原创首发 老马说中医—临床实战带教

[苍穹jiff]

中医，有哲学属性，也有文化属性。
但最核心的，是医学属性。
医学的本质，是治病救人，是在临床中实实在在的解决问题，这才是中医真正的价值，也是我们学习中医的初心。
在此专栏中，老马会用临床上一个个鲜活生动的案例，和大家一起，畅游在中医的海洋，领略她深邃的内涵和迷人的魅力。

 

[苍穹jiff]

鼻炎(上实下虚，少阴肾失封藏案)

患者，男，2019年4月7日晚就诊。
主诉鼻炎。
连续5年都在春季发病一个多月，发病时不停打喷嚏，流鼻涕，流眼泪。
来诊时阵发性流清涕，流涕时鼻塞。
不流涕时如常人。
问：后脑勺、两侧太阳穴、巅顶部、前额处疼否？答：无。
有痰否？答：有痰。
嘴里感觉咸否？答：有点咸。
到此，问诊完毕，晚上时间不便，脉象没有切。
舌象如下：(因论坛技术原因，暂时上传不了，后期调试好后，再补)

遂处方：
制附子9g(先煎1小时)， 黑豆100g ，生龙牡各30g(打碎，同附子先煎)，川牛膝9g，北五味子6g，木通6g，猪苓6g，泽泻6g，生丹皮6g，白茯苓6g，生山茱萸15g，熟地15g，砂仁6g(捣碎，后下)，肉桂3g(后下)
2剂
次晨询问，回比昨晚好很多，流涕大减。
2剂服完，再随访，已瘥。
后用八味肾气丸加牛膝，五味子，车前子，做丸剂收尾巩固。

按：本案首先要提一点，过敏性鼻炎、鼻窦炎、筛窦炎等等，这些病名本身，不是临证时关注的重点，也不是疾病的本源，其实没有参考意义，临证时不必拘泥，思维要放在疾病的根源上。
那么以本案为例，根源在哪？
临床中一些鼻子的问题，可能会用桂枝汤、小青龙汤解决掉，那么为什么可以用不同的方剂来治疗所谓的同一种病？
同病异治，关键不在于同病，而是在病的差异上，这才是治疗的根源。
比如，用桂枝汤治鼻炎，是因为桂枝汤调和了营卫，扭转了表虚，也就是说这个患者属于体表不密实，营卫不和，那么可以用桂枝汤解决。至于所谓的过敏性鼻炎，只是在身体的一个大循环内出现的附加的小问题，大循环一旦调好了，小循环也只是跟着正常了而已。
再如，小青龙汤怎么治好了鼻炎？
是它化开了肺内的寒饮，同时宣发肺气来治好了鼻炎。
本案是八味肾气丸的简单加减，为什么这么用？
这是根据患者临床表现的舌象，症状，来确定是什么问题，然后根据问题确立治法，再根据确立治法来选择方药。
问诊开始问了头面的问题：太阳、少阳、阳明、厥阴，患者无问题，就是单纯的打喷嚏，流清鼻涕。
舌头的问题，舌红少苔，舌头两腰的位置略往内凹陷，这属于肾精不足，所以看到后立即问他口咸不咸，是否有痰。
这种痰是肾水收压不住，往上泛的清白痰，而口咸对应的是肾水不能收藏。
所以这个病，对应他身体生理病理就是肾水不能收藏，下焦不封藏的问题。
那么对应的处方治疗重点就围绕着：往下收敛，封藏肾。
处方里不单有肾气丸，还加了黑豆、生龙骨、生牡蛎、牛膝、五味子、木通、砂仁。关于药物剂量的配比权重也是有原因的，首先龙骨、牡蛎：
1.可以收敛人体的水火之气，使之下趋，加强收敛封藏的作用。
2.制约附子的药性，附子大辛大热，通行十二经，如何使其安于下焦，就需要龙骨牡蛎、牛膝之类的牵引，不使它上窜。

