郁于少阳，偏于半表；香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛，而非苦满，乃有形水饮停聚胸胁，偏于半里。二证之鉴别诊断，关键即在于此。

【学员丙】这就无法完全回避一件古今医学聚讼纷纭的撔?？？ 案”——少阳病的病位问题。

【老师】虽说无法完全回避，但至少可以避开纯理论方面的纠缠，而把眼光移向临床。江老认为，柴胡证与香附旋复花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。而确定少阳病位，归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》说，“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁即是胸腹腔，处于躯壳之里，脏腑之外，亦是三焦部位。所以陈修园说，“少阳内主三焦，外主腠理”。这就是少阳病的病位。

【进修生乙】我认为尤其不应回避的是，本例慢性肝炎胁痛，并无寒热往来或寒热如疟等外症，若严格遵守“方证对应”的原则，就不应使用香附旋复花汤。

【老师】不一定要有外症才可使用本方，这一点也是江老从自身体验中总结出来的。用他的话说，叫做“如鱼饮水，冷暖自知”。他年届6旬时，患面神经炎初愈，亦在仲秋，偶着凉，外症不显，惟右胁掣痛，未介意。至夜，胁掣痛加重，牵引肾区。夜半，胁痛增剧，不敢翻身和深呼吸。家人扶坐，亦难支持。次晨，西医诊为“小叶性肺炎”，欲用抗生素。江老自书本方加降香、白芥子、瓜蒌仁，服直剂，至傍晚，胁痛大减；又服1剂痛止。数十年来，江老曾用本方治愈过不少胸膜炎、胸腔积液病人，亦大多无外症。一般用2?剂，便可止住胸胁掣痛。而将本方扩大运用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等属于饮邪阻滞肝络者，亦大多无外症。而在守法守方的基础上随症加减，坚持服用，亦可默收敏效。

所以江老提倡读古书时，一不要以文害辞，以辞害意；二不要脱离临床，死于句下。

【实习生乙】我看本方药物较为平淡，而疗效却不同凡响，其中必有加减秘诀，才能化平淡为神奇，是这样的吗?

【老师】大多数经方或著名的时方，其药物组成都较为平淡。依我看，只要准确地针对病因病机，疗效显著且经得起重复，“平淡”又何妨：吴鞠通自注本方，“香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮；苏子、杏仁(原方无杏仁棗笔者注)，降肺气而化饮，所谓建金以平术；广皮、半夏，消痰饮之正；茯苓、薏仁，开太阳而阎阳明，所谓治水者必实上，中流涨者开支河也”。以临床效验视之，吴氏自注毫无溢美之辞。

【实习生乙】吴氏说，撓愀健⑿?矗?仆ǜ温缍?鹦蚕轮？？ ……”，但旋复花根本不入肝经。

【老师】香附主入肝经，可以引领旋复花入肝通络。若伴邪阻腠理，乍寒乍热，可加青莴、柴胡开腠透邪；伴饮邪上逆，眩冒，可合苓桂术甘汤化饮降逆；伴脾虚失运，脘痞腹胀，可合香砂六君子汤健脾助运；伴湿浊困脾，舌苔厚腻，纳呆，可重加石菖薄、佩兰、广藿香化浊醒脾；伴瘀血凝络，胁肋刺痛，可加降香、丹参、茜草、庶虫等祛瘀通络。此非秘诀，观其脉证，洋察兼夹，随证化裁而已。

 

[八月惊雷]

谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓，撋僖醪∈嫉弥捶⑷龋?龀琳撸?榛聘阶酉?？？ 辛汤主之”。(汤头歌诀)曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康”?因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅3味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不愿单独或仅稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减得面目全非，或喧宾夺主。若此者疗效自然降低，其至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以期抛砖引玉。

1．方证对应法

方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3~4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5~1个月，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为摲?？？ 气肿”、“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。

《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。

2．病机推求法

《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确地推求出这样的病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文(左小腿剧痛25天)之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗，但患者已44岁，估计手术效果欠佳，便予以封闭治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确中医诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：眼药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细卒汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力活动，或劳动亦无任何不适”。又说“经多次病例验证，麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但功；足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机，犹如盲子夜行。

3．体质辨证法

人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》．上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写道，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1个月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱。似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅服1剂，诸恙霍然。

回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟尔门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声名鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完l剂，当夜竟然安睡!笔者因讶其异，曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方，债事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙?笔者附记及此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰!

 

[八月惊雷]

不思食案

北京中医药大学教授 刘兴志

案1 方X X，男，70岁，四川人，干部。患者于1980年7月28日因心窝部疼痛而住某院，入院诊为冠心病、慢性胃炎。因服药效果不显，于1980年7月30日邀中医诊治。询之口淡无味，不思饮食，胃脘疼痛，喜温喜按，恶心便溏，伴有头昏乏力，精神欠充，少气懒言。舌淡红白苔，脉弦。证系中焦虚寒，法当温中散寒，宜理中汤。方中人参、白术、炙甘草补益中气，干姜温中散寒，加广木香、元胡行气止痛。全方共奏振奋阳气，消除阴寒。

1980年8月9日二诊：服上方仅2剂脘痛止，精神渐充，还食少纳呆，饮食不馨，舌淡苔白，脉缓无力。系脾胃气虚，健运失司，用健脾开胃香砂六君子汤加焦四仙、草果。

1980年8月16日三诊：服上方4剂恶心除，胃中舒适，胸中豁朗，精神爽，思食有味，食量恢复正常每日300?50g(6—7两)，二便调和。携带上方，愈而出院。

【学生】老师，患者有冠心病，为何只治中焦脾胃，不治上焦心脏?为何选理中汤?

