-
从2021年4月起，论坛网上药店重新开放！详情查看
-
从2023年10月10日开始，华夏中医论坛启用备用域名tcmbe.com 详情查看
-
关于论坛电子书等资源下载权限的说明！详情查看
-
论坛官方2000人QQ群，欢迎加入！详情查看
-
对所有可能涉及版权的资源，论坛均不再公开展示！详情查看
夜读伤寒(原创)
- 主题发起人 云深不知处
- 开始时间
老师常识广博，思路开阔，学习了。
“大病后, 虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服此温胆汤。”
“温胆汤方：生姜四两,半夏 二两, 橘皮三两, 竹茹二两, 枳实二枚 (二两 ) , 炙甘草一两半。”
从“方证、病机、经络、用药”上分析：
大病的病程相对较长，病位相对较深，一般达到或者超过“半表半里”，无论是病进阶段还是病退阶段，正邪必激烈交争于少阳，胆经和胆腑部位必然会产生“痰、湿、毒”等病理产物(相当于现代医学说的免疫复合物)，大病初愈正气尚未完全恢复，机体功能不足，体质处于虚寒状态，而此时食量的增加也容易造成胆胃痰食积滞。
“痰、湿、毒”阻滞胆之经腑，郁而化热、火势上炎，而胆经别支又上行入胸贯心，痰热上扰心神，因而“虚烦不得眠”。
故用“生姜、半夏 、橘皮”温燥痰湿，降胆胃之逆气，用“竹茹、枳实”清化痰火，除胆心之虚烦，用炙甘草益气和胃。
中医辩证论治“来源于生活”医案一则
2017年2月24日一早上班，一同事来找我，说她母亲最近头晕，想下午带来让我看看病。我说你中午回家将她舌头照片拍好微信发给我就可以了，没必要让老人家再跑过来。于是中午未到13点，照片传过来，如下图：
我看后回复为：头晕，睡眠不好，胸闷，有时会腹胀，口干，大便不畅粘腻，右肩不舒服，眼睛干涩胀满。并问血糖高不高？
同事回复见微信截图：
后当天下午去查了血糖值为5.3，正常。我为其开了下面的方子：
26日下午四点时候，告诉我吃了一付药后，今天早上头不晕了，就剩下嘴还有点干。我建议将十付药吃完再看看。
3月8日十付药吃完后，除了嘴还是干，其他诸证皆除。于是再让其将舌头照片传来，如下：
舌象上看，舌苔白厚而燥，舌中凸起，舌质微红。此非寒象，虑乃胃肠有积，腑道不通所致，于是组方如下：
后回复此方服一付后舌苔已全消，口干亦除，余下药也未再吃。惜当时未让其将愈后舌象拍来
辩证思路简单归纳如下：观舌辩证，有时候也要抓主症，不能被传统的“淡红舌、薄白苔”的标准所困住。这一例患者的舌象，我们第一眼最直观的印象是什么，也就是这个舌象最突出的“象”是什么，就应该代表了患者是什么主症。我们知道，正常人的舌象大多都是平整如波面，不会无缘无故的凸起或凹陷。而这位患者，最大的特点就是舌面凸凹不平。既然有了这个非常明显的特点，那么我们完全就可以直抓这个特点，将其作为主症来分析，其他如苔多少、苔黄白、舌红淡等等可以直接先搁置一旁。
舌面为什么会出现凸凹不平这一现象呢？
这个如果用传统的“取类比象”原理来解释就非常直观了。大自然和生活中的很多现象可以帮助我们理解、解释中医中一些模糊的、不好言说的理论。比如我们在为汽车贴膜的时候，常会有膜鼓起的现象。为什么会鼓起呢？膜下有气，气顶之使然也。这说明凸起多是与气有余有关系。
另外，现在很多城市出现了地面实然塌陷的事故。这个事故与地下水被过度开采有着直接关系。那么从这一现象中也可以提炼出，凹陷多是与水亏有关系。
天人合一，我们的舌象其实也与大自然的一些现象，存在着相同的原理。就上面的舌象来说，舌面凸凹不平，体内肯定也存在着气血盈亏的病理。
那么怎么治疗呢?