黑豆大量作用有二：
1.封藏。举个例子，古代冬季喂马时，为了使其次年毛发亮泽，就在饲料中加入黑豆以加强封藏的作用。
2.制约。同龙牡共同制约附子的药性，而且可以封藏肾水(镇)。
这是加强版的肾气丸，即：加强其阴中求阳的作用，原方阴中求阳用的是山茱萸、熟地，但对于这个病人来说，还不够，因为熟地用多了会滋腻，而黑豆不仅补肾水，而且解肾毒，同时可以封藏。

五味子酸收，主往下收；

砂仁气味芳香，有着醒脾、增加运化的作用，便于熟地、山茱萸药性的运转，同时起到引火归源的作用，某些方面和肉桂同功；

木通，从字面理解，它有四通八达的作用，而传统药性上只认为木通是作用于下焦，清利湿热的，其实不然。一般组方用药强调君、臣、佐、使，这个“使”就起到沟通、传导、承上启下的作用，这里用木通就可以让整个方子通达、传导的通畅。

另外有一点，为什么下面的问题，表现为鼻子不通、流泪？
内经有载：上实下虚，泣涕俱出。
如果不理解这句话，治疗仅局限于宣通上焦，宣肺气温化水饮之类的，虽能取效于一时，却无法除根。
这例要分享的是，治病不要局限于古今病名，时刻保持清醒客观的来诊病。
通过客观地搜集四诊资料，来发现问题，找到根源，再渐次确立治法、方药。
如果某一环节出了问题，那么治疗效果就会打问号，或效或不效。
如果这整个过程一气呵成，流畅贯通，那么患者也会好的比较快。

 

[二戒老中医]

理法方药好清晰。佩服。

 

[梦回杏林]

　　本案首先要提一点，过敏性鼻炎、鼻窦炎、筛窦炎等等，这些病名本身，不是临证时关注的重点，也不是疾病的本源，其实没有参考意义，临证时不必拘泥，思维要放在疾病的根源上。

　　西医的病种诊断(鼻窦炎　还是　过敏性鼻炎)对中医证型的判断有较为明确的提示作用。
　　鼻窦炎对应中医的“鼻渊”，以胆移热于脑的湿热证为主；过敏性鼻炎对应中医的“鼻轨”，以脾肾虚寒证为主。
　　过敏性鼻炎，症状在鼻肺，病机在脾胃，病根在肝肾。

黑豆大量作用有二：
1.封藏。举个例子，古代冬季喂马时，为了使其次年毛发亮泽，就在饲料中加入黑豆以加强封藏的作用。
2.制约。同龙牡共同制约附子的药性，而且可以封藏肾水(镇)。
这是加强版的肾气丸，即：加强其阴中求阳的作用，原方阴中求阳用的是山茱萸、熟地，但对于这个病人来说，还不够，因为熟地用多了会滋腻，而黑豆不仅补肾水，而且解肾毒，同时可以封藏。

　　黑豆补肾藏精，熟食整豆(深加工最好，比如煮熟后醋泡)而且要适量才有这样的功效，黑豆中优质蛋白等营养元素是难以溶解到汤剂中的，黑豆煮水主要起“活血，利湿，祛风，解毒”的作用。
　　黑豆如何补肾，可以参考古人的用法：
　　《肘后方》治消渴：乌豆置牛胆中阴干百日，吞之。
　　《普济方》[救活丸]治肾虚消渴难治者：天花粉、大黑豆(炒)。上等分为末，面糊丸，如梧桐子大，黑豆百粒(煎)汤下。
　　《本草汇言》："黑大豆，解百毒，下热气之药也。……又去风，利水，散热，故风痹瘫痪方中用之，黄痘水肿方中用之，烦渴热结方中用之。又煮熟食之则利肠，炒熟食之则闭气，水浸、生捣食之解毒，敷之肉上散痈肿。但性利而质坚滑，多食令人腹胀而利下矣，故孙真人曰，少食醒脾，多食损脾也。"

 

[梦回杏林]

　　
　　《金匮要略》中主治“虚劳诸不足，风气百疾”的［薯蓣丸］，更是把黑豆“扶正固本”和“祛邪解毒”两个方面的功效都发挥到了极致。
　　［薯蓣丸］不直接用黑豆，而是用黑豆的深加工炮制品〈大豆黄卷〉。《本草便读》：豆卷，即黑豆浸水中生芽者也，其性味功用，与黑豆大同。然其浸水生芽，则有生发之气，故亦能解表。至于宣风解毒，乃豆之本性，能舒筋者，亦因水湿所困耳。

