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内难探讨 【原创】漫谈中医“十二官”

[FONT=仿宋]中正者何官职?与六朝是否有关?

中正,有名望的推荐官,人才的等级由他们评定。是魏文帝曹丕为了拉拢士族而采纳陈群的意见。曹丕篡汉前夕即延康元年 (220年)由魏吏部尚书陈群制定。此制至西晋渐趋完备,南北朝时又有所变化。这一制度创始于曹魏,发展成熟于两晋,衰落于南北朝时期,废除于隋朝,随之科举制形成。

《文献通考·卷六十二·职官考十六》:“中正,陈胜为楚王,以朱房为中正,而不言职事。两汉无闻。魏司空陈群以天台选用不尽人才,择州之才优有昭鉴者除为中正,自拔人才,铨定九品,州郡皆置。吴有大公平,亦其任也。晋宣帝加置大中正,故有大小中正,其用人甚重。齐、梁亦重焉。后魏有之。北齐郡县皆有,其本州中正以京官为之。隋有州都,其任亦重。唐无。”

《文献通考·卷六十三·职官考十七》:“中正,魏置。晋诸中正,率一国所推,台阁取信。后魏孝明正光元年,罢诸郡中正。北齐郡、县皆有之。他史多阙。隋初有,后罢而有州都。唐并无此官。”

《简明中国历代职官辞典》:“中正:秦、汉之际,陈胜为楚王,以朱房为中正。《史记·陈涉世家》:‘陈王以朱房为中正,胡武为司过,主司群臣。’其掌似系考核官吏的功过。汉献帝延康元年(220),曹丕代汉自立前,尚书陈群立九品官人之法,于州郡各置中正,认识别人才之责。魏曹芳时,司马懿执政,于州置大中正,于是又有大小中正之别。州的大中正,亦称州都。吴有大公平,即魏之大中正。晋、南北朝均有中正。隋尚有州都。唐无。”

陈群的事迹,见于晋·陈寿《三国志·卷二十二·魏书二十二·陈群传》,云:

“文帝在东宫,深敬器焉。待以交友之礼,常叹曰:‘自吾有回,门人日以亲。’及即王位,封群昌武亭侯,徙为尚书。制九品官人之法,群所建也。”

书中虽有“九品官人之法”这句话(按:对这句话的句读,有学者提出异议,认为应如此句读:“徙为尚书,制九品。官人之法,群所建也。”将“九品官人之法”分开断句),但未见有“中正”官职一词。而唐·房玄龄等《晋书·卷四十五·刘毅传》有“中正九品”一词。

《简明中国历代职官辞典》:“九品中正:魏、晋、南北朝时期的官吏选拔制度。汉献帝延康元年(220),曹丕用吏部尚书陈群建议,立九品官人之法,详见《三国志·魏志·陈群传》,事在曹丕代汉之前夕。然《宋书·恩幸传》言:‘汉末丧乱,魏武始基,军中仓卒,权立九品。’据此则曹操时已有此法,或陈群据以立为定制。其法,用有声望善识别人才者为‘中正’,州郡皆置。使区别当地人士,分为九等(九品)。政府据其所定,选择任用。曹芳时,司马懿当国,于各州加置大中正,遂有大小中正之别。吴有大公平,即中正之任。九品官人之法初建时,乡邑清议,不拘爵位,褒贬所加,有劝励作用。然任中正者趋势则不暇举贤,畏祸则不敢疾恶,循至只问门第高下,不究贤愚善恶。终如晋刘毅言其流弊,‘下品无高门,上品无寒士。’隋废。”

如此说来,中正之官称,确与六朝有关。而《灵兰秘典论》中正之官是否亦如此呢?

金栋按:与六朝时期有关之典籍尚有《中藏经》者,看看其如何描述“胆腑”?与《千金方》是否一样?