这个治疗方法，我们就应该向乡下老农学习。农民们在平整土地的时候，特别是平整将要插稻的水田时，都是先将大的土块敲碎(去瘀)，然后再往田中灌水(滋阴)，灌满水后，再套上牛，用犁一耙(活血)，整个田就平整如镜了。
我的方子，即是完全遵守了农民平整水田的这一方法。
或者美其名曰：来源于生活。
有道理：看舌“取类比象”！
个人认为：舌象就是内脏的“快照”。
舌头的大小反映内脏的大小(重量和形态)；
舌质的深浅反映内脏的气血(寒热与畅阻)；
舌质的老嫩反映内脏的质地(纤维化程度)；
舌苔的干湿反映内脏上皮的水分；
舌苔的颜色反映内脏上皮的温度；
舌苔的厚薄反映内脏上皮的厚薄；
(舌边对应胆、舌中对应肠胃、舌根对应泌尿生殖道)
近来又有点感悟：“舌尖小舌根大”呈“倒三角形”的舌象可能提示“上虚下实、下焦有积聚”；而“舌头中前部大根部小”呈“梨形”的舌象可能提示“下虚上实、中上焦有痰饮”。
另外听仝小林教授讲，对于厚腻的舌苔，如果颗粒比较细表明是“湿气”，颗粒比较粗则提示肠胃中有“腐浊”。
夜读伤寒：真武汤和附子汤鉴别
真武汤与附子汤两方仅人参与生姜一药之差，药力作用便产生旋天转地的变化，充分体现了古圣先贤组方立法的微妙与精绝。本文尝试对此二方作一个探讨与鉴别。为方便比较，先将《伤寒论》中的原文列如下：
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
真武汤：茯苓三两 芍药三两 生姜三两 白术二两 附子一枚，炮，云皮，破八片
附子汤：附子二枚(破八片，去皮，辛热) 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两
先看真武汤：《伤寒论》中一是治太阳病发汗、汗出不解的，二是治少阴病小便不利、有水气的。虽是异病同治，但这异病之间也必有相关联的病理存在。
太阳病不解的，说明表邪还在，这是太阳病的一个基本常识。而发汗仍不解者，汗出亡阳的可能性就会出现。若亡阳则会出现两种情况，一种是引表邪内侵；二是表邪未及入内，肾阳先亏，虚阳上浮，而现戴阳症状。而治法则是温内阳的同时，也要解表。这即是真武汤中用生姜的原因，此处主要是用生姜解表这一功效。至于茯苓、白术只是健脾以旋转中气，使肾阳上升无碍，温里同时，又助生姜解表。
至于少阴病中的真武汤，是在少阴四五日后出现的症状，明显是邪气由经入脏，致使腹痛、下利、四肢沉重疼痛的。此处关键是还出现了“小便不利”，说明小水不出，内水必盛。所以仲景先师得出“此为有水气”的判断。此处治法就是即是温里，又要利水。温里用附子，利水用茯苓、芍药、白术，芍药即有利小便，又有解腹痛作用。关键这里的生姜，依然用其解表的功效，原理即是“提壶揭盖”，利于内水外出。
由此可知，真武汤用生姜，意在解表，促其阳回，内水下泻。整体药力作用是下行的。
再看附子汤：《伤寒论》中一是治少阴病初得一二日，其背恶寒者。这应该是邪气在经，尚未传里之证。少阴病初得，肾阳虚，肾与膀胱相表里，膀胱之气必虚，于是太阳经气亦虚，太阳经循背，所以有背恶寒症状。其次是治“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，脉沉说明寒邪入里了，经脏同病，寒主痛，才会出现一片痛的表现。
这两证，比真武汤表现的寒邪都要重，所以附子汤将附子用量加倍，以起肾阳。肾阳起则助脾，此时脾湿肯定也重，所以用茯苓渗湿健脾，加倍白术以升脾气，以使脾气旋转，不致于阻碍肾阳上行。至于芍药，则取其柔经止痛功效。
这里关键是为什么用人参，这也是与真武汤不同之处。
人参本产于北方高寒地带，高处为气分所司，在人体则为膈上心肺之所。所以人参有补益脏气的功效，其重点还是补益心肺之气。上文附子汤已解析，附子主补下焦肾阳，茯苓、白术健中焦脾气，此处人参则补上焦之气。
所以附子汤用人参，意在三焦之气同补，促使真阳上升。整体药力是上升的。
一药之别，使真武汤趋下、附子汤浮上，医圣组方，旋天转地，妙不可言。
夜读伤寒：“伤寒脉浮”病证辨析
《伤寒论》中有“伤寒脉浮”证的共有三条，分别在“辨太阳病脉证并治”上中下篇的第五、第六、第七条中。原文分别如下：
一、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
二、伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
三、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
伤寒与中风之脉本应不同，“风伤卫，寒伤营”，风性温散，寒性收敛，伤寒之脉本应为浮紧，若反出现脉浮，定有非常之变出现。
应该是什么非常之变呢？
太阳病本为表证，分中风与伤寒两类。体表中风时，风性温煦而浮散，表受之而毛窍易开，所以会汗出脉浮；而体表伤寒时，寒性阴沉而凝涩，表受之而易入里，使营阴冷凝收涩，所以无汗而脉浮紧。这本为正常情况下出现的症状。那么，什么特殊情况下，会使体表伤寒时，脉会出现浮象呢？