　　在“祛邪解毒”方面，〈大豆黄卷〉除了黑豆本身具备的“活血，利水，祛风，解毒”的功效之外，又增加了解表的作用，更适合祛“风气百疾”。
　　在“扶正固本”方面，〈大豆黄卷〉健脾补肾的养正功效比没有深加工炮制过的黑豆大大增强了，更适合养“虚劳诸不足”。

　　黑豆发芽之后：
　　1、消除了豆类的胀气因子(低聚糖)，避免了“性利而质坚滑，多食令人腹胀而利下”之弊；
　　2、发芽过程中B族维生素含量增加，有利于饮食消化和能量代谢、促进神经系统的修复，健脾益肾的功效增强了；
　　3、植酸等“抗营养因子”大部分被分解，并生成多种新的营养素及营养素分解物(如游离氨基酸、大豆异黄酮、伽马氨基丁酸等)，增加了大豆的营养和消化吸收利用率，提升了大豆“养五脏”的功效。

　　

 

[苍穹jiff]

　　
　　《金匮要略》中主治“虚劳诸不足，风气百疾”的［薯蓣丸］，更是把黑豆“扶正固本”和“祛邪解毒”两个方面的功效都发挥到了极致。
　　［薯蓣丸］不直接用黑豆，而是用黑豆的深加工炮制品〈大豆黄卷〉。《本草便读》：豆卷，即黑豆浸水中生芽者也，其性味功用，与黑豆大同。然其浸水生芽，则有生发之气，故亦能解表。至于宣风解毒，乃豆之本性，能舒筋者，亦因水湿所困耳。

　　在“祛邪解毒”方面，〈大豆黄卷〉除了黑豆本身具备的“活血，利水，祛风，解毒”的功效之外，又增加了解表的作用，更适合祛“风气百疾”。
　　在“扶正固本”方面，〈大豆黄卷〉健脾补肾的养正功效比没有深加工炮制过的黑豆大大增强了，更适合养“虚劳诸不足”。

　　黑豆发芽之后：
　　1、消除了豆类的胀气因子(低聚糖)，避免了“性利而质坚滑，多食令人腹胀而利下”之弊；
　　2、发芽过程中B族维生素含量增加，有利于饮食消化和能量代谢、促进神经系统的修复，健脾益肾的功效增强了；
　　3、植酸等“抗营养因子”大部分被分解，并生成多种新的营养素及营养素分解物(如游离氨基酸、大豆异黄酮、伽马氨基丁酸等)，增加了大豆的营养和消化吸收利用率，提升了大豆“养五脏”的功效。

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本草书很多，但是不一定就是真实的。
大豆黄卷，临床上我也经常用，功效和黑豆完全不是一回事儿。

 

[梦回杏林]

本草书很多，但是不一定就是真实的。
大豆黄卷，临床上我也经常用，功效和黑豆完全不是一回事儿。

　　谢谢老师分享临床实践经验，学习了。
　　现在临床上使用〈大豆黄卷〉一般是煎汤服用，但 ［薯蓣丸］ 中此药要磨粉全服。
　　从营养学研究看〈大豆黄卷〉的营养价值有提升，养正作用应该好过直接食用黑豆。
　　据高校教材新世纪版《中药学》的记述，〈大豆黄卷〉祛风解表、利湿解署的祛邪功效强于黑豆：

　　本品系采用大豆浸水湿润发芽，晒干而成。性味甘、淡，平；归脾、胃经。功效解表祛暑，清热利湿。适用于暑湿、湿温初起，湿热内蕴所致发热汗少，恶寒身重，胸闷苔腻等症。用量10~15g。

　　我觉得〈大豆黄卷〉的新发嫩芽虽走脾、胃二经，但其黑豆残瓣如果末而食之还是能入肾经的。

 

[苍穹jiff]

