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悬壶先生论方剂

六、四逆散(四)
四逆散治疗肝郁型勃起功能障碍，颇多临床报道。现在大家习惯加蜈蚣，是考虑既可解郁又可通经络。一般治疗此类患者，还需加用些补肾之品，是为了疗效更明显些。一般来说，脉弦者，新病暂病者疗效确切。久病脉沉细无力者，此法治之，仅前两三付药效果明显，后面就慢慢看不到效果了，得另寻它法治疗。此法治疗勃起功能障碍，是从肝论治法的典型体现，而加用补肾之品，是恢复肾之作强功能。治疗此病除从肝肾考虑外，还需从阳明考虑，因阳明主润宗筋，还有从心论治的。能考虑得到的都能看到临床报道，但稳定的疗效，仍是医生和患者在努力追求的。除以此方为主方外，逍遥丸、小柴胡汤加味都能看到类似的效果。
四逆散伤寒中四药是等量的，我临床习用柴胡10g，白芍15--20g，枳壳或枳实10g，炙甘草10g。因白芍酸敛，甘草助湿，所以舌苔白厚腻者，大致不应该使用此方，应向柴平汤或柴苓汤方向考虑；舌苔黄腻，脉弦滑者应向温胆汤或龙胆泻肝汤方向考虑。舌红少苔或无苔、脉极弦劲如割手者，此方毕竟有些宣散行气之品，倒不如芍药甘草汤酸肝化阴，单刀直入。“柴胡劫肝阴”之说，在这种情况提，似乎更有意义。
 
七、小柴胡汤(一)
小柴胡汤功用之多，更胜四逆散方一筹。此方有意想不到之妙，亦有千变万化之能。历代名家，现当代诸贤，多有赖此方而成名者。而被称为“小柴胡先生”者，从来都是不同时期、不同地域均有。因此，以我粗浅的见识，来谈此方，实在不够。只能就我所见、所用之所及，汇报与各位朋友，权作抛砖引玉之用。
以此方解表退热，大致柴胡宜重用。章次公先生认为柴胡用至30g，有致泻下的作用，可与小柴胡汤此功用互参。我未曾这样用过，但听友人讲他及其父都这样用过，量在20--30g之间，退热作用明显。我曾与某老师抄方学习，这位老师经常柴胡用24g，甚至治疗风湿类疾病需用柴胡，也这样用。说是来自他老师的经验，也未见患者有何不适。我临床如觉小柴胡解表力量不足，常加苏叶、荆芥、薄荷之属，也能看到效果。
 
真灼实言 谢谢
 
七、小柴胡汤(二)
小柴胡汤解郁，总所周知。比如治疗肝郁之阳痿，可酌加蜈蚣、淫羊藿等，加刺力、刺五加更妙。如肝郁有化热趋势，可加大黄芩用量。如脾虚可酌减黄芩用量甚至不用，同时加大党参或晒参的用量，甚至用红参。
小柴胡汤还是治疗消化系统疾病的妙方，此方去柴胡，加黄连、干姜，根据用量的差异即可变为半夏、生姜、甘草三泻心汤。而治疗脾胃病，即使保留柴胡化裁，也可治疗多种脾胃症状。此方真正体现了脾胃病调肝，肝病实脾的思想。比如胃胀而舌淡苔白腻者，可合平胃散，即柴平汤；而舌体淡胖夹水饮者，可合五苓散即柴苓汤。而慢性肝炎用此方治疗也有殊效，曾治疗一二十一二岁大三阳小伙子，舌红苔薄黄腻，脉弦。HBV-DNA拷贝数达2000万，以此方加猪苓、茵陈等，加减服用三月降下400多倍，虽未达到降下1000倍的治疗有效标准，但使我和患者都信心大增。后在中药汤剂基础上加清开灵颗粒，Vb，Vc等，症状消除很快，可惜患者最后一直没有去做DNA检查，不知道最后治疗效果，甚为可惜。此方治疗慢性胆囊炎，效果也佳，曾治疗一中年妇女，以此方合理中加猪苓、茵陈、生麦芽、生山楂、刘寄奴等平和之品，纳食日进，后慢慢能稍进油腻饮食，口苦减。疼痛亦大为缓解，但总不能消失，即使加郁金、川芎、延胡等活血行气之品疼痛亦不能完全消失。后仅以小柴胡汤合理中加加猪苓、茵陈、生麦芽等调理，待脾胃健旺，加酒军泻下，三剂即症状完全消除。始知腑果然是以通为用。慢性胆囊炎，且不可进大队入肝胆经清热解毒凉血之品，虽然貌似在消炎，很容易致患者呕吐、纳减、腹泻等脾衰胃败之象，如此是害人之治法。入大黄通下亦需待脾胃健旺始可，且应中病即止。
 