《中藏经·卷上·论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十三》:“胆者,中正(一本作清)之腑也,号曰将军,决断出焉,言能喜怒刚柔也。”

《千金方·卷十二·胆腑·胆腑脉论第一》:“胆者,中清之腑也。号将军决曹吏。……能怒能喜,能刚能柔。”

可见,《千金方》本于《中藏经》(或兼其他医籍)也,二者“中清之腑”同、“将军”同,而“决曹吏”之官称显然受“决断”之启发。《千金方》与《灵兰秘典论》不同。

观《中藏经》胆腑有“中正之腑”,又有“将军”称谓,既言“决断出焉”,又言“喜怒刚柔”,而肝脏无任何官职称谓,故大胆猜想,有医者(或仕而知医者、或士而知医者、或方士、或好事者等)必懂此时之官称,从而将此一分为二类比推演隶属肝胆这一脏一腑呢?从解剖而言,胆腑隶属于肝脏,“胆在肝之短叶间(下)”(《难经·四十二难》),而正统权威之说《灵兰秘典论》肝胆之官职似乎与此有关。《灵兰秘典论》十二官职是成熟完善之说(相对而言,因尚阙脾之官称),而《中藏经》零散不严谨、不完善,十二官中只有心、脾、肺三脏和胆、大肠、膀胱三腑有官称,《中藏经》另有所本?还是《灵兰秘典论》作者受此启发?谁先谁后?未有充足的证据,未知可否?然有学者认为,《灵兰秘典论》篇疑为全元起所补入?但被李今庸教授否认。

《古医书研究》:“至于此《灵兰秘典论》,新校正谓‘全元起本名《十二藏相使》,在第三卷’。然《针灸甲乙经》和《黄帝内经太素》二书均未载此篇内容,故此《灵兰秘典论》,似非《黄帝内经素问》一书之原有篇章,疑其为全元起为《素问》作训解时采之以补入者。其是否为六朝时作品,因无确据,现尚不得而知。但仅据此文‘中正之官’一句,曲解其义,以断定其为六朝时作品,殊为无当之至!”

据段逸山《<素问>全元起本研究与辑复》,全元起本《十二藏相使》之内容即《灵兰秘典论》之内容,当本于林亿等《新校正》云。如此说来,孙思邈是见过《十二藏相使》的,但不知为何孙思邈不采纳《十二藏相使》十二官成熟完善之说,而采纳了《中藏经》的说法?

无论是《难经》之“清净之腑”,还是《甲乙》之“中精之腑”(源于《灵枢·本输》篇)、《千金方》之“中清之腑”,皆是有实质可言的,即内藏精汁,“盛精汁三合”(《难经·四十二难》)、“盛精汁二合”(《千金方·卷十二·胆腑脉论第一》),现在谓之胆汁。而“中正之腑”之词义则与之不同矣(郭霭春《黄帝内经素问校注语译》:“中正:‘正’应作‘精’。‘中精’是说胆为清净之府,藏清汁。‘精’作‘清’解。)再演变为“中正之官”,此是受“中正之腑”之启发,还是受魏晋官制之启发,或二者兼有?

胆腑“号将军决曹吏”,“将军”之官职解释已如上述,决曹吏者何官职?

决曹:《后汉书·百官志第二十四·百官一·太尉》:“决曹主罪法事。”

《辞源·水部》:“决曹:治狱官。《汉书》七一《于定国传》:‘其父于公为县狱吏,郡决曹,决狱平。罗文法者,于公所决皆不恨。’后汉尚书省有决曹,主罪法事。见《后汉书·百官志》一《太尉》。后来泛指主法之官。宋穆修《河南穆公集》一《秋浦会遇》诗:‘决曹诚自任,司举仰谁论。’自注:‘今之司理参军,古之决曹也。’”