【老师】中焦脾胃乃气血生化之源，病者中焦虚寒，脾不健运而致气血化源匮乏，心失所养，故治在中。《金匮要略·胸痹心痛短气篇》云，“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。”人参汤即理中汤，因其本方具有温运中阳，调理中焦的治疗作用，故取名“理中”，此正合《伤寒论》所云“理中者，理中焦”之意。中阳得运，气血化生之源充足，心有所养，因此抓住中焦论治，就抓住了疾病的根本，内经所谓“治病必求其本”即是这个道理。

案2 刘X X，男，76岁，干部。患者因头昏，不思食，下肢浮肿1周，于1982年7月26 MA．院。入院诊断为：①脑动脉硬化；②震颤麻痹；③膀胱结石术后；④双下肢浮肿待查。服药效果不理想，而请中医会诊。

1982年7月28日患者表现：头昏眼花，下肢浮肿，无力行走，纳呆食少、腹胀，舌淡苔白、脉缓。脉证合参，系阳不化气，水湿停滞。治以温阳化气，利水消肿。方用五苓散加味：肉桂9g，白术15g，茯苓30g，泽泻30g，猪苓15g，陈皮9g，大腹皮10g，炙甘草6g，当归15g，川芎10g。

1982年7月31日诊：服上方3剂，浮肿明显消减，余症同前，唯食纳不佳，使患者忧心仲仲，急求开胃以解决饮食问题。故相继投用健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤和胃风汤等类方治疗，服用10剂腹胀减轻，但仍食欲不馨、纳食少进，且头昏，倦怠无力，大便排泄无力而干，舌淡白水滑，脉沉。

【学生】老师，香砂六君子汤及胃风汤是开胃良药，为何患者服药无效?

【老师】从一诊得知患者水肿，内停水湿，湿与脾关系极为密切，应该弄清楚脾不健运，胃失受纳，是脾阳虚呢?还是脾气虚?若脾气虚则选用健脾益气，芳香醒胃的香砂六君子汤即可奏效。为何不效?应从湿邪特征分析，湿为阴邪，最伤人阳气，遇寒则凝，得温则化，得阳始运，故当以理中汤温热之剂以助阳温运，犹如“离照发空，阴霾自散”。脾阳久虚，损及肾阳，命火不足，脾失温煦，故加附子、肉桂补火以助脾运，脾阳得运则胃能受纳。附方如下：附子30g(先煮30分钟，不麻为度)，肉桂6g(另兑)，党参15g，白术15g，干姜10g，炙甘草6g，当归9g，茯苓15g。

1982年8月13日诊：服温肾回阳，健脾益气之剂，果然奏效。患者知饥，饮食顿增，头脑清晰，大便爽快，肢肿亦消，已能下床行走。上方得效，加陈皮9g，续服3剂，渴望速效。

1982年8月21日诊：患者饮食如常人，精神振，诸恙若失，上方连服6剂愈而出院。

案3 梁X X，男，65岁，演员，北京人。患者于1980年9月4日因心痛短气汗出而入院，经治心痛缓解，汗出止，但服西药后脘腹饱闷不舒、纳呆便溏、厌食油腻，口干尿多，舌红苔白，脉弦。服西药助消化药无效，又服健脾益气、养阴和胃之六君于汤，人参健脾丸(汤)加麦冬、乌梅、鸡内金、炒谷麦芽，健脾燥湿、解郁消食开胃之乎胃散，越鞠保和丸(汤)加焦槟榔、红豆蔻，仍不能取效。

于1980年9月17日邀我诊治，观其脉证，知泄下已止，但仍食少纳呆，脘腹饱闷，得矢气及呃逆稍舒，素厌荤腥，口干思冷饮，夜间尤著，甚则令其寤，大便于，舌绛无苔如镜面，脉弦偶见结代。

【学生】老师，从这一诊患者的表现阴虚比较明显，为什么前医从健脾燥湿、理气开胃方面论治?您是如何分析?

