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中国医学通史

六、骨伤科

骨伤科亦属外科,但中医学中多独立为一科而有自身的完善和发展、明代尤见进步。
(一)伤科学派的主要特点
1、薛己学派
薛己学派主要有汪机、陈文治等。他们的学术主张主要表现为:强调整体现念,重脉理,重视元气的作用。认为治气应以补气为主,治血要通过补气养血实现活血化瘀,强调脾胃肝肾在治疗骨伤中的作用,主张健脾培元,固肾治伤;重视内治,反对单纯依赖手法和外治;在药物使用上主张平补,反对寒凉。从学术渊源看,薛氏这些主张与金元时期的脾胃学说有密切联系。
杨清叟用营卫返荣汤,治损伤拆跌;强调“顺气匀血”。到了薛已,更以四物汤和补中益气汤为主,对后世有较大影响。
2、少林寺学派
少林寺学派依据经络气血传输理论,提出血头行走穴道说。他们认为人身气血运行有一个头,即血头,一昼夜十二个时辰,分别经过十二个穴道。这一说法最早见于《跌损妙方》,为此还专门编有“血头行走穴道歌”。
血头行走穴道说是经络学说和子午流注在伤科的具体运用。少林寺学振依据血头行走穴道的时辰,采用跌打点穴治伤法,是他们的一种重要手法。在治疗时,还配以药物,救急方剂有七厘散、飞龙夺命丹、地鳖紫金丹,十三味总方是论穴治伤的主方。这些方药,至今是临床较常应用的验方。
(三)骨折、关节脱位治疗的进步,明代在骨折和关节脱位的诊断治疗上,都有较大的进展。
在诊断方法上,《普济方》提出的下肢骨折复位效果诊断法,采用脚跟对齐,脚头抵正,以检测股骨或胫骨复位后的效果。
在治疗方面,对骨折及关节脱位的手法有不少进展。异远真人运用端提法使颈椎脱位骨折复位,方法是让病人取坐位,医者用双手将病者头颅端定提起。
《普济方》对多种骨折及脱位治疗都有详尽描绘,解剖部位准确,手法可靠,为骨伤学做出突出贡献。如关于肋骨科拆的复位,“令患人正坐,用手按捏骨正,依法用药扎缚,凡病人手面于仰看可为妙”。关于尺挠骨骨拆复位,用屈伸端捏法,“令患人正坐,用于拿患人胳膊伸舒,端捏平正”。股骨骨折应和髋关节脱位相鉴别,“腿胫伤折法,令病人仰卧倒,比根齐恐胯骨出血”,即用两足跟对比的方法,看伤肢短缩多少,以确定有无关节脱位等等。
 
七、针灸学与推拿学

明代针灸学在宋金元针灸理论有较大发展的基础上,进入一个新阶段,特别在针刺方面,在单式针法基础上,形成20余种复式手法;灸疗方面,由艾炷灸发展为使用艾卷的温热灸法。这一时期还出现了一些集大成的针灸著作。书中内容多数是摘录前人针灸学论述而成,且多歌赋形式表述者。
(一)针灸学说与理论的发展
汪机重视经络腧穴在疮疡诊断中的作用,提出五脏六腑之痈均有相应募穴隐痛征象,可作为诊断依据之一;强调对症状的分析和治疗选取腧穴郁应结合经络循行。汪氏还注意到瘢痕组织对经气传导的影响。
高武研究了按时选穴学说,主张废弃当时流行的“按时用穴”法,倡用“定时用穴”法。前者不问何病,皆于某日某时,针灸同一开穴,这种取穴法,疗效不高,且易误人。定时用穴法强调先知病,后定经穴,再据该经穴开穴时辰针灸,治病很有针对性。
杨继洲研究了井穴的临床运用,在《针灸大成》中绘有“十二经井穴图”,列有井穴主治各种病证。他还进一步阐发了八脉八穴理论,增加了杨氏治症36项,使之成为系统学说。
李时珍的《奇经八脉考》,发挥了奇经八脉理论,指出奇经也是经脉,较为详细地阐明了奇经八脉的循行路线,所主症状等,丰富了经络学说的内容,引起后世医家对奇经的重视。
(二)针刺手法和灸法的发展
重视针刺手法是明代针灸学的特点之一。徐风诠释了窦默的手指补泻十四法,增加了使气至病所的“调气法”,用捻转、按压、插针等手法控制针感传导的“龙虎升腾”和“纳气法”:记述了当时临床应用的烧山火、透天凉、阳中隐阴、阴中隐阳、子午捣日、进气法、留气法、抽添法、龙虎交战法、青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤风迎源等法,使复式手法达15种。杨继洲在《针灸大成》中,广泛吸收了以前的手法,阐述了杨氏家传的特有手法,如十二字法、下手八法、二十四法等,包括数十种单式和复式手法。杨氏发展了透穴针法,如以风池透风府治偏正头风、合谷透劳宫治口眼斜等。针刺手法的改进和丰富,对提高针刺疗效,扩大针灸应用范围,都很有意义。
明代灸法也有明显的发展。汪机、薛已等善用砭灸法、隔蒜灸法以治疗外科疾病;李善用“炼脐”法养生防病,法用麝香、丁香、青盐、夜明砂等20味药末填脐中,上盖槐皮,置艾绒施灸五、六十壮,使遍身汗出。如无汗,三、五日后再灸120壮,这是对唐代孙思邈保健灸的进一步发展。张介宾重温补亦重灸法,以为灸有散寒邪、除阴毒、开郁破滞、助气回阳之功。明代出现的艾卷灸首见于朱权的《寿域神方》,最早艾卷并不掺药。后来《本草纲目》,药用沉香、木香、乳香、茵陈等与艾绒同搓为艾条,以治风寒湿痹、寒性腹痛、痛经等;扩大了灸法的使用范围。
(三)针灸著作和医家
明代出现了较多的汇编性针灸著作,主要有徐风《针灸大全》、商武《针灸聚英》、杨继洲《针灸大成》、朱《普济方·针灸》、吴昆《针方六集》、张介宾《类经图翼》等。此外尚有《琼瑶神书》(一名《针灸神书大成》)、《秘传常山敬斋杨先生针灸全书》等。内容丰富的汇编性针灸专著的传播,对推广针灸学术起着重要作用。
除上述汇编性著作外,较著名针灸著作还有陈会这一时期出版了大幅明堂图,如镇江府刻印的《铜人明堂图》、丘浚雕版的《明堂经络图》2幅,上二者现已佚;赵文炳雕版的《铜人明堂图》2幅。
(四)针灸铜人、按摩术等
明代太医院仍用铜人考试针灸医生,因此明朝政府和民间医家均重视铸造针灸铜人。明政府在洪武和正统间曾分别指定专人铸造钢人。高武鉴于以往仅有男子铜像一种,不符实际需要,因铸男、女及童子铜像各一座,以方便取穴。此外,明代医家开始重视推拿(即按摩)术,出现了不少有关推拿的专著,推拿不用针,不服药,较适用于小儿,故推拿著作多着重于小儿。
(五)推家学的突出进展与成就
明代,推拿学有突出的进展和成就,首先表现在按摩科在太医署医学分科中又重新得到地位,是当时医学十三科之一,从而为该学科之发展创造了条件。
其次是推拿术广泛为医家、养生家所接受,因此而得到推广。如洪武12年(1379)朱权的《活人心法》中即收有仙术修养术、八段锦导引法、导引图等,并结合中医肾气、命门火、脏腑等学说,增加了摩肾、按夹脊、叩涌、按腹等手法。其中之八段锦法,因其发展了坐功,简化了导引术,并能与中医经络学说紧密结合,因而为后世养生家多种著作收录。如《尊生八笺》、《古今养生录》等,流传更广。《新刻养生导引法》,则是对前代养生导引法之总结。除分述中风、风痹、心腹痛、霍乱、腰痛、脚气、淋、痔等二十余门证候之导引法,并载虾蟆行气法、龟鳖行气法、彭祖谷仙卧引法、右宁先生导引行气法、王子乔八种导引法、五禽戏法等。此外,如《古今医统》、《医学入门》、《医学正传》,甚至《本草纲目》等书中亦都收有导引、按摩方法。
再次是明代按摩家在广泛总结儿科临床应用按摩法的基础上,撰写了大量有关儿科按摩著作,如《陈氏小儿按摩经》(为杨继洲收入《针灸大成》中)、《小儿推拿秘旨》、《小儿推拿仙术秘诀》等。《陈氏小儿按摩经》(1601)用歌诀形式,介绍了小儿常见病证的按摩推拿的理论和方法。特别对掐法、推手指三关(风关、气关、命关)法及其适应症有详述。《小儿推拿秘旨》(1604)认为推拿对小儿保健医疗有独特良效,“一有疾病,即可医治,手到病除,效验立见,洵保赤之良法也。”书中用歌诀表述穴位与推拿治法,方简易记,特别对十二种推拿手法的名称、功效、操作和适应症阐述尤为明晰。亦介绍有小儿急救、护理等推拿法,《小儿推拿秘诀》(1605)记载了阳掌(掌面)诀法和阴掌(掌背)诀法,并简述“身中十二拿法”的穴位与功效,甚便于习学。而书中常用葱姜汤推,用艾绒敷脐或用葱捣捏成讲敷穴治疗亦为其特点。这些小儿推拿著作的广泛流传,进一步促进了推拿疗法在儿科中应用,成为明代推拿术进展的一大特色。
 
八、眼科、耳鼻喉科

明代是眼科学发展的高峰时期,王肯堂《杂病证治准绳·七窍门》,在总结前代理论的基础上,对内服结构如神膏(玻璃体)、神水(房水)、神光(视功能)形质和功能均有论述,改进了前代在内眼结构上认识的不足,是反映明代眼科学发展水平的代表作之一。傅允科在此基础上博采精辑撰成的《审视瑶函》,成为明清以来最流行的眼科专著。其医论部分切中时弊,对眼科理论和证治问题也有重要阐发。如“五轮不可忽论”论述了轮脏关系,认为轮为标,脏为本,眼部症状是五脏失于调和引起的。“用药生热各异论”等从药性特点出发,论及眼病辨证论治方法和用药心得,促进了后世眼科的发展。
《杂病证治准绳·七窍门》列眼病180余证,较《眼科龙木论》的72证和《银海精微》的80证增加一倍以上,对角膜病、眼底病相眼外伤等作了进一步论述。如对“凝脂翳”(角膜溃疡)的叙述中,先交代病情的急迫和对视力的危害,“此证为病最急,起非一端,盲瞽者十有七、八”。在辨病上强调“xx不问星障,但见起时肥浮脆嫩,能大而色黄,善变而速长者,即是”。又如所首载之“视赤如白”证,指出“或观太阳若冰轮,或睹灯光反粉色,或视粉墙如红如碧,或看黄纸似绿似蓝等类”,出色的描述了色觉异常(色盲),英国道尔顿报导该证晚了约200年。
《杂病证治准绳·类方》收载眼科专方390首,明显超过前人,且多注明出处。《审视瑶函》共收396方,除取自前代者外,部分为傅氏自订。如驱风散饮子,坠血明目饮,正容汤等,迄今仍为眼科临床名方。关于眼科医疗器械,傅氏首载针烙钩割刀样图、金针图,详细介绍了金针制作方法。对针灸、针拨内障、割胬肉攀睛等手术,对秘制炉甘石法、取汞粉法、制硇砂法、眼科取灵砥法等,都较以前著作,有更详细的介绍。所述金针拨障手术方法、步骤等也多有改进与提高。
耳鼻喉科学的成就:明代耳鼻喉科开始突破五脏与五官机械对应的概念,从临床实际出发,把耳鼻喉科疾病和多个脏器功能失调联系起来。关于耳鼻喉科疾病,也多有记载。又沈之问《解围元薮》的喉麻风,薛已《外科发挥》的鼻与咽喉梅毒,窦梦麟《疮疡经验全书》的耳菌、耳痔;龚居中《红炉点雪》的喉结核均系首次记述。有关耳鼻喉科疾病的治疗,也有所发展。王肯堂《疡医证治准绳》载有耳廓外伤撕裂之再植、断层的分层缝合手术。
 
九、口腔科

薛己的《口齿类要》是现存第一部以口齿疾患为内容的著作,全书涉及口齿咽喉、耳及皮肤病共12类,属于口齿的有茧唇、口疮、齿痛及舌证,每证之所论均先述生理、经络联属,次及病机,后附治验。薛氏继承前人经验,并述个人见解,重脾胃不足对口齿疾患的影响,治疗多用补中益气汤、归脾汤、六味丸和八味丸等,并附医案。在治证中方法灵活,有常有变,迄今仍是口齿病治疗与研究的重要参考书。
在口齿卫生保健方面,李时珍《本草纲目》提出口齿保健的食忌,认为多食甜食可致龋。“今人蒸枣多用粮、蜜拌过,久食最损脾助湿热也;啖枣多令人齿黄生慝”。饴糖条下说:“牙慝病人切宜忌之”。山楂条下又说:“齿龋人尤不宜也”。
在口齿病认识上,陈实功《外科正宗》载有“痰包”证,类似舌下囊肿。并认识到该病是反复发作的。
明代在口齿疾患的认识和治疗上,具有如下特点:
重视局部辨证:如《外科正宗》辨口疮有:“虚火者,色淡而白斑细点,甚者陷露龟纹,……实火者,色红而满口烂斑,甚者腮舌俱肿”。李时珍辨唇症状有:“唇赤或肿则障热,唇青或噤则寒,唇干或裂则燥,唇动或涡则风,唇白无色则虚,唇渖湿烂则湿热”。
治疗方药的丰富:对口齿疾患治疗药物的搜集和整理,李时珍有突出贡献。《本草纲目》中载有治疗口齿病的药物达500余种,并在各药附方中附有相关方剂400余首。论述涉及的病种有:龋病、牙体非龋性疾病、牙髓病、根尖周病、牙龈病、牙周病、口腔粘膜病、颌骨骨髓炎、唾液腺灸等。李氏对所搜集的方药多经亲验,并在后面注明神、良、妙、瘥等。如五倍子条有“牙缝出血止者,五倍子烧存性,研末,傅”。该方引自《卫生易简方》李氏验证后指出,“傅之立止”。
外治法的进步:明代口齿疾患的外治法有较大成就。《医方类聚》载《经验秘方》贴脐散以治口疮;《卫生易简方》治白口疮,以巴豆、黄丹贴眉间。《仙传外科秘方》用药物调敷颈上止舌衄。《本草纲目》有封龈法,“齿疼出血,每夜盐末封龈上”,李氏评以极验。这些均属外治法的范围。
关于唇部创伤的处理,《外科证治准绳》根据创伤部位提出不同方法。伤上唇者,用绢片从脑后续向前,再缚合缝定;伤下唇者,用绢片从下额兜缚。这种方法,可保证创缘的基本吻合。缝合后,又起着限制口唇运动,避免伤口过度牵拉的情况发生。唇裂修补术达到较高水平,明代出现了不少以精于修补唇裂而闻名的医生。《外科证治准绳》还载有腮颊额部损伤、腮腺损伤、牙齿牙龈外伤等方面的手术方法。
 
十、法医学

(一)法医检验
明代规定,京城的检验由五城兵马司负责初检,京县知县负责复检。外地初检委给州县正官,复检由推官负责。
检验程序:未检之先,对尸亲、证佐、凶犯人等进行详细审问,令其实招,以何物伤何致命之处,立为一案。随即去停尸所,督令仵作如法检报,认定其致命之处。细验伤处的圆长斜正,青赤分寸,果否系某物所伤,合同一干人众质对明白,各情输服,然后成招。其中或有尸久发变青赤团色,须辨析清楚,不能听凭仵作混报殴伤。《大明律例》对检验失职作了明确规定。明代关于免检的规定,比宋代更为具体,“据杀伤而死者,亲属虽告,不听免检。”
检尸文件:沿用元代的检尸法式。
保辜:明代在唐律有关规定基础上,对保辜增加了保辜余限,在余限期内,伤者死亡,亦依杀人论。
明代检验制度建立起从告辜到告检的程序,是其一项成就。是由吕坤(提刑按察司按察使)首先在山西等处建立的,主要由两个格式构成,即人命告辜式和人命告检式。
两个格式的用法是:
? 被殴之日,解衣由内亲见证损伤性质,按人命告辜式格式写出告辜状,抬被殴人投递到官。
! 检官亲自检验,登记伤痕,限以保辜日期,则令凶犯寻医调治,案候在官。
: 身死之日,照人命告检式写出告检状。
’ 检官依照告辜状原供伤痕,依法检验,若被殴后未告事,除当时打死及在三日之内者准予检究外,其余死后告人命者,俱以假伤骗诈及自殴诬人论,不准。
(二)法医学书籍
明代法医学书籍,除重刊元刊本《洗冤集录》和《无冤录》外,还刊行了一些改编本和节要本。《洗冤捷录》2卷,不著撰人姓氏,附刊于《御制新颂大明律例注释招拟折狱指南》卷10~15的顶栏。该书内容以《洗冤集录》为主,揉合《无冤录》内容而成,《洗冤法录》不分卷,附刊于题为熊鸣岐辑《鼎镌钦颂辨疑律例昭代王章》一书第5卷正栏,内容以《洗冤集录》为主。辅以《无冤录》,《洗冤录》节要本不分卷,《洗冤集览》2卷,王圻编。亦为《洗冤集录》的改编本。
(三)确定死亡的新方法
我国早有以呼吸停止及脉搏停止确定死亡的方法。明代为防止囚犯脱逃,提出了确定死亡的新方法,由于“重犯买通狱卒、医生,诈称病故。掌印官相验不亲,委官亦恶凶秽,呈报真死,及尸出而脱逃”,为了确定是否真死,吕坤提出:“停息、定脉尤可凭,凡验囚尸,须要仵作仍须通鼻无嚏、勒指不红、两目下陷、通身如冰者,方准搭结报死”,其中通鼻无嚏、勒指不红、遍身如冰(尸冷显著),用这三项确定是否已真的死亡,较前就可靠得多。这一发现,成为明代法医学的重要成就之一。
 