我常认为，中医的一些难题，应该从大自然的众多现象中去悟，即“人法地，地法天，天法道，道法自然”，大自然总会给我们一些比书本更直观、更简单的“象”。针对上面伤寒脉浮这一症状，使我想起我上小学时候一个小伙伴掉进冰窟窿里的事情，他爬上岸后，由于那时候穿的是老棉花的棉衣，吸水慢，棉衣还没全部浸湿。那时候农村各家都穷，他怕家人打，就站在教室外避风向阳的地方晒。等我们下课后围观时，我清楚的记得，他脸上寒毛直竖，牙微颤，他棉衣湿的地方结了晶亮的冰，而没湿的地方，反而热气蒸腾。
受寒水侵袭，反而热气蒸腾，这热气蒸腾不就是一种“浮”吗？
如果棉衣全被浸湿，肯定会全部结冰，从而体内散发的热气出不来，只能郁在衣下，这就形成一个“浮紧”脉。现在只是一部分浸湿，不能将热气全阻挡于衣下，有一大部分蒸腾出来了，这不就是“浮”脉吗。
由此可知，伤寒脉浮的原因，必是体内阴虚引起的，至少也是表皮下阴虚。
这个问题解决了，下面就更好理解了。既然寒伤阴只是伤了一部分，从而形成浮脉，即卫气关卡被内里热气冲破，汗必会随着而出，这即是“自汗出”的原因。
毛窍开，汗自出，这就相当于“提壶揭盖”了，即如水管上口被封死，管中水不会从下口流出，而一旦上口漏气了，水便会立即从下口流出。这不就是“小便数”的原因吗。
而“心烦”者，是由于脉浮表开，阳气加速向表外流散，从而引动内阳动而扰心神，会有内心烦躁现象出现。
“微恶寒”，是伤寒本应恶寒，只是内热未被全封藏住，所以不会太怕寒。
“脚挛急”，是因为汗出、小便数后，内阴损伤，筋脉失于润养，而不能完全舒展，会出现挛急症状。至于为什么会是“脚”挛急，而不是手或其他部位呢？这个此处暂不解析。
以上症状的纷至而来，必会使体内阴虚更甚，同时内阳也流失。在这种内里阴阳皆虚的情况下，表证反而变得不那么重要了。所以后面仲景说“反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。
桂枝汤本是攻表、实表阴以塞汗泄之路的方子(具体请参看《夜读伤寒：戏说桂枝汤》)，本证如果用桂枝汤，表阴被补全，营阴必会全被寒伤闭现象发生，所以仲景说“得之便厥”。
“咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”表被寒闭，阳从汗失，胃气必虚。胃本以降为顺，虚则逆上，所以会咽干、吐逆。所以仲景以炙甘草和干姜治之，以复其阳，也是取“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之意。
“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，厥回足温后，用芍药甘草汤与之，是取甘酸化阴之法，阴填则筋脉滋养舒展，所以其脚即伸。
“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”胃气不和，即上面所说胃虚上逆，调胃承气汤即清胃热而降胃气，少与即愈。
“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”重发汗，再加烧针，这是重劫其阳，阳劫过重，阳之根本在肾，故肾必虚，这即是用四逆汤固其阳根之意。
“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条基本与以上解析相同，只不过症状稍重一些而已。去芍药也是避免实表阴之患，蜀漆苦温降下，龙牡敛收阴阳，桂枝振心阳温内里，皆法“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之旨。
“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”此条出现“发热无汗”，说明阴虚不是很厉害，所以阳郁浮，仅出现发热，而无汗现象，阴不太虚，则阳难太亢，所以“不可与白虎汤”。若渴，说明阴欲竭，再无表证，说明胃火盛了，同时脉浮气虚，所以要白虎加人参汤，清降胃火，同时补正气。
以此观之，《伤寒杂病论》虽重在方证，然其理不失，贵在读者条分缕析也。
夜读伤寒：脾胃新论
脾胃位处中焦，五行属土，胃为戊土，属阳土，脾为己土，属阴土。十天干本源于五行，将五行分为五对阴阳即为天干也。其中阳者在天成象，阴者在地成形。故阳者空，主下泄，而阴者实，主上升。在人脏腑，则腑为阳，空而不能满，满则不下传化物；脏为阴，满而不能空，空则不上升精气。戊为阳土，高处之土也，高处本为火聚之地，故其性燥；己为阴土，低处之土也，低处则为水归之所，故其性湿。故足阳明胃以燥金主气，足太阴脾以湿土主气。
此实为六气之来源，亦是六经之发轫。
脾胃互为表里，在表者为阳，足阳明胃也；在里者为阴，足太阴脾也。阴阳定位，天地攸分，尊卑有伦，升降有序，则出入不乖，暗合夫妻“男主外、女主内”之道，阴升阳降，妻迎夫抑，故脾胃实为一对夫妻也。