【老师】这就是临床问题的复杂性。前医生诊视病人时，症情的反映尚不典型，经过上述治疗阴虚证表现逐渐比较突出了，也不能说前医毫无考虑，在方中加入麦冬、乌梅之类，但认为津液不足是水不化气，津不上承，况且运用上述方法也是治疗不思食的常用治法，而世人胃阳虚者居多。从本案病人具体情况分析，梁X X是X省著名京剧演员，工作繁忙，长期罹患陈旧性心肌梗塞、Ⅲ期高血压、慢性支气管炎，饮食稍有不慎即作泄，因此，患者素体阴虚，木火偏盛，阴津暗耗，乃致胃液不足，导引偏盛之肝阳，克犯阳明。清·叶天士曾提出“胃汁竭，肝风动”、“厥阴之气上千，阳明之气失降”的理论。况胃为阳土，喜润而恶燥，上述所用方药以燥为主，燥则伤津，胃中津液更显不足；肝属风脏，体阴而用阳，故呈现“阳常有余，阴常不足”的特点。叶氏认为“厥阴为风脏，阳明为盛阳”，二者最易缺乏阴液的滋润，相互影响而为病，从而鲜明地提出了脾胃阴虚之肝胃不和的证因。据此理论与现症，本案属肝胃阴虚，胃失和降之证。因肝胃阴虚，则如釜中无水，不能熟谷，故见纳呆。治疗上不宜辛散、温燥之品，宗《内经》“损者益之”，“燥者润之”的治疗原则，选择甘凉、濡润之品滋胃柔肝，这种治法与叶氏所云一致，叶氏云“所谓宜降则和，非用辛开苦降，也非苦寒下夺以损胃气，不过甘乎或甘凉濡润，以养胃阴则津液来复，使之通降而已矣”。试拟一方如下：沙参15g，石斛12g，玉竹10g，白芍10g，郁金10g，甘草6g，佛手6g，菖蒲3g，鸡内金10g，炒稻芽15g，荷叶5g。

1980年9月20日诊：服上方3剂，胃纳渐开，睡眠略安，口干减，二便通调，尚觉胃中不舒，继宜甘凉滋润之品，原方加红豆蔻6g，续服3剂。

【学生】老师，为何上方效果这样明显，请您讲一讲。

【老师】中医治病要抓住辨证论治，要抓住病情的变化，随证治之。本方之所以有效果，可以从上方的组合及作用分析。方中沙参、玉竹、石斛甘凉滋胃阴；白芍、佛手柔肝理气而不伤阴；郁金解郁散结，菖蒲芳香理气，且不致甘凉过盛，二者兼治心疾；鸡内金、炒稻芽助消化开胃；荷叶性平和，升清降浊，益胃而不呆滞。全方共奏滋胃柔肝，理气和胃，消食开胃之功。药证相符，直达病所，故投药3剂而得效。

1980年9月24日诊：上方得效，效如桴鼓。食谷味馨，已如常态，心中悦脘中舒，睡眠安稳，口亦不干，舌绛苔见薄白，津液来复，上方加女贞子10g，继服6剂，以资巩固。

经随访3个月，一直饮佳调便。

案4 陈X X，男，61岁，干部。患者因排尿困难而入院，入院后行前列腺切除术，术后14天，患者不思食，遂请中医调理饮食。

一诊：患者主要表现食欲不振，食后汗出；小便失禁，余沥不尽。舌红润白苔，脉沉细。宗内经所云“饮食饱甚，汗出于胃”。又肾司二便，肾气不固故小便频，甚则失禁、余沥不尽。故证属脾胃气虚，肾气不固，宜健脾固肾，益气开胃。拟六君子汤健脾益气，加焦四仙、乌梅以助消化；更加益智仁、菟丝子、补骨脂固肾缩尿。

二诊：服上方3剂，精神略增，小便稍有控制，但仍不思食，观察舌体胖大，舌根白苔，脉象沉细。思考良久，认为术后伤肾，以致命门火衰，火不生土，脾失健运，胃失受纳故见饮食少进，纳谷不香。改拟“补火生上法”。据《内经》所云“阳之不足，温之以气”，故选用金匮肾气汤加异功散。药用：附子15g(先煮20分钟，不麻为度)，桂枝15g，熟地15g，山茱萸10g，怀山药15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮9g，党参15g，白术15g，陈皮6g，炙甘草6g。

三诊：仅服药3剂，饮食顿增。据述患者服药当日下午5时即感胃中空虚，有饥饿感。上方加砂仁9g，继服5剂，饮食恢复正常而出院。

【学生】老师慧眼，二诊即抓住病本而获捷效，可谓妙矣。请您讲一讲用金匮肾气汤的道理。

【老师】本案系术后伤肾，肾司二便故小便失禁而余沥不尽。肾阳虚衰，火不生土，脾失健运，胃失受纳，故不思食。治疗宜用补肾温阳，补阳以配阴为主的方法，明·张景岳指出，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。选“金匮肾气汤”正合此意。不思食案专事补肾而获捷效，进一步证实了许叔微所说“补脾不如补肾”的见解。

 

[八月惊雷]

头痛、眩晕、失眠的“熄风”治法临床运用

长春中医学院教授 段成功

病例1 杨X X，男，43岁，干部。患阵发性头痛10余年，近2个月加重，前来就诊。

10余年来，每日下午2时左右开始头痛，持续数小时后方可缓解，痛时伴有眩晕、恶心、心烦等。经服中、西药效果不明显。近2个月来逐渐加重，发作时以巅顶、后头部疼痛为主，剧烈难忍，不能正常工作，服用镇痛药后仍不能缓解。观其体态胖大，颜面潮红，查其舌红、体胖大边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦数无力。

辨证：肝虚生风风热头痛。治法：养阴清热，活血祛风。方药：生地50g，吴萸5g，川芎15g，黄芩15g，羌活15g，龙骨50g，牡蛎50g，夏枯草10g，菊花20g。水煎服，每日l剂。