第八节 军事医学

明代兵制与前代不同,一是参酌历代兵制的利弊加以变通,建立了卫所制。根据地理位置、险要程度与设防需要,置卫或所。卫所均有固定防区,筑城置堡,大抵一府者设所,联几府者设卫。各省区设都指挥使以统辖卫所。又于险隘处设巡检司,全国军士均编置于卫所中。二是组建独立的火器部队、火力与机动结合的战车部队及由步、骑、炮、车合成编组的新京营,使火器的杀伤作用在战场上得到充分发挥。所以明代陆军,除步、骑两个传统兵种外,出现了战车和炮兵两个新兴兵种,水军也较前代进步,在军队中占有重要地位。
(一)京军及内地卫所的军医
《大明汇典·太医院》载,京军中的医官、医士由太医院派遣。
据洪武四年(1371)统计,三大营(五军、神机和神枢营),平均17300人中有医官或医士1人。
景泰间(1450~1456)于谦设十团营,平均万人有医生1名。
内地卫所也有军医编制、金幼孜《北征录》说,有毒药将,由善修合药饵的人充任;医人将,由善医治病的人充任;医马将,招善医马病的人充当。说明军队已有司药、军医和兽医编制。
戚继光《纪效新书》说,戚家军中有医士2名,医兽1名。《练兵实纪》载,在骑兵、步兵及车兵中均有医士1名。
可见,明代军医编制人数不多,可能是太医院只规定了医官和医士员额,不包括医生在内。因当时医生地位尚不及士兵,所以没有记载。
(二)边境卫所中的军医
明代由于常与蒙古、后金(清)等民族发生战争,沿边关一带设置了卫所14处,每处由太医院派医士1或2人担任医疗。约1120~5600人中有医士1名。如军中缺医,可由总兵或巡抚奏请,由太医院拔用。
(三)海军军医
明代沿海边防也采用卫所制度。每卫官兵5600人,设指挥1人统领,卫下设千户所5个,每千户所下设百户所10个,每百户所有官兵112人,设百户1员,卫所设有医士1名,战船上是否有医生,未见记载。
郑和、张谦等带兵出使西洋时,随船带有医官、医士,平均150人中有医士1名,即每船有医士3名,民医数字未则己载,若计入医生人数应超过180人。
(四)军队医疗工作制度
1、报病制度
《练兵实纪》卷2载:“凡军士有疾病,同伙房即报本管队总,队总报旗总。同到歇处验过,即报百总。径赴本营将官及主将处报知,遣医看病形轻重”。“见报病者,不论大小衙门,启闭冗暇,即时投入。如有把门人阻拦,及将官施行迟误者,罪坐所由。报病迟过一日者,罪在报迟之官;若因迟报致病兵身死者,究其迟误之人以军法”。这是平时疾病上报制度。
《纪效新书》载:“凡各兵遇有疾病,本日同伙即报本队长,队长亲看缓急,报赴哨官,哨官报赴本总,本总即日报本府,以凭批医疗视。遇在客戌,本府亲诣抚视”。可能说的是在住地方部队的报病制度。
2、行营及野营医疗制度
《练兵实纪》中规定:行营时“遇有乏马病兵不能前行,登时禀到主将,给予信票,听差人押送到近地城廓、府卫州县、营寨所堡巡司调理。病者亲识队伙,乃许留一人看待汤药,病痊即遣付本营。该地方先具痊疴结状申查。病痊而不赴军行所在者,以后期沦;若有死于行军所在者,本队伍掘墓瘗之,仍立标记。哨将率头目,以随带饮食奠之,违者以故弃论。事后再来取回”。
《纪效新书》对此所载较简单,“凡军行在途,遇有疾病,把总官验实,随即禀明,给文选所在官司拨医调治。痊可即便追来,敢有诈病推避者,治以军法”。
3、关于战争伤亡的申报制度
《练兵实纪》规定,战伤与战死分别申报。报战伤。“凡遇战毕,收兵到营时,一面各营将督,据千、把总即开战伤者为一手本造递。凡弓箭伤系致命处为一等,虽重不开超等;被中三箭以上,虽轻亦开一等;中二箭者,虽轻不开三等;凡在手足间为二等;箭入不深,再轻者为三等;再轻者四等止。其刀伤当面者为超等;伤手足者为一等,轻者为二等,三等止。凡箭刀伤俱在背后者,不准亦不给医药。”报战死。“凡亡者另开手本。某人伤某处须面前伤,乃坐同对伍偿命之罪:伤在背后,死者不恤,亦不连坐;同队伍若大众败走而亡者不恤,当开坐,退缩被杀,但有一伤在前者,即准血战阵亡之数”。
4、关于战伤抢救的规定
戚继光规定,不准在战场上停下战斗去抢救伤员。告诫伤员勿呻吟,并令战士向前杀去,“杀了贼便可收拾调理”。实则,待杀贼归来,重伤员特别是重要脏器损伤及大血管破裂者,多已失去抢救时机,即使能得到抢救者,也不易治愈。故多数得到抢救者俱为轻伤员,这是当时条件不得不如此规定。
5、对忽视士卒健康官员的处罚规定
据《大明汇典》载,洪武二十七年(1394)规定,凡守卫士兵当值时,若有暴疾,本管官旗即归营所,请医调治。若看视迟慢,放回犹豫,致令病甚,亲管小旗杖一百,总旗镇九十,百户住俸一月,其病食钱带去。
兄军士在镇守处、丁夫杂匠在工役之所有疾者,当该官司不为请给医药救疗者,笞四十;因而致死者,仗八十。若已行移所司,而不差拨良医,及不给对症药饵医治者,罪同。
(五)军队医生的训练
由于军医缺乏。不少将领要求在卫所设立医学,培养军医,解决军队医疗问题。
景泰五年(1454),因山西右参政叶盛奉请,命太医院选派熟谙方脉医士1名,往口外独石等八城、教军士习医术,每年更代一次。
成化十六年(1480),陕西、甘肃等十余卫所,因医药缺乏,疾疫无法治疗,奉请当地市政司各立医学1所,选精通医术者,教授军余子弟。经获准,才有专门训练军医的学校。
(六)军中药物供应
明代军中药物由国家免费供给,军中设有管理药料的官员。南京各营应用的药物,除拨医士随病供应外,嘉靖十年(1531)于各营设置药局,南京礼部督同太医院,选精通艺业医士1人,在药局工作。三年无过,授予冠带医士,九年后送吏部诠叙,署任吏目,仍在惠军药局。各局药材,均由南京礼部行,太医院解发。
各府州县所设惠民药局,除治疗贫民外,还治疗军士,免费供药。遇疾疫流行,朝廷派员往军中施药。但并非经常制度
(七)火药灼伤的治疗
宋元以后,火药使用渐广,有人将火药与毒药混合制成武器,发挥二者结合的杀伤力。对这种火伤的疗法,明初军医著作中也有反映,十四世纪的《金疮秘传禁方》载火药神效方二首。一用蛤蛎壳炙黄研粉、香油调敷;一用白芨、自蔹、广丹、寒水石、黄柏为末搽敷,是治疗火药灼伤的最早方剂。《行军方便方》演化为用冰片、四香等烧研蚌壳为粉,以治火药伤。
 