七、小柴胡汤(三)
此方治疗便秘,最早见到,是宋老师写的介绍陈潮祖老临床经验的《临证解惑》.后碰到一年轻女性患者,便秘,面见脂溢性皮炎,肢端皮炎,脉沉细,与补中益气,皮肤症状有减轻,但仍便秘.右关脉变沉弦而长,以温脾汤温下,尽剂始解出少许大便.后可能疗效欠佳,未来就诊,后思之,可能应为小柴胡汤证,以此方行三焦气机及水液,或可奏功,深悔之.
此方治疗咳嗽,诚良方也.临床小儿夜间三到五点咳嗽,考虑食积之热于寅时传入手太阴肺经,以小柴胡汤合保和丸,余国俊著作中有记载,我屡用屡效,余氏的经验介绍,确非泛泛之语.曾跟某老师上门诊,该老师治疗咳嗽,均以小柴胡汤化裁,而其效历历,确实让人佩服.大致取此方可行三焦气机及水液,而咳嗽,不外是气机及水液运行的逆乱.外感风寒时去参,枣合三拗汤,体虚者保留;肺热痰黄者加鱼腥草,瓜壳,浙贝等,常需反佐少许细辛;阴虚者加麦冬,五味等,间质性肺炎需加桃,红,丹参活血化瘀.这些加减的介绍都是挂一漏万,因其治疗咳嗽动手即小柴胡汤化裁,变化之复杂,不可以数目记.近因治疗间质性肺炎,查阅以前的笔记,始有些新的感悟.
 
七、小柴胡汤(四)
此方加减治疗慢性前列腺炎,是不错的选择.因此方可行三焦气机与水液,而慢性前列腺炎的症状,多在肝经循行的部位出现.大致湿热型的可加生蒲黄,益母草,蒲公英等利尿,因生蒲黄,益母草利尿而兼能活血,蒲公英利尿解毒兼可健胃.如有肺热者可加鱼腥草.湿热重者可合四妙散.寒湿者我常于小柴胡汤去黄芩合五苓散.尿浊滴白者加萆薢.乏力者可加刺五加,勃起硬度差者可加蜈蚣,淫羊藿,亦可加刺五加,失眠多梦者加枣仁,五味子,亦可加刺五加.有疼痛不适等症状的可服用前列通瘀胶囊.最近治疗一例尿浊者,舌淡苔薄白,小腹不适,脉沉细,小柴胡汤去黄芩合五苓散加萆薢,淫羊藿,乌药,小茴.四剂而安,后又给四剂.此属慢性前列腺炎轻症,因拟生小孩,来治疗一下.以前也曾治疗一湿热比较重的,是同事的亲戚,找到家里来求诊的,西医治疗效果不稳定,以小柴胡合四妙酌加生蒲黄,蒲公英,后我到成都,有次回德阳,碰见同事,说他家亲戚服药半月多后感觉症状消除很多,当时大致给同事讲了再怎么加减,继续吃段时间.后来就不知道情况了.有些慢性前列腺炎很难治疗,特别合并神经精神症状的,还有就是只剩最后一个症状时,比如只有尿频,或只有某处疼痛不适感时,最难消除.
小柴胡汤使用治疗一些奇奇怪怪的病的故事和传闻很多,因自己未曾经验过,不敢妄言.我所知道该方的用法,也不多,挂一漏万,抛砖引玉于此.
 