　　谢谢老师分享临床实践经验，学习了。
　　现在临床上使用〈大豆黄卷〉一般是煎汤服用，但 ［薯蓣丸］ 中此药要磨粉全服。
　　从营养学研究看〈大豆黄卷〉的营养价值有提升，养正作用应该好过直接食用黑豆。
　　据高校教材新世纪版《中药学》的记述，〈大豆黄卷〉祛风解表、利湿解署的祛邪功效强于黑豆：

　　我觉得〈大豆黄卷〉的新发嫩芽虽走脾、胃二经，但其黑豆残瓣如果末而食之还是能入肾经的。

大豆黄卷的临床功效，可以用四个字概括：推陈出新

 

[苍穹jiff]

　　西医的病种诊断(鼻窦炎　还是　过敏性鼻炎)对中医证型的判断有较为明确的提示作用。
　　鼻窦炎对应中医的“鼻渊”，以胆移热于脑的湿热证为主；过敏性鼻炎对应中医的“鼻轨”，以脾肾虚寒证为主。
　　过敏性鼻炎，症状在鼻肺，病机在脾胃，病根在肝肾。


　　黑豆补肾藏精，熟食整豆(深加工最好，比如煮熟后醋泡)而且要适量才有这样的功效，黑豆中优质蛋白等营养元素是难以溶解到汤剂中的，黑豆煮水主要起“活血，利湿，祛风，解毒”的作用。
　　黑豆如何补肾，可以参考古人的用法：
　　《肘后方》治消渴：乌豆置牛胆中阴干百日，吞之。
　　《普济方》[救活丸]治肾虚消渴难治者：天花粉、大黑豆(炒)。上等分为末，面糊丸，如梧桐子大，黑豆百粒(煎)汤下。
　　《本草汇言》："黑大豆，解百毒，下热气之药也。……又去风，利水，散热，故风痹瘫痪方中用之，黄痘水肿方中用之，烦渴热结方中用之。又煮熟食之则利肠，炒熟食之则闭气，水浸、生捣食之解毒，敷之肉上散痈肿。但性利而质坚滑，多食令人腹胀而利下矣，故孙真人曰，少食醒脾，多食损脾也。"

鼻渊，鼻轨等与现代医学的对应以及和中医病因病机的对应，是比较机械的，会限制自己临床思维的灵活性和全局观。
咱们临床处理问题，有很多时候，疾病这家伙他不会总按套路出牌。
与疾交战，他也不会站着不动让你去揍。
用固定的方法去套方处理问题，往往是有时有效，多数时候是效果不好的。

 

[梦回杏林]

鼻渊，鼻轨等与现代医学的对应以及和中医病因病机的对应，是比较机械的，会限制自己临床思维的灵活性和全局观。
咱们临床处理问题，有很多时候，疾病这家伙他不会总按套路出牌。
与疾交战，他也不会站着不动让你去揍。
用固定的方法去套方处理问题，往往是有时有效，多数时候是效果不好的。

　　是的，只能起一个常见证型提示的作用，不能统统套用，还是要个体辩证。

 

[梦回杏林]

本草书很多，但是不一定就是真实的。
大豆黄卷，临床上我也经常用，功效和黑豆完全不是一回事儿。

大豆黄卷的临床功效，可以用四个字概括：推陈出新

　　
　　据老版的《中药学》教材上记载，〈大豆黄卷〉商品药材有两种不同的炮制方法，一种是清水浸泡发芽后弄干，另一种则是用麻黄煎汤浸豆发芽而成豆卷，这种豆卷辛温发表能力较强， 可代替麻黄使用，后世有「过桥麻黄」之说 。

　　老版《中药学》教材：

　　 清代《冷庐医话》说：「吴人畏服重药，马元仪预用麻黄浸豆发檗，凡遇应用麻黄者，方书大黄豆卷，俾病家无所疑惧。」这说明当时江南一带病家畏惧麻黄，医者为了不使病家有所疑惧，遂用麻黄煎汤浸豆发芽而成豆卷，当须要用麻黄表时，即以此豆卷代替。当时医者又因江西豆豉系用麻黄蒸制，就将豆鼓与豆卷并用，以代替麻黄的发表作用，于是后世有「过桥麻黄」之说，嗣后即发展成为以麻黄等汁浸制豆鼓的用法。