第九节 中外医学交流

一、中朝医学交流
在明代,朝鲜李朝政府重视医药卫生,常聘中国医生前往诊病教授,并派本国医生到中国求教,收集并列行中国医书。鼓励输入中国药材,推行“乡药化”。这一时期中朝医药交流十分活跃,呈现出中朝医学融和景象。
洪武间,中国闽中道士杨宗真去朝鲜从医,洪武十二年(1352)高丽任他为典医。永乐五年(1407)九月,朝鲜派王子来中国,随员中有医生“判典医监事”杨弘达等人。洪熙元年(1425)七月,明使随员太医张本立和辽东医人何让赴朝为朝鲜世宗王诊病,讨论治疗对策,并传授医方。宣德二年(1427)明使随员医人王贤去朝,参与朝鲜世宗王疾病的诊疗。宣德八年(1433)明使随医毛琰赴朝,中国丹东人权因博究医方,成化二年(1466)朝鲜拜他为内医院主薄,后又任工曹判书,权于1487年死于朝鲜,万历二十六年(1598)四月,明医官潘继、期周等应朝鲜宣祖王邀请赴朝从事医疗。据《景岳全书》载,张介宾壮年时也到过朝鲜。
在中国医生帮助下,朝鲜对乡药和唐药的鉴别及质疑研究蓬勃开展。永乐十九年(1421)十月,朝鲜派黄子厚来中国,广求朝鲜不产的药材。永乐二十一年(1423)和宣德五年(1430),朝鲜两次派芦重礼等医生来中国,邀请明太医院医生周永中和高文中,质疑并鉴定本国药草的真伪等。我国《医学疑问》载,1617年朝鲜陪臣随医崔顺立等来中国求教医药问题。问答内容由傅懋先撰成《医学疑问》一书。
明代,朝鲜对中国医书广为翻刻刊行。朝鲜李朝宣祖年间出版的《考班撮要》载,自1430年到1585年,刊行有《黄帝素问》、《灵枢》、《八十一难经》、《直指方》、《圣惠方》、《得效方》、《伤寒类书》、《医学正传》、《脉经》、《衍义本草》等70多种。
朝鲜李朝重视中国医书的整理研究和中国药“乡药化”的事业。先后撰写了《乡药集成方》、《医方类聚》、《东医宝鉴》和《寿养丛书类聚》等,在中朝医药交流史上作出重大贡献。《乡药集成方》由朝鲜集贤殿直提学俞孝通、典医监正芦重礼和典医监副正朴元德等主笔,以《乡药济生集成方》为基础,“以中国医书为经,以朝鲜传统医籍为纬”,收集《太平圣惠方》、《直指方》、《圣济总录》、《妇人良方》等中朝医书中的材料,共分931条病症、10706条医方和1479条针灸方,药材按宋代《证类本草》顺序,收载630种。《医方类聚》由朝鲜集贤殿副校里金礼蒙等所撰,整理和引用医藉有中国医书152部,朝鲜医书《御林纂要》1部,全书共266卷264册,收藏中朝医方5万多条。《东医宝鉴》是李朝太医许浚遵宣祖王之命,整理71种中国医书和3种朝鲜医书而成。全书共25卷25册,从内景、外形、杂病、汤液、针灸五个方面,对中国和朝鲜医药学的基础理论、病症医方、药物方剂和针灸等进行全面综合,于1613年11月以朝鲜内医院刊本刊行。《寿养丛书类聚》由朝鲜李昌廷依据中国《三元延寿书》等书,加以整理而成,刊于1620年。
明代,朝鲜世宗王按照中国法医制度,把中国的《无冤录》作为吏科、律科的取材课目。1438年将《无冤录》加注成《新注无冤录》颁行全国,作为国家法律书之一,1483年又把中国的《疑狱集》和《棠阴比事》作为法医验证参考书,颁行全国。
在医事制度方面,天顺八年(1464)五月,朝鲜将《素问》、《张子和方》、《小儿药证直诀》、《疮疹集》、《伤寒类书》、《外科精要》、《妇人大全》、《产科直指方》、《铜人经》、《凝固脉经》、《大全本草》等中国医书,作为医学取才课目。
明代,朝鲜鼓励输入中国药材,朝鲜世亲王说:“药材等物,须赖中国而备之,贸易不可断绝”。朝鲜多次遣使到中国求取人参、松子、五味子、葫芦、虎骨、鹿角、鹿脯等药。正统三年(1438)和弘治二年(1489),中国应朝鲜请求,把麻黄、甘草、蝎虫等药种子赠给朝鲜,使之引种栽培。
二、中日医药交流
朱元璋称帝后,即派使节赴日本。以后互有往来,不断通商交易,虽倭寇之患明代未断,但物资交流始终不绝于时。
医学技术方面,1370年有竹田昌庆(1340~1420)来华,向道士金翁学医,金翁爱其才、妻以女,生三子。竹田曾医治太祖皇后难产,使母子平安,赐封安国公。1378年回日本,带去一批中医书籍及铜人形图,丹波元简认为,此铜人图是元代仿天圣铜人而复制者。这是第一具铜人传日,对推动日本针灸学发展影响甚大。
田代三喜(1465~1537)23岁入明,时日僧月湖寓钱塘,以医行世,著《金九集》(1452)、《大德济阴方》1卷(1455),田代师事之,学李、朱之术。居12载,1498年携《金九集》等方书归国,为人治病,拯济甚多。著有《捷术大成印可集》1卷、《诸药势剪》、1卷、《药种稳名》1卷、《医案口诀》1卷、《三喜十卷书》8卷、《直指篇》3卷、《夜读义》1卷、《当流和极集》1卷等多种医书。皆能汇入个人经验而发扬李朱医旨,是李、朱学说在日本的开山,其徒曲直濑道三及其门人均为日本一代名医。
古林见宜名正温,其祖佑村好医方,游学于明,居数年,业大进,归国时明帝赐以蜀锦。从曲直濑正纯学丹溪之术于京师,兼攻仲景、河间、东垣三家说。著《外科单方》,独树一帜。与同学崛正意(号杏庵,1585~1642)相谋,立磋峨精舍,门下三千人从学。古林教学重《医学入门》,讲读以导诸生,使此书盛行于日本,取李《习医规格》梓行,使医学教育更臻正规。门人古林见桃、松下见林等,皆有医名。见宜其它医著有:《纲目撮要方》、《拨萃正温方》、《辨药集》、《医统粹》等。
这一时期针灸术在日本复兴。金持重弘好学精医,擅针灸,天文(1532~1554)中,承大内义弘之命赴明深造,得太医院称尝。
吉田宗桂(1500~1570),通称意安。世人以“日华子”称之,遂以为别号。1539年伴日本使节僧策彦周良来华,明人以宗桂诊治神察,呼为意安。1547年再次与策彦使明,治愈明世宗之病,世宗赐以《颜辉扁鹊图》、《圣济总录》及药笥等。遂携所赐方书归国,令名益彰,自成一家,子孙世以意安为号。
1606年,林道春于长崎得《本草纲目》,献给幕府,为《本草纲目》传日之发轫。宽永十五年(1638)幕府于江户南北两所(品川、牛迅)设药园,本草之学益盛,十七世纪,朱《救荒本草》传入日本。
此期间由中国赴日的医家有元末明初的陈顺祖,因不愿仕明而赴日本九州业医。将军足利义满慕其名。召之诊疾,固辞不往。子大年嗣其术,始赴京都业医,受将军大名礼遇,日人称为陈外郎。陈大年孙陈祖田,尤善医,颇得诸大名及禅僧敬重,亦有陈外郎之称。
三、中国与欧洲国家的医药交流
明代,一批西方传教士来华,他们成为中西医交流的桥梁。
(一)传教士相继来华与医疗活动
十五世纪发现美洲新大陆后,欧洲掀起一股海外殖民浪潮,罗马教廷也开展海外传教活动,一大批天主教传教士来到中国。其中不乏掌握科学技术的人才,包括医生。他们来华后,主要从事传教,翻译宗教和西方科学书籍,参与宫廷活动,协助中国士大夫编修历法等工作。偶亦有行医者。
他们中最早涉及西医活动的,是意大利的利玛窦(P.Metthoeus Ricci,1552~1610),他与中国知识分子合作,翻译了许多介绍西方科学技术著作,唯于《西国纪法》中记述了神经学说,首次将西方神经学和心理学介绍给中国。
意大利传教士高一志(P.Alphonsus Vagnoni,1566~1640,原名王丰肃)的《空际格致》涉及希腊四元素说及一些解剖生理知识。他在《修身西学》中提到血液生理。
万历三十四年(1606)来华的意大利传教士熊三拔(P.Sabbathinus deUrisis,1575~1620),在北京专修历书,研究水法,著《泰西水法》其中涉及到消化生理学的内容,在医学理论上遵奉希波克拉底的四元素说。
意大列传教士艾儒略(P.julius Aleni,1582~1649)《性学粗述》,述及生理学和病理学内容最多,卷3提到四体液的生成、分离、功用和所藏部分,分析了四体液与疾病的关系,指出疾病、衰老韧死亡都是由于四体液不平衡造成的结果。
谈到消化生理,与《泰西水法》所说不同,主张口、胃、肝“三化论”,反对“外之火化”,卷3还介绍了血液循环原理;卷4论感觉系统,谈到视、听、嗅、味、触诸觉,还论及涉记之职,卷7论睡眠及梦,尝8论心及心囊,采用亚里士多德之说,还介绍了肺、鬲、气管,讨论呼吸与循环的关系。书中介绍了盖伦的灵气说,四德、四液与五脏、四季相配等理论。
意大利传教士卫匡国(P.Martinus Mrtini 1614~1661)的《真主灵性理论》,论及人体骨骼数目及其生理功能。德国传教士汤若望(P.J.AdamSchall von Bell 1591~1666)著《主制群证》2卷。上卷论人身骨骼数目和功用,肌肉数目,血液的生成,在论及生养之气和初觉之气时,将微细管与神经相混淆;介绍了静脉、肝静脉、肝门脉、心大动脉和心大静脉;谈到脑和脑神经生理。解剖生理多本盖伦学说,与上述诸书大同小异,可能是由所据蓝本相同造成的。葡萄牙传教士博汛际(P.Francisus Furtado,1587~1653)的《寰有诠》和《名理探》,提到心脏和视觉功能,论及人与四体液的关系,提出大脑具有控制知识、记忆、意志及情绪等作用。
瑞士传教士邓玉函(P.Joannes Terrenz,1576~1630),是传教士中最博学者,他是一位医生、哲学家和数学家,是伽里略和布鲁诺的好朋友。他的精湛医术,得到皇宫贵族的赏识,35岁时加入耶酥会。万历四十六年(1618)离里斯本,到印度、交趾和中国、途中收集了大量矿物、动物和植物标本,研究了气候学和人种学,均记入旅行笔记。
天启元年(1621),邓玉函达澳门行医。同年8月26日,他写信给Lincei研究院,谈到他解剖日本Ymexie神父的尸体事。谓Ymexie生前嗜烟过度,常觉燥热难敖,经解剖发现其肺脏干枯如海棉,上面蓝点很多。这是西方医生在华剖验尸体的最早记录。
邓玉函进京后,专门研究编修《崇祯历法》,晚年曾想向中国介绍西方解剖学,经他翻译校阅的有《人身说慨》和《人身图说》。
(二)传教士的医学译述
外国传教士在介绍西方科学技术翻译的著作中,专论医学的仅有两部。《泰西人身说概》邓玉函所用底本是瑞士巴塞大学的解剖学家、内科学家和希腊文教授包因(Carspard Banhin)著的《解剖学论》。分为两卷、上卷:骨、脆骨、肯筋、肉块筋、皮、亚特诺斯、膏油、肉细筋、络、脉、细筋、外复皮、肉、肉块、血等15部。下卷:总觉司、附录利西泰(即利玛窦)记法五则、目司、耳司、鼻司、舌司、四体觉司、行动、语言等内容。该书是以希波克拉底、亚里士多德和盖伦的医学理论为依据的,还没有现代医学的系统分类。
《人身图说》,附于《人身说概》之后,原由邓玉函、龙华民
P.NicolaoLongobardi,1559~1654)合译,罗雅各(P.Jacobus Pho,1593~1638)续译完。分上卷图说和下卷图形加说两部,优于《说概》处为图形精美。生理学内容也大为增加,但仍沿袭希波克拉底和盖伦的学说。本书有详尽的解剖图,新增有内脏情况、泌尿生殖及胚胎介绍,均为《人身说概》所无。对每一局部的解剖情况,列述尤明。《人身图说》只有抄本流传,但从明末起仍有一定影响。清代刘献庭《广阳杂记》载的“女变男”传说,便是据《人身图说》的某些生理观点提出的。
(三)早期西洋医学机构的介绍与建立
1、传教士译著中的西方医事制度
在传教士译著中,偶可见零星的关于西方医事制度的介绍,在艾儒略《西学凡·医学》中说,医学是西方大学四学科之一,共读六年。
《西方答问》卷上“济院”一节中介绍了欧洲慈善机关的设置情况,云分五等:一为普通病院,一为传染病院,一为残废病院,一为育婴堂,一为收容无依旅客者,称“施舍之院”。
2、葡萄牙在澳门设置的医事机构
嘉靖三十六年(1557),葡萄牙政府在澳门设置官吏,成为它的领土,西方医生、传教士便在那里医务活动。隆庆三年(1569),澳门主教加奈罗(Melchior Carreiro)建医院二所,一收教友,一收教外人。院名为Santa Caza de Mizericodia,不久澳门又建圣拉斐尔医院(St,Raphael's Hospital),来澳的外国旅行者多在此求医。祟帧十三年(1640)、清康熙六年(1667)曾二次重建此院,乾隆十二年(1747)进一步扩建。院中有高墙,分男女二部,有病床40张,非教徒也能在医院看病。该院要求医院对病者一视同仁,命令裹扎伤口的助手负责配制药剂。万历七年(1579)左右澳门置麻风病院1所。万历二十二年(1594)设澳门圣保罗医院,并附设实习班。教授神学、哲学、拉丁文学,有图书馆、观象台及药房等,是在中国设立的最早西医学校。清乾隆二十八年(1763)葡萄牙王命令封闭,后于道光十五年(1835)毁于大火。
(四)中西药物交流
1、中国药物输向欧洲
万历三年(1575),西班牙传教士拉达(Martin de Rade, 1533~1578)受菲律宾殖民政府派遣,到福建沿海活动,购回大量书籍,有“关于草药的许多书籍,为治疗疾病而投以草药的方法”。中医药知识假传教之手,向西欧传播。定居在中国内地的传教士,在这方面起得作用更大。
卜弥格(P.MichaelBoym,1612~1659),波兰人,任过波兰王sigismond的首席御医。在华期间,留意中国药物学,用拉丁文写出《中国植物志》(Flora sinensis),实际是《本草纲目》的节本,是目前所知向西方介绍中国本草学的最早文献,清顺治十三年(1656)在维也纳出版。他还著有《医论》(Clavis medica),全书共六部分,译有王叔和《脉诀》、中医舌诊和望诊,收集了近300味中药,有木版图143幅,铜版图30幅。当时耶酥会与荷兰印度公司有隙,书被改名为《中医示例》(Specimen Medicine Sinicae),以Cleyer de Cassel名义于康熙二十一年(1682)出版。至康熙二十五年(1686)才恢复卜弥格的名字,用原版本刊印。卜弥格未刊稿中还有《中国医学家》(Medicus Sinensis),但未见。这些著作领受西方学者注意,吸引他们研究中医药。
2、西洋药物学的传入
西洋药物中金石为多,草药中有不少制成药露。因无特别疗效,传入数量不多,影响不大。明代与欧洲的医药交流对医学发展,并未产生深刻影响。这一时期的中西医交流可以说是平行的,还没有可能和机会发生交锋和碰撞,包括象王肯堂这样与传教士有过私人交往的医家。
四、中国与东南亚医药交流
明代,中国与东南亚的医药文化交流更加频繁。公元1405~1433年,明朝派郑和率船队七下西洋,每次随行医官医士180多人,还有善辨药材的药工,对各国贸易的药材进行鉴定。他们带去的中药有人参、麝香等,受到沿途各国的欢迎;带回的有犀角、羚羊角、阿魏、没药、丁香、木香、芦荟、乳香、木鳖子等药。婆罗,于永乐三、四年相继派使入贡玳瑁、珍珠、降真香。渤泥国派使赠送大片龙脑、米龙脑,降真诸香药。其后民间通商贸易输入中国的龙脑、梅花脑、降真香、沉香、速香、檀香、丁香、肉豆蔻、犀角等。彭亨国(今马来西亚东部)曾多次派使向明朝赠送片脑、乳香、檀香、苏木等。明成祖令郑和两次出使其国以礼回访。
与印度尼西亚的医药交流:洪武间(1370~1378),三佛齐国王马哈刺札八刺卜、怛麻沙阿等先后六次遣使并送肉豆蔻、丁香、米脑,以及其它许多香药。永乐七年(1409)苏门答腊老王锁丹难阿必镇率使臣来中国,居三年方回本国。此后两国关系密切,该国不断遣使入明、带来的药物有苏木、丁香、木香、降真香、沉香、速香、龙涎香等。《大明会典》记载了爪哇输入中国的药材有犀角、肉豆蔻、白豆蔻等数十种。明代,广东、福建一带人有不少侨居印度尼西亚,带去了中国医药文化。
《明文·暹罗传》记载,暹罗(今泰国)多次入贡的药物有犀角、片脑、米脑、糖脑、脑油、脑紫、蔷薇等数十种,其中洪武二十三年(1390)仅苏木、胡椒、降香即多达十七万斤,暹罗的药用酒类也引起了中国医家的重视。
 
古军队报医制度还很严明的
四香是什么药?
 
第十章 清代前中期医学(1644-1840)
明之后期,政权愈来愈见腐朽。公元1644年3月18日,李自成率农民起义军攻陷北京,明王朝宣告灭亡。时当东北地区女真民族,在努尔哈赤、皇太极、福临祖孙三代努力下,重新崛起之际。族名改称满族,组成八旗子弟兵屡犯明朝地方政权,经济和军事实力大振,觊觎关内。明朝总兵吴三桂在与李自成接战同时,引清兵入关。李自成回师北京,于4月29日即皇帝位,国号“大顺”,但于次日即退出了北京。于是清军顺利入京,并正式建立了清王朝。
满族入主中原,由奴隶制度急剧过渡到封建制度,大力加强封建集权统治制度。内阁之上,另设“议政王大臣会议”(后为“军机处”),是最高决策机构,直接对皇帝负责,全由满族贵族组成。地方行政分属总督、巡抚、布政使、按察使及知府、知县等各级长官,满汉兼任,但唯知府以下方准多用汉人。从康熙到乾隆,既建成了这样一个满汉合一的统治政权模式,又将中国的封建制度推到了顶点。
“康乾盛世”,社会经济发展。奖励垦荒,轻舶薄赋,惩治贪污,兴修水利,节约开支,至康熙四十八年(1709),户部库存银已由原先的1000余万两增至5000多万两,出现了相当安定和繁荣的局面。雍正即位,进一步发展为“摊丁入亩”政策,等于取消了千百年来实行的“人头税”。其结果,全国人口大大增加,公元1661年统计人丁户口为1900多万。公元1711年亦仅2462万,而至公元1774年,全国人口已猛增至22102万。
清统治者沉溺于奢侈生活,对外部世界资本主义的发展并无察知,对民间资本主义的萌芽,也无认识。
明末清初社会动乱时期,出现过一批伟大的先进思想家,如方以智、王夫之、顾炎武、黄宗羲、唐甄、颜元等。他们的政治主张基本上是反清的,因此多被下狱,或避地隐居。哲学上,他们批判宋明理学,阐发“经世致用”和“气”的物质性原理。为了巩固统治,康熙帝等大力推行宋明理学,把孔子,祭朱熹,将其列入十哲,并亲撰“圣谕”以为弘扬。雍正还规定《圣谕广训》必须家喻户晓,能够背诵。儒臣大受宠用,《朱子全书》、《性理精义》等四处发送。为了打击一切有反清嫌疑的文人,把中国的“文字狱”发展到了登峰造极的地步。
此外,清朗中期以后的闭关锁国政策越来越严厉,也阻碍了西方文化的东渐和交流。顺治和康熙都曾优渥礼遇明未来华之传教士汤若望、南怀仁等,康熙甚至请他们入宫讲学,使他自己成为中国历史上最通科学知识的皇帝。汤若望除授钦天监实职外,还得到正一品的荣衍。但是,后来因传教士内部争议,罗马教皇发出“禁约”,并两度派特使晋见康熙,要求改变利玛窦的传教法度,禁止中国天主教徒参与祭孔、祭祖、行吊丧之礼及悬挂“敬天”之医,理所当然遭到康熙斥逐,最后下谕“以后不必西洋人在中国行教,禁止可也,免得多事。”(故宫博物院编《康熙与罗马使节关系文书》第14通)。但实际上传教士仍在中国各地活动。雍正时,广东、福建等省地方官屡有“欧亚人侵扰我百姓,蔑视我法律”的报告,情况已与康熙时有所不同。后来又考虑到边疆之患及思想体制之被淆乱,乃有乾隆朝下令闭关锁国。商人及知识分子一概不准到海外贸易、考察,汉人出洋者为“自弃王化”,不论官民一律杀头,没收货物财产,并且坐连保甲属官。至此,就从原来的因保护主权而闭关锁国发展成对一切外来文化和经济交流均予析拒的自闭政策了。这样,中国历史性地失去了一次与外部世界交换认识、争取同步前进的机会。
在上述背景下,清代前中期的医学发展,呈现出一个比较错综复杂的局面,中医学传统的理论和实践经过长期的历史检验和积淀,至此已臻于完善和成熟,无论是总体的理论阐述,抑或临床各分科的实际诊治方法,都已有了完备的体系,而且疗效在当时的条件下是卓著的,与世界各国医药状况相比还略胜一筹。尤其是温病学派形成,在治疗传染性热病方面,降低死亡率、预防传染,起到了积极作用。其中人痘接种以预防天花方法的大力推行,更是中国乃至世界医学史上光辉灿烂的一页。次如解剖学的革新趋向,也说明了中医学在努力寻找新的突破口。
但是,长期的闭关自守,浓厚的尊经风气使这一时期的医学停滞于既有的“完美”,而不能真正全方位地有所突破。西医传入的势头在清初之后不久就低落下来,新鲜的知识和观念没有机会进入中医社会,这种冲击要到清代晚期才真正到来。中医界在寻找多途发展,但时机还没有成熟。

