内科医案 便秘案

[夜视仪]

　　舌红、脉弦细、心悸、失眠、便秘、抽筋，血虚有热之象，柴胡用25克，连续十多剂，量会不会大了点啊。

这个就是不同派系对柴胡认知的不同，岭南派吧，忘记了，说柴胡劫肝阴，而另外一派认为没有这个问题，有时候是产地不同，药性不同，有些是用全草有些只用根。
而更根本的是经方派用药，血虚有热正是要用柴胡的时候。

 

[夜视仪]

我觉得，楼主用上方治老年便秘，只能解决一时问题，而不能从根本上解决问题。不仅如此，我还觉得用上方治疗老年性便秘非常不妥当。为什么？因为下气力太猛。从患者及其症状来看，本就年高且以虚症为主，却不见有足够扶正之补药，反而用了多味破气药，如此必伤正气。正气被伤，一旦停药，要不了多久就会出现更为严重的便秘。

我不觉得会是这样，这种应该是对人体运行方式，对医理的不同理解。
如果是实证便秘，那就不是这个方子了。
而病人的便秘为何不可能就是因为气机的升降出了问题，柴胡枳实重新梳理了升降，人体重新达成新的运行平衡后，便秘会变正常也是可能的。
我越来越觉得，病态为什么会一直持续很多年，就是人体把这种病态也纳入到自己运行的平衡系统中来了，形成了新的平衡点，虽然是病态的，但是仍然是稳定的，而用药是打破这个错误的平衡，让人体能够重新回到正确的运行方式中。
而不是非要考虑病人年老体虚就用补药，年老体虚本身就是病人现在的情况，而便秘才是病态的地方，而导致这个病态的地方是少阳，那就解决少阳的问题，不做一点多余的事情，身体自己会恢复。

 

[梦回杏林]

这个就是不同派系对柴胡认知的不同，岭南派吧，忘记了，说柴胡劫肝阴，而另外一派认为没有这个问题，有时候是产地不同，药性不同，有些是用全草有些只用根。
而更根本的是经方派用药，血虚有热正是要用柴胡的时候。

　　你觉得柴胡用25克，白芍只用15克，还有几味辛燥的药，适合(阴)血虚便秘？
　　经方派“(阴)血虚有热”是这么用柴胡的：
　　：[小柴胡汤]-〉若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根(天花粉)四两
　　：[柴胡桂枝干姜汤]-〉无半夏加天花粉四两
　　：[柴胡去半夏加栝蒌汤]-〉去半夏加天花粉四两

 

[梦回杏林]

　　如果是单纯的“上焦不通、津液不下、胃气不和”引起的便秘，那正是[小柴胡汤](含人参、大枣)的应用指征，而非[四逆散]。

 

[山外青山976]

我不觉得会是这样，这种应该是对人体运行方式，对医理的不同理解。
如果是实证便秘，那就不是这个方子了。
而病人的便秘为何不可能就是因为气机的升降出了问题，柴胡枳实重新梳理了升降，人体重新达成新的运行平衡后，便秘会变正常也是可能的。
我越来越觉得，病态为什么会一直持续很多年，就是人体把这种病态也纳入到自己运行的平衡系统中来了，形成了新的平衡点，虽然是病态的，但是仍然是稳定的，而用药是打破这个错误的平衡，让人体能够重新回到正确的运行方式中。
而不是非要考虑病人年老体虚就用补药，年老体虚本身就是病人现在的情况，而便秘才是病态的地方，而导致这个病态的地方是少阳，那就解决少阳的问题，不做一点多余的事情，身体自己会恢复。

　　你的说法有些道理，我开始也是这样认为的。后来，细究才觉得患者应该是以虚症为主。为什么呢？其一，患者是快近七旬的老人，按生理规律而言，其虚是必然的。其二，患者除开长期“便秘”外，还有“心烦、失眠、心悸、短气，头蒙，劳累后浑身抽筋。舌红。脉弦细”等症状，这些都是明显的虚症指征。其三，患者的便秘若是实症，那早就被前医们治好了，就不会“便秘多年，一直吃果导片，然停药则秘，不能根治”。凡是便秘，医生们首先想到的就泻下通便，一个实症怎么可能会持续若干年？
　　综合判断：患者是虚症无疑。若单纯按实症来治，必定是虚上加虚、越治越严重，甚至还会出现其它变症。