　　《吴医汇讲》：

　　《本草》载其性曰，治湿痹筋挛膝痛，五脏不足，益气宣胃，破妇人恶血，除胃中积热，消水气胀满。
　　即《金匮》虚劳门薯蓣丸于气血并补方中佐之。后之着方解者，有宣发肾气之论，亦未谓其发表也。
　　近来误作表药者，其故何欤？盖因吾吴人喜服轻方，而昔之治病，俱于医家取药，有云马元仪预用麻黄汤浸豆发？，凡遇应用麻黄者，方开豆卷，俾病家无所疑惧，渠得药投中病，曲以两全，此心亦良苦矣。
　　后医不明细底，竟认豆卷与豆豉同类，公然影射作为表剂，但肆中豆卷岂亦有麻黄汤浸发者乎？即以格致之理论之，豆得水而发？，或能些微宣湿，亦不能力通表药也。若用二、三钱之豆卷，即可表汗，世人以此为蔬菜者，每食盈簋，何不汗至亡阳耶？

　　 张寿颐：

　　豆黄卷，孟诜谓破妇人恶血，濒湖除胃中积热，消水病胀满，则此药之性情效用，盖与豆豉大同小异，本不在发表解肌之例，但今之江浙市中，则亦以麻黄汤浸过，发汗又确有证验，是因制法之变迁，而药物性情，今非昔比矣。用药分量，随其人体质，酌量轻重，亦如豆豉之例。

 

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我真诚希望您不是一匹“老马”，而是充满睿智，充满活力的年轻的大国医！希望您永远健康长寿，为更多的病人解除病痛！致敬！

 

[苍穹jiff]

我真诚希望您不是一匹“老马”，而是充满睿智，充满活力的年轻的大国医！希望您永远健康长寿，为更多的病人解除病痛！致敬！

谢谢朋友祝福！
常交流

 

[苍穹jiff]

后背痒(太阳不解案)

时间：2019年5月5日
主诉：患者打球出汗后，经常骑车外行，近一月后背痒甚。
治疗：双手两边后溪穴下针，片刻后背发热，微汗出，痒退。
嘱咐：避风，和一些忌口。完毕。

按：本案和此人的习惯有关，打球出汗后，体表腠理疏松，因此易受风邪。
为何选择后溪？
首先肺主皮毛，后背皮肤痒，也是皮毛的问题，属于广义的太阳表证。
如果没有附加的别的问题，用轻解法疏散邪气，之后再固表即可。
还要嘱咐患者注意习惯的改变，不要汗后受风等。
其实原理如桂枝二麻黄一汤，桂枝麻黄各半汤，对于一些风疹、荨麻疹也可以从这个角度入手。
为何取后溪穴？
后溪属手太阳小肠经，也是太阳经的问题。
“后溪督脉内眦颈”，后溪通督脉，为八脉交会穴，可以通过调动督脉的阳气来解表邪。
后溪穴即便不用针，用指按，力道如能透进去，一会儿后背就会有明显的发热感。

 

[苍穹jiff]

偏头痛(少阳头痛案)

时间：2019年9月1日
主诉：患者，女，右侧偏头痛月余。
来诊时，右侧太阳穴贴着药贴，接诊时患者口中有异味，知其早晚口中必苦。

处方：右腿，阳陵泉，一针，正常进针(平补平泻/泻法)。
同时，冲两袋白云山小柴胡颗粒，温服。
出针后，右侧偏头痛消失。
嘱咐：小柴胡颗粒内服3天，完毕。
当晚随访，痛已止。

按：右侧头痛，近太阳穴处一般为少阳的问题。
为何独取阳陵泉穴？
首先，阳陵泉归属足少阳胆经，属五腧穴中的合穴，“荥俞治外经，合治内府”(灵枢·邪气脏腑病形)。
在《素问·奇病论》中记：有病口苦，取阳陵泉。
口苦者病名为何？何以得之？
岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使。
而《灵枢·四时气》篇中记载：邪在腑，取之合······。
善呕，呕有苦，长太息，心中惮惮恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。
取三里以下胃气逆，则刺少阳血络以闭胆逆，却调其虚实以去其邪。
冲服小柴胡颗粒，是因为小柴胡汤是解决少阳问题的起手式。