第一节 医事制度和医学教育

第二节 温病学说的发展和预防保健

第三节 医学典籍的整理研究

第四节 基础医学理论的进步

第五节 药物学与方剂学的发展

第六节 医学入门书的空前发展与医学杂志的出现

第七节 临证医学的成就

第八节 少数民族医学

第九节 台湾医学

第十节 军事医学

第十一节 中外医药交流

第十二节 医学著作

第十三节 医家传记
 
第一节 医事制度和医学教育

一、医事制度
(一)太医院
鸦片战争以前,清代医事制度多沿袭明朝旧制。顺治元年(1644)设太医院为独立的中央医事机构。为帝后及宫内人员诊视疾病、配制药物,也担负其他医药事务。最初设院使一人(正五品),左右院判各一人(正六品),掌太医院事。其下设御医10人、吏目30人、医士40人、医生20人、切造医生20人,分掌所属事务。以后历朝,院官员额各有增减,雍正八年(1730)添设食粮医员30人。乾隆二年(1737)题准食粮医员之设永为定例。自院使以下各官具为汉缺,乾隆五十八年(1793)特简满大臣一人,管理院务。
院官的升除。院使由左院判升补,左院判由右院判转补,右院判由御医升补。御医、吏目、医士等官,初由各省选举精通医理的人报太医院,由院考选补用。
(二)御药房
御药房是供应宫内所需药物的炮制及各型成药加工制备的机构,顺治十年(1653)设,属总管首领内监经理。康熙三十年(1691)裁总管首领内监,改派内管领一人,副内管二人兼管。
御前药房分东西二所,由太医院医官轮流为皇帝值班。西御药房由院使、院判、御医、吏目分班侍直,叫作“宫直”。东御药房由御医、吏目、医士分班侍直,叫作“六直”。
圆明园药房、西范寿药房,太医院亦如给事于内廷,都派医官侍直。皇帝巡幸,院官或奉旨特派,或按班轮委随驾侍直。
(三)药库
药库,也称生药库。由医士中选委二员管理药库,买办药材,二年一换,升授吏目。凡各省出产药材地方,每年照例解运药材,交纳药库由管库委官验收贮存。其药材均以生药交进,经管理药库医官验看,由御药房处于差役地位的“苏拉医生”或以民间召募的“民医生”切造、炮制备用。
清代对东北地区所产人参实行皇家专采专卖制度,作为最高统治者宫廷特供生活的重要经济来源和保障。因之,御药房的人参使用,控制较严,实行交请应用办法,无定额限制,用完时,开明耗费数量,并将需用数及职名奏呈,再行请用。
(四)社会抚恤组织
清初仿照明朝制,有施药例。顺治间曾在北京景山东门外建药房,令医官给满汉军民施药,康熙中期曾一度扩充,在五城地方设厂施药,至四十年(1701)停止。
清代统治者及地主、豪绅、为了缓和阶级矛盾,兴办有养济院、普安堂、育婴堂及粥厂等,让会抚恤组织,收养社会上的贫孤无靠者,以示恩**众。
养济院明代已有,英宗天顺间谕户部令顺天府在大兴、宛平二县各设养济院一所。清沿前代例,在京都及全国各地设置养济院,养赡鳏孤寡独,残疾无依靠的人,政府拨给银两和口粮,地方士绅有乐于资助者,任其捐献。乾隆间还把年逾六十或成笃疾者、不能食力的军流等犯人,拨入养济院,按名给孤贫粮。
京城及外省还有普济堂,收养无依靠的体弱多病老年人。乾隆初年定,大口日给米八合,小口减半。
我国自古以来把“慈幼”视为美德,宋淳佑间,创立慈幼局收养道路遗弃初生婴孩。清代则有育婴堂创立,收养抛弃或无力养育的婴儿。
二、医学教育
鸦片战争以前清代医学教育,设教习培养医官人才,分为内教习与外教习两种,各置教习2人,由御医、吏目中选品学兼优者充任。内教习住在东御药房,担任教授药房的太监学习医书。外教习担任教授初进太医院教习厅肄业生及医官子弟学习医学。凡到院学习者,通常要经六品以上同乡官员推荐,满人要经该管佐领推荐,并由本院医官作保,由首领官而试,粗知医理,且通晓北京话,合格者方可入学,称之为医生。入院学习后,称为肄业生。
医学分科曾3次改制,顺治间分为大方脉科、小方脉科、痘疹科、伤寒科、妇人科、疮疡科、针灸科、眼科、口齿科、咽喉科、正骨科等11科。嘉庆二年(1797)痘疹科并入小方脉科,口齿咽喉合为一科成为9科。嘉庆六年(1802)奉旨以正骨科划归上驷院蒙古医生兼充,成为8科。道光二年(1822)奉旨以针灸之法究非奉君之宜,太医院针灸一科永久停止,成为7科。同治五年(1866)改为大方脉科(伤寒科、妇人科并入)、小方脉科、外科(即疮疡科)、眼科、口齿咽喉科等5科。教学内容主要是《内经》、《本草纲目》、《伤寒论》、《金匮要略》,以及有关本专科的医书,后来又增习《医宗金鉴》,并渐以之为主要教科书。一般肄业生学习3年期满,由礼部堂官来主持考试,合格者标为医士,不合格者继续肄业,以待再考。凡肄业一年以上,经季考3次,名列一等者,遇粮生有缺,可呈报礼部递补,不再考试。
清代在地方虽也开办医学,并规定了考试制度,但规模小。府设正科,州设典科,县设训科,名额各为一人,俱未入流。雍正元年(1723)题准,命各省巡抚,详加考试所属医生,对精通《内经注释》、《本草纲目》、《伤寒论》者,题请作为医学官教习,每省一人,准其食俸三年,此间,如果工作曲奋慎重,品德正派,即上调太医院,授为御医,其遗缺,由本省习医人内拣送补授。
有清一代的医学教育,虽然大体上沿袭宋明以来的制度,但趋向衰弱,不复历代兴盛,具有悠久传统的民间家传与师徒相授成为主要教授医学形式,造就出不少医学名家。
医德教育为中国历代医家重视,至清尤然。在他们的医著中,几乎都要论述做为一名医生必须具有的道德修养,教育后人,医德规范大体可以归纳为;(一)不图名利;(二)急病人所急;(三)贫富一视同仁;(四)珍重人的生命;(五)谦虚谨慎,互相学习。
 
第二节 温病学说的发展和预防保健

一、温病学说的发展与成熟
温病学说是中医在漫长的岁月里,沿着中医理论体系的发展与外感发热性、流行性疾病作斗争得来的中医学宝库中的瑰宝之一。
吴有性之后研究温病的学者逐渐增多,戴北山之《广瘟疫论》及喻嘉言、陈平伯之论温以及余师愚之论疫、周扬俊论温热暑疫等等。他们于温热的病因、症状、治疗等有一定认识,但在病机理论上仍未能统一。
温病学说发展至清代已盛行于大江南北,叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英是温病学派成熟阶段的杰出代表,故有人称他们为“温病四大家”。
明清时期的温病学家,多产生于以苏州为中心的江苏、浙江地区,主要与该地区当时经济、文化、科学的发达,以及河流密集、交通便利、人口流动大,温病流行频繁等因素有密切关系。正是由于这时期温病学家以及其他医家对温病的医疗实践和理论上的发展,使温病在理、法、方、药上自成体系,形成了比较系统而完整的温病学说,从而使温病学成为独立于伤寒的一门学科,它既补充伤寒学说的不足,又与伤寒学说互为羽翼,使中国医学对外感热病的理论、诊断与预防等,向着更加完善的方向继续发展。
清代温病学说的主要成就,可归纳为:
(一)确立了温病的辨证论治体系
1、叶天士创立卫气营血辨证。叶桂首先提出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营”,“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。”明确指出了温病的病因、病机、感邪途径、发病部位,同时把温病的整个病理过程,划分为卫、气、营、血四个不同阶段,以此作为辨证论治纲领,揭示了温病由卫到气,自营入血,由表入里,自浅入深发展变化的传变规律以及它们之间独特的表里、内外、先后、深浅及顺逆传变的内在联系,反映了临床证候的动态规律,确立了在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血的一系列治则,确立了温病各病变阶段相应的治疗xx,提出了“在表初用辛凉轻剂”、“或透风于势外,或渗湿于热下”,对邪气“始终在气分流连者”用战汗透邪的方法,对气病有不传血分,而邪留三焦用分消上下的方法。“救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便”以及“务在先安未受邪之地”等独特见解,从而建立了温病的辨证论治体系,标志着温病学说至此已趋向成熟。叶天士在《临证指南医案》中有各种温病的大量启示,对后世温病学的发展作出巨大的贡献。
2、吴鞠通确立三焦辨证。吴鞠通广泛汲取《伤寒论》、《温疫论》、《临证指南医案》的成功经验,融汇贯通,根据叶天士所说“河间温热,须究三焦”,提出“温病自口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦脾与胃也。中焦病不治,传下焦肝与肾也,始上焦,终下焦。”
三焦辨证并不排斥卫气营血辨证。卫气营血分辨表里,三焦辨证分辨上下,一横一纵,相互配合、补充,相得益彰,使温病的辨证更加准确与具体化,益趋完善与成熟,成为温病辨证论治体系的重要标志。直至今日,这两种辨证方法仍被广大医者结合运用于临床。
(二)提出了温病的独特诊断方法
在温病的诊断方面,清代医学家提出了许多独持的方法,总结了丰富的临证经验,不仅对温病辨证很有价值,对内伤杂病亦有不少贡献,丰富和发展了中医诊断学。
1、察舌 观察舌质、舌苔的变化,《广温疫论》提出积粉苔是疯疫的重要标志之一。《温热论》强调观察舌质、舌苔的色泽和润枯的变化,为辨别病属卫气,或属营血的重要依据。认为舌苔可分为白苔、黄苔、黑苔;舌质分为绛舌、紫舌、淡红舌。提出凡温热传营,舌质必绛。
2、验齿 验齿作为温病独特的诊断方法,首倡于《温热论》。叶氏阐述了温病验齿的理论依据,并根据齿龈周围的血色区别阴阳,认为阳血属邪实胃热,阴血属肾液亏损,一实一虚,故治法亦有重在祛邪和重在救阴之异。
《温热论》根据齿的枯润、结辨的颜色齿垢的有无,以及有无齿痛、咬牙等表现来辨识温病,通过验齿来判断热邪的轻重、津液的存亡这一独特的诊法,是对温病诊断学的一大补充和发挥。
3、辨疹 斑疹是某些急性传染病的特证。余霖《疫疹一得》强调辨识斑疹应当注意形色两个方面,认为斑疹以松浮为吉,紧束为凶。斑疹之色以红活溶润,散布洋溢为佳境,而颜色深重,干滞娇艳,多是热毒深重之象。叶氏于斑疹的辨识亦积累了丰富的经验。凡斑疹初见。点大而在皮肤之上者为斑,云头隐隐,或琐碎小粒者为疹。认为斑属血分为多,疹属气分不少。
(三)确立了温病的清热养阴治则
在吴有性温疫热邪解后宜养阴忌投参术的思想影响下,清代对温病的治疗确立了清热养阴的治则,其临床运用更加丰富多彩,尤以叶天士、吴鞠通为代表;叶氏对温病养阴和诊治有很多创见,把养阴步骤分为甘寒养胃津、咸寒滋肾之法。同时叶天士发挥了李东垣脾胃学说,立养胃阴一法,不但用于温病,而且广泛运用于治疗某些虚劳、肝病、胃病、久嗽、血证等,亦收良效。吴由通继承并发展了《伤寒论》清热保津、泻下存阴之法,提出了清络、清营、清宫三法,吸收了吴有性对温病内热烦渴给服梨汁、藕汁、西瓜等经验,吴鞠通从理法方药方面,全面阐述了清热养阴治则在温病治疗全过程中的重要意义及其临床运用,制定了一系列养阴名方,为温病的治疗学、方剂学增添了新的内容。这些理论和方法,不但在外感热性病中至今仍有重要指导意义,应用不衰,而且广泛运用于内科杂病治疗中亦取得很好的疗效。
二、预防与保健
(一)人痘接种术的推广与历史意义
1、官方的重视与推广:人痘接种术自发明以后,一直在民间秘密流传,口传心授,笔之于书甚少。当时安微宁国府太平县(今黄山市)为全国人痘接种中心,种痘师多半来此习得其术并购买痘苗。
清初满族人入关之前,尚无天花。清兵入关,有一大批兵士遭受天花传染,原因是北地寒冷,未受天花侵袭,他们多不具有免疫力。清朝的第一位皇帝福临(顺治),即是死于天花。这件事的直接后果是其子玄烨(康熙)因未出痘而被隔离于紫禁城外,不能尽孝,乃成终天之恨。即位之后,当他知道有种人痘可预防天花时,马上下诏征集种痘医师,并加考选。江西的朱纯嘏和陈滢祥二人,于是成了皇家种痘师,不但为皇子孙种痘,而且赴蒙古科尔沁、鄂尔多斯等地治痘及为诸藩子女种痘,康熙皇帝为此特赐府宅和授官爵予朱纯嘏。康熙皇帝在《庭训格言》中对自己推广种痘成绩特别满意。
朱纯嘏著《痘疹定论》无经受此激励,到乾隆朝撰《御纂医宗金鉴》,作为国家钦定医学教科书,第一次收入“幼科种痘心法要旨”一卷,这也充分表明了官方提倡和推广的态度,亦使种痘法标准化了。
这种官方的推广,至少使官宦大臣富有之家的儿童,普遍实行了种痘,但庶民贫寒阶层未必尽能得益。经过数十年乃至百年的官方和民间医生推广,至此人痘之术,渐渐深入人心。民间种人痘之术,一直到本世纪上半叶还流行不殆。
2、人痘接种的技术改进
人痘接种在发明之时究竟所用何法,因乏资料,今不得而知。《张氏医通》记载的有痘浆法、痘痂法、痘衣法,其中痘痂法又分旱苗、水苗两种,故合计共四种方法,推测痘衣法为最原始粗糙一种,不过简便易行,只要将患天花小儿所穿内衣脱下,令未病小儿穿之即可造成一次传染接种,但成功率较低;痘浆法或亦早期所曾施行,将患儿痘疱挑破,直取其浆接种,传染既烈,且损患儿甚重,所以被斥为“不仁”。后来的事实,痘衣法尚间有之,痘浆法则基本杜绝。
水苗法可能是痘浆法改良而来。按照《医宗金鉴》的描述,是将新棉摊成薄片,将痘痴研细调以净水,裹于其中,然后塞入鼻孔,男左女右,系以红线,免被吸入或咽下。六个时辰(12小时)后取出。此一种法安全可靠,特别是说“既种之后,小儿无受伤之处”。
水苗法又称“塞鼻法”,旱苗法则另称“吹鼻法”,较水苗法为晚起。《医宗金鉴》云:“旱苗种法,用银管约长五、六寸,曲其颈,碾痘痂极细,纳于管端,按男左女右,对准鼻孔吹入之”。此法可靠性不如水苗法,轻吹则不入,重吹则迅烈难当,涕多则苗随涕去,因此还是“独取水苗”。
苗种的选择、保蓄、精炼,也是人痘成功与否的关键。所谓“丹苗”,即是最好的苗种,按照现代科学的意义,是人天花经过传代培养保存的纯种疫苗。郑望颐《种痘方》中说:
“必要用种出之痘,发下之痂、谓之‘种苗’。……若其出天花之痂,谓之‘时苗’。”
“种苗”又称“熟苗”。朱弈梁《种痘心法》中指出,此种“熟苗”是由“时苗”经传代培养精练而得出的。
“若时苗能连种七次,精加选炼,即为熟苗。不可不知。”
“其苗传种愈久,则药力之提拨愈精,人工之选炼愈熟,火毒汰尽,精气独存,所以万全而无患也。”
这一过程与现代医学原理完全一致。活疫苗反复传代培养,可以保留免疫抗原性而减低其毒力。唯现代疫苗制品是经动物传代培养而不是在人体传代。
收取苗种,要及时用纸包固,纳小竹筒中,并塞其口,不令泄气,或者贮于新磁瓶内,以物密复,置洁净之所,清凉之处。依法藏蓄,春天可保存三四十日,夏天可保存二十余日,冬天可保存四五十日。李约瑟博士进一步指出这样的藏苗过程,还是一个减毒过程(李约瑟:中国与免疫学的起源,参见《中国药学报》5:10,1983)。
“将疫苗在体温(37℃)或稍低的温度下保存一个多月,这当然会使80%的活病毒颗粒发生热失活效应。但由于这些死亡蛋白质的存在,当接种到人体时,就像抗体产生一样,强烈地刺激着产生干扰素。”
3、人痘接种术的效果和盛行
随着人痘接种技术的不断改进和成熟、精细,其效果和安全性都大为提高,正因如此,在那天花猖照流行的年代,人痘接种术受到中外人士的普遍欢迎。
从历史文献记载中看,人痘接种的成功率极高,效果和安全性都堪称一流。
在没有免疫力的情况下,天花是人人要罹患的危险疾病。当时张琰劝人预防接种人痘,他的接种成功率很高,失败仅占2~2.5‰。
徐大椿是一位颇为挑剔的医生兼医学评论家。他在《兰台轨范》中有一评述:估计天花的自然死亡率在80~90%,种人痘的失败率为1%。原因是“苗之不善”,种痘方法是很好的。当然,普通种痘师是及不上张琰那样的种痘专家的。
当年在中国的传教土Dyer Ball就述他在山西省看到的情景,没有种人痘(但有治痘医生)时,山西省天花死亡率一为50~60%,一为20~30%;种人痘术推广之后,天花流行的死亡度降为1%(Wang & Wu: History of Chinese Medicine 第276页,中国检疫局,1936),这从另一个角度,从外国人的眼中,比较出人痘接种术的效果来了。
西方所用的人痘接种法未能随着中国人改良之法而改良,因此成功率较低。以外国之停留于痘浆法时苗接种的失败率较高来推论我国盛行不衰的人痘接种技术效果是错误的。人痘接种术在中国是成功的,并且随着技术改进而显得更加成功;它绝不等同于“一次人工的天花传染”。
4、人痘接种术在国外的传播
种人痘的技术发明,在世界医学史上无疑是一项重大突破。
据英·李约瑟博士考查,早在公元1700年之前,已有在中国的传教士写信给英国皇家学会,谈到中国种痘之术,但未获重视。
俄国人则较早派人来学痘医。俞正燮《癸巳存稿》(1713刊)云:“康熙时俄罗斯遣人到中国学痘医,由撒纳衙门移会理藩院衙内,在京城肄业。”
康熙二十八年(2689)中俄尼布楚条约签订,俄国政府选派留学生来华;时值俄国天花流行,部分留学生即以专门学习痘科。康熙二十年恰召朱纯嘏等种人痘并推广之,俄国人学痘医当然不会放过这个机会。人痘法于是很快传到了俄国,并在俄境广为推行。
当时俄国属土而南与土耳其接壤的锡尔戛西,本来是个出美女的地方,但因为天花流行而损害了她们的容貌。正是因为人痘法的传入挽救了她们,法国大百科全书家伏尔泰(Voltaire 1694~1778)曾在法国大声疾呼批评法国人不善学习和没有及时推广种痘技术,他赞扬锡尔戛西民族稿英国驻土耳其公使夫人玛丽·蒙塔古(Mary wovtley Montague)将异国的种痘习惯传回本国,他说:“我听说一百年来中国人一直就有这种习惯,这是被认为全世界最聪明、最讲礼貌的
一个民族的伟大先例和榜样。”
锡尔戛西人的种痘术可能从此传来,也可能由南边的土耳其传来。中国与土耳其之间一直有丝绸之路的频繁往来,中国医生到土耳其种痘的可能性不是没有。英国传教士医生德贞(Dudgeon John Hobson 1837~1901)在《中西闻见录》中说:“自康熙五十年(1717)有英国钦使曾驻土耳其国京,有国医种天花于其使之夫人,嗣后英使夫人遂传其术于本国,于是其法倡行于欧洲。”
Dyel Ball《中国风土事物记》中也提到:“说也奇怪,象其它许多事物一样,种痘术似也是由中国传入西方的。这术约八百年前,中国宋朝已经应用,于1721年由驻君士坦丁堡的英国公使夫人蒙拉格氏(即蒙塔古)最早介绍来英国。”
土耳其的种痘术传自中国,是所公认由土耳其传到英国,则应归功于蒙塔古夫人。法国则在伏尔泰的再三呼吁后,也传入了人痘接种术。
俄国人又将种痘术传至非洲,首先在突尼斯施行。为保证黑奴贸易,乃得普行于全非。又因黑奴贩运到美,种人痘法遂传美国。
近邻的朝鲜和日本接受种人痘法反晚于欧美。大约乾隆二十八年(1763)方传至朝鲜;1744年,福州商贾李仁山到长崎,后奉长崎镇台之命种痘,医者柳隆元、堀江道元从其学。李仁山并著《种痘说》(日译本称《李仁山种痘和解》)。
至1778年,有人将《医宗金鉴》种痘卷拔萃,题为《种痘心法》刊行,至此种痘之法广为流传。
5、人痘接种术发明的历史意义
人痘接种法无疑是中国人民最伟大的历史创造之一,它造福于全人类并促进了医学科学的新发展,其意义不亚于四大发明在世界历史上的贡献。它本身曾有效地预防了无数次天花流行,拯救了准以计数的孩子的生命;也使许多人免于麻于、残废等天花后遗症的困扰。
它直接导致了牛痘接种术的发明。人痘术在英国广为推行,爱德华·琴纳(Edward Jen-ner l749~1823)正是一位在乡间种人痘的医生。他是在种人痘的过程中才发现挤奶女工因患过牛痘而可免种人痘的(参见文士麦:《世界医学五千年史》,马伯英等中译本,人民卫生出版社,1985年)。1796年,他试用牛痘苗代替人痘苗接种试验成功。显然,牛痘接种法不过是人痘接种法的一次革新。
如果说牛痘接种法曾作为人工免疫法的先驱,那么,现在则完全有理由说:人痘接种法是更早的、真正的先驱,人痘接种法当之无愧地是现代免疫学滥觞之源。
预防医学以战胜天花传染、消灭天花为荣,是人类预防医学史上最伟大的事件。1979年10月26日,世界卫生组织在肯尼亚首都内罗毕宣布全球消灭天花。
若此伟大的奇迹般的成就,其最先的肇始是由于中国古代发明的人痘接种术,然后传至世界各地,然后有由琴纳加以改进为牛痘接钟术,再以后是牛痘术在全世界的推行和改进。中国古代人痘接种术创始之功不可没,中国人痘接种术永远彪炳史册。
三、卫生保健
清代前中期,人们对环境污染,蝇鼠虫害及其与传染病的关系有了进一步的正确认识,并采取了一些环境卫生措施。养生保健在继承前代成就基础上,着重于养生知识的普及和推广,养生对象尤其重视老年人。
当时,人们对水源污染和传染病发生的关系有了进一步的认识,王孟英认识到人烟稠密的地区容易引起传染病的流行,在论及预防措施时,科学的要求:“平日宜疏浚河道,毋使积污,或广凿井泉,毋使引浊”,以保护环境卫生。
这一时期,人们观察到苍蝇害虫污染环境,是人类许多疾病的祸根,唐黉《外科心法》认为“苍蝇闻秽丛聚,以致生疽。”因此,早在明代的外科著作《外科正宗》中就明确指出,病房“庶防苍蝇、娱蚁之同侵入”。
鼠害,早在先秦人们已有认识。到明代,《本草纲目》引梅师“正旦朝所居处埋鼠,辟瘟疫也。”把灭鼠与预防传染病的发生联系起来。吴宗宣撰《鼠疫治法》主张见死鼠即埋等法预防鼠疫。
一般认为烟草最迟于明万历年间由国外传入。有一些医家在反复实践过程中开始认识到烟草的危害性。如清初医家张璐在《本草逢原》中就提出烟草有害的疑问,说:“岂知毒草之气熏灼脏腑,游行经络,能无壮火散气之虑乎?”至乾隆年间,吴澄在编写《不居集》时,明确指出烟灼脏腑损人寿,并告诫人们烟酒“二物并行,贪嗜无厌。脏腑不为之焦坏乎?养生者当细思之。”吴氏的这番议论,十分可贵,对于今天提倡不吸烟的运动仍然有着积极的意义。
这一时期的养生学以继承、普及、推广为主要特点。在通俗性养生著作中,比较有影响的有:尤乘《寿世青编》,重点辑录了前人关于养生保健的理论和方法,其中“勿药须知”专论气功、养生。简明易学,为后世养生者所推祟。此书和黄克楣《寿身小补》分别被国内外学者译成德文出版。汪昂仿《寿世青编》之例,撰《勿药元诠》,分载《内经》“不治已病治未病”及“恬澹虚无”经旨,以及“调息”、“小周天”、“道经六字诀”、“一秤金诀”、“金丹秘诀”等内容,简便易行,故流传甚广。书中辑集前代《修龄要旨》、《类修要决》、《颐生微论》载录的导引、按摩养生经验要点即养生十六宜:“发宜多梳,面宜多擦,目宜常运,耳宜常弹,舌宜抵腭,齿宜数叩,津宜数咽,浊宜常呵,背宜常暖,胸宜常护,腹宜常摩,谷道宜常撮,肢节宜常摇,足心宜常擦,皮肤宜常干淋浴,大下便宜闭口勿言。”后来传入日本,现在札幌等地区甚为流行。此外,徐文弼《寿世传真》所载的“十二段锦”,颜伟《延年九转法》,汪《寿人经》所载的理脏腑之导引等等,至今仍然为群众所乐于锻炼的养生方法。
中国养生学著作在此期间被译成外文在国外出版发行,并由此对国外产生了比较广泛的影响,同时,国外的保健知识也被介绍进来。如郑观应编辑的《中外卫生要旨》四卷(1890),除论述中国固有的养生、饮食、气功以外,还介绍国外如乡居、旅游、运动等养生方法,以及因地气不同、体质及病患不一,所以采取相应的保健措施,若土地卑湿之处,宜开沟引水,多种花卉。其中载录西方名医海德蓝医生之养生论颇为详细,此可谓中国比较系统吸取国外有关卫生保健以为借鉴之始。
 