决曹吏者,郡县之判官、法官也,主断决、决断犯法之罪事,据推测当为廷尉、大理卿之属官,但详查之未见有明释。

《后汉书·志第二十五·百官二》:“廷尉:卿一人,中二千石㈠。注曰:掌平狱,奏当所应。凡郡国谳疑罪,皆处当以报㈡。正,左监各一人㈢。左平一人,六百石。本注曰:掌平决诏狱。”

【校勘记】㈠应劭曰:“兵狱同制,故称廷尉。”

㈡胡广曰:“谳,质也。”《汉官》曰:“员吏百四十人,其十一人四科,十六人二百石廷(史)[吏],文学十六人百石,十三人狱吏,二十七人佐,二十六人骑吏,三十人假佐,一人官医。”

㈢前汉有左右监平,世祖省右而犹曰左。

《晋书·卷二十四·志第十四·职官》:“廷尉:主刑法狱讼,属官有正、监、评,并有律博士员。”

《文献通考·卷五十六·职官考十·大理卿》:“今大理者……秦为廷尉,汉因之。掌刑辟,凡狱必质之朝廷,与众共之之义也。兵狱同制,故曰廷尉。景帝中六年更名大理,武帝建元四年复为廷尉,哀帝元寿二年复为大理。后汉廷尉卿,凡郡国谳(验yan,质也)疑,皆处当以报。以世家为之,而郭氏尤盛。建安中,复为大理。魏黄初元年,改为廷尉。历代皆为廷尉。梁国初建曰大理,天监元年复改为廷尉。旧用黄门,后视祕书监。有正、监、平三人。元会,廷尉三官与建康三官,皆法冠玄衣朝服,以监东、西中华门,手执方木,长三尺、方一寸,谓之‘执方’。陈因之。后魏亦曰廷尉。北齐曰大理寺,置卿、少卿各一人。后周有刑部中大夫,掌五刑之法,附万人之罪,属大司寇,亦其任也。至炀帝加置少卿二人。唐龙朔二年,改大理为详刑,咸亨元年复旧。光宅元年改为司刑,神龙元年复旧。卿一人,掌鞫(菊ju,审问)狱,定刑名,决诸疑谳。少卿二人,正二人,丞六人,主薄二人,司直六人,评事十二人。”

《历代职官表·历代职官简释》:“廷尉:廷尉秦官,汉沿置,掌刑法。据《后汉书·百官志》郡国决狱有疑,皆由廷尉审核平决。汉代九卿多以宫廷事务与行政业务相溷(混hun),惟廷尉一官,古今皆纯为司法性质。其官名廷尉,其机构亦即名廷尉,直至南北朝末期,始于廷尉等官名之下加一寺字以为其机构之称。汉制,廷尉之下有廷尉正,有左右监、左右平。魏、晋称之为廷尉三官。”

胆为将军、决曹吏,《素问·六节藏象论》云“凡十一藏取决于胆也”、《奇病论》云“肝者中之将也,取决于胆”(按《甲乙经·卷九·第五》作:“夫胆者,中精之腑,肝者中之将也,取决于胆。”)此之谓也。或谓“胆者,决曹之官,决断出焉”。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]【胆者,中正之官,决断出焉】汇释[/FONT]
[FONT=仿宋]
王冰注:“刚正果决,故官为中正;直而不疑,故决断出焉。”

司马迁《史记·扁鹊仓公列传》张守节《正义》云:“胆者,敢也,言人有胆气而能果敢也。”

马莳《素问注证发微》:“胆为肝之腑,谋虑贵于得中,故为中正之官,而决断所出,犹决胜于千里之外也。”

吴昆《素问吴注》:“刚正果决,直而不疑,故为中正之官,而主决断。”

张介宾《类经三卷·藏象类一》:“胆禀刚果之气,故为中正之官,而决断所出。胆附于肝,相为表里,肝气虽强,非胆不断,肝胆相济,勇敢乃成。故《奇病论》曰:‘肝者中之将也,取决于胆。’”

李中梓《内经知要》:“胆性刚直,为中正之官。刚直者善决断,肝虽勇急,非胆不断也。”