治疗经过：服药3剂后，自觉眩晕、恶心明显好转，头痛亦缓解。8剂后头痛明显减轻。于上方去羌活，加山楂片20g。共服药12剂，基本痊愈。追访5年未复发。

病例2 张X，女，52岁。以发作性眩晕3日就诊。

该患1年前患突发性眩晕，西医确诊为撁滥岫?献酆险鲾，经治疗好转。3日前因劳累、动怒复发。现症头晕目眩，头部不敢转动，动则天旋地转，恶心、呕吐，有强烈的恐惧感。经用西药阿托品、安定、培他定等，未见明显好转。查其舌红、苔黄、脉沉细数无力。

辨证：肝郁气滞，肝风内动。治则：养阴清热，平肝熄风。方药：镇肝熄风汤加减。天麻15g，钩藤15g，龙骨50g，牡蛎50g，牛膝15g，龟板20g，代赭石20g，天门冬15g，麦门冬15g，茵陈20g，玄参15g，甘草10g，川楝子15g，生地20g，白芍上5g。水煎服。每1．5日1剂。

治疗经过：服药1剂即明显缓解，已能坐起进食。2剂后可下地行走，已无恶呕之症，只是不敢突然转头，守方连服5剂，诸症悉解，调养几日后上班工作。

病例3 于X X，女，34岁，以3年来经常失眠为主诉就诊。

该患3年前因与婆母口角，心情抑郁，后发生失眠、多梦，逐渐加重。现症头晕、乏力、消瘦、纳呆、烦躁易怒，每日睡眠4?个小时，且多梦，醒来颇觉疲乏。查其舌尖红，苔薄黄，脉细数，左关弦。细观其头部有轻微的不自主颤功，再查其双手也不停颤动，追问其病情，自诉手足经常“抽筋”。

辨证：虚风内动，热扰心神。治法：疏肝健脾，安神熄风。方药：党参15g，清半夏15g，天麻15g，钩藤15g，石决明30g，灵磁石30g，柴胡15g，白芍10g，甘草10g，茯苓15g，当归15g，白术15g，丹皮15g。水煎服，每日1剂。以铁锈水浸药后再煎。

治疗经过：服药3剂后，自觉诸症见轻，但失眠仍无明显好转。上方去天麻、钩藤，加夜交藤15g，元参15g。继服3剂。自诉睡眠明显好转，头晕、乏力见轻。守原方加减，共服药20余剂，诸症悉解，健康如初。嘱其调节生活节奏，保持心情愉快，遇事不急不躁。患者遵医嘱，至今健康。

【学生甲】以上所举3例为头痛、眩晕、失眠3种不同病证，为什么都用“熄风”的治法?

【老师】问得很好。之所以皆以熄风(或祛风)为治法，就是因为虽为3种不同病证，临床表现也不椦?加袚风數闹?？？ 侯。中医诊病的主要方法，就是辨证施治，通过辨证以求其因，并确定治疗法则。中医基础理论中，用取类比象的方法将人体内的病理变化加以归类，认为有一类疾病类似自然界的风，并引伸其义，将其与春、木、肝等联系起来，总结了其常、其变的各种表现。指出风有外风、内风之分。外风是一种外来的邪气。内风是脏腑变化导致的病变，因其特点与风类似，所以称内风，并认为与肝密切相关，乃有肝风之称。《内经·至真要大论》说“诸风掉眩，皆属于肝”，诸风，是指各种风证，掉，张介宾注“掉，摇也”，即抽动，“眩，运也”，即眩晕。意思是说，各种风证，例如抽搐、眩晕等，大都属于肝病范畴。临床上，凡是见到有抽搐、眩晕等表现，皆可以风辨治，并将其与肝联系起来考虑。那么，当然就应以熄风为治疗法则了。

【学生乙】请结合3个病例谈一下摲鐢证的辨治。

所谓“风”证，在临床上表现十分复杂。中医认为，风性“善行而数变”，并可挟湿、挟热、挟寒。另有中风之证，亦是历代医家研究的课题，不在此论之列。《内经》 撝罘绲粞＝允粲?？？ 肝”，对风证的辨治具有重要的指导意义。

病例1为头痛。古人称头痛亦作撏贩鐢，可见其与风的关系。此例特点为定时发作，并伴有眩晕、脉弦，可以认为是肝虚生风，肝阳上亢，病久虚而生热，热郁脉络，风热相煽而作头痛，故治以养阴清热为法，兼以活血祛风。方中生地、黄芩、夏枯草、菊花养阴清热，龙骨、牡蛎平肝熄风，川芎行血化瘀，羌活祛风以治太阳经之头痛。更用吴茱萸一味，既治厥阴头痛，又佐诸清热药，使之清热而不伤阳。诸药合用，共达祛风止痛之目的。

病例2为眩晕，其特点为发病急骤，症状重。其病因与“怒”有关。因肝主怒，故与肝关系密切，综观其证，乃肝郁生热，热而生风，肝风内动，风热相搏，上犯清窍，因作眩晕。所以治疗从“肝风”着手，以清，张寿甫之镇肝熄风汤为主加减。方中天麻、钩藤为熄风之品，龙骨、牡蛎、代赭石为镇肝降逆药，龟板、天冬、麦冬、玄参、生地、白芍为养阴柔肝之物，兼以清肝之热，茵陈、川楝子入肝经行气化湿，牛膝引气下行，甘草调和诸药。诸药协同，平肝清热以熄风，故疗效迅捷。