第三节 医学典籍的整理研究

清代康熙以来,医家尊祟经典成为学风,呼应而起的经典医书注家,盛极一时。他们做了大量考证与注释工作,在古典医籍的整理研究方面产生了很大影响。
一、《内经》
(一)张志聪《素问集注》和《灵枢集注》
清初著名医家张志聪主持编著的《皇帝内经素问集注》和《黄帝内经灵枢集注》,是一种影响颇大的《内经》全注本。
张氏集注本的注释水平较高。例如对《阴阳别论》中“二阴二阳发病,善张,心满善气”一句之“心满善气”的解释,王冰理解为“气蓄于上,故心满,下虚上盛,故气泄出”。其他对《内经》很有研究的医家吴昆、马莳,张介宾等均未对此作出解释,张志聪则对王注提出异议,认为“善气者,太息也。心系急,则气道约,故太息以伸出之”。其解说明确指出“善气”是善太息,这种心中满闷而善太息的解释,符合实际,较为贴切。
张志聪《内经》全注本屡出新见,其观点在近世产生了较为广泛的影响,对中医理论研究有着较大贡献。
(二)各具特色的分类研究
1、择分《内经》为九类;汪昂、薛雪汪昂所著《素问灵枢类纂约注》(1689)3卷,选录《素问》、《灵枢》中除针灸以外的主要内容,分为藏象、经络、病机、脉要、诊候、运气、审治、生死和杂论9篇,兼采历代注家之长进行注释。注文简明扼要,较为浅显易懂,为后世学医者所喜读。薛雪所著《医经原旨》(1754)6卷,分为摄生、阴阳、藏象、脉色、经络、标本、气味、论治、疾病9类,计14篇。注文简要,主要参酌张介宾《类经》中的注释,揉和各家学说重予撰注而成。
2、分类最简的《医经读》:沈又彭所著《医经读》1卷,挑选若干条文,分别归纳于平、病、诊、治4类之中,可算类分最为简要者。平,为脏腑的正常生理。病,包括病机、疾病。诊即诊法,治即治则。故该书分类虽简,但已概括生理、病理、诊法、治则四大部分内容。所选条文较为精当,起到了删繁就简由博返约的作用,是一本适用于初读《内经》者阅习的书籍。
3、探索篇序原貌的黄元御:清代名医黄元御,以《素问》、《灵枢》代远年湮,文次伪乱,倡错简之论。他以自己的研究心得,著成《素问悬解》和《灵枢悬解》二书,《素问悬解》(1756)13卷,以通行本《素问》81篇的主要内容分为养生、脏象、脉法、经络、孔穴、病论、治论、刺法、雷公问、运气10类,重予编次。《灵抠悬解》(1756)9卷,根据通行本《灵枢》81篇的主要内容,按刺法、经络、营卫、神气、脉象、外候、病论、贼邪、疾病9类的次序重予编次。二书可称《内经》研究中独辟蹊径之作。
二、《难经》
此期对《难经》的研究,方式大抵是将《内经》《难经》有关内容相互对照,并以《内经》理论阐述《难经》义理与渊源。
清初莫所《难经直解》(1669)2卷,为《莫氏锦囊十二冲》之一种。莫氏注释《难经》以滑寿《难经本义》的理论为主,参考其余注家学说,并结合个人见解予以发挥,具有一定参考价值。徐大椿所著《难经经释》(1727)2卷,以《内经》理论为本,阐发《难经》义理及其学术渊源,其中述源析变、考订辨论、诠释发挥,颇具参考价值。黄元御所著《难经悬解》(1756)2卷,主要结合个人学识及阅读《难经》心得,对81难予以逐段注解,注文多较简要。
日本学者丹波元胤亦于19世纪初叶撰有《难经疏证》2卷,该书首列其父丹波元简《难经解题》1篇,元胤征引各家学说结合个人见解补其剩义。
三、《伤寒论》与《金匮要略》
(一)《伤寒论》的研究
清代,由于医学理论的发展及训诂学的盛行,《伤寒论》的研究在深度与广度上都较前代有了新的发展。仅清代前、中期流传至今的《伤寒论》研究著作在百种以上。
首先是明代已显端倪的学术之争,到了清代则更为明朗。主张错简重订或主张维护旧有编次的不同医家,观点都比较强烈,均竭力宣称自己最能反映张仲景的原意。清代主张错简重订的代表医家是喻昌,其《尚论篇》影响之大超过了明代方有执的《伤寒论条辨》。在他之后,持这一观点的医家大致可分为两部分。一派医家推崇方、喻提出的编次,著书立说也基本在此二家的基础上进行。若周扬俊、张璐、吴仪洛、程应旄、沈明宗、陈知等等。另一派医家则认为即便是方、喻二家也未能尽复仲景原貌,因而他们的重订工作往往另辟蹊径而不循方喻。如黄元御撰《伤寒悬解》,钱潢撰《伤寒溯源集》,主张维护旧有编次的医家有钱塘二张即张志聪、张锡驹,以及陈修园等人。这种学术之争并非没有意义,许多医家为了使自己的观点更有说明力,往往博览群书,寻流溯源,深思熟虑,力求得出精辟的分析,独到的见解。因此其中不乏具有影响的佳作。
此期流传入境的外国学者的《伤寒论》研究著作恐怕可谓《伤寒论》研究中的一条不可忽略的支流。至今仍可见到的日本学者的著作不下四十种,以诠释或集注的形式为多。如丹波元简《伤寒论辑义》丹波元坚《伤寒论述义》,山田正珍《伤寒论集正》等等,这反映了《伤寒论》在日本的流传,以及日本医生对《伤寒论》的推祟、理解和应用。
1、主张错简重订的医家
(1)喻昌与三纲鼎立说:喻昌研究《伤寒论》尊张仲景为至高,对自王叔和以降历代注家多有非议。而独对明代方有执一人颇赞赏,以为对方有执《伤寒论条辨》“削去叔和《序例》,大得尊经之旨”,尤其认为方氏卓识超越前人。
因此喻昌对伤寒六经病脉证治的编次发挥追从方有执的观点,主张振举大纲,分隶治法,倡三纲鼎立之说。他认为太阳主表有营卫之不同,病邪有风寒之差异,风则伤卫,寒则伤营,风寒兼感,则营卫两伤,仲景立桂枝汤治风伤卫,麻黄汤治寒伤营,大青龙汤治风寒两伤营卫,三法分治三证,鼎足三纲,成为《伤寒论》研究中一种颇具影响的学说。
总之,喻昌研究《伤寒论》用心良苦,致力深厚,其重编仲景条文,几乎于每一条文之前先以简明短语点出大意,之后又结合本人体会进行发挥,反映出较高的学术水平。
(2)方喻影响下诸家:张璐自言研究《伤寒论》历三十年,曾为诸家多歧而苦恼,迨见到方喻著作方豁然开朗。总结心得,撰成《伤寒缵论》与《伤寒诸沦》。将《伤寒论》条文重新编排,首详六经证治,后列他病。篇且分法基本同于《尚论篇》,原文后注释也是主要依据方喻之说。但他对喻昌伤寒温热不分,持有异议。他不仅将原文中言明温者指为温病,并将黄芩汤、白虎汤、白虎加人参汤等等诸条均归入温热病范畴。
周扬俊也是方喻学说的追随者,认为历代注家唯此二人得仲景精旨。因此周扬俊研究《伤寒论》均采用方喻二家,遇注释不完善处,又自潜心体会,以期另有所得而补其不足。故其著作名《伤寒论三注》。清中叶之后,以此立说者并不止周氏一家,如黄元御、包诚、陈修园等人。即使至今,也仍有人循此思路研究《伤寒论》。
(3)黄元御的错简重订说:黄元御治古医经,无不以错简为说,他不象其他主张错简重订的后续医家那样推祟方喻二人,他认为“四圣”之后,唯孙思邈不失古圣之意。他重订《伤寒论》条文,不遵风寒营卫或三纲鼎立之说,而是自成体系。首先他提出寒温异气。认为“冬伤于寒”并非指冬日感冒寒邪藏而未发,而是指冬寒之日未知调养,伤精蕴热,至春夏温热之气引发内热而发,故表里皆热,五脏六俯皆受病。其二他提出伤寒六经非皆经病。他认为唯太阳有经证,而他经均无纯悴之经证。阳明全言腑病,即使有经病也是腑病连经。三阴经皆言脏病,即使有经病,也是脏病连经。少阳一经居半表变里,言半脏半腑,少阳之经病乃脏病腑病连经。故经病总统于太阳一经,腑病脏病则各经分治。
2、主张维护原有编次的医家
(1)钱塘“二张”:指张志聪与张锡驹二人。此二人同乡又同出一师(张逆辰),学术观点亦颇有相同之处,治伤寒学,均主张维护原有编次。
张志聪的著作为《伤寒论集注》。稿未成而病逝,由门人高世于1683年补订成书,共6卷。他认为:“仲祖《伤寒论》其中条绪井井,原系本文,非叔和所能编次。”仅有“伤寒例”为叔和所增,删除之。其余根据先证后脉的原则进行调整,虽然将“平脉”、“辨脉”及“痉湿”移至六经篇后,六经脉证条文,悉以原书次序进行汇节分章,将398条分作100章,认为这样便使此经编次条理通贯,毫无漏隙,故亦无错简。此较张遂辰维护旧编次之论据大为有力。
张氏对风寒伤营卫之说颇不以为然,他认为“并非风必伤卫,寒必伤营。
张氏主张以运气学说理解《伤寒论》,他甚至认为此乃张仲景立论之本。他以六经气化为病解释伤寒病,认为纪日与传经是两回事,前者指经气而言,后者指病气而言,经气日传一经,病气则一传便止。传于某经,则见某经之病,不复再传别经。如停留阳明,则见白虎汤及承气汤证,不复再传少阳。
张锡驹著有《伤寒直解》(1712)6卷,书中完全同意张志聪以上主张,甚至除先脉后证外,六经证治的章节安排亦取诸张志聪。其比较突出的观点是强调《伤寒沦》为治百病的全书,并非仅仅为伤寒而设。因此他提出能治伤寒即能治杂证。事实上这个观点成立与否关系到经方医家的社会地位,所以常是他们比较强调的内容。
(2)陈念祖:陈念祖平生尊经祟古,其著《伤寒论浅注》(1803)6卷,竭力维护旧论。他认为“叔和生于晋代,与仲景相去未远,何至原书无存耶?”而且叔和编次的《伤寒论》自“辨太阳病脉证篇”至“劳复”止十篇,章节起止照应,如神龙出没,首尾相应,鳞甲森然。因此他断定此皆仲景原文,叔和绝无意变乱。相反,如果割章分句,挪前换后,重成一篇畅达文字,则虽仍是仲景句子,却非仲景文章。因而陈氏在《伤寒论浅注》中未有增减一字,移换一节。但是他认为除以上十篇之外其余几篇,皆叔和欲补其详而加入。为了维护《伤寒论》的纯洁,陈氏将之删削不录,形成所谓十篇《伤寒论》洁本,并由此流行。
3、从方剂入手研究《伤寒沦》的医家
清代有一些医家的研究以探索张仲景辨证制方之所以然为线索,强调见什么证,用什么方。代表者有柯琴与徐大椿。二家之间的不同在于是否分经立论,此外,徐彬《伤寒一百十三方发明》也具有一定的影响。
(1)柯琴:柯琴的著作《伤寒来苏集》(1669)8卷,包括《伤寒论注》、《伤寒论翼》、《伤寒附翼》三种,影响最大的是《伤寒论注》。柯氏认为张仲景原书本平易,只是历代注家画蛇添足,使其反而被混淆。因而柯氏治伤寒学,很少步前代注家之后尘。而根据张仲景原文中所有的桂枝证、柴胡证的提法,从方剂入手,将原文以方证归类重新编排。他以六经为总纲,以证候为依据,因方类证,方随经出。开篇先立总纲一篇,概述伤寒脉证,每经又各立总纲一篇,分述各经脉证大略,这样既提出纲领,又使原书中有论无方的条文有所归属。此后每证立为一篇,以方名证。如太阳病中收集了桂枝汤证、麻黄汤证等十一类证,其中桂枝汤证汇集了桂枝汤脉证、兼证、汤方、服法、方禁、坏病、疑似症以及其加减变化凡十九方。他经他方均类此条例。条文既出,注解附后。
(2)徐大椿:徐大椿虽为一代儒医,但他对《伤寒论》原有的编次问题并不十分看重。其著有《伤寒约编》(1759)6卷,《伤寒论类方增注》(1764)1卷。其中前书更具学术代表性,他认为《伤寒论》并不是仲景依经立方之书,而是救误之书,本无一定次序。他指出病本变迁不定,而方之治病有定,如解肌发汗、攻邪散痞,逐水驱寒,温中除热等等,皆各有主方。起加减变化则各有法度,不可有分毫的错误。于是,在他的《伤寒类方》中,不言从何经来,往何经去,而是着眼于仲景的处方用药,类方不类经。
他将《伤寒论》中一百一十三方分成桂枝汤证、麻黄汤证等十二类,均以主方命名。每类先列主方及其方证,然后依次排列加减类方。最后方列“六经脉证,一篇,说明六经主证主脉及别证变证。目的在有助于理解方证分类及用药加减异同的道理,有利于正确使用《伤寒论》方。全篇文字不多,语言简洁,条理分明,方证全面,即使作为一种学习《伤寒论》的工具书也很有价值。
4、从治法入手研究《伤寒论》的医家
此派医家强调探索张仲景治病立法的依据。代表医家有尤在泾与钱潢。事实上,二人对法的定义理解不同,研究的角度也颇有差异。
(1)尤怡:尤怡治伤寒学,立足于彰明仲景辨证思想,在其《伤寒贯珠集》(1810)中,一方面从治法入手研究证候分析标准,一方面仍以六经为大纲。在三阳病与三阴病的治法研究中,尤氏使用的是不同的分类标准。
他将三阳病治法分为七大类,每类均不以具体的治法命名,而是一种比较抽象的法则。如太阳病治法共分五类。素体虚弱,或脏腑阴阳偏胜,或原有宿疾者,同为伤寒之证,必须将麻桂汤化裁使用,此为权变法。为汗之不当而有斡旋法;为误治生变而有救逆法等等。
三阴病治法大致分为汗、下、温、清四类,以具体治法命名。其中太阴病治法因脏病、经病、经脏俱病,分为温里发汗及先里后表。少阴病治法因寒热虚实见证不清、下、温及生死法四种。厥阴病治法则根据厥热之进退分温、清二法。
(2)钱潢:钱潢对《伤寒论》的研究,重点也在于张仲景辨证施治的方法。但他对法的理解不同于尤怡,他认为《伤寒论》六经证治无一字一句非法。因而他对治法的分类非常细腻。在他的重编张仲景《伤寒论证治发明溯源集》(1707)10卷中,他以六经证候为依据,阐发仲景立法制方的不同意义,他对伤寒治法的分类确切地说是以证命名的。
5、从六经入手研究《伤寒论》的医家
从六经入手研究《伤寒论》的著述有陈修园《伤寒医诀串解》,舒诏《伤寒六经定法》,沈尧封《伤寒论读》等等,其中陈修园是影响最大的,他作为强硬的尊经派,曾力主维护《伤寒论》原有编次。同时,他又是一位注重实践的临床医生,有着丰富的临证经验,因而他也主张使伤寒理论切于实用。
(二)《金匮要略》的研究
古代医学界对《金匮要略》的研究并非与《伤寒论》研究并驾齐驱,开始较晚,著作也远不及后者为多。这可能与《金匮要略》发现得晚有关。虽说明代已有《金匮要略》研究著作出现,如赵以德《金匮方论衍义》,但更多的是清代的作品,如徐彬《金匮要略论注》(1671),程林《金匮要略直解》(1671),周扬俊《金匮玉函经二注》(1687),魏荔彤《金匮要略方论本义》(1721),陈修园《金匮要略浅注》(1803)等等,但最有特色的是尤怡的《金匮要略心典》与黄元御的《金匮悬解》。
1、尤怡的《金匮要略心典》
尤怡的《金匮要略心典》(1729)可谓是流传最广,影响最大的一部《金匮要略》研究著作。书中尤氏根据原书编次,逐条或数条一节进行注释。依其自序所言,他的注释遵循三条原则。其一,力求辞义精确符合原意,即所谓当于古人之心。其言未必尽称“灵素”,而是以本人体会为主,直入其义,有时确有画龙点睛之妙。其二是“传写之误者则拟正之。”其三,“其或后人续入者,则删汰之”如“杂疗”以后三篇,《金匮要略心典》中未以收入。尤氏又参考历代方书,参以个人心得经验,撰著有《金匮家》(1768)8卷,论述内科杂病证治。以为《金匮要略心典》的补充,羽冀《金匮》。
2、黄元御的《金匮悬解》
黄元御在撰成《伤寒悬解》之后,立即转入《金匮悬解》的编著工作(1754年成书),因此二书的思路非常相似。他将《金匮要略》的篇目、条文也重新进行调整编排,并进行一些删减,如删去“杂疗方第二十三”等三篇。他认为《金匮要略》治内伤杂病,以扶助阳气、运化气血、温熙脏腑功能为大旨。但又兼采后世滋阴之说,推阐“阳自阴开,阴由阳降”之理,言之颇见透彻。书中逐篇诠译原文,并详述四诊九候之法。在他的《金匮悬解》中,将《金匮要略》条文分成外感、内伤、外科、妇人四大部分,各部分又按原类病法分类,每类各为一卷,卷前加以短论对该卷内容进行提纲挈领的阐述。
陈念祖《金匮要略浅注》(1803)10卷,在体例和编写特点上亦略同其所著之《伤寒论浅注》。书中删去最后三篇外,并在第22篇妇人杂疗脉症中增补了阴挺论等内容,陈氏选辑前人有关《金匮要略》的部分注文。参以个人见解加以阐发,以探求《金匮》要旨,由于注文简要,明白易晓,适于初习者使用。故流传较广。
日本国学者丹波元简、丹波元坚父子也各有研究《金匮》的专著。元简著《金匮玉函要略辑义》(1806)6卷,采辑徐彬、程林、沈明宗、魏荔彤及《医宗金鉴·订正金匮要略注》等家注本,结合己见逐条阐析仲景原文,考订较为精详。方解部分除选注诠择外,又参考古今方书增补了一些效方。元坚著《金匮要略述义》(1842)3卷,选录《金匮》原文以段落分注,除发挥个人所得外,又补充了赵以德、周扬俊、朱光被等诸家学说。这对其父元简之《金匮玉函要略辑义)一书,在采辑各家学说和阐述仲景精义方面均是很好的补充。
 