 

[梦回杏林]

我不觉得会是这样，这种应该是对人体运行方式，对医理的不同理解。
如果是实证便秘，那就不是这个方子了。
而病人的便秘为何不可能就是因为气机的升降出了问题，柴胡枳实重新梳理了升降，人体重新达成新的运行平衡后，便秘会变正常也是可能的。
我越来越觉得，病态为什么会一直持续很多年，就是人体把这种病态也纳入到自己运行的平衡系统中来了，形成了新的平衡点，虽然是病态的，但是仍然是稳定的，而用药是打破这个错误的平衡，让人体能够重新回到正确的运行方式中。
而不是非要考虑病人年老体虚就用补药，年老体虚本身就是病人现在的情况，而便秘才是病态的地方，而导致这个病态的地方是少阳，那就解决少阳的问题，不做一点多余的事情，身体自己会恢复。

　　急性亚急性病适合你这种理论。
　　但慢性病是长期致病因素使一个人的体质从量变到质变的过程。
　　所以：慢性病短期内无法治愈，需要｛丸散膏丹、针灸导引｝的长期调治。
　　同时：慢性病单靠医药也无法治愈，需要患者修正不良的生活方式来调养。

 

[山外青山976]

便秘案
某女，67岁，便秘多年，一直吃果导片，然停药则秘，不能根治。最近又添右小腹疼，来我诊所就诊。细问得知，患者还有心烦、失眠、心悸、短气，头蒙，劳累后浑身抽筋。舌红。脉弦细。
方药：
柴胡25 白芍15 枳实15
炙甘草10 栀子10 淡豆豉15
厚朴15 槟榔10 (单位：g)
四付
水煎服。
二诊：服后便畅，且诸证皆减。
继服原方，四付。
三诊：失眠已愈，心悸短气稍微仍有，右小腹疼亦减轻一半。
四诊：除右小腹仍有微痛外，余证完全消失。又七付。
痊愈。又领本村一便秘者前来就诊。

　　不过，此医案让人迷惑的问题是：一方面医者说用上方把患者多年的便秘症治好了，患者还“又领本村一便秘者前来就诊”，这说明患者之病确实是治好了。另一方面，上方确实是把患者当成实症来治，而且用的是下气猛药且连续服用上方超过十五副之多。这不要说是本就很虚的老年人，就算是中青年人恐怕中气也下陷了。
　　如何解释这个谜题呢？我细思量后有了新的猜想：楼主从二诊开始就在继续让患者用原方汤药的同时，又给患者加服“补中益气丸”之类的中成药。楼主很可能是只写了汤药，而忘记说同时还服用了补益性的中成药。当然，也有可能是有意留了一手，凡人都有私心嘛，这也可以理解哈 ?

 

[梦回杏林]

这个就是不同派系对柴胡认知的不同，岭南派吧，忘记了，说柴胡劫肝阴，而另外一派认为没有这个问题，有时候是产地不同，药性不同，有些是用全草有些只用根。
而更根本的是经方派用药，血虚有热正是要用柴胡的时候。

　　日本上世纪七十年代发生的“小柴胡汤(长期服用导致间质性肺炎)事件”就是“柴胡劫肝阴”的“现代大规模临床验证”。
　　长期服用[小柴胡汤]耗伤阴血而导致的肺纤维化。实质上是长期服小柴胡汤损耗肝阴，肝阴不足导致的上焦虚热肺痿。
　　你看《金匮要略》里面用什么方子来治“五脏痰瘀互结症瘕积聚”：[鳖甲煎丸]，鳖甲的主要功效是什么：滋阴、软坚。

 

[梦回杏林]

　　不过，此医案让人迷惑的问题是：一方面医者说用上方把患者多年的便秘症治好了，患者还“又领本村一便秘者前来就诊”，这说明患者之病确实是治好了。另一方面，上方确实是把患者当成实症来治，而且用的是下气猛药且连续服用上方超过十五副之多。这不要说是本就很虚的老年人，就算是中青年人恐怕中气也下陷了。
　　如何解释这个谜题呢？我细思量后有了新的猜想：楼主从二诊开始就在继续让患者用原方汤药的同时，又给患者加服“补中益气丸”之类的中成药。楼主很可能是只写了汤药，而忘记说同时还服用了补益性的中成药。当然，也有可能是有意留了一手，凡人都有私心嘛，这也可以理解哈 ?