在里者欲外出，在表者欲内入，此万物之本性也。出则具升发之性，入则有沉降之情。故脾在里主升，胃在表主降，中焦升降不息，则中气旋转，全身大气方能周流不止。故一气周流之根本，全在脾胃。
脾升有迹，胃降有道，手足十二经中可推而求之。十二经分六气，太阳寒水，阳明燥金，少阳相火，太阴湿土，少阴君火，厥阴风木是也。足经为根本，手经为枝梢。故足经纵贯全身，而手经只横行上焦。而手经实为足经之余气也。足经之气为始，手经之气为终。所谓脾升有迹者，以手太阴肺为末迹也，肺在脾上，故脾以升为主；胃降有道者，以手阳明大肠为终道也，大肠在胃下，故胃以降为顺。
足太阴脾与手太阴肺皆以湿土主气，足阳明胃与手阳明大肠皆以燥金主气，所谓一气周流者，足太阴脾为湿土之始气，手太阴肺为湿土之终气，其气升发；足阳明胃为燥金之始气，手阳明大肠为燥金之终气，其气沉降。
肺为湿土之余气，余气升力渐弱，湿性渐显，湿重又主沉降，故肺主宣降；大肠为燥金之余气，余气降力渐竭，燥性渐显，燥轻则主蒸腾，故下焦主升清。
脾为湿土，在四时为长夏，故脾恶湿，湿以升发化清为正道，故仲景立法以理中汤主之；胃为燥金，在四时为清秋，故胃恶燥，燥以沉降润通为顺途，故仲景处方白虎汤主之。民间谚语“冬吃萝卜、夏吃姜”，与理中、白虎同理。
脾胃阴阳异途，故脾胃不和，脾多责湿而胃多责燥。此建中汤之所以养阴与温阳之药共用之原因，入脾化湿，入胃润燥，阴阳异途，各行其道，共凑旋转中气之功也。
阴阳二气，顺脾胃者则为正气，逆脾胃者则化邪气。所谓正气者，与邪气相对应。正气有阴阳之分，邪气亦有阴阳之别。正气主要来源于后天脾胃，顺脾胃之性，上可以济清阳，下可以温浊阴。故脾胃健运，正气运行，邪不可凑。
夜读伤寒：白术通大便原理溯源
白术通大便一说由来已久，各家对此的理解也是五花八门，有的甚至直接提出白术本身就具有生津通便功效，这种直接纂改中药功效来自圆其说者，对中医的发展与传承为害尤甚。《神农本草经》中对白术功效的描述是“味苦温，主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗，除热，消食”。苦为火之味，五行属性中，火为木之极，木之极处，即是花叶由繁盛走向枯零之时，枯零之花叶具有两大特点，一是沉降，二是干燥。由此得出味苦之药多具有降泄和燥湿的功效。白术苦温，所以白术在体现降泄功效时，它能“止汗，除热，消食”；在体现燥湿功效时，它能“主几寒湿痹”。到了现代，人们将白术功效归纳为“燥湿、健脾”也是很恰当的。但是如果说白术具有“生津通便”之功，则毫无根据，纯是牵强臆造。
另外，我们再从白术形状来分析(见下图)，白术干燥松散而多孔隙，像海绵一样容易吸收外界水分，并不是那种脂腻多汁之物，怎么能生津呢？
至于说白术有通大便功效，最早出现于《金匮要略》：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”此条文中，辩证入手重在“风湿相搏”和“小便自利”两处。风邪是引起“脉浮虚”的主要因素，湿则令人“不渴”，而风湿相抟，使水津化湿，阻塞经络，则又会令“脉涩，身体疼烦”。
另外，风为阳邪，湿为阴邪，阳邪入腑易动，阴邪入脏易静，这是自然之理。而脾胃作为后天之本，风邪最易先摇动胃腑，湿邪最易先留恋脾脏，风邪入胃腑，由于胃肠相通，阳邪蒸腾，胃肠化燥，易引起“大便坚”也就不足怪了。阳道气化加快，加上脾湿作用，膀胱气化功能旺盛，所以同时也会引起“小便自利”。
仲景先师用“去桂加白术汤”，即是取《黄帝内经》“温能除大热”原理，重用白术苦温之性来燥湿健脾、降泄胃肠，使脾气升、胃气降，脾气升则清气上行，胃气降则水津下布，由是湿上散而肠下润，大便因此不坚而通畅。
圣人之思，通天彻地，玄妙之理，尽在自然，可信也欤！
夜读伤寒：积聚脉解析
《伤寒论》不仅仅是经方之祖，其中在各条文中散落着的一些脉象，更是对扁鹊脉法在临床上的具体应用与发展。而挖掘、理解这些脉象背后深藏着的医理，对我们临床中以脉测症、辩证施治具有非常大的指导作用。
本文针对职聚脉象进行解析。
《金匮要略》中说：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。”如果我们仅仅是背诵这个条文，死记住只要是“脉来细而附骨者”就认定为是体内有积，这样学中医就太“胶柱”了。
面对条文，我们首先应该问一下：为什么脉细而附骨就是积脉？
脉细而附骨是怎么产生的？或者体内有积为什么就会产生细而附骨之脉？
欲要弄明白这个问题，就要先弄清楚“积”的概念。
同样在《金匮要略》中有：“问曰：病，有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移。聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治，馨气者，胁下痛，按之则愈，复发为馨气。”这里说的很明白，积为脏病，属阴；聚为腑病，属阳。现在有人据此将“积”看作肿瘤，也不无道理。而聚为腑病，最多见的就是宿食、宿便。