第四节 基础医学理论的进步

一、解剖学及大脑的新知识
1、王清任在人体解剖学上的探索
元明以来,解剖学的事例和实际应用时有所见,如何一阳、王圻、沈彤等,皆有贡献。但中医的解剖学的伟大革新,是在王清任的大胆探索、躬身实践后才发生的。
长期以来,尊经祟古之风弥漫医界。人体解剖的知识唯以《内》、《难》是从。王清任却在研究《内经》、《难经》等之后认为:“古人脏腑论及所绘之图,立言处处自相矛盾”,他一反过去一些著作家从文献到文献的考订方法,必图亲视脏腑而为改正之说。无疑,这是躬身实践的科学态度。
当时王清任也只有观察的机会,而没有亲手解剖的可能。因此,他对刑杀囚徒进行反复的观察参照,并向有关人士请教,以求了解脏腑形态。
显然,王清任受到时代和礼教的局限甚大。他的创造力、探索的勇气和机会都受到挫折。这使他的《医林改错》没有达到预期的解剖学上的革命性成就。但他的怀疑精神、亲身观察的科学态度毕竟体现了中医发展的时代潮流,给后人以许多启迪相激励;另外他毕竟至少重绘了十三幅内脏解剖图,对会厌、气门、卫总管、营总管、气府、血府、津门、津管、遮食、总提、珑管、出水道等提出了新看法。这些从历史的角度来看,确是比较过去的医籍要准确。有不少且是过去医籍中从未描叙过的,例如肺的解剖,气管分支、肺泡及胸膜脏层等,虽名词与今不同,但结构大体正确。脾、胰、大小网膜等也是过去从未描述清楚的。王清任虽然仍是脾胰合一,但画出了胰管(珑管),并说清了与肝、胃等之间的毗邻关系。
2、关于大脑功能的新知识
《内经》中关于大脑的功用,大抵是与耳目有关,未将大脑与神经中枢联系起来,也没有大脑主记忆的观念。一般仍以“心”为全身主宰。道教经典比较重视脑,但也仅述及其为“上丹田”、“泥丸宫”、“神舍”。
李时珍提出“脑为元神之府”,是一大进步。不过,大脑的主宰功能和记亿功能,均未作深入论述。
清初汪昂撰《本草备要》(1694),在“辛夷”条下引用了李时珍“脑为元神之府”一语,并以同乡金正希所语证诸:
尝语余曰:人之记性皆在脑中,小儿善忘者,脑未满也;老人健忘者,脑渐空也,凡人外见一物,必有一形影留于脑中。”
王清任《医林改错》乃有“脑髓说”专论。他并且进一步批判了自古以来“灵机发于心”的错误,发挥了“脑主记忆”的理论,而且从大脑发育与五官功能的关系上阐明了脑主五官感知和指挥语言的功能。脑髓说大大完备了。他并且指出,“两耳通脑”、“两目即脑汁所生”、“鼻通于脑”。在一定程度上作了解剖学的说明。又以癫痫一症的症状用脑病理作解释,提出了“灵机在脑”的实际证据,使中医学关于大脑功能的认识大大提高。王清任的“灵机在脑”说是比之“脑主记忆”说更为提高了的。
二、诊断学
中医诊断学到了清代,在各科专著中均有新的见解,如薛己外科、夏禹铸儿科等,就一般而论,则于以下诸方面尤见长足进步。
首先是舌诊。清初康熙七年(1668),名医张璐之子张登著成《伤寒舌鉴》一书,可谓是舌诊史上的重大发展。
此书以十六世纪下半叶申斗垣(拱辰)之《伤寒观舌心法》为底本,参入其父张璐治案所记,及他本人亲历经验,删一百三十七舌图为一百二十,分属于白苔、黄苔、黑苔、灰苔、霉酱色苔、红舌、紫舌、蓝舌等八类之中,末附妊娠伤寒舌苔一种。在总论之下,舌苔与舌质区分立论,根据额色的深浅、兼杂、润燥、偏全及形态等不同,逐一图形显示,叙其证,明其理,列其治,辨证详确,要言不理,医者观察对照竟可按图索“治”。
不过,此书仅论伤寒热病舌诊,删去杂病,终非完帙。至清末乃有刘以仁《活人心法》、梁玉瑜《舌鉴辨正》(1891刊),辑为舌诊之集大成书,乃更为全备。四诊的其它方面,进步不如望诊显著,多为承先启后之著,但某些方面得到强调。例如喻昌之《医门法律》,有“闻声论”,强调呼吸的观察,对于掌握病情进展变化十分重要。石芾南之“闻声须察虚实论”(见《医原》)对闻声辨息的分析更为清楚且实用。
“燥邪干涩,声多厉仄,或干哕,或咳声不扬,或咳则牵痛,或干咳连声,或太息气短;化火则多言,甚则谵狂,其声似破传哑,听之有干涩不利之象。湿邪重浊,声必低平,壅塞不宣,如从瓮中作声音然,或默默懒言,或昏昏倦怠,或多嗽多痰,或痰在喉中,漉漉有声,或水停心下,汩汩有声,或多噫气,周身酸痛,沉重难展;化火则上蒸心肺,神志模糊,呢喃自语,或昏迷沉睡,一派皆重浊不清之象,流露于呼吸之间。他如出言壮厉,先轻后重者,外感也;先重后轻者,内伤也;妄见妄言为语,无稽狂叫为妄言,实也。……虚实两途,阴阳异治。然则闻声之道,顾不重哉!经故曰:闻而知之之渭圣。”
问诊方面喻昌颇有发明。对于问诊方法的注意点,他说得很有道理:
包括对过去史、现在史的询问,及避免诱导性发问、不轻信第三者等,皆与现代医学的问诊原则一致。
蒋示吉,其于问诊的方法,尤见细密详尽、浅近适用,于临床家尤感便利,使辨证分析,有可靠根据踪迹可寻。
切诊方面,也有所充实。如明·王绍隆传、清·潘楫增注的《医灯续馅》(1652),汇各家脉学参注,结合自己经验及见解,联系各科病证阐述脉理治法,内容颇为详备而切合临床。又有李中梓之侄辑撰《脉诀汇辨》(1664),提出“脉学六要”:即辨析相类之脉;对举相反之脉;熟悉兼至之脉;察定平常本脉;准随时令变脉;确认真藏绝脉。对于医生临床辨脉确有提纲挈领和警策作用。至若贺升平辑之《脉要图注详解》(1783)黄宫绣《脉理求真》(十九世纪初)、周学霆《三指弹》(1827),也为闻述脉学著作,均能联系病因症治,并示之以学习、运用之法度,不谓无益。
三、医学史著述及资料
作为基础医学理论研究的一个方面,清代于医史资料纂集、考证、评论等方面,有较明显的进步。例如《古今图书集成·医部全录》蒋廷锡等编纂,刊于1723年,其“医术名流列传”,以辑清初以前著名医学家传记共1200多则,为空前的全帙;而其选辑的艺文、纪事、杂论、外编等内容,亦多可作为医史资料参考,反映出不同时代医学面貌的一个侧面。而王宏翰所撰《古今医史》(1697年刊),所记古今医家传略对古来神怪传说多所纠正,亦属难能可贵。至若徐大椿《医学源流论》,内多评骘古今医家、医著之文,言简而赅,切中肯綮,实可以短篇医史论文视之。复有王丙、字朴庄,于《吴医汇讲》卷九刊发“考正古方权量说”,对自古以来方书所用剂量从不同时代度量衡变迁角度及临床实际情况予以一一考证,既甚有益于临床,又为医学史的权量变迁源流论文,颇具科学性。清代又有许多医家、医话类著作,其中对医史文献资料等内容亦每多涉及,反映出医家们普遍对医史研究的重视和新的兴趣,此实是医学史作为一门新的科学必将脱颖而出的前奏。
 