病例3以失眠为主症，西医诊断为撋窬?倌苤?(神经衰弱)。此病临床表现各种各样，虽不算重症，但治疗也不是轻而易举之事。应细心辨证，对证施治，方可收效，此例经细致诊查，发现其头、手震颤，正与“诸风掉眩”之意吻合，故认为属虚风内动之证。乃以治风疏肝为原则组方，果收良效，证明辨证无误。用方以天麻钩藤饮合逍遥散加减，方中石决明、灵磁石、铁锈水镇静安神，党参、清夏升降并用，健脾化痰，逍遥散疏肝达郁，丹皮清阴虚之热。诸药同用，共奏疏肝健脾，安神熄风之功。

综合以上3例，因临床表现都有掉或眩的证侯，所以都从风辨治．并追本溯源求之于肝，取得满意疗效，可见，深刻理解《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”的指导意义，颇有临床价值。

 

[八月惊雷]

呕吐尿少1个月余

吉林省中医中药研究院教授 苏瑞君 蔡鸿彦

患者，殷X，女，62岁，干部，1994年12月18日就诊。

该患自觉腰酸乏力已5年之久，每逢感冒劳累和受寒凉后，腰痛反复发作，并且日益加重。近1个月来出现呕吐恶心、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷、周身乏力、浮肿尿少，尤其是夜间尿频、尿少，每日尿量仅300ml左右。伴心悸气短、头晕目眩、手足心热、口干不欲饮、双目干涩、皮肤瘙痒、大便干结。遂求中医诊治。诊见形体中等、营养欠佳、眼睑浮肿、面色觥白虚浮、精神疲惫、肌肤欠润、唇甲苍白、下肢浮肿、呕吐频作，舌质淡、少苔，双脉沉细数。中医诊断：①关格、脾肾阳虚证，浊邪侵犯中焦；②虚劳，气血两虚证。拟以健脾益肾、止呕降浊之法治疗。处方组成：黄芪25g，党参20g，茯苓20g，砂仁20g，仙茅15g，半夏10g，白芍15g，藿香15g，竹茹10g，泽泻15g，甘草10g。水煎服，每日1剂。药进7剂，恶心呕吐减轻，仍然尿少、大便于结，继续内服中药，前方加白茅根20g。同时给予中药水煎剂高位保留灌肠。处方：大黄25g，牡蛎20g，当归20g，槐花20g，附子10g。每日1剂，水煎外用灌肠，保留时间越长越好。以此法治疗1周后，症状明显好转，呕吐消失，浮肿明显减轻，尿量增加，舌脉无明显变化。调整中药处方：黄芪25g，党参20g，茯苓20g，砂仁10g，山萸肉20g，白芍20g，当归15g，佩兰15g，藿香15g，肉苁蓉15g，泽泻15g，甘草15g。水煎服，早晚各服1次，每日l剂。继续前方保留灌肠。以此法坚持治疗1个月，诸症基本消除，恶心、呕吐消失，浮肿消退，精神和体力状态均有所改善，食欲渐增。舌质淡红，舌苔薄白，双脉沉细。精神状态恢复，并能操持家务。随访1年，未再复发。

【学生甲】何谓关格?诊断此病为关格的根据是什么?

【老师】摴財是关闭，小便不通名曰关；“格”是格拒，呕吐不止名曰格。所谓关格就是小便不通与呕吐不止并见的病证。正如张仲景在《伤寒论·平脉法第二》中说，“关则不得小便，格则吐逆”。因此关格一病是指上吐下闭之证，以尿少、尿闭、恶心呕吐为主要临床表现，属危重病证，多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。此病诊断为关格并不难，从临床表现上看，除具有呕吐频作、尿少两大主证外，还有脾肾阳虚和阴血虚衰等证侯。恶心呕吐、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷均为脾肾阳虚证侯。头晕目眩、口干不欲饮、肌肤欠润、唇甲苍白、舌少苔、脉细数均为阴血虚衰证侯。因此，此病除诊断“关格”外，还可以诊断为“虚劳”。

【学生乙】关格病的主要病因、病机是什么?

【老师】本病的病机，关键在于脾肾同病。病人年迈体虚，由于脾阳亏损，肾气衰惫，气化失权，水不化精，生化无源，三焦之气闭塞，决渎无权，上下升降出入不利，故小便失司而为尿闭；脾失运化，不能升清降浊，失其“为胃行其津液”的功能，邪浊犯胃，胃失和降，故呕吐频作、不思饮食，此乃关格浊邪侵犯中焦之病证。引起脾肾阳虚的原因很多，最常见的有风邪外袭，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，溢于肌肤，水肿日久不愈，水湿浸渍损伤脾阳造成脾阳虚；或因久居湿地，涉水冒雨，水湿内侵，湿留中集，使脾运失职，湿困脾阳，日久不愈，致使脾阳亏虚；或因饮食不节，饥饱失调，脾气受伤，运化失司，湿浊内生，湿困中焦伤及脾阳，致使脾阳虚衰；或因劳倦过度，生育过多，肾气内伤，肾主水液排泄，脾主运化水湿，如脾肾阳虚，水液运化与排泄功能减弱，则水湿泛滥，溢于肌肤，形成水肿，尿少，重者小便不通，而致关格。由于脾阳不振不能腐热水谷，使气血来源不足，气不足则周身乏力；血不足则面色无华，唇甲苍白，肌肤甲错，舌质淡，脉沉细，此乃阴血亏虚之病证。

【学生丙】该病人除诊断关格外，为什么还要诊断虚劳?基本病机是什么?