我在《正本清源寻“脉迹”》一文中对脉产生的原理讲得很清楚，即脉是由阳壅遏阴形成的。也可以简单的看成是卫气裹挟营血运行的现象。再形象一点，可以将五脏看成五个泉眼，泉水就是营血，时刻不停的往外涌流，而卫气就象一股强大的气流从天而降，挟持着泉水沿一定轨道循环周流不止。
那么如果脏病有积，不就是相当于泉眼被硬物所阻碍了吗？泉眼被硬物所阻，泉水上涌之力就会变小，流量就会变细，形之于脉不就是沉而细了吗？
这就是积脉“细而附骨”所产生的医理。
下面再看《伤寒论》对“聚脉”的论述，这里只以宿食为例解析之。
“人病有宿食，何以别之?曰：脉浮而大，按之反濇，尺中亦微而濇，故知有宿食，大承气汤主之。”
“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”
“脉紧如转索无常者，有宿食也。”
以上皆是《伤寒论》中对宿食脉象的论述。
上文以说过，聚为腑病，属阳。脏属内，腑属外，腑气下降壅遏脏气形成脉象。如果腑有聚结为病，则腑气下行之路受到阻碍，所谓地气以升为顺，天气以降为顺，一旦天气下降受阻，则必逆而上升，形之于脉则会浮而大。而下面营血因失去卫气推动而流速变慢，所以沉取时脉会有涩象。至于下文的“脉数而滑”、“脉紧如转索无常”等，也是阳气逆上热盛之象。
腑聚之病致使热盛上逆，故可投大承气汤以下之。
夜读伤寒：“伤寒脉浮”病证辨析
《伤寒论》中有“伤寒脉浮”证的共有三条，分别在“辨太阳病脉证并治”上中下篇的第五、第六、第七条中。原文分别如下：一、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
二、伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
三、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
伤寒与中风之脉本应不同，“风伤卫，寒伤营”，风性温散，寒性收敛，伤寒之脉本应为浮紧，若反出现脉浮，定有非常之变出现。
应该是什么非常之变呢？
太阳病本为表证，分中风与伤寒两类。体表中风时，风性温煦而浮散，表受之而毛窍易开，所以会汗出脉浮；而体表伤寒时，寒性阴沉而凝涩，表受之而易入里，使营阴冷凝收涩，所以无汗而脉浮紧。这本为正常情况下出现的症状。那么，什么特殊情况下，会使体表伤寒时，脉会出现浮象呢？
我常认为，中医的一些难题，应该从大自然的众多现象中去悟，即“人法地，地法天，天法道，道法自然”，大自然总会给我们一些比书本更直观、更简单的“象”。针对上面伤寒脉浮这一症状，使我想起我上小学时候一个小伙伴掉进冰窟窿里的事情，他爬上岸后，由于那时候穿的是老棉花的棉衣，吸水慢，棉衣还没全部浸湿。那时候农村各家都穷，他怕家人打，就站在教室外避风向阳的地方晒。等我们下课后围观时，我清楚的记得，他脸上寒毛直竖，牙微颤，他棉衣湿的地方结了晶亮的冰，而没湿的地方，反而热气蒸腾。
受寒水侵袭，反而热气蒸腾，这热气蒸腾不就是一种“浮”吗？
如果棉衣全被浸湿，肯定会全部结冰，从而体内散发的热气出不来，只能郁在衣下，这就形成一个“浮紧”脉。现在只是一部分浸湿，不能将热气全阻挡于衣下，有一大部分蒸腾出来了，这不就是“浮”脉吗。
由此可知，伤寒脉浮的原因，必是体内阴虚引起的，至少也是表皮下阴虚。
这个问题解决了，下面就更好理解了。既然寒伤阴只是伤了一部分，从而形成浮脉，即卫气关卡被内里热气冲破，汗必会随着而出，这即是“自汗出”的原因。
毛窍开，汗自出，这就相当于“提壶揭盖”了，即如水管上口被封死，管中水不会从下口流出，而一旦上口漏气了，水便会立即从下口流出。这不就是“小便数”的原因吗。
而“心烦”者，是由于脉浮表开，阳气加速向表外流散，从而引动内阳动而扰心神，会有内心烦躁现象出现。
“微恶寒”，是伤寒本应恶寒，只是内热未被全封藏住，所以不会太怕寒。
“脚挛急”，是因为汗出、小便数后，内阴损伤，筋脉失于润养，而不能完全舒展，会出现挛急症状。至于为什么会是“脚”挛急，而不是手或其他部位呢？这个此处暂不解析。
以上症状的纷至而来，必会使体内阴虚更甚，同时内阳也流失。在这种内里阴阳皆虚的情况下，表证反而变得不那么重要了。所以后面仲景说“反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。
桂枝汤本是攻表、实表阴以塞汗泄之路的方子(具体请参看《夜读伤寒：戏说桂枝汤》)，本证如果用桂枝汤，表阴被补全，营阴必会全被寒伤闭现象发生，所以仲景说“得之便厥”。
“咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”表被寒闭，阳从汗失，胃气必虚。胃本以降为顺，虚则逆上，所以会咽干、吐逆。所以仲景以炙甘草和干姜治之，以复其阳，也是取“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之意。