　　战友说得真是夸张。
　　一个没有中气下陷的人，吃十几副破气下气药就能吃出中气下陷？
　　那得慢性病也太容易了，不需要长期不健康的生活方式的不断摧残，一不注意就慢性病了！

 

[山外青山976]

　　战友说得真是夸张。
　　一个没有中气下陷的人，吃十几副破气下气药就能吃出中气下陷？
　　那得慢性病也太容易了，不需要长期不健康的生活方式的不断摧残，一不注意就慢性病了！

战友不信哈，就那汤药你吃十五副以上(不加任何补药)试试 ? ?

 

[山外青山976]

楼主八成是从二诊开始就在继续让患者用原方汤药的同时，又给患者加服“补中益气丸”之类的中成药。要不然，就不会有痊愈的好效果了，那个老妇也不会领其他患者前来就医了。

 

[山外青山976]

很多常用药我都亲自喝试过。遗憾的是，巴豆、甘遂、砒石、毒虫等比较厉害的药没敢试 ?

 

[梦回杏林]

　　战友不信哈，就那汤药你吃十五副以上(不加任何补药)试试 ? ?

　　
　　枳实、厚朴这类破气下气药，机理上就是收缩平滑肌，刺激胃肠道、呼吸道、泌尿道等由平滑肌制动的人体管道的蠕动，以达到通便、排痰、排石等功效。
　　破气、下气，就是通过耗气、用气来实现功能。
　　而气是由水谷精微产生、靠饮食来补充的，一日三餐的主食是气的主要来源。经云：｛谷不入，半日则气衰，一日则气少矣｝。

　　可以说：人身有力常在用，气耗食谷还复来。
　　仲景经方中就经常用粳米、小麦等主粮和大枣、饴糖等与主粮碳水化合物含量相近的甜食来补中益气，以达到鼓舞营卫(之气)、驱逐病邪的目的，比如：
　　一、服［桂枝汤］之后啜粥发汗。
　　二、［白虎汤］(粳米六合，108克)、［麦门冬汤］(粳米三合，54克)、［竹叶石膏汤］(粳米半升，54克)中用粳米来益气和胃。
　　三、｛小建中汤类方｝(饴胶1升，约280克)、［大建中汤］(饴胶1升，约280克)中用大量的饴胶来补气建中。
　　四、［厚朴麻黄汤］(小麦1升，约140克)、［甘麦大枣汤］(小麦1斤，220克)中用大量的小麦益气除热健脾。
　　五、［灸甘草汤］［橘皮竹茹汤］中用大枣30枚来补益心脾之气。

　　如果说服用十几剂含常规剂量的枳实、厚朴、槟榔的方子就会使一个原来没有中气下陷的人出现中气下陷，那么患者长年服用｛果导｝通便，早就｛中气下陷｝，甚至已经｛大气下陷｝，［补中益气汤］恐怕已经镇不住，要用张锡纯的［升陷汤］了。

　　你看看｛果导｝的｛药理和毒理｝，是不是相当于中医的｛破气下气药｝＋｛软坚泻下药｝：

　　果导的药理毒理：主要作用于结肠，口服后在小肠碱性肠液的作用下慢慢分解，形成可溶性钠盐，从而刺激肠壁内神经丛，直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加，同时又能抑制肠道内水分的吸收，使水和电解质在结肠蓄积，产生缓泻作用。其作用缓和，很少引起肠道痉挛。

 

[梦回杏林]

战友不信哈，就那汤药你吃十五副以上(不加任何补药)试试 ? ?

楼主八成是从二诊开始就在继续让患者用原方汤药的同时，又给患者加服“补中益气丸”之类的中成药。要不然，就不会有痊愈的好效果了，那个老妇也不会领其他患者前来就医了。

　　千万不要小看食疗的作用，食疗是养生治病、延年益寿的根本大法之一。
　　《孙子兵法》云：“不战而屈人之兵，善之善者也。“这句话若套在治病上：不药而治人之病，善之善者也。食疗，就是不药而治人之病！

　　
　　战友不是这么推崇食疗吗？
　　你看每天六两到一斤的主食，能不能达到健脾养胃、补中益气的功效呢？
　　

 

[山外青山976]

很多常用药我都亲自喝试过。遗憾的是，巴豆、甘遂、砒石、毒虫等比较厉害的药没敢试 ?