八、潜阳丹
潜阳丹是郑钦安所创的少数几个处方之一,以前甚少运用,最近一年才开始运用此方,病例也不多.但每用效果皆很显著,也逐渐摸索出一些规律出来.我运用此方,一般要脉细微欲绝者、浮大中空者,而见舌淡、舌淡胖,或兼见舌暗者.而症状见平素一般理解为"热"症者.比如咽痛、牙痛、潮热等.
最近亦见一肝硬化肝腹水的77岁病人,脉见浮大而弦劲搏指者,舌淡胖略暗中后部苔腻.据病人交代,冬天曾出现潮热症状,最近未发潮热.先以柴苓汤加茵陈,口苦缓解,小便量及次数均有增加.后以该方合茵陈五苓散、小柴胡去半夏、大枣酌加软坚散结、活血化瘀之品,一剂后口苦大减,小便量及次数又有所增加,可喜之处是脉象有所缓和与潜藏,中后腻苔有所松动.看来应循此方向治疗,嘱患者坚持吃药,并注意补充蛋白.
也曾遇到脉细微欲绝而舌淡胖略暗,而见咽痛,口腔溃疡者,而咽部完全不红,见淡白而润.以此方合封髓丹,小剂玄麦甘桔汤加竹叶,服用一次即咽不痛,二剂后即口腔溃疡消失.虽效佳,但后来反思是否玄麦甘桔汤加竹叶这样的结构也可以不用呢,有经验的朋友告诉我,可以不用.后又遇一牙痛病人,舌脉如上咽痛病人,仍以此方合封髓丹加味,很快即愈.想此类病人,皆为纯阴无阳之候,所见热象,均应考虑虚阳上越或外越.而潜阳丹加味,确有桴鼓之效.如惑于临床表象,不参究舌脉,考虑咽痛牙痛为热症或阴虚,治以滋阴降火,可能会导致久治不愈,或者治疗方药会导致患者体质基础降低吧.
此方我经验不多,但确属此汤证,疗效均很确切.郑氏于阴盛阳虚、虚阳上越与虚阳外越三证诊、治的阐发,确实是登峰造极,也均为经验有得之言.这些有价值的东西应该继承,如果临证确属此三证,应小心认证,大胆运用.但妄图以姜桂附包治百病,亦失郑氏之原义.
 
九、局方消风散(一)
中医外科学那个消风散,大致以清热凉血祛风为主,对于湿热血热引起的皮肤疾病,疗效确切.教材的影响是巨大的,所以常见医生开出此类处方.但若以此消风散包治所有皮肤疾病,显然是不现实的.临床常见一类皮肤病,吃药即好,药停即发,反反复复,患者身心均受巨大摧残.此类患者,多见于舌淡苔白,脉沉细或沉细无力.而《太平惠民和剂局方》消风散对此类病症,有确切疗效.
《太平惠民和剂局方》消风散由羌活、荆芥、防风、川芎、僵蚕、 蝉衣、 藿香、人参、茯苓、厚朴、陈皮、甘草等药物组成,主要治疗脾虚型风症痒症.以前曾治疗一慢性湿疹患者,是我的一个小同事,20余岁,男性,体格壮实,素善饮酒,一次饮酒后发湿疹,多方求医,中西药用遍,均无稳定疗效,越半载,患者对皮肤病都很有些见解了,但是就是一效难求.阅其处方,西药大致就是抗过敏治疗,中药就是清热凉血解毒.我初接诊时,还不知道有个局方消风散,也以三皮五皮之类的套方治疗,乏效;后以去湿热之思路治疗,亦乏效.后认真研究其症状舌脉,见其吃饭时大汗淋漓,头面尤甚,而舌淡暗苔薄白微腻,脉沉细略数.考虑脾虚胃热,湿郁于肌肤,以荆芥、防风祛风、川芎活血、僵蚕、 蝉衣止痒,以白术、茯苓健脾去湿,加石膏去胃热兼能发散.不料乱凑的处方,患者服用一剂即显著改善症状,后又续服3剂即不再痒,后喝酒吃火锅也未再出现症状.治疗好此例,还是暗自得意了好久,后随老师抄方学习,见老师常用局方消风散化裁治疗脾虚型皮肤病,始知自己乱凑处方是暗合此方方义的,但这就是临床,解决问题就是硬道理,不需要什么条条框框,当然能有成熟的经验更好.后通过学习, 才知中阳虚者才能受纳大量酒类饮料,而饮酒多则易酿生湿热,此例病因病机大致如此.
 
