一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
肝区和胁部易有胀满症状隐痛,反射背肩部位,情绪易怒烦燥,唾觉凌晨三点和五点容易醒,五点过后肝区隐痛症有点加重,起床后症状有减轻。舌两侧容易反复溃疡,不疼的。肝区不舒服时易产生悲伤情绪,干点活有点气短,走路多点也会略感肝区不适,嘴唇容易干燥。关节受天气影响容易疼痛。
有时头晕,有时口干,口干时不想喝水。
2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
2015年工作压力大,烦杂,老婆又生孩子,比较劳累。当年出现恐艾症状,到十月份出现肝区不舒服症状,当时较轻。后面一直断断续续吃中药,有好转过,但没有完全症状消失。
3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
小时到现在乙肝,大三阳,在抗病毒治疗,病毒阴性,肝功能正常,今年7月因胆囊息肉行胆囊切除术。有糜烂性胃炎。
二、基本个人信息
姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
陈靖,男,37岁,已婚
身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
身高 :160CM 体重 :43.5KG 胖瘦:瘦, 面色:黄白
三、现病史
1、发病情况,因何发病,多长时间?
乙肝大三阳,糜烂性胃炎。乙肝从小有,胃炎3年。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
心电图,CT,血象化验,全部正常,血压96/58。诊断为乙肝,胃炎。
3、治疗经过,所用中西药,见效情况
最近看中医情况,第一位开柴胡干姜汤,乏力和胃口改善,肝区症状无改善。第二位诊断柴胡挂枝汤,无效。第三位滋阴补肾,无效。
待会我发方子。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病?
乙肝,胃炎,慢性胆囊炎
2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
无
3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,容易焦虑,最近有时感觉抑郁,生活中有点强迫症。
4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
无烟酒史
五、中医四诊情况
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒
有过敏性鼻炎,后背一阵发热,然后打喷嚏。
长期冬天手脚冷,特别是脚底冷。也怕热。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
目前不怎么爱出汗,有时手心出点。一两年没发烧了。
3、头痛,头晕?
有时头晕,容易左边偏头疼,头疼时左边太阳穴筋有点突起。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有点乏力,后背有点酸困,走路多点脚乏力。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一般一次,有量一般,基本成形软便,棕黄色,水比较容易冲散。
小便七八次,量较多,色有点发黄,早上起床第一次必黄。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
食欲一般,饭量一般。目前饮食比较清淡,喜甜食。
饭后有时有点胃胀或感觉食道有点东西堵。
不太喜欢喝水。
唇干。有时口干,口不苦。
平时不怎么喝水,也不渴,口干时有些想喝水。
7、胸闷、心悸、气短与否?
偶尔有气短,其它无。
8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
易入睡,长期多梦,易醒,醒后有时不好入睡。晚10点-3点这段时间比较好,3-6点总感觉肝区有点不舒服,睡不好。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
贴子有。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等
发贴说明。
本地中医老看不好,麻烦各位老师看一下,用什么药好,不胜感谢。