高士宗《素问直解》:“生阳上升,无所偏倚,犹中正之官,识量惟胆,故决断由之出焉。”

张志聪《素问考注》:“(眉):中者,衷也,中心也。言衷者,正之,即决断之义,盖折衷议正之义。”

郭霭春《黄帝内经素问校注语译》:“中正:‘正’应作‘精’。‘中精’是说胆为清净之府,藏清汁。‘精’作‘清’解。决断:胆为清虚藏器,不偏不倚,故以能出决断喻之。”

《现代汉语词典》:“中正:(书)公正;公平。”[/FONT]
 
[FONT=仿宋]附:高校教材新世纪第二版孙广仁主编《中医基础理论·第三章藏象·第三节六腑·一胆》云:

胆居六腑之首,又为奇恒之腑。胆位于右胁下,附于肝之短叶间。胆与肝由足少阳经和足厥阴经相互属络,构成表里关系。胆的生理机能主要是贮藏排泄胆汁和主决断。
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[FONT=仿宋]㈠主要生理功能[/FONT]
[FONT=仿宋]
1.贮藏和排泄胆汁

胆汁来源于肝,由肝血化生,或由肝之余气凝聚而成。胆汁生成后,进入胆腑,由胆腑浓缩并贮藏。贮藏于胆腑的胆汁,在肝气的疏泄作用下排泄而注入肠中,以促进饮食水谷的消化和吸收。若肝胆的机能失常,胆汁的分泌排泄受阻,就会影响脾胃的受纳腐熟和运化,而出现厌食、腹胀、腹泻等症状。若湿热蕴结肝胆,以致肝失疏泄,胆汁外溢,浸渍肌肤,则发为黄疸,出现目黄、身黄、小便黄等症状。相对于肝气升发,胆气以下降为顺,若胆气不利,气机上逆,则可出现口苦、呕吐黄绿苦水等症状。

2.主决断

胆主决断,是指胆具有判断事物、作出决定的作用。胆的这一机能对于防御和消除某些精神刺激的不良影响,以维持气血津液的正常运行和代谢,确保脏腑之间的协调关系,有着极为重要的作用。胆气豪壮之人,剧烈的精神刺激对其所造成的影响较小,且恢复也较快;胆气虚怯之人,在受到不良精神刺激时,则易于出现胆怯易惊、善恐、失眠、多梦等精神神志异常的病变。
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[FONT=仿宋]㈡为奇恒之腑[/FONT]
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胆是中空的囊状器官,内盛胆汁。古人认为胆汁是精纯、清净的精微物质,称为“精汁”,故胆有“中精之腑”或“中清之腑”之称。胆的形态结构与其他五腑相同,皆属中空有腔的管状或囊状器官,故为六腑之一;但因其内盛精汁,与五脏“藏精气”的功能特点相似,且与饮食水谷不直接接触,只是排泄胆汁入肠道以促进饮食物的消化和吸收,故又为奇恒之腑之一。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]8、膀胱:州都与水曹掾

《灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉。”而《千金方·卷二十·膀胱腑脉论第一》则云:“论曰:膀胱者,肾也。耳中是其候也。肾合气于膀胱。膀胱者,津液之腑也。号水曹掾,名玉海。” 即膀胱者,“水曹掾”、水曹之官也。

膀胱为津液之腑,经典医籍记载相同。如

《灵枢·本输》篇云:“肾合膀胱,膀胱者,津液之腑也。”

《难经·三十五难》:“膀胱者,津液之腑也。”

《中藏经·卷中·论膀胱虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十一》云:“膀胱者,津液之腑,与肾为表里,号曰水曹掾,又名玉海。”

龙伯坚《黄帝内经概论》认为,“州都”之官是曹魏以后才有的官职,所以此篇《灵兰秘典论》文章当成书于曹魏以后。妥否?

州都者何官职?