 

[huilanwutai]

个人认为小柴胡汤走右少阳上部有点勉为其难。

 

[苍穹jiff]

个人认为小柴胡汤走右少阳上部有点勉为其难。

欲知此事须躬行，结合临床使用下就知道了

 

[梦回杏林]

　　
　　“荥输治外经，合治内府”
　　阳陵泉是“胆腑”的下合穴，又是八会穴中的“ 筋会 ”，所以阳陵泉治疗胆囊疾病、肢体痿痹的效果好。
　　偏头痛属于少阳经证，临床上常取太冲、足临泣、外关及头部胆经诸穴，发作时要以远端穴为主，而且均用针刺泻法。
　　

 

[苍穹jiff]

　　
　　“荥输治外经，合治内府”
　　阳陵泉是“胆腑”的下合穴，又是八会穴中的“ 筋会 ”，所以阳陵泉治疗胆囊疾病、肢体痿痹的效果好。
　　偏头痛属于少阳经证，临床上常取太冲、足临泣、外关及头部胆经诸穴，发作时要以远端穴为主，而且均用针刺泻法。
　　

一，临床上取穴要在掌握具体病因病机的基础上，灵活变通，不必拘泥

二，不以病名为依据套用某穴治疗某病

三，补泻手法因人、因地、因时而异

四，针灸术从本质上讲，属于四连拨千斤的搬运术，临床上不是所有人，所有情况都可以用，都适合用

 

[梦回杏林]

偏头痛(少阳头痛案)

时间：2019年9月1日
主诉：患者，女，右侧偏头痛月余。
来诊时，右侧太阳穴贴着药贴，接诊时患者口中有异味，知其早晚口中必苦。

处方：右腿，阳陵泉，一针，正常进针(平补平泻/泻法)。
同时，冲两袋白云山小柴胡颗粒，温服。
出针后，右侧偏头痛消失。
嘱咐：小柴胡颗粒内服3天，完毕。
当晚随访，痛已止。

按：右侧头痛，近太阳穴处一般为少阳的问题。
为何独取阳陵泉穴？
首先，阳陵泉归属足少阳胆经，属五腧穴中的合穴，“荥俞治外经，合治内府”(灵枢·邪气脏腑病形)。
在《素问·奇病论》中记：有病口苦，取阳陵泉。
口苦者病名为何？何以得之？
岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使。
而《灵枢·四时气》篇中记载：邪在腑，取之合······。
善呕，呕有苦，长太息，心中惮惮恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。
取三里以下胃气逆，则刺少阳血络以闭胆逆，却调其虚实以去其邪。
冲服小柴胡颗粒，是因为小柴胡汤是解决少阳问题的起手式。

一，临床上取穴要在掌握具体病因病机的基础上，灵活变通，不必拘泥
二，不以病名为依据套用某穴治疗某病
三，补泻手法因人、因地、因时而异
四，针灸术从本质上讲，属于四连拨千斤的搬运术，临床上不是所有人，所有情况都可以用，都适合用

　　
　　老师此病案以“偏头痛(少阳头痛)”为名，患者主诉的主要症状也为“右侧偏头痛月余”，且“右侧太阳穴贴着药贴”。
　　患者就诊时有口气，提示胆胃有湿热，热蒸胆汁上溢会导致口苦，有病口苦，确实可针胆经下合穴阳陵泉泻胆热，以治内腑。

　　但医者需首先解决病人最痛苦最突出的症状，急则治其标，或者标本兼顾，所以就缓解偏头痛而言，宜取肝、胆、三焦的荥输穴为主，用泻法行气、活血、散热，以治外经之证。
　　偏头痛的病根在于肝郁血虚，肝血不能上荣头目，脑髓失养。所以急痛症状缓解之后，再转方变法，疏肝、健脾、养血，以巩固疗效、预防复发。