　　
　　枳实、厚朴这类破气下气药，机理上就是收缩平滑肌，刺激胃肠道、呼吸道、泌尿道等由平滑肌制动的人体管道的蠕动，以达到通便、排痰、排石等功效。
　　破气、下气，就是通过耗气、用气来实现功能。
　　而气是由水谷精微产生、靠饮食来补充的，一日三餐的主食是气的主要来源。经云：｛谷不入，半日则气衰，一日则气少矣｝。

　　可以说：人身有力常在用，气耗食谷还复来。
　　仲景经方中就经常用粳米、小麦等主粮和大枣、饴糖等与主粮碳水化合物含量相近的甜食来补中益气，以达到鼓舞营卫(之气)、驱逐病邪的目的，比如：
　　一、服［桂枝汤］之后啜粥发汗。
　　二、［白虎汤］(粳米六合，108克)、［麦门冬汤］(粳米三合，54克)、［竹叶石膏汤］(粳米半升，54克)中用粳米来益气和胃。
　　三、｛小建中汤类方｝(饴胶1升，约280克)、［大建中汤］(饴胶1升，约280克)中用大量的饴胶来补气建中。
　　四、［厚朴麻黄汤］(小麦1升，约140克)、［甘麦大枣汤］(小麦1斤，220克)中用大量的小麦益气除热健脾。
　　五、［灸甘草汤］［橘皮竹茹汤］中用大枣30枚来补益心脾之气。

　　如果说服用十几剂含常规剂量的枳实、厚朴、槟榔的方子就会使一个原来没有中气下陷的人出现中气下陷，那么患者长年服用｛果导｝通便，早就｛中气下陷｝，甚至已经｛大气下陷｝，［补中益气汤］恐怕已经镇不住，要用张锡纯的［升陷汤］了。

　　你看看｛果导｝的｛药理和毒理｝，是不是相当于中医的｛破气下气药｝＋｛软坚泻下药｝：

只推论没用，试了才知道 ?

 

[山外青山976]

　　
　　战友不是这么推崇食疗吗？
　　你看每天六两到一斤的主食，能不能达到健脾养胃、补中益气的功效呢？
　　

你用一天不食饭试试，看还有力气说话没有？

 

[山外青山976]

前一段时间，我消化不良、大便稀溏，开始还天天大便。我坚持常规食疗没有奏效。后来，症状加重了，两天才大便一次，仍然稀溏，还腹胀不想吃饭。这样持续大约有十多天。我沉不住气了，准备吃药了，方子都开好了：柴胡、枳壳、白术、茯苓、半夏、薏仁。但是，最后还是没有吃，因为总想不药而愈。于是，仍然在饮食上做文章。嘿嘿，今天终于见效了，便便的颜色和形状都很漂亮。又一次，通过食疗取得了胜利！

 

[梦回杏林]

前一段时间，我消化不良、大便稀溏，开始还天天大便。我坚持常规食疗没有奏效。后来，症状加重了，两天才大便一次，仍然稀溏，还腹胀不想吃饭。这样持续大约有十多天。我沉不住气了，准备吃药了，方子都开好了：柴胡、枳壳、白术、茯苓、半夏、薏仁。但是，最后还是没有吃，因为总想不药而愈。于是，仍然在饮食上做文章。嘿嘿，今天终于见效了，便便的颜色和形状都很漂亮。又一次，通过食疗取得了胜利！

　　湿热便溏，经方可考虑［葛根芩连汤］合［四逆散］，时方可考虑［枳实导滞汤］。

 

[山外青山976]

　　湿热便溏，经方可考虑［葛根芩连汤］合［四逆散］，时方可考虑［枳实导滞汤］。

哈哈，我这人有病首选食疗。若食疗无效，才考虑用药。然用药不首先考虑什么经方时方，而是根据症状直接凭感觉用药组方。当然，有时可能像这个方或者像那个方，因为常用中药就那些，怎么也会撞脸啊。但是，我用药确实不是先在经方时方里转悠一大圈而后决定选什么方。

 

[山外青山976]

我用药一般都非常平和，不到万不得已不用峻猛之药。