《简明中国历代职官辞典》:“州都:即大中正。魏文帝因陈群之议,设中正,州郡皆置。司马懿执政时,加置大中正。《晋书·刘毅传》谓毅致仕后,‘司徒举毅为青州大中正,……由是毅遂为州都。’”

州都,即大中正,有名望的推荐官,此官职与膀胱之功能不符。膀胱与水液(津液)代谢有关。

《素问补识》认为:津液在《内经》中有多种含义,约计之有如下几种:

1.水谷精微。如“五谷之津液,和合而为膏者……”《灵·五癃津液别》,“脾主为胃行其津液”《厥论》;“六府者,所以化水谷而行津液者也”《本藏》,以上津液,都指饮食精微而言。

2.正常体液。如“廉泉玉英者,津液之道也”《灵·胀论》。津和液,又有区别。如“三焦出气以温肌肉、充皮肤,为其津;其流(留)而不行者为液”《灵·五癃津液别》,“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津;谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽,补益脑髓,皮肤润泽,是谓液”《灵·决气》。以上津液,指阴阳和润泽组织器官、调节机体平衡的正常体液。

3.病理积液。如“津液充廓,其魂独居”《汤液醪醴论》,“津液久留,合而为肠溜”《灵·刺节真邪》。以上津液,或为饮停邪并,或为病理产物,都属病理性积液。

4.代谢废物-尿液。如“膀胱者,津液之府也”《灵·本输》,“茎垂者,身中之机,阴精之候,津液之道也”《灵·刺节真邪》。膀胱是尿脬,贮尿之所,故为津液之府;茎垂是前阴,为尿液排出的道路,故为津液之道。在这里,津液即是尿液,含义是非常清楚的。杨上善《太素·本输》注云:“膀胱盛尿,故曰津液之府也。”

综观以上津液的各种含义,就知道这个“津液藏焉”的津液,属于第四种,和《本输》的“膀胱者,津液之府”的津液,说的是一码事,就是尿液。“津液藏焉”之下,应标句号。不少注家,由于对津液的多义性认识不足,因而概念模糊,牵强附会,说了许多废话。如唐容川云:“人但知膀胱主溺,而不知水入膀胱,化气上行,则为津液;其所剩余质,乃下出而为溺。”即废话也。

膀胱又名脬(pao),俗称尿脬(音suipao)。

《说文·肉部》:“脬,旁光也。”段注:“脬俗作胞,旁光俗皆从肉,”

《汉语大字典·月部》:“脬:膀胱。《说文·肉部》:‘脬,膀光也。’《玉篇·肉部》:‘脬,膀胱也。’《广韵·肴韵》:‘脬,腹中水府。’《史记·扁鹊仓公列传》:‘风瘅客脬,难于大小溲,溺赤。’张守节《正义》:‘言风瘅之病客居在膀胱。’”

汉·刘熙《释名·释形体第八》:“脬,鞄也。鞄,空虚之言也。主以虚承水汋也。或曰膀胱。言其体短而横广也。”

以功能而言,膀胱是水府,“津液之府也”;以官职而言,膀胱当为管水的官,谓之水曹掾始妥,谓之州都欠妥。

水曹,晋有十三曹,水曹位列其中。

《辞源·水部》:“官名。晋有侍御史九人,而有十三曹,一为水曹。又南朝梁王国属官有水曹,天监中何逊为建安王水曹行参军兼记室,后因称逊为何水曹。唐杜甫《杜工部草堂诗笺》十九《北邻》诗:‘爱酒晋山简,能诗何水曹。’参阅《通典》二四《职官》六、《梁书·何逊传》。”

