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日常病案摘录:伏暑误治案

孙曼之

声名鹊起
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2008/05/08
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田※ 男24岁地址:略 (第545本)

初诊:2009-11-17
出外受风然后食麻辣烫后发烧三日,最高时40°c.昨天在本村打点滴后今天早晨烧退,转为头额痛,恶心,兀兀欲吐,纳呆不食。询大便二日未行。形中白,唇红。脉象右手小弦,左手小弦短,舌红苔白腻湿。
处方:
半夏12克黄连2克黄芩5克干姜10克
茯苓10克党参10克
水煎服,一剂

二诊:2009-11-18
服上方后呕吐一次,头痛难忍,恶心,口干舌涩,腹鸣。今下午体温37.8°c。脉两手小弦软,舌红苔薄白腻。
处方:
黄连2克厚朴10克淡豆豉10克 芦根20克
半夏12克 藿香10克 佩兰10克黄芩5克
白豆蔻5克 杏仁10克
水煎服,一剂

三诊:2009-11-19
烧退,早晨便溏一次,头痛、恶心消失,纳进。脘腹胀痛,食多时仍欲呕。询口咽干减。
处方:
上方去淡豆豉,续服二剂。

四诊:2009-11-21
仍畏寒身倦,纳呆。心下痞。询口微干不欲饮水,时腹微痛,二便正。又询得知晚间睡电热毯,嘱咐立即撤去电热毯,以免受热。脉两手小弦软,舌红苔黄腻。
处方:
黄连2克厚朴10克 佩兰10克 藿香10克
白豆蔻5克 苍术10克 紫苏10克 杏仁10克
陈皮10克 枳壳10克 建曲5克
水煎服,二剂
 
按:本案初诊以其发烧退后,恶心纳呆,认为表邪内陷,即予半夏泻心汤。二诊服药后呕吐,复发热,头痛难忍,方知其误。严冬季节,恶心呕吐,腹痛腹鸣,显然伏暑无疑矣,遂改苦寒清热辛温化湿方法。三诊,诸证大减,有将愈趋势,因有呕恶,遂去淡豆豉,原方续进。四诊,复畏寒身倦,似有受热倾向,询之由于睡卧电热毯所致,即嘱咐撤去,再予清热化湿。
 
弦为肝脉,冬见肝脉是为相生,短为气机不畅,脉症相符主张用小柴胡。
 
同意
呕而发热者,小柴胡汤主之
 
舌红苔白腻,从湿温论治很正确,而弦脉可以考虑为湿热阻滞气机,用小柴胡值得商榷.
 
阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与之小柴胡。
 
近期外感多有夹湿

这个案的大便情况也很有意思,初诊二日未便,三诊便溏一次,热退证减.
 
本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。
 
请楼上白头发的老翁说说此条文与本案的关系?
 
呵呵,看来论坛上很多人都不知湿温为何物!湿温病在三焦募原,小柴胡则多在胆经,虽然都为少阳,症状上也有相似,可是治法却大不一样。如果这个都分不清楚,不客气的说,那只能是害人。
 
请问先生,那本书中有“冬见弦脉为相生”的说法?既为相生,又为何为病态?
 


关系重大,误用害人。

引述的条文,有注家直接说,内蕴湿热者禁用小柴胡,因方中参、草恋邪.

从此案看,首诊用半夏泻心汤实际也是小柴胡汤的一个变方,其中的参、姜既是误用的本源孙前辈,临证经验老到,及时调整,转危为安。。真正值得认真体会。
 
小柴胡为胆经热郁于中焦,是其病变有二,一为胆经自病,二为胆邪犯胃。胆经自病则有胸胁涨满,寒热往来,口干心烦,目眩口苦,两侧头疼等等,胆热犯胃,胃气上逆,则见呕逆不食,脘中胀满。

而此案病在中焦,为湿邪阻滞,三焦不畅,胆经之证不明,又怎可治以小柴胡?如此急证,发烧至四十度,若有差错,足以误人!
 
看清楚了,患者找中医就诊时,没有发烧
 
病因说的很明确,是感受风寒以及饮食辛辣3天发病,怎么成为伏暑呢?
 
这句话指的是五脏脉病生克的关系,大凡相生者轻,相克者重。至于哪本书上有这句话我不知道,我只能告诉你《寿世保元》开篇讲的就是这个道理。
又何为病态?看脉须先识五脏平脉,金短木长火浮水沉土则持重。冬天阳气潜藏,脉气来势沉而搏指是为平脉。
不知这样回答满意否
 
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