第五节 药物学与方剂学的进展

一、药物学
整个清代,虽然难以找出具有划时代意义的药物学杰作,但也异常繁荣,至少在本草著作的数量上空前多,种类空前丰富。
(一)赵学敏的《本草纲目拾遗》
在医学史上,但凡一部伟大著作产生之后,往往会伴随着产生众多的后续性著作。在《本草纲目》众多后续性著作中,成就最大的无疑是清代赵学敏的《本草纲目拾遗》。赵学敏一成中写过大量有关医药方面的著作,其中的《升降秘要》和《药性玄解》是介绍炼丹方法的,实际上是研究制药化学的专著;《本草话》是辨别药物真伪和产地的专著;《花药卜名录》专载药物别名和隐名;《奇药备考》是补充明代高廉所著《珍异药品》的著作。可惜这些著作都已散佚无存。赵学敏毕生心血在药物方面只留下《本草纲目拾遗》10卷尚流传于世。
《本草纲目拾遗》的主要贡献在于,他总结了《本草纲目》之后药物学发展的成就。全书载药921种,其中的716中为《本草纲目》所未载。这一数字超过了古代任何一部本草著作所新增添的药物数,对李时珍的错误或不妥之处加以订正。如《本草纲目》载铅粉辛寒无毒,世人“皆仍其误”,危害匪浅,赵学敏根据实地考查,证明这是错误的,并加以纠正。赵学敏对民间医药知识极为重视,他深入到民间劳动群众当中,虚心学习求教,采集了许多简、便、廉的草药和单方。如鸡血藤舒筋活络、鸦胆子治冷痢、千里光治疮、鹧鸪菜驱蛔虫、臭梧桐治头风、六月霜解暑毒等等都直接来源于民间经验。他还记载了清以来传入的药物知识,如治疗疟疾的金鸡勒、治疗咽喉肿痛的胖大海、外用的日精油及东洋参、西洋参、烟草等等。还记载了一些西药如消强水、刀创水、冲鼻水等。赵学敏编纂医药著作的目的是“可济于世”,因而他治学态度极为严谨。因此《本草纲目拾遗》有很高的科学价值,是清代新内容最丰富的本草著作之一,代表了清代本草学的最高成就。
(二)尊经复古思潮下的本草著作
从明代缪希雍《本草经疏》起,明清在药物理论探讨上出现了新的变更,其中有言本草必宗《本经》的尊经派,着力阐发《神农本草经》的药物机理;有致力于《神农本草经》原文的辑复工作的;还有以张仲景所用药物为研究对象,注疏“经方”药物的。这种尊经复古倾向的产生与清代整个医学界的复古思潮有关,与清政府禁固思想文化而产生的乾嘉考据学风也有关。
1、注疏《神农本草经》药物为主的本草著作
《本草祟原》为张志聪的未完稿,经其门人高士继续完成。他们从药物生成、形**味及与病因病机之间的关系入手分析药理,切于实际,通俗易晓。
清代中叶另有姚球撰有《本草经解要》一书,论药着重在“药与症相应”。把药物气味功效与人体脏腑功能紧密结合,与《本草祟原》殊途同归。
乾隆年间著名医家除大椿撰集了《神农本草经百种录》,从辨药物之形气监督来探讨药性,研讨精深,多有新意。他针对当时一些不明药性、滥用药品的时弊予以抨击。
陈修园撰写《神农本草经读》时常结合张仲景用药法,并结合自身丰富的临床经验,颇有建树。综上各家的共同特点都是在理论上尊经崇古,但由于以上著作多出于临床经验丰富的名医之手,故有不少宝贵的用药经验体会,颇有新的见地,所以流传较广。
2、对《神农本革经》等的辑复工作
《神农本草经》的辑佚始于南宋,至明代有卢复辑佚本。清代受考据学的直接影响,一些经学家把其余力用在本草著作上,出现了一股小小的辑佚热潮,孙星衍、孙冯翼所辑《神农本草经》是各种辑佚本中较突出的一部。孙星衍是清代著名考据学家,孙冯翼是他的学生,仰仗他们渊博的学识、丰富的资料和严谨的学风,二孙辑本受到广泛重视,多次翻刻,影响较大。此后顾观光在《神农本草经》药物校勘和考证方面下了一定功夫,辑为新的本子,但其编排次序取自《本草纲目》所列《本经》目录,未为允当。
此外清代对《吴普本草》、《雷公炮炙论》、《新修本草》都作了初步辑复工作。
3、注疏经方药物为主的本草著作
清代部分尊经复古者专门讨论《伤寒论》、《金匮要略》两部经典中的药物。黄元御《长沙药解》,取张仲景方书中161味药,探讨张仲景治病用药机理。其特点是将论病与用药议方结合起来,间附个人见解,对当时医学中的流弊也多加针砭。
邹澍将张仲景所用173味药予以疏证,编成《本经疏证》。该书将药物分为三品,除注疏药性外,还在毒药下论述了药物基原,其特点是结合个人体会,把药、方、病结合起来论述。
此外还有周岩《本草恩辨录》吴槐绶《南阳药证汇解》和田伯良《神农本草经原文药性增解》也都着眼于张仲景用药法的研究。
(三)《本草述》及后续著作
清初节纂改编《本草纲目》的著作中,刘若金的《本草述》影响较大。他将《本草纲目》进行了删节修订,在80岁上撰成《本草述》一书。书共32卷,编排顺序、药品基本上都取自《本草纲目》大量吸收宋元以来医家有关论述。该书论药以谈论药性药效及药理入手,常于略引前人论说之后,附以大篇阐释,对有些药物解说辨析入微,颇有见地。
该书一问世,颇受欢迎。嘉庆间杨时泰对其进行删节修订,增加了药物基原、产地、性味、主治等内容,使一部原为专述药性的著作,一变成为适于临床应用的书籍,命名为《本草述钩玄》。
在《本草述》基础上改编而成的,还有陈其瑞的《本草撮要》,全书以药为经,以方为纬;体裁与《本草述钩玄》相类似。另有张琦依据《本草述》节录的《本草述录》。其后蒋溶又在张琦节本基础上再加辑补,成《萃金裘本草述录》。张琦学生包诚在张琦节本药物基础上,以十二经络为经,十剂为纬,列成《十剂表》。
(四)普及性本草著作
在清代400余部本草著作中,普及性本草书籍竟占大半,这不能说是完全正常的,但普及性本草著作中仍不乏高水准之作。
清代流行最广的普及性本草著作是汪昂的《本草备要》。他以《本草纲目》和《神农本草经疏》为基础加以综合节要而成。该书最大特点是实用,所选400种药物皆常用之品;另一特点是通俗,解说简明扼要,易懂易记。
吴仪洛的《本草从新》是《本草备要》的增补本。共录药物720种。分类编次悉同《本草备要》。补充了许多未见于本草著作记载的民间药材。在药物识别上他也根据体会予以记述,其次在产地、道地药材、炮灸等方面都有新的见解。
其它如郭佩兰的《本草汇》、张璐的《本草逢原》、黄宫绣的《本草求真》等等也各有特色。
二、方剂学
清代方剂学与药物学有类似的特点,即数量众多,内容丰富,且多短小精悍,适于应用。同时对理法方药和方剂配合意义的研究已更为普遍,水准也不断提高。
清代在方剂学方面影响最大的著作要首推汪昂的《医方集解》。该书在分类编排上打破了过去方书以病症分类的传统,而采用根据方剂功效分门别类的方法,按补养、涌吐、发表、攻里、表里等21门归纳诸方。这样既便于查阅,又避免了重复。每一具体医方又分项分别论述介绍组成、方解、附方等,条理清晰,眉目分明。这种方法一直沿用至今。其次选方精炼。该书选取正、附方各300余首,选取原则是“诸书所共取,人世所常用”。由小见大,有精见博。所选方剂皆药味简洁,药物平易者,便于实用。书中虽有少数峻猛之剂,亦为攻坚夺病所必需者,而对冷僻,专治奇症怪病或药味超过20味以上者,则不收录。其三议论有独到见解,该书中作者个人发明则以“昂按”标明。作者每每对待学术上的争鸣直陈己见,影响深远。
吴仪洛鉴于《医方考》和《医方集解》各具优缺点,综合二书内容,进行了删改补充,编成《成方切用》一书,影响亦较广。
在清代众方书中独树一帜的还有赵学敏的《串雅》内外编。这是一部民间‘走方医’(铃医)的医术方药经验汇编。赵学敏是一位独具慧眼的科学家,将走方医的秘不传授的秘方整理保存下来。全书载方贯穿“贱、便、廉”的原则,高度评价走方医的截、顶、串三xx。记载了许多卓有疗效的经验,如吴茱萸末贴足心治咽喉肿痛、鸡血治娱蚣咬伤等等,至今仍在临床使用。
费伯雄著《医方论》4卷,根据《医方集解》方剂次序,逐方予以评述。王翊的《万全备急方》多取山野常见草药,适于僻壤穷苦之人。宋鸿雪的《方便方》,选古今名医经验单方汇集而成。陶承熹的《惠直堂经验方》取祖父、外祖父平生所集录的验方及他本人二十年间在各地所闻所得的各种成方。徐大椿把《伤寒论》中各方分成桂枝类、麻黄类、葛根类等十二类,以简驭繁,纲举目张,著成《伤寒类方》、许宏《金镜内台方议》也专为阐发张仲景方义而作。清代较有影响的方书还有王子接《绛雪园古方选注》、王孟英的《潜斋简效方》、年希尧《集验良方》、何梦瑶《医方全书》等等不可胜计。
以歌诀形式普及方剂内容的著作在清代也有很多,如汪昂的《汤头歌诀》选方290首,编成200余首七言歌诀,每首歇诀之下还有简要注释。该书亦流行甚广。陈修园编有《长沙方歌括》、《金匮方歌括》、《时方歌括》等。
 
第六节 医学入门书的空前发展与医学杂志的出现

清代临证各科都取得许多新成就,同时也涌现了众多古医籍注释本和医学全书、类书、丛书的编纂出版;启蒙医书以及入门方书的编著、出版,继明代之后空前繁荣,成为清代医学发展的一大特点。我国第一本医学杂志《吴医汇讲》的出现标志着医学学术讨论开始有了一个新阵地。
一、启蒙医书
清代医家编著的启蒙医书和方书为数颇多,影响后世较广的有:
程国彭的《医学心悟》,集程氏研究历代名家医著心得及其三十年来的临证经验。全书条理清晰,论述言同意,深入浅出,选方切于实用,在临床医学入门书中影响较大。
陈修园,治学严谨,著作多本个人临证经验,阐发通俗明晰、深入浅出,对医学普及具有较大影响。其所著《医学三字经》是以三字一句的歌诀形式写成,介绍内、妇、儿各科常见病的症状、诊断和治疗,及通用方剂;《医学实在易》叙述理法方药,简明扼要,附歌诀,便于初学;《医学从众录》以内科杂病证治为主,兼及妇科。全书简要实用,便于初学医者临证参考。
二、《吴医汇讲》
《吴医汇讲》是唐大烈编辑出版的具有现代期刊特性的不定期刊物,对医学学术交流和普及产生一定的影响。当时长洲一带文化发达,学术气氛浓厚,名医荟萃,其中不乏具有真知卓识、医技精良的高手,唐氏为了不使这些才华匿采藏光,技能埋没,而且认为同道间的经验交流,互相切磋,是扩展学问的最好途径。于是他桂鲼医界佳作,在乾隆五十七年(1792)年创刊《吴医汇讲》,分卷出版,至嘉庆六年(1801)唐氏逝世而停刊,先后出版11卷,合订为1册。10年期间,陆续收载了长洲、无锡、常熟、太仓等江南一带41位医家的各类医学论著文章94篇,其中唐氏的文章有15篇之多。
《吴医汇讲》的特点大体可归纳如下几方面:
(一)内容广泛
《吴医汇讲》各卷所载文章,不分门类,不限体式、不拘内、外、妇、幼各科,也有经黄著作的注释闻发,专病的讨论、医德教育、方剂本草的疏解、历代医家典籍的评论、医学随笔、医史考证、验方交流、运气经络学说、病因病机的探讨、医话、歌诀、读书方法等,内容十分广泛,丰富多采,而且理论与临床初中并重、切于实用。
(二〕提倡学术民主
唐氏认为诸多作者的文章集于一册,由于作者的观点各异。有时可能互有矛盾之处,他反对门户之见,主张不同观点的论著。只要言之有理者,采取兼收并蓄的作法,由读者自己决定取舍。
(三)选编文稿一视同仁
《吴医汇讲》选编文章排列次序不以作者年龄的老幼及资历高低来划分,而是依来稿的选后定次序,先来的先刊出。
(四)选稿重新意
唐氏要求作者独立思考,文稿要有创见,那些人云亦云,重复前人的陈辞旧调的稿件,概不采用。
(五)沟通读者与作者
《吴医汇讲》刊出的每篇文章,在标题前先简要介绍作者姓名、讳号、籍贯、职称、生卒年月等,以使读者对本文作者有所了解,颇具医史资料价值。在我国期刊出版史中可谓首创,现今我国出版的学术期刊中有的就在正文前或在正文末附作者小传。
从上述《吴医汇讲》各方面来看,同现代期刊的特征颇相吻合,可以说它是我国最早的中医综合学术期刊。这要比英国当今还在出版的医学期刊《柳叶刀》(Lancet)创刊早31年。
 
第七节 临证医学的成就
一、内科杂病

二、妇产科

三、儿科

四、外科

五、骨伤科

六、针灸与推拿

七、眼科

八、口腔科

九、法医学
 
一、内科杂病

清代前中期内科杂病学术的发展,延续了明代的特点并有所深化。在学术流派及其学术争鸣上,主要是徐大椿、陈修园等医家对明以来温补派学术主张所进行的论争,这种论争进一步促进了内科杂病学术的繁荣。在辨证治理论的运用上,这一时期对瘀证等一些内科杂病的理论认识与经验总结大为深化,取得了显著进步。同时,有关内科杂病的综合性医著与专著、专篇也不断丰富,尤其有关内科杂病的专著增多,所论及的内科杂病的具体病证亦更为广泛。
(一)温补派的余绪与学术争鸣
清代前中期,一些医家在学术上仍受温补派的影响,推祟其说并续有发挥。如清初医家高鼓峰遥承薛己、张介宾的学说,注重五脏诸证的辨证的治疗,其中尤其着重于养肾,形成了自己的学术特点。吕留良在医学方面,其学术思想也属于温补学派,对薛己、赵献可之学,特别是对赵氏的命门学说有所发挥。他主张对命门之火宜养不宜伐,故偏于执八味丸统治诸病。又如沈朗仲《病机汇论》,举历代医家对内科疾病脉、因、证、治的有关论述,其中十分突出和推祟李中梓注重脾肾的学术内容。张璐医学观点接近于薛已、张介宾二家。其方药主治多本于《薛氏医案》和《景岳全书》,明显地受温补学派的影响。马元仪从学于李中梓,对张璐的学术思想亦有深刻的研究,故在他的医疗实践中,颇侧重于甘温补中、益气扶阳两方面。马元仪下传于尤在泾,故尤氏在继承李中梓学术观点方面有较突出的成就,这些医家都不同程度地继承和发展了温补学派的医学思想,丰富了祖国医学温养补虚治疗脾胃和肾命疾病的临床经验。
(二)具体病证认识与临证水平的进展
中风医家姜礼在系统研究历代医家有关论述的基础上,对中风证有相当明确的见解。主张应从中风证的内在病变来考虑这一问题,不能胶固在“风之一字”的命名上纠缠不清。认为中风的病变主要责之内虚。
熊笏认为中风的发病与人身卫气有关。卫气虚是引起外风乘虚而入,形成中风的病机所在。在治疗方面,以卫气为纲,研究和阐述中风的辨证施治,从理论和实践方面丰富了中风病的学术内容。
瘀证此期医家王清任在瘀证证治上取得了显著成就。首先,他认为百病皆伤气血,在强调气虚为病的同时,又认为气虚可致血瘀,二者常相兼为病,故在治疗上创立补气活血法,王氏补气善用黄芪,12首补气方中就有11首方用黄芪。王清任善用活血逐瘀法治疗血瘀诸证,其所列的血瘀证大致可分为两大类。一是没有明显血瘀征象的无形的血瘀证。二是有明显征象的有形血瘀证,如流紫黑色血等指证。王氏强调化瘀必须行气,在《医林改错》的15首活血化瘀方中,均以活血化瘀与理气同用,气行则血活瘀化。
王清任在补气活血与活血逐瘀的学术思想指导下,创制了许多著名的方剂,丰富了活血化瘀的治疗方法,为后世临床实践起到指导作用,产生了不小影响。
(三)对霍乱的认识
霍乱是一种由霍乱弧菌引起的烈性传染病。然而,”霍乱”作为一个中医病名,在《内经》中便有记载,指的却是以腹痛呕吐为主要临床表现的多种其他疾病。以示区别,前者也被称为真性霍乱。我国出现真性霍乱约在1817年,是由国外传入的。
正由于古代医书中所言之“霍乱”与真性霍乱是在同一病名之下,而且是症状相似的不同疾病。因此真性霍乱传入之初,中国医生对其难免产生一些认识上的混淆,然而经历了几次霍乱大流行之后,医家们。随着临床经验的逐渐积累,对真性霍乱的病因病机、证候表现、诊断、鉴别诊断以及治疗、预防等,逐渐形成了相对正确的认识。
首先,医家们清楚地认识到这是一种胃肠系统的烈性传染病,其好发于夏季,春秋有散发流行。此病一旦发生,如不及时控制,则可沿门阖户,成燎原之势。并且认识到此病的流行与交通繁杂,人烟密集及卫生环境恶劣,尤其是饮用水源的污染,有着密切的关系。
根据医家们对1820年那一次霍乱流行的记载看来,他们对霍乱的临床观察相当细致,几乎可以认为他们已认识到古代医书中所言之霍乱与当时流行的真性霍乱属于不同的疾病。例如徐子默对真性霍乱剧烈吐泻,小腿枸挛及严重预后描述得非常准确。王孟英试图对热霍乱(真性霍乱)与寒霍乱(其他肠道疾病)进行区分,欲将真性霍乱从夏秋和其他肠道传染病中独立出来。他所指出的三个要点:传染性的强弱,有无腹痛,病情及预后如何,恐怕是当时所能做到的鉴别诊断的关键所在。对于霍乱的治疗可以说当时处于尝试阶段,包括了多种治疗方法的使用,有伐毛、取嚏、刮法、刺法、洗、放血、辨证施治行中药方汤治疗等等。当然,主要仍依靠内服汤药治疗。根据医生的用药习惯,有主张以清凉药为主的,如王孟英;有主张以温热药为主的,如徐子默。
对于霍乱的预防,医家们明确指出求神符对防病徒劳无功,预防的关键在于注意隔离,保持环境洁净卫生,空气流通,尤其要注意防止饮用水源的污染与饮食卫生,这些认识都相当可贵,即使在今天,仍不失其科学性。
(四)内科杂病著述的不断丰富
清代前中期延续了明代以来的发展趋势,有关内科杂病的著述不断丰富。在内科杂病占有重要地位的有关内科的综合性著述中,重要者如:李用粹的《证治汇补》记述八十余种病证的辨证论治。其中主要为内科杂病,内容简明扼要;林佩琴的《类证治裁》其大部分篇幅都论述了内科杂病。中如对脱证、喘证、泄泻与痢疾、癃证与闭证等病证的析折,都条分缕析,精确实用。
著名医家尤怡《金匮冀》,则可谓这一时期中内科杂病专著的代表作。
这一时期专论内科杂病某些病证的医著更为丰富,如卢之颐的《痎疟论疏》孔毓礼的《痢疾论》、吴道源的《痢证汇参》等;汪启贤的《中风瘫痪验方》、肖埙的《中风证)与熊笏的《中风论》等;均有较大影响。
 