《文献通考·卷五十三·职官考七·侍御史》:“晋时侍御史九人,颇用郡守为之。《山公启事》曰:‘旧侍御史颇用郡守,今散二千石有才能尚少者可用不?’诏使八座详之。品同持书,而有十三曹。十三曹者,谓吏曹、课第曹、直事曹、印曹、中都督曹、外都督曹、媒曹、符节曹、水曹、中垒曹、营军曹、法曹、算曹。及江左初,省课第曹,置库曹,掌厩牧牛马市租。后分库曹,置内左库、外左库二曹。”

梁·沈约《宋书·卷四十·志第三十·百官下》:“侍御史:……晋西朝凡有吏曹、课第曹、直事曹、印曹、中都督曹、外都督曹、媒曹、符节曹、水曹、中垒曹、营军曹、算曹、法曹,凡十三曹,而置御史九人。晋江左初,省课第曹,置库曹,掌厩牧牛马市租。后复分库曹,置外左库、内左库二曹。”

唐·姚思廉《梁书·卷四十九·列传第四十三·文学上·何逊》:“天监中,起家奉朝请,迁中卫建安王水曹行参军,兼记室。王爱文学之士,日与遊晏,及迁江州,逊犹掌书记。还为安西安成王参军事,兼尚书水部郎,母忧去职。”

梁·萧子显《南齐书》有十八曹之官称,其中亦有“水曹”之官。

《南齐书·卷十六志第八·百官》云:“诸曹有録事,[功曹],记室,户曹,仓曹,中、直兵,外兵,骑兵,长流贼曹,城局,法曹,田曹,水曹,铠曹,集曹,右户,十八曹㈦。”

【校勘记】㈦诸曹有録事[功曹]至十八曹:[功曹]据《通典》补。又按《通典》云:“宋武帝为相,合中兵、直兵为一参事,曹则犹二也。”钱大昕《廿二史考异》:“今数之,止十六曹”,今补[功曹],尚缺一曹。

水曹掾,在史志《百官志》中亦有记载。

《宋书·卷三十九·志第二十九·百官志上》:“魏初公府职僚,史不备书。及晋景帝为大将军,置掾十人,西曹、东曹、户曹、仓曹、贼曹、金曹、水曹、兵曹、骑兵各一人,则无属矣。魏元帝咸熙中,晋文帝为相国,相国府置中卫将军、骁骑将军、左右长史、司马、从事中朗四人,主薄四人,舍人十九人,参军二十二人,参战十一人,掾、属三十三人。东曹掾、属各一人,西曹属一人,户曹掾一人,属二人,贼曹掾一人,属二人,金曹掾、属各一人,兵曹掾、属各一人,骑兵掾二人,属一人,车曹掾、属各一人,铠曹掾、属各一人,水曹掾、属各一人,集曹掾、属各一人,法曹掾、属各一人,奏曹掾、属各一人,仓曹属二人,戎曹属一人,马曹属一人,媒曹属一人,合为三十三人。散属九人,凡四十二人。”

玉海,中医大型权威性工具书如《中医大辞典》、《中医辞海》等未载。黄作阵《中藏经校注》云:

“玉海:本指酒器。《事物异名录·器用·诸饮器》:‘齐东野语,史忠惠进玉海,可容酒三升。’此为膀胱之别称。”

若以官职喻之,州都与水曹掾二者,与膀胱之功能相符者为谁?当然是管水之官水曹掾也,或谓“膀胱者,水曹之官,津液藏焉”,与州都之官无关。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]【膀胱者,州都之官,津液藏焉】汇释[/FONT]
[FONT=仿宋]
王冰注:“位当孤府,故曰都官;居下内空,故藏津液。”

《素问注证发微》:“膀胱在下部之左,为州都之官,津液所藏。”

《素问吴注》:“三焦水液俱出膀胱,是为都会之地,故曰州都之官,津液藏焉。”

《类经三卷·藏象类一》:“膀胱位居最下,三焦水液所归,是同都会之地,故曰州都之官,津液藏焉。”