“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，厥回足温后，用芍药甘草汤与之，是取甘酸化阴之法，阴填则筋脉滋养舒展，所以其脚即伸。
“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”胃气不和，即上面所说胃虚上逆，调胃承气汤即清胃热而降胃气，少与即愈。
“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”重发汗，再加烧针，这是重劫其阳，阳劫过重，阳之根本在肾，故肾必虚，这即是用四逆汤固其阳根之意。
“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条基本与以上解析相同，只不过症状稍重一些而已。去芍药也是避免实表阴之患，蜀漆苦温降下，龙牡敛收阴阳，桂枝振心阳温内里，皆法“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之旨。
“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”此条出现“发热无汗”，说明阴虚不是很厉害，所以阳郁浮，仅出现发热，而无汗现象，阴不太虚，则阳难太亢，所以“不可与白虎汤”。若渴，说明阴欲竭，再无表证，说明胃火盛了，同时脉浮气虚，所以要白虎加人参汤，清降胃火，同时补正气。
以此观之，《伤寒杂病论》虽重在方证，然其理不失，贵在读者条分缕析也。
脉学散论(一)
中医讲究“天人合一”，我们所赖以生存的大自然遵循《黄帝内经》所说的“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气.”规律，那么人身这个小天地同样也遵循这一规律。具体到中医理论来说也就是“左升右降”和“清升浊降”原理。作为中医的四诊之一的脉学，同样也严格遵循“左升右降”原理。
所以学习脉诊的第一要务，是要分清“左右”。
而分清脉学的左右关系，并不是脉书上“左手心肝肾，右手肺脾命”的简单定位。
按照“左升右降”理论，左手脉主升，右手脉主降。即我们在诊脉之时，三指之下一定要静心体悟出脉动的升降出来，即左手脉动之中是含有升浮之意的，右手脉动之中是含沉降之意的。这个体悟不出来，是指下功夫未到，与中医理论掌握的深浅没有关系。
“左手心肝肾，右手肺脾命”，这句话是有问题的，正确的表述应该是：左手心肝肾，右手肺胃命。这样才合乎医理。
长期以来，人们将脾胃两脉混为一谈了。脾胃虽为表里，但却阴阳有别，脾脉与胃脉是阴阳两途，限于篇幅，这个以后专门介绍。
切脉时，切勿被什么“二十八脉”所影响。
切脉时，首要的是找出左右手脉的“不同”。这是切脉大法。
所谓的“不同”，是左右手脉大小的不同和迟数的不同。
脉之大小辩病情的进退，脉之迟数辩阴阳的盛衰。
如果左脉偏数，右脉正常，则说明“左升”过盛，必会出现目胀头晕、胁满易怒等症状。
如果右脉小弱，左脉正常，则说明“右降”不及，气降无力，必会出现排便不畅或便秘现象，同时气不降则抟聚于上焦，又会有胸闷、心烦、反胃等症状出现。
以上二例，皆为中医理论基础在脉学中的灵活分析应用，但关键是需要有“指下分明”的功夫。
指下功夫是基础，这就如我们走路一样，脚下分辨不出好路坏路来，就很容易走错，更不用说要到达目的地了。
切脉时，我们自己的手温一定要适中，不可过热或过冷。
切脉不仅是寻找病人的“浮沉迟数”，还要体验病人皮肤的冷热与脉动的关系，更要配合面部色泽，来综合判断。
夜读伤寒：经方对“正气内存，邪不可干”的一次完美诠释
作为中医的经典，《黄帝内经》重在对医理的阐述，《伤寒杂病论》则重在方剂的应用。这就使《黄帝内经》给人一种脱离临床的、充满玄奥枯燥的理论的感觉。而《伤寒杂病论》则又走向另一个极端，只罗列方证，绝口不提组方原理，以及为什么会有这种脉证，和有了这脉证后为什么要用此方。也就是说，《伤寒杂病论》完全抛开了医理，这就使后人形成死背经方的习惯，以方套证，而慢慢忽视了医理。
可以说，《伤寒杂病论》的问世，造成了“理法”与“方药”的隔离——抛弃“理法”而死记“方药”，成为大部分中医“吃现成饭”的一种偷懒捷径。
这并不是《伤寒杂病论》的错，其实书中每个脉证和方剂中，都含有与《黄帝内经》相同的“理法”。是我们只见经方的效果好，而忘记深研其中的医理医法罢了。这就如只知爬树偷吃仙人果，而不知寻求怎么自己种仙树的道理一样。
下面就举一个用《伤寒杂病论》的经方，来阐述《黄帝内经》医理的例子，与大家共享。