二、妇产科

清代医学分科仍设妇人科。清代妇产科发展的主要成就是积累了丰富的临证经验,出现了多种门类优秀的妇产科著作,它们代表了当时妇产科学的发展水平。
清代综合性妇产科著作。其中的《妇科心法要决》是乾隆年间,吴谦等奉政府之命所编辑的医学教科书《医宗金鉴》的一部分(第44~49卷)。书中论及的妇产科病种较为齐全,对每种病证的病因病机、症状表现、诊断和治疗都有系统论述。
影响较大的综合性妇产科著作首推《傅青主女科》。该书对带下、血崩、妊娠、正产、小产、难产、产后等病证的论述,内容简要,论证精辟,尤以治法方药颇有创见,受医界推祟,传播极为广泛。
《竹林寺女科》是浙江萧山县竹林寺僧撰写的女科著作的总称。竹林寺,寺僧大多擅长妇科,历代相传。据有谱可查者到清末已达97世。所授著述,秘不外传。自清初以后始有传抄的各种刊本行世,仅现存者已不下30余种,其中流传较广的一种,即《竹林寺三禅师女科三钟》(乾隆三十六年,1771)。
清代专论产科临床病证的著作也很多。其中比较有影响的,如唐千顷的《大生要旨》5卷(1762),阎纯玺著的《胎产心法》3卷(1730),及汪《产科心法》2卷(1780),还有以重视孕产期保健而著名的亟斋居士撰写的《达生篇》1卷(1715)和张曜孙《产孕集》2卷(刊年不祥)等。
(一)傅山在妇产科临证治疗上的成就
傅山临床注重辨证,理法严谨。特别在治法上形成了独自的风格,即重视培补气血,调脾胃,养肝肾;创制的方剂实用有效,用药简易平和。这一特点在傅氏论述经带胎产杂病的治疗中都有显著反映。
1、关于血崩的治法:傅氏治疗血崩的方法大致有以下几种:
(1)补气摄血法:对暴崩失血,主张首先补气。如固崩止崩汤,方中人参、黄芪、白术补气;当归、熟地补血;黑姜补火升阳。此方可说是傅氏益气养血补火升阳的代表方剂,临床上用于血崩往往可使病情转危为安。
(2)补血止崩法:傅氏认为血崩之火为虚火,强调治疗应以滋阴为主,并铺以清火。代表方剂如清海丸,全方用药纯和,无一峻品。
(3)祛瘀止痛法:对伴有血紫有块、手按之疼痛等症的血崩,傅氏主张,治法须行血而祛瘀,活血以止疼,则血止愈矣。”
2、调经法及方药:关于调经的方法,傅氏提出的有:清热凉血法,滋阴补肾法,健牌益肾法。这些已成为现代中医妇科学调经的基本xx和常用方药。
3、治带法及方药:在现代中医临床常用的治带方法中,由傅氏提出的有:健脾益气法,清除湿热扶脾法,清肝调肝法。
4、不孕症的治疗方药:在傅氏提出的治疗妇女不孕的方法中,仍受到现代妇科临床重视的有:养血滋阴法,温肾培脾法等。
(二)临产将护
《达生篇》将唐宋以来,关于对产妇临产时护理的经验,高度概括为六字口诀,即“睡,忍痛,慢临盆”。这对指导产妇铵产程分娩具十分重要的意义。
 
三、儿科

清代儿科稳步发展,不论儿科理论水平和儿科病症的诊治,都有不少进步和提高,涌现出夏鼎、陈复正、沈金鳌等一批儿科学家,以及《幼科铁镜》6卷(1695)、《幼幼集成》6卷(1750)、《幼科释迷》6卷(1774)等重要儿科专著,此外,在《温病条辨》、《医宗金鉴》等医书中也有儿科专集专论。儿科理论日臻完善,小儿推拿术和外治法得到推广应用。
清代对小儿纯阳之体有两种不同的阐发。第一种学说以徐灵胎为代表,认为小儿体禀纯阳,所患热病最多,在治疗上不宜使用温阳药物,对后世的影响较大。第二种学说以吴鞠通为代表,认为小儿纯阳不是指盛阳而是钱乙提出的稚阳,治疗时应注意顾护。
小儿诊法方面,清代医家对小儿指纹法提出了不同的看法。针对后来医生进一步扩大其玄虚的不良现象,夏鼎否定小儿指纹诊法。陈复正则认为,不可否定其作用,指出小儿切脉比较困难,不若以指纹之可见者,与面色病候相印证,有诊断意义。
清代儿科治疗学以推拿术、外治法的应用较为突出。夏鼎编写了“推拿代药赋”,以用药作比拟,并绘有面、身、足、手掌等形体图,附以文字说明,方便学者掌握。熊应雄辑刊的《小儿推拿广意》3卷(1676),为对前人有关推拿的论述和经验进行了一次比较全面的总结,介绍了各种推拿手法,以及16门小儿常见疾病的推拿疗法,还有药物与手法相结合的论述。附有图解,有较大的实用价值。
小儿外治法较有研究者当推陈复正,他遂收集和创用了不少适用于小儿的外治法,如掩脐、涂囟、搐鼻等。这些外治法被用来治疗各种小儿疾病,这是陈复正长期临床实践经验的结晶,同时也反映了清代小儿外治法发展水平。
这一时期,麻疹仍为当时经常流行,严重危害小儿健康的疾病。谢谢玉琼编撰成《麻科活人全书》4卷(1748),详述麻疹的病因、证候、病理、病情、治法和用药,指出麻疹“多带时行”,强调它的传染性。其中所选用的宣毒发表汤、葛根解肌汤及其加减,均为麻疹初期散发透疹的效方,也是后世多数儿科医生所常用的基本方。
对疳证,吴鞠通认为疳证生于土虚,而土虚则生于饮食,所以治疗应以健脾和胃为早。具体提出了治疳九法,既考虑到机体本身的因素,又考虑到内外环境、心理社会对小儿健康的影响,给后人以启迪。
清代儿科学已发展到相当高的水平,为近现代中医儿科学的进一步发展奠定了良好的基础。
 
四、外科

(一)外科著作
清代二百余年出现了大量外科类著作,尤其一些外科之专病著作更为丰富。其中出现了多种大型综述性外科巨著,在提高和普及外科医疗技术方面发挥了重要作用。其中有代表性的影响深远者如:《外科大成》4卷,祁坤撰于1665年,三百年间刊行近20次;《御纂医宗金鉴》之《外科心法要旨》(1742)即以此书为蓝本,后者更有不同刊本约30种;《洞天奥旨》(1694)16卷。又名《外科秘录》,陈士铎述,反映了陈氏医疗化脓性感染的丰富经验和理论知识,该书之现存版本有17种之多;《外科证治全生集》,1卷,王维德撰于1740年。由于在治疗外科疾病上极力主张“消贵托畏”,反对手术,在病人心目中颇有影响,二百年间之刊印竟达50余次,可能是外科书刊印率之最高者;《疡医大全》40卷,顾世澄撰于1760年,是清朝以前外科学内容最为丰富的一部巨著,150余万字,对外科学术发展有着广泛而深入的影响。《疡科会粹》,10卷,孙震元撰于1802年,是继《疡医大全》之后的又一部巨著,全书110余万字,可惜只存抄本而流传未广;《疡科心得集》是高秉钧30余年外科临床经验和心得的总结,在论述外科化脓性感染病因方面重视天行时气为其特点;《外科真诠》2卷,邹岳撰于1838年,其内容亦多作者经验之总结,影响也比较广泛。
(二)外科学术思想与争鸣
清代外科学家围绕化脓性感染脓已成是否早期手术切开引流,以及非药石所能治愈的外科疾病是否用手术治疗等,继明代之后,争鸣更为激烈并形成了学派。这一争鸣因非手术学派占有优势,从而明显地促进了外科保守治疗经验的积累。主张脓已成应予早期切开引流和运用外科手术治疗一些非药石所能治愈的疾病的外科学家,由于外科手术的其他条件尚不成熟,使争鸣多处于劣势,甚而在外科学家中保守的学术思想日益趋于浓厚了。
祁坤,曾任太医院判等职,对外科学理论和临床经验之论述,颇多精辟的见解。例如所述脓肿切开引流原则时正确指出:“针锋随经络之横竖,不则难于收口;刀口宜下取,便于出脓。”并强调切开后“以绵纸捻蘸玄珠膏度之”的引流技术,从而使外科脓肿之切开引流的理论原则和医疗技术达到清以前的最高水平。
陈士铎,力求外科疮疡脓肿之非手术治疗,反对外科手术,对王维德等人学术思想的形成有一定的影响。
王维德,在外科化脓理论和医疗技术上,十分强调“以消为贵,以托为畏”,对化脓性感染尚未化脓者,均主张保守治疗,宁可“待其自溃”,也绝不可以手术切开引流。王氏的学术思想虽然得到不少学者的继承,但也有一些外科学家对其偏谬进行了批评。
顾世澄,临床经验丰富,学识渊博,对外科学术界之种种争论多取平和兼容态度,并各吸收其所长,在学术思想上少有偏颇之见解。医疗方法由痈疽初起之内消到脓已成之切开引流,非药石所能治愈疾病的外科手术方法与步骤等等,均有着详细而且具体的论述。顾氏在外科学术上十分重视整体现念,认为外科疾病虽然多显于外,但“必先受于内,然后发于外”;他反对“只过膏丹,不习脉理”的局限性;他还强调指出脓已成,仍“勉强消之,不独不能消散;反致……造成坏证”。顾氏学术思想与医疗理论经验对后世及外科学研究有着较大的影响。
(三)疾病认识水平继续提高
关于颈淋巴结结核:在古代以其病发特征曾命名为鼠疮,或名瘰疬,如祁坤所述:“小者如瘰,大者如疬,连续如贯珠者”。同时,祁坤还对该病与急性淋巴结炎的鉴别诊断和不同治疗原则提出了正确的意见,他说:疬由内伤所致,其形小,其发缓,无疼痛,计以月年。毒由外感所致,其形大,其发暴,多肿痛。”
关于前臂骨关节结核:祁坤按该病之特征命名为“蝼蛄串”。对骨关节结核的好发部位、典型症状及预后等均作了比较正确的描述。
关于直肠癌:祁坤在前人基础上对直肠癌症状描述和诊断要点作出了相当确切的记载,并以其最终发展成为大便不能排出而命名为“锁肛痔”,或以其形态称之为“翻花痔”等。他指出:“痔有三不医,为翻花痔、锁肛痔、脏痈痔也”。这些认识在当时确系正确的结论。
(四)外科医疗技术与手术水平
清代外科手术和医疗技术从总体上讲,由于反对的风气较为浓烈,发展是不很明显的。当然也有少数民间外科学家在前人基础上作了新的探索,一些疾病的外科手术治疗水平得到了提高。
关于急性阑尾炎、阑尾周围脓肿的手术治疗:钱思元于1822年记载一名操浙江口音的佚名外科医学家,于17世纪时为一位患者作过阑尾切除术的事迹。至于阑尾周围脓肿之切开引流,在清代外科学著作中则并不罕见。
关于脾外伤切除术:王孟英(1808~1866)根据祖父资料,记录湖州(今浙江吴兴)“汤荣光从树上坠地,腹著枯椿而破,疮口二寸余,已透膜,系红肉不见肠,复饮以药酒,使不知痛处,随用刀割伤口使宽,以铁钩钩膜内红肉出,则其大如掌,乃宿患之疟母(疟疾引起的脾肿大)也,始如法敷治疮口而愈,宿疾顿除。”
关于唇裂修补术:顾世澄说:“先将麻药涂缺唇上,后以小锋刀融唇缺处皮,以磁碟贮流出的血,调前药,即以绣花针穿丝钉住两边缺皮,然后搽上血调之药,三、五日内不可哭泣及大笑,又怕冒风打嚏,每日只吃稀粥,俟肌生肉满,去其丝,即合成一唇矣”,所述方法步骤与护理要求也较前更为符合实际。
包茎炎与包皮切开术:赵濂对因包皮过长、包裹龟头过紧引致包茎炎的手术治疗,在前人基础上,作出了创造性贡献。他指出:大人、小孩,龟头皮裹包,只留细孔,小便难沥。以骨针插孔内,逐渐撑大,若皮口稍大,用剪刀,将马口旁皮用钳子钳起,量意剪开,速止其血。或用细针,穿药线在马口旁皮上穿过,约阔数分。然后将药线打一抽结,逐渐收紧,七日皮自害,则马口可大矣”(赵濂:《医门补要》上海科技出版社铅印本1959)。
**闭锁之手术治疗:古代称之为“实女”者,即女性之先天性**部分或完全闭锁症,顾世澄称之为“室女无窍”。他首创铅梃为患者每日进行**扩张术治疗。顾氏强调:“实女无窍,以铅作梃,逐日推入,久久自开”。这一医疗技术对部分闭锁之**可以得到肯定的效果,其方法和原理至今仍有其重要的意义。
耳鼻等断落之缝合手术:除了上述外科手术外,《疡医大全》还记载了许多很有价值的外科手术治疗病例资料,如:耳再植、鼻再植的手术;断指再植手术以及鼻、阴茎的再造术。可以为研究者所借鉴。
此外,郑玉坛《外科图形脉证》(1795),还记有肠损伤缝合、煮针、麻醉及弹丸剔除手术。郑氏所述该手术后之护理要求也很符合科学原则,如术后忌呼号妄动;初则少饮米汤,半月后方可食米粥;腹部伤口要用软布勒住等等。腹部外伤之肠纳入与腹壁缝合或用力裹缠腹部绷带以促伤口愈合在清代其他外科著作中有着比较普遍的记载。郑氏除强调外科手术麻醉之一般方法外,他还创造性提出用**煮外科手术器械,他认为经麻药煮过的刀“任其针割不甚疼痛,且御风寒”感染。
(五)皮肤病
清代前、中期,《外科大成》、《外科全生集》、《医宗金鉴·外科心法》等书先后问世。显示了祖国医学皮肤病的经验日趋丰富,许多疾病的诊治水平进一步提高。
1、缠腰火人丹(带状疱疹),带状疱疹为常见之病毒性皮肤病,清初,对本病即可与其它疾病分开,较准确的描述其皮损和全身反应情况。如《医宗金鉴·外科心法》记述“缠腰火丹”:“此证谷名蛇串疮,有干湿不同,红黄之异,皆如累累珠形,干者色红赤,形如云片,上起风粟,作痒发热,此属肝、心二经风火。治宜龙胆泻肝汤。湿者生黄白,水短大小不等,作烂流水。较干者多痛,此属脾、二经湿热,治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之,系肝火妄动,宜用柴胡汤治之,……。
2、鹅爪风:王洪绪《外科全生集》列述“鹅爪风”谓即油灰指甲,至以白凤仙花外治。该病相当于今日之甲癣,以白凤花捣烂包甲确属有较,至今有沿用。
3、四弯风(相当于异位性湿疹类皮病):明《普济方》所述之四弯风,乃指肘凹、凹之迁延性皮损,至谓“痒不可忍”极似现代所谓之异位性湿疹,祖国医学认为此类疾患由风、湿、热邪相搏客于皮肤所致,并指出注意忌生冷辛辣腥味食物。
(六)外治法
这一时期有关外治法方面的内容大多散见于各种医学书籍中。由于外治法具有简、便、廉、验的特点,因而,其应用已远远超出了外科的范围。另外,出现了有关论述外治法方面的专著,如赵学敏的《串雅外编》可以说是对中医外治法方面一次较为系统的总结。在清代对外治法作出卓越贡献当推吴尚先的《理骈文》,内容十分丰富。
 
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