原创医案 我的临证医案记录

[rivervally]

老师，脉涩是不是有瘀滞，加点活血化瘀的药行不？如川穹、桃仁、鸡血藤？

 

[村野草民]

能否不要白芍？会不会弊大于利，楼主若能在每个案例后稍加解析点拨，我等初学者会获益不少

这个案例中，要用白芍，只在于用量多少而己，因为患者不止气虚，同时还有脉细(血虚)，特别是左关尺都是细无力，白芍是用来抑制防风，阴香叶，肉桂的辛散之力，否则气血虚肝肾也虚，又要发散，那就受不了发散之力，会带来别的副作用。
这个可以参考伤寒里的方子，特别是发散解表的方子，比如桂枝汤里的桂枝配白芍，小青龙里众多发散药配了两味收敛药，白芍和五味子，一般用白芍就够，但小青龙不一样，里面用了细辛，桂枝都是入心经的辛散药，所以多加了一味收敛更强的五味子，防止伤血。再比如真武汤里，附子也配了白芍。这些配了白芍的方子有个共性就是，都有不同程度的肝肾阴血虚的情况存在，不象麻黄汤证，麻附辛汤证那样无血虚情况。
其实我过后也有想过，白芍用6克可能会更好点，我用的会偏多一点，但不会有大影响。因为黄芪配肉桂是补命门的，所以泶终会抵消白芍偏多的影响。

 

[村野草民]

老师，脉涩是不是有瘀滞，加点活血化瘀的药行不？如川穹、桃仁、鸡血藤？

脉细涩无力，虽然有血瘀存在，但不能光看到涩，因为还有细，无力，沉的几种脉象存在，所以要综合起来分析。
首先脉细是血虚，无力是气虚，沉表示病在里，涩归为迟类脉，表示血瘀，虚寒，综合看当以气虚为主，血虚，里寒，血瘀为次，又因为气虚推动无力也可造成血瘀，这跟补阳还五汤所治的气虚血瘀证是一样道理，只要有气虚存在，就不能用太多的活血化瘀药，活血只能辅助加一些，否则病未好倒先伤了正气，令人更虚。

 

[村野草民]

(医案五十) 风疹

(一诊) 患者男，七十多岁。左脉寸无，关尺浮弦，沉取弦细无力。右脉寸关弦细，尺大有力。
舌质暗红，齿痕舌，苔白，舌面中后部多红点。
自诉: 近两三天，全身无固定处搔痒，挠后起红斑，涂多种止痒药膏，只能暂时止痒，过后依旧。
左关尺浮弦，沉取细无力，右寸关弦，风寒袭表，肝郁，血虚，风燥，右尺脉大有力，舌中后部红点多，三焦之火郁而不升，血瘀血热。
证属: 血虚肝郁，血热血瘀
方药:

野牡丹30，生地15，熟地15，生山药15，柴胡9，生白芍9，赤芍9，当归6，厚朴6，荊芥5，防风5，甘草3。(3付)。

三付服完，患者告知身痒己痊愈。

 

[rivervally]

(医案五十) 风疹

(一诊) 患者男，七十多岁。左脉寸无，关尺浮弦，沉取弦细无力。右脉寸关弦细，尺大有力。
舌质暗红，齿痕舌，苔白，舌面中后部多红点。
自诉: 近两三天，全身无固定处搔痒，挠后起红斑，涂多种止痒药膏，只能暂时止痒，过后依旧。
左关尺浮弦，沉取细无力，右寸关弦，风寒袭表，肝郁，血虚，风燥，右尺脉大有力，舌中后部红点多，三焦之火郁而不升，血瘀血热。
证属: 血虚肝郁，血热血瘀
方药:

野牡丹30，生地15，熟地15，生山药15，柴胡9，生白芍9，赤芍9，当归6，厚朴6，荊芥5，防风5，甘草3。(3付)。

三付服完，患者告知身痒己痊愈。

麻黄连翘赤小豆汤+荆芥防风，行不？老师

 

[村野草民]

麻黄连翘赤小豆汤+荆芥防风，行不？老师

首先麻黄连翘赤小豆汤里有麻黄，生姜辛温药，所以不须要再加荊芥防风，再一个，连翘和赤小豆，生姜等是利水湿兼泻心火的药物，不利于血虚证，所以这个方子有点用，但只会治标不治本，一停药可能就会复发，这个病人是阴血虚，血瘀为本，肝气不疏，肺气不宣为标，不治主证病就好不了。

 

[rivervally]

(一诊) 患者男，七十多岁。

左脉寸无，===心血虚

关尺浮弦，沉取弦细无力。===浮为表，弦为肝风，血虚，肾阴虚

右脉寸关弦细，===肝郁气滞

尺大有力。====三焦郁火

舌质暗红，====血郁

齿痕舌，苔白，====脾阳虚

舌面中后部多红点。===郁热
自诉: 近两三天，全身无固定处搔痒，挠后起红斑，涂多种止痒药膏，只能暂时止痒，过后依旧。====表肝风，血郁火

证属: 血虚肝郁，血热血瘀
方药:
疏肝活血补血—血行风自熄=====柴胡9，生白芍9，赤芍9，当归6

表郁===荊芥5，防风5，

健脾补阴===野牡丹30，生地15，熟地15，生山药15，

行气燥湿===厚朴6

甘草调和诸药

 