“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。这是《黄帝内经评热病论》中耳熟能详的经典名句。而桂枝加桂汤也是《伤寒杂病论》中的一个名方：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。桂枝(去皮)五两，芍药三两，生姜(切)三两，甘草(炙)二两，大枣(擘)十二枚。
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
下面就桂枝加桂汤对“正气内存，邪不可干”这一医理的体现进行分析。
首先，此证是由烧针发汗引起，我们都知道“汗多亡阳”，那么这个阳是指体内的阳气吗？笔者认为，此处的阳不能仅作体内阳气看，它还应指阳所处的部位。对人体来说，上为阳下为阴，表为阳里为阴，从脏腑来说应该是心肺为阳，肝肾为阴。那么汗多亡阳，完整的理解应该是发汗过多，造成人体上半身的心肺阳虚。
其次，发汗过后，此时又出现“针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”症状。所谓“阳化气，阴成形”，下针处受寒，则血遇寒而易凝，气遇寒易郁而化热，血凝则如核凸起，郁热则发赤。
第三，同气相求，针处受寒，则外寒会引动内寒。且皮肤如核凸起，皮肤上凸起，皮肤下则会形成虚空，也容易吸引身体内里的阴气动起来。所以要“灸其核上各一壮”后，再服桂枝加桂汤，灸正是为了填补皮下虚空。内寒受到了惊动，那么内寒向哪个方向动呢？
第四，气体的流动规律是从高压流向低压，高压为实，低压为虚。根据上文分析，发汗已经造成身体上部心肺阳虚，即在体内的心肺之处形成一个低压。其次针处受寒，引动内寒(阴气)，由于阴气未有耗损，一旦惊起，便形成一个高压。阴气从高压向心肺阳虚的低压处流动，这不就是奔豚吗。
豚，本为小猪，猪为亥水，鼠为子水，皆阴物也。仲景取豚为名，是亥为阳水，阳者好动，另老则易静少则易动，小猪好动，所以奔豚即可形象的表明体内阴气如好动的小水猪一样，直冲心肺。
由此可知，因为心肺阳虚，致使阴气奔豚上侵，这不就是“邪之所凑，其气必虚”的真实写照吗。
仲景拟桂枝加桂汤以治此证，正是取桂枝汤本来就有调和营卫、巩护脏腑正气的功效，再加上桂枝能大振心阳，所以桂枝加倍后，正气得固，有足够的力量抵御外来邪气，故仲景说“所以加桂者，以能泄奔豚气也。”即将奔豚之气从阳位泄走之义。也体现了“正气内存，邪不可干”的医理。
作为中医的经典，《黄帝内经》重在对医理的阐述，《伤寒杂病论》则重在方剂的应用。这就使《黄帝内经》给人一种脱离临床的、充满玄奥枯燥的理论的感觉。而《伤寒杂病论》则又走向另一个极端，只罗列方证，绝口不提组方原理，以及为什么会有这种脉证，和有了这脉证后为什么要用此方。也就是说，《伤寒杂病论》完全抛开了医理，这就使后人形成死背经方的习惯，以方套证，而慢慢忽视了医理。
可以说，《伤寒杂病论》的问世，造成了“理法”与“方药”的隔离——抛弃“理法”而死记“方药”，成为大部分中医“吃现成饭”的一种偷懒捷径。
这并不是《伤寒杂病论》的错，其实书中每个脉证和方剂中，都含有与《黄帝内经》相同的“理法”。是我们只见经方的效果好，而忘记深研其中的医理医法罢了。这就如只知爬树偷吃仙人果，而不知寻求怎么自己种仙树的道理一样。
下面就举一个用《伤寒杂病论》的经方，来阐述《黄帝内经》医理的例子，与大家共享。
“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。这是《黄帝内经评热病论》中耳熟能详的经典名句。而桂枝加桂汤也是《伤寒杂病论》中的一个名方：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。桂枝(去皮)五两，芍药三两，生姜(切)三两，甘草(炙)二两，大枣(擘)十二枚。
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
下面就桂枝加桂汤对“正气内存，邪不可干”这一医理的体现进行分析。
首先，此证是由烧针发汗引起，我们都知道“汗多亡阳”，那么这个阳是指体内的阳气吗？笔者认为，此处的阳不能仅作体内阳气看，它还应指阳所处的部位。对人体来说，上为阳下为阴，表为阳里为阴，从脏腑来说应该是心肺为阳，肝肾为阴。那么汗多亡阳，完整的理解应该是发汗过多，造成人体上半身的心肺阳虚。
其次，发汗过后，此时又出现“针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”症状。所谓“阳化气，阴成形”，下针处受寒，则血遇寒而易凝，气遇寒易郁而化热，血凝则如核凸起，郁热则发赤。
第三，同气相求，针处受寒，则外寒会引动内寒。且皮肤如核凸起，皮肤上凸起，皮肤下则会形成虚空，也容易吸引身体内里的阴气动起来。所以要“灸其核上各一壮”后，再服桂枝加桂汤，灸正是为了填补皮下虚空。内寒受到了惊动，那么内寒向哪个方向动呢？