我现在还在学习中，很感谢前辈们的指引。
 
九、局方消风散(二)
上面那个小同事治疗好后,他又把他的外甥推荐来治疗.患儿8岁,从3岁起得慢性皮肤病,有诊断慢性湿疹的,也有诊断副银屑病的,皮损主要在两上臂,肘弯部脚胫处为甚,全身散在有皮损.痒的症状随皮损轻重而剧烈程度不一样.那个时候具体诊断我也搞不太清.只有四诊收集症状然后合参.小孩初诊时舌淡苔薄白腻舌根厚腻,脉细缓无力,纳差,有时大便不成形或不爽.先予局方消风散,痒减,纳增.患者母亲很高兴,每个周末都带小孩过来看.后来因为消化不好,或感冒,也给吃过砂半理中汤或香砂六君子汤基础上加宣肺发表的药.但是小孩始终还是有一点点痒,肘弯脚胫处始终有点疹子消退不了.慢慢地这样治疗了有三个多月,小孩舌象慢慢变红,苔变得薄黄微腻,脉开始变得细数,于是处方换成三仁汤加银花、连翘、白术、茯苓.快过年了,又来看了一次,仍然舌红苔薄黄微腻,明显能看到的是嘴唇很红,小孩也说口干,脉象很快,脉形比原来大多了,于是给开了甘露消毒丹.没几天我也回老家过年了.年后患者母亲又带小孩来看病,说年前吃了那个处方三五剂就全好了.过年他们家到上海去耍,其间小孩感冒过,也吃了海鲜都没有发,现在过来是想开个处方再吃一段时间调理巩固一下.我给开了香砂六君子汤,稍微加减了一下.
小孩妈妈也是学医的,问为什么前面吃了那么多药都不能痊愈,后来几副就好了.我说小孩皮肤病是湿毒导致的,以前身体机能没提起来,湿毒一直透发不出来,刚开始在健脾的基础上慢慢透发了一部分出来,但是没有干净.后来体质好了,表现为舌红脉数,是疾病与身体激烈斗争的表现,此时因势利导,随证治疗,所以后来很快就痊愈了.
 
九、局方消风散(三)
经过上例的治疗,后来就习惯随意化裁了,常与补中益气或玉屏风合方化裁,因黄芪能走表,对表虚卫气卫阳不足者,疗效确切.去年妹妹在浙江,打电话告之吃鱼虾蟹之类水产品过敏,全身皆痒,挠之亦甚.因对妹妹体质比较熟悉,一贯舌脉比较清楚,大致是符合局方消风散证的,因其熬药不便,嘱其以此方加黄芪打粉,用开水调服.本想打粉服用疗效肯定很慢,不料服用三次后,即不再痒.这确实让我跌破眼镜,但还是叫她再服几天再停.此例效果如此之快,主要因为是新发;另外可能药证相应,才有如此桴鼓之效.
此方我用过的,都是来治疗皮肤病.未曾作过他用.总结陈潮祖老经验的《临证解惑》一书中有一则医案,是陈老用此方治疗一例肠风下血而收全功,确实启人心智.现细细打量此方,以此方去蝉衣、僵蚕,活脱脱便是李东垣风格的处方,一组升阳的药,一组补气的药,再加一组理气的药.所以现在治疗类似皮肤病,基本以补中益气汤或升阳益胃汤化裁,如认证准确,治病求本,蝉衣、僵蚕这些治疗症状的药,也非在所必须.
 