【老师】虚劳是以脏腑元气亏损、精血不足为主要病理过程的一类慢性虚衰性病证的总称。该病人具有五脏阴阳气血皆虚的证侯，根据“中医虚证辨证参考标准”可诊断为虚劳。病人易感冒、气短、神疲乏力、脉虚无力为肺气虚证侯；自觉心悸、少寐、面色皓白、唇甲苍白、舌质淡为心血虚证侯；头晕目眩、双目干涩、手足心热、腰膝酸软、脉细数、舌无苔均为肝肾阴虚证侯。不思饮食、形寒肢冷、面部及足部虚浮、腰酸痛为脾肾阴虚证侯。该病人素体虚弱，多育，久病失养渐至元气亏损，精血虚少，脏腑机能衰退，以致气血生化之源不足，因此虚劳的基本病机是脏腑的气虚、血虚、阴虚、阳虚。发展过程中常形成五脏交亏、相互传变的病机变化，但以脾肾为主导环节。

【学生甲】关格应与哪些病鉴别?如何鉴别?

【老师】关格应与走哺、转胞和癃闭鉴别。

走哺：是以呕吐伴有大小便不通利为主证，很相似于关格，但属实热，以呕吐为主证，因呕吐不禁而致大小便不通利。《千金要方》记载，“若实，则大小便不通利，气逆不续，呕吐不禁，故曰走哺”。走哺只要治疗得当，预后一般较好。关格则属于脾肾阳虚，兼有水浊壅塞三焦，是虚中夹实的病证，病理机制是由于小便不通而引起呕吐，关格属危重疾病，预后较差。

转胞：是指小便不通或有呕吐等症，由于尿潴留于膀胱，膀胱受压，缭戾不顺而引起的排尿困难，水气上逆而出现呕吐。

癃闭：指排尿困难，小便量少，甚至点滴俱无，无尿频尿痛，每日排出尿量低于正常，严重时，小便闭塞，无尿排出。病位在膀胱，但与三焦气化攸关。无呕吐及大便不通，故较易和关格鉴别。

【学生乙】虚劳和肺痨是?回事吗?

【老师】两者不同，虚劳是多种原因引起，多个脏腑受累的慢性虚衰性病证，无传染性。而肺痨则是由痨虫侵袭肺的具有传染性的独立病种。虚劳的基本病机是脏腑阴阳气血俱虚，临床表现十分复杂，缺乏固定的脉证特征。而肺痨是阴虚肺燥所致的潮热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦六大主症。虚劳的治疗在于阴阳气血，重在补益脾肾，而肺痨的治疗重在治肺，补虚杀虫。

【学生丙】本病的治疗原则是什么?

【老师】“急则治其标，缓则治其本”是中医治疗学的重要原则之一。本病例属正虚邪实，须顾及邪正双方，整体治疗，标本同治。如只祛邪，则正气难支，只扶其正，则实邪难去。因此治疗本病法宜健脾益肾，降浊止呕。

【学生甲】既然是虚劳病，为何不采用大补阴阳气血之法?

【老师】本病人虽然具有阴阳气血皆虚的证侯，但也不宜采用大补之法。因本病人的脾胃已衰败，浊邪壅盛，浊为阴邪，更耗营血，徒进补益之品，一方面虚不受补，另一方面大量补益药会增湿助热，壅腻碍胃，邪有壅塞之弊，对患者有害无益。

【学生乙】治疗此病中药组方如何解释?

【老师】组方中以黄芪、党参益气补中；茯苓、泽泻健脾利水消肿；砂仁温脾和胃；藿香、佩兰芳香化浊、理气止呕；肉苁蓉补肾阳、益精血、润燥滑肠；山萸肉补益肝肾、养精血而助元阳；当归、白芍补血养血敛阴；甘草和中、调和诸药，共奏健脾益气、滋补肝肾、降浊止呕之功效。呕吐重时加半夏、竹茹，尿少加白茅根，腰酸肢冷加仙茅。以此方调解施治，标本兼顾，取得了良好的效果?

【学生丙】中药灌肠为何可起到治疗效果?

【老师】中药灌肠是降浊祛邪的有效方法。主要药物大黄苦寒泄降，通腑泻浊，走而不守，气味俱厚，能泻下破结，荡涤实热积滞，下瘀血、破症积、行水气、除浊气；牡蛎，取其收敛固涩之性，使大黄泻而不猛，防止过度耗伤正气；当归补血活血，润肠通便；附子为纯阳燥烈之品，其性善走，功能峻补下焦之元阳，驱逐寒湿，善治阳气衰微之证；槐花清大肠之火，诸药合用，共奏荡涤肠胃通腑泻浊之效。此方寒热并用，标本兼顾，以通降为主，可尽快排除水毒湿浊之邪。取保留灌肠法，是通过增加肠道排泄力，以排除积在体内的废毒物质，通过祛邪以达到扶正目的，通过临床应用收到满意疗效。

【学生甲】如何预防关格和判断预后?