第四，气体的流动规律是从高压流向低压，高压为实，低压为虚。根据上文分析，发汗已经造成身体上部心肺阳虚，即在体内的心肺之处形成一个低压。其次针处受寒，引动内寒(阴气)，由于阴气未有耗损，一旦惊起，便形成一个高压。阴气从高压向心肺阳虚的低压处流动，这不就是奔豚吗。
豚，本为小猪，猪为亥水，鼠为子水，皆阴物也。仲景取豚为名，是亥为阳水，阳者好动，另老则易静少则易动，小猪好动，所以奔豚即可形象的表明体内阴气如好动的小水猪一样，直冲心肺。
由此可知，因为心肺阳虚，致使阴气奔豚上侵，这不就是“邪之所凑，其气必虚”的真实写照吗。
仲景拟桂枝加桂汤以治此证，正是取桂枝汤本来就有调和营卫、巩护脏腑正气的功效，再加上桂枝能大振心阳，所以桂枝加倍后，正气得固，有足够的力量抵御外来邪气，故仲景说“所以加桂者，以能泄奔豚气也。”即将奔豚之气从阳位泄走之义。也体现了“正气内存，邪不可干”的医理。
夜读伤寒：仲景脉法辩解三则
一、《伤寒论》：趺阳脉浮而芤，浮者胃气虚，芤者荣气伤，其身体瘦，肌肉甲错，浮芤相搏，宗气衰微，四属断绝也。
王行安：营卫之理，契合自然之道。卫在上在外，而营在下在内，故卫气轻而营气重。卫在上为风气云雾，营在下为江河湖泊。故卫虚时，则如云气虚而益浮，在脉为浮；营虚时，则象江河枯竭而空涩，在脉为芤。营卫运行，形之于脉，不差分毫，其虚时，卫气外散，荣气内消，内外皆失，其身焉可不瘦，肌肉无以滋润营养，自当甲错，消耗日久，必是宗气衰微，四属断绝之病矣。
同理，弦脉者，有寒热两种。寒者，如江河因寒而冰冻之象；热者，如气鼓而胀紧之象。万不可一遇弦脉，便皆言阳盛矣。
二、《伤寒论》：脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相抟，必成瘾疹，身体为痒，痒者名泄风，久久为痂癞。
王行安：此处浮为风虚，风者，当为外，为卫气。大为气强，气者，当为内，为营气。内部营气强大，加上外部卫气虚而无收敛之力，才能使脉以乘卫位，同时带动营血外侵，隐于皮腠这下，发而为瘾疹。如此处将“大为气强”的气作卫解，则不通矣。
而卫虚根源，不外内寒与外风两种原因。
营为卫之根，卫为营之叶，内寒则根寒，根寒则叶自虚，这是卫虚原因之一，形之于脉则为浮象。
外风者，风为百病之长，其性疏泄，所过之处，墙倒树拔，卫气遇之即吹散而难固聚，形之于脉亦为浮象。
三、《伤寒论》：脉浮而滑，浮为阳，滑为实，阳实相抟，其脉数疾，卫气失度。浮滑之脉数疾，发热汗出者，此为不治。
王行安：因卫为阳，营为阴，所以此处“浮为阳”当是指卫气而言。“滑为实”当时指营阴而言，只有营阴充实才能出现流利滑硕脉象。浮则卫阳虚，滑则营阴实，卫阳虚则卫外之气无力收敛固涩内部的阴气。所以如果脉出现数疾之象，在卫阳失去收敛之力情况下，则极易发热汗出，造成阳虚同时，又阴泄无度，因“有形之血不能速生”，所以说若出现此种脉象，必是阳虚继而又引发阴虚，阴靠阳生，而阳又虚无力来生，由此阴阳皆虚，恶性循环，所以说“此为不治”。
一、《伤寒论》：趺阳脉浮而芤，浮者胃气虚，芤者荣气伤，其身体瘦，肌肉甲错，浮芤相搏，宗气衰微，四属断绝也。
王行安：营卫之理，契合自然之道。卫在上在外，而营在下在内，故卫气轻而营气重。卫在上为风气云雾，营在下为江河湖泊。故卫虚时，则如云气虚而益浮，在脉为浮；营虚时，则象江河枯竭而空涩，在脉为芤。营卫运行，形之于脉，不差分毫，其虚时，卫气外散，荣气内消，内外皆失，其身焉可不瘦，肌肉无以滋润营养，自当甲错，消耗日久，必是宗气衰微，四属断绝之病矣。
同理，弦脉者，有寒热两种。寒者，如江河因寒而冰冻之象；热者，如气鼓而胀紧之象。万不可一遇弦脉，便皆言阳盛矣。
二、《伤寒论》：脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相抟，必成瘾疹，身体为痒，痒者名泄风，久久为痂癞。
王行安：此处浮为风虚，风者，当为外，为卫气。大为气强，气者，当为内，为营气。内部营气强大，加上外部卫气虚而无收敛之力，才能使脉以乘卫位，同时带动营血外侵，隐于皮腠这下，发而为瘾疹。如此处将“大为气强”的气作卫解，则不通矣。
而卫虚根源，不外内寒与外风两种原因。
营为卫之根，卫为营之叶，内寒则根寒，根寒则叶自虚，这是卫虚原因之一，形之于脉则为浮象。
外风者，风为百病之长，其性疏泄，所过之处，墙倒树拔，卫气遇之即吹散而难固聚，形之于脉亦为浮象。
三、《伤寒论》：脉浮而滑，浮为阳，滑为实，阳实相抟，其脉数疾，卫气失度。浮滑之脉数疾，发热汗出者，此为不治。
王行安：因卫为阳，营为阴，所以此处“浮为阳”当是指卫气而言。“滑为实”当时指营阴而言，只有营阴充实才能出现流利滑硕脉象。浮则卫阳虚，滑则营阴实，卫阳虚则卫外之气无力收敛固涩内部的阴气。所以如果脉出现数疾之象，在卫阳失去收敛之力情况下，则极易发热汗出，造成阳虚同时，又阴泄无度，因“有形之血不能速生”，所以说若出现此种脉象，必是阳虚继而又引发阴虚，阴靠阳生，而阳又虚无力来生，由此阴阳皆虚，恶性循环，所以说“此为不治”。