十、四妙散(一)
此方我常用来治疗两种疾病,一种是慢性前列腺炎,另外一种是痛风.或有其他的湿热病症,也不太常选用此方治疗.因为治疗湿热的处方还很多.
四川盆地,地势低下,一般认为湿邪偏盛,湿或从热化,或从寒化.不管从热还是从寒,祛湿都是很重要.因湿为有形之邪,热(或寒)为无形之气,有形之邪既去,无形之气自然势孤.但这也是相对的,比如对于寒湿,就要根据具体情况选择温化与祛湿谁主谁辅.对于湿热,还是应该考虑清楚芳化和清利的比例,这都是为了追求临床疗效.但不管怎么说,对这些病证,怎么祛湿都是需要认真思考的.
以此方治疗慢性前列腺炎,一般需要见舌苔白腻而干,或黄腻,黄厚腻,即确定是湿热为患者,加味之品我已详于小柴胡汤加减治疗湿热型慢性前列腺炎中,不再赘述.以此方加味治疗慢性前列腺炎,与小柴胡加味的区别在于,此方加味最好见前面提到的舌象,即苔比较厚,而小柴胡加味苔不应太厚,有肝郁者尤其合适.这些虽然是经验,但治病不必拘泥,慢性前列腺炎见阳虚、寒湿为患者也多,这个来源于素体阳虚,或病久湿热转化为寒湿,可以柴苓汤或真武汤加味,临床医病总以认证为要.
 
悬壶老师您好，脾虚致痒其机理是什么，望老师能赐教。
 
脾主肌肉，脾胃为气血升化之源。脾虚则气血生化乏源，因而不能营养肌肉，这是不营则痒。中焦脾虚，不能达邪外出，是脾虚致痒的另一方面原因。所以治疗一是补脾，二是向外宣散，三是养血或活血，因治风先治血。我对这类病症是这样理解和治疗的，供参考。
 
谢谢法管的鼓励,最近忙于琐事,想写的东西搁下了.
 
十、四妙散(二)
四妙散治疗痛风,只要查期刊文献,就会发现痛风疾病的中医药治疗研究中,对四妙散的运用,占了文献数量很大的比重.不管西医对嘌呤代谢谢产物如何研究,从中医的角度看,大致就是湿热或寒湿两类,间或夹瘀夹痰的,随症治疗就可以了.因此中医对本病的认识与治疗,实有执简驭繁之能,而疗效亦历历可期.
痛风一病,大致新发者,年轻者湿热较多,经久不愈者,年龄大者,寒湿为多,但临床仍以辨证为准.痛风的治疗,我临床以辨证为主,并注重中药现代药理药效的研究成果.众所周知,除四妙散这个结构外,能够排除体内嘌呤代谢谢产物的单味药物还有萆薢、土茯苓、防己、车前草、蚕沙、山慈菇等,除防己、山慈菇药性寒凉外,剩余的药性均相对平和.湿热型的可见苔黄腻,或苔白腻而乏津,如舌红,或关节红肿热痛,可资诊断.如舌质淡者、瘦薄者,可能存在气血不足的一面,不可清利太过.如患者吃到胃都不舒服了,肯定是要不得的.大致去湿热,清利是一方面,芳香能和胃者也应酌加.活血可用鸡血藤、川芎之属.一般来说,加山楂、神曲这些能够增强疗效.防己、山慈菇因为其毒副作用患者也很注意,短时间运用,症状缓解了就应该撤下来,以免引起不必要的麻烦.
 
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