[rivervally]

老师，看理解的对不？感谢指正

 

[村野草民]

老师，看理解的对不？感谢指正

整理得还不错。弦脉主寒，亦主痛，主郁，主瘀，主水饮，所以光看一个弦脉还不够具体，还得看弦脉出现在何部(寸关尺，浮中沉)，和兼脉(浮沉，数迟，有力无力，大还是细等等)，最后综合分析才能知道具体是寒，是瘀，还是痛等等。

 

[村野草民]

(一诊) 患者男，七十多岁。

左脉寸无，===心血虚

关尺浮弦，沉取弦细无力。===浮为表，弦为肝风，血虚，肾阴虚

右脉寸关弦细，===肝郁气滞

尺大有力。====三焦郁火

舌质暗红，====血郁

齿痕舌，苔白，====脾阳虚

舌面中后部多红点。===郁热
自诉: 近两三天，全身无固定处搔痒，挠后起红斑，涂多种止痒药膏，只能暂时止痒，过后依旧。====表肝风，血郁火

证属: 血虚肝郁，血热血瘀
方药:
疏肝活血补血—血行风自熄=====柴胡9，生白芍9，赤芍9，当归6

表郁===荊芥5，防风5，

健脾补阴===野牡丹30，生地15，熟地15，生山药15，

行气燥湿===厚朴6

甘草调和诸药

这里要注意的一个问题是: 柴胡和桂枝的运用区别。这个病人左关尺脉弦(也就是阴脉弦)，寸无(也就是阳脉微)，如果没有右尺脉大兼有力，那就得用到桂枝而不是柴胡了，所以尺管左寸微，但右尺脉大，有力(大脉主心火，有力主有余)，右尺为手少阳三焦经和胆经同属少阳，所以是火有余了，胆气不舒火郁下焦，这就要用柴胡而不是桂枝。

 

[rivervally]

这里要注意的一个问题是: 柴胡和桂枝的运用区别。这个病人左关尺脉弦(也就是阴脉弦)，寸无(也就是阳脉微)，如果没有右尺脉大兼有力，那就得用到桂枝而不是柴胡了，所以尺管左寸微，但右尺脉大，有力(大脉主心火，有力主有余)，右尺为手少阳三焦经和胆经同属少阳，所以是火有余了，胆气不舒火郁下焦，这就要用柴胡而不是桂枝。

之前跟一个老师聊天，他说用桂枝升肝气，我没明白，我说不是用柴胡、升麻，看到您的指导，似乎明白了，如果是肝胆火旺，用黄芩、龙胆草是否可行？之前那个老师说用白芍即可，跟您的思路一样，还有老师请假个问题，就这个郁火，是清还是散？如何散？

 

[村野草民]

之前跟一个老师聊天，他说用桂枝升肝气，我没明白，我说不是用柴胡、升麻，看到您的指导，似乎明白了，如果是肝胆火旺，用黄芩、龙胆草是否可行？之前那个老师说用白芍即可，跟您的思路一样，还有老师请假个问题，就这个郁火，是清还是散？如何散？

火分郁火，实火，虚火。郁火是局部之火，只是升降出入之道不通而郁住，实火是三部脉皆洪大，虚火是脉大而无力。虚火不用清要用补，如补中益气汤。郁火用清热凉血药就行还要兼升散，实火要泻火。黄芩，龙胆之类的泻实火药物不适合用于郁火和虚火。血分热要用柴胡疏散，使热透出气分。
桂枝辛温能温通血脉强心阳，补小肠之火，又能升散，所以气化不利常用到桂枝，如五苓散，苓桂术甘汤等等。
这个患者舌面后半部红点多，说明血分有瘀热郁在里面，应对脉象在右尺脉大而有力，左关尺浮弦。虽有热但不严重因为没有兼数脉，所以不能用寒凉泻火的药物，他只是阳气被郁在里面升不上来而已，只要升散疏布开来，火自然就散了。

 

[村野草民]

之前跟一个老师聊天，他说用桂枝升肝气，我没明白，我说不是用柴胡、升麻，看到您的指导，似乎明白了，如果是肝胆火旺，用黄芩、龙胆草是否可行？之前那个老师说用白芍即可，跟您的思路一样，还有老师请假个问题，就这个郁火，是清还是散？如何散？

肝胆互为表里，有一个不正常就常会影响另一个，血分热不能用桂枝，桂枝是温血的药，血寒用桂枝，血热用柴胡。桂枝味辛，甘，性温。柴胡味微辛，苦，性凉。柴胡9克以下能升，9到15克之间能疏肝降胆，15克以上能开散。