【老师】因为关格是水肿、癃闭和淋证的晚期病证，预防本病，首先应预防以上各种病证。需注意冷热，预防感冒，避免居住湿地和涉水冒雨，注意饮食调理，防止劳倦过度，关格应绝对卧床休息。观察关格的预后是根据脾肾阳虚的亏损程度和浊邪侵犯中焦或上下焦之不同。一般说，脾肾阳虚轻者，预后较好；脾肾阳虚重者，预后较差。若浊邪只犯中焦，病限脾胃，只要辨证确切，用药得当，预后尚可，本病例即属此类。若浊邪上犯心肺或下犯肝肾，出现昏迷、喘促息微或惊厥者，预后不佳。如果关格的前期阶段没有很好的调理和治疗，发展至本病的终末阶段，则较为难治。

 

[八月惊雷]

深度黄疸，四肢浮肿，腹胀如臌

浙江绍兴市中医院主任 董汉良

汪X X，男，79岁，浙江绍兴市人，退休工人，1994年2月2日初诊。

患者1周前发热，纳差，便秘，尿黄赤而求诊于西医，经输液、抗菌及对症治疗，病未见寸效，且日益加重，继则全身发黄，尿色为浓茶汁，四肢浮肿，腹胀如臌，家属疑是恶病(癌症之类)，经人介绍，来我处求诊。

诊病人素体尚健，一向从事体力劳动，退休10余年很少求医。近1~2年来自觉体力衰退精力不支，纳食减少。于1周前(1月25日)突然高热达39℃，经治疗热渐退而肌肤黄疸加深，呈黑滞色而无光泽，目黄染，尿红赤，精神萎顿，懒言少语，卧床不起；因居室昏暗，家属亦少关心，病日复严重，继则小便失禁，呼之不应而抬至我处求治。症见：深度黄疸外，二目呆滞微闭，手脚蠕动不停，裤上尿迹如染柏汁，下肢按压呈凹陷性水肿，手背按之亦凹陷不起，腹部叩之有振水声，大便1周不通，腹胀如臌，脉微细而沉，舌根黄糙，舌尖红。即子进一‘步检查。肝功能：ALT994u/L(正常值5．0?．0u/L)，ASTl981．1u/L。(9.0~48．0u/I，)，AIP177u/L(31．0?15．0u/L)，GGT134u/L(0~53．0u/L)，TBiLiO136．7μmol/L(6．0~23．0/μmol/L)，DBi-Li59．0μmol/L (0~6．0μmol/L)，TP71．8g/L (60．0~83．0g/L)，AIb 38．7g/L(35．0~53．0g/L)，G 33．1g/L(2．0~32．0g/L)，HBsAg(?。B超提示：肝弥漫性肿大(急性肝炎?肿痛?)，胆囊壁水肿，腹腔积液。全尿分析：NIT(?，pH6．0，GLU(一)，PRO (?，BLD (-)，KET (-)，BIL，+4 ↑↑↑↑，URO +4↑↑↑↑。血常规：血红蛋白90g/L白细胞4．5X10 9/L，中性0．82，血小板11.5万。从症状及化验、B超检查，诊断为急性黄疸型肝炎(阻塞性黄疸、癌肿待排?)。按中医辨证：高年肾虚，肝肾两亏，外邪入侵，正不敌邪而致寒热不食，湿热内留，郁蒸发黄。当急则治标，予消化湿热，通腑散结：茵陈30g，制军10g，番泻叶2g，虎杖30g，川柏10g，白花蛇舌草30g，石菖蒲10g，黄毛耳草30g。3剂。大便畅行，然黄疸不退，腹胀更甚，出现正不胜邪，病势加重之象。即予前方去番泻叶、白花蛇舌草、虎杖，加垂盆草30g，平地木30g，六月雪30g，田基黄30g，广木香10g，川朴10g，杏仁10g，红枣30g，杞子15g。5剂。药后，病未见明显减轻，嘱转绍兴市传染病院肝病专科住院治疗。约1周左右，家属来告：病无丝毫转机，神志似清非清，全身浮肿，肌肤黄黑，二便失禁，呈奄奄一息之象，似无生机之望，而自动出院，守家待毙，亦积极为其准备后事。然为慰病人之心，邀我出诊。患者床上臭气冲天，不可近身，开灯后，见二目紧闭，呼吸低微，全身肿胀未退，呈僵直状仰卧，脉微细，舌红少苔，病已危在旦夕。勉处一方试服：生晒参15g，熟地30g，白术10g，茯苓15g，杞子15g，玉米须30g，陈葫芦壳30g，炙桂枝8g，白芍15g，附子15g，川芎15g。1剂。并嘱家人清洁卧室。翌日，病家告之：服药后已有动弹，呼吸较乎稳，尿多。即前方去川芎加桃仁10g，茵陈30g，熟地加至50g。2剂。药后家属代诉：病有好转，二目已开，并要索食。我嘱，将病人抬来视诊。症见：皮肤仍黄染但似有光泽不呈黑滞，肿胀始退，腹较平软，二目稍有神来，问之能答，口唇干燥，舌淡红，苔微黄，脉沉细。病确有转机，经反复思考，搜索方药，斟酌再三，疏方：熟地60g，茵陈30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，附子15g，杞子重5g，当归15g，泽泻15g，赤子豆30g，炙甘草8g，红枣30g，砂仁5g。5剂。并嘱粳米粥调养。5剂后黄疸渐退，在原方基础上随症加减，至4月29日前后服药近80剂，临床症状消失，化检?切正常，而告痊愈。1995年2月随访，康复如常人。

【学生甲】该病人年事已高，病情又重，正气又衰，老师为何用制军、番泻叶攻下，用寒凉解毒重剂清化?

【老师】金元四大家之一的张从正早有明训，“良工之治病，先治其实，后治其虚”。且病人便结周余，全身发黄，腹胀浮肿。不去邪实，何以安正?邪去则正安，故以仲景茵陈蒿汤为首选方剂，加以近年治肝病有效民间草药如虎杖，不但利湿退黄，且能活血祛风；白花蛇舌草解毒利湿之功甚著，黄毛耳草利湿退黄降酶之力卓然。制军与番泻叶有通泄散结之力，然而大黄制后力缓，番泻叶一泻即止，对于体弱者用之颇宜。药后虽大便畅行，且病未有好转，故更易前方，纯以清利湿毒为主，取平和之品稍加扶正，着疏肝健脾之属，但病仍未明显减轻，为防不测，故转专科医院治疗、检查。但事与愿违，病急转直下，而呈濒死阶段。俗谚“死马当作活马医”。细析病机，当以医“命”为主，不能被“病”框定眼目，查遍各家经验，试以补养肝肾入手，始见奇功。

在治疗中虽用攻下，然攻不伤正；虽用重剂清化，然清不败胃。多次改弦易辙虽未见功，并非药不对症，而是正不敌邪之故。正气衰败早有认识，然邪之不去，难以安正，故病初还是以制军、番泻叶攻下，用寒凉解毒重剂清化。

【学生乙】老师易方中所用补益之品，其中撌斓財一味，用于深度黄疽病中似有不宜，请予释疑。

【老师】问题提得很好!亦我要看重解疑的一味药物，确实会引起许多人的疑问和不解。自汉·张仲景提出“黄家所得，从湿得之”之后，后世医家多宗之，如朱丹溪说，“疸不用分其五，同是湿热”。在治疗上强调利尿，如仲景早就指出：“诸病黄家，但利其小便”。因此利湿退黄为唯一疗法，这对治疗黄疸当然有其积极的一面；然而，若忽略了辨证论治而视为千古不易之理，必将贻误病机。

黄疸有阴、阳之分。阳黄者邪气实，湿热重，用利尿之法果足取。阴黄者正气虚，正不胜邪，治当扶正为先。善用熟地的绍兴明代医家张景岳对阴黄的认识，明确指出。“则全非湿热，而总由气血之败”、“此与湿热发黄者反如冰炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理”，在治疗上“阴黄证多有内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心、脾、肾之虚以补其气血，血气复则黄必尽退，如四君子汤、五君子煎、寿脾煎及左归、右归、六味回阳等饮，皆阴中阳虚者所宜也”。张氏此论，可谓字字箴规。细查张氏书中治阴黄11首方，有7首用熟地，足见熟地之功力。然曲高和寡，贬多于和，如清·陈修园氏极力反对之，他说，“(熟地)乃服食之品，非除病之药敗?又囿于黄疸因湿热而成，当利小便，熟地妨食赋膈”，将有效之良药，拒之千里之外。但有经验的张锡纯在其《医学衷中参西录》中认为，“(熟地)少用则作闷，多用转不闷敗M蹩咸谩吨ぶ巫忌？？ 中说，“治疸须分新久，新病初起则当消导攻渗，久病又当变法，脾胃受伤则气血虚弱必用补剂，使正气盛则邪气退，庶可收功”。由于患者已经2个月余不愈，病况日下，已为阴黄无疑，且元气衷竭，肝肾欲绝之象已露，故参阅古今医家经验，结合辨证论治，大胆用峻补元气，滋养肝肾之品，如参、地、白术、杞子、当归之届，并加桂、附回阳救逆。用之有力挽狂澜之效，有起死回生之能；使病由危转安，由安转愈。足见前人经验之宝贵。熟地于黄疸病中可放胆用之，确能退黄，确能治病，且有治重症之力，张景岳之喜用善用熟地有其宝贵经验，不可不信。

【学生甲】老师既然已阐明熟地于黄疸病中可以大胆应用，到底是熟地起主要作用，还是其他众药?

【老师】应该说熟地起了关键性的作用。因为：①病人自用了熟地始见转机，而且从重危之中显奇功，自此之后每剂用熟地，而且量由30g加至60g，有时100g，据方剂不完全统计，合计用熟地约2kg而病告痊愈；②熟地治黄，病人亦有经验，而据其现代药理研究证实：熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、强心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用，(《中药新用》王辉武、贾河先编著)因此对肝病有较好的治疗和保养作用；③从病机分析熟地有滋养肝肾之功，所谓滋水涵木。患者病入肝肾，二脏液竭，急需熟地以滋养。故熟地在治愈本病中起了关键性的作用，当然所伍之品亦起到相辅相成的作用，所谓“一病必有一主方，一方必有一主药”是也。熟地退黄疸这一临床事实，给我们治黄疸病开拓-了视野，故特介绍给你们，可供临证借鉴。