《内经知要》:“膀胱位居卑下,故名州都之官。《经》曰:水谷循下焦而渗入膀胱。盖膀胱有下口而无上口,津液之藏者,皆由气化渗入,然后出焉。旧说膀胱有上口而无下口者,非也。”

《素问集注》:“膀胱为水腑,乃水液都会之处,故为州都之官。水谷入胃,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱,故为津液之所藏。”

《素问直解》:“位居胞中,故膀胱者,犹之州都之官,济泌别汁,循下焦而渗入,故津液藏焉。”

《素问识》:“张云:‘膀胱位居最下,三焦水液所归,是同都会之地,故曰州都之官。’简按:《本输》篇、《二十五难》及《五行大义》引《河图》云:‘膀胱为津液之府。’《韩诗外传》:‘膀胱,湊液之府也。’《周礼·地官》:‘五党为州。’郑注:‘州,二千五百家。’人四县为都。”

《素问补识》:“注家皆以州都为都会之地,试问都会与津液何干?唐容川《医经精义》云:‘膀胱如人身之州渚,故曰州都之官。’真是一语破的。《尔雅·释水》:‘水中可居曰州,小州曰渚。’洲省作州,渚讹作都。洲渚,水中之地,与下文津液相应。”

高校教参《内经》:“‘州’,洲通,水中之地。‘都’,诸,古通用,为蓄水之处。”

郭霭春《黄帝内经素问校注语译》:“州都:孙鼎宜说:‘膀胱者,津液所居之处,犹人之所聚,曰州、曰都,故曰州都之官。”

傅景华《黄帝内经素问译注》:“州都:水源汇聚之处。郦道元《水经注》:‘水泽所聚谓之都。’”[/FONT]
 
【气化则能出矣】《素问补识》:“这一句是总结上述十二官功能而言,‘出’字包括心的出神明、肺的出治节、肝的出谋虑,一直到膀胱尿液的排出,都是气化作用的结果,所以说气化则能出矣。反之,没有气化或气化遭受破坏,心就不能表现出神明,肺就不能表现出治节……十二官的正常功能就会陷入紊乱或全部丧失,人就表现为疾病或死亡。注家历来都把这一句作为膀胱的特有功能来理解,认为只有膀胱尿液的排出,才是气化的作用,唐容川则连这一点也不承认,认为是‘水入膀胱,化气上行则为津液’,有些注家索性把《伤寒论》五苓散中的桂枝说成是化膀胱之气的。从此,气化变成了化气,经文的本原含义,经过注家的解释,就变得面目全非了。或谓各藏(脏)皆用出字,只有膀胱没有出字,那么,气化则能出矣,应该是专指膀胱而不是总结上文,这种说法是不明《内经》文例所致。《内经》中凡总结上文时,皆省最后一个重复词,即以其总结之词代之,如本例是。凡总结下文时,多省最先一个重复词,即以其总结之词代之,如《营卫生会》篇省去‘愿闻上焦之所出’一句,《决气》篇省去‘何谓精’一句,《调经论》省去‘阳虚生外寒奈何’一句,均同此例。”
[FONT=仿宋]
金栋按:就上文《素问补识》所云“注家历来都把这一句作为膀胱的特有功能来理解,认为只有膀胱尿液的排出,才是气化的作用……有些注家索性把《伤寒论》五苓散中的桂枝说成是化膀胱之气的”,是否与当代《内经》研究学术权威王洪图教授的观点相吻?

《王洪图内经讲稿》云:“膀胱可以藏津液,所藏津液需要气化,才能够渗透出来,散出来。这个气化,既是膀胱的气化,更主要的是,是指肾中阳气的气化,以及心肝肺脾之气的气化,还有三焦的气化。膀胱所藏津液,只有经过全身之气的气化作用,它才能渗出膀胱而发挥它的作。这么说来,这个气化则能出,就不单纯是排出尿液。若理解气化则能出,是尿排出去了,倒是很简单,但若单从中医理论上来说不是这样。……膀胱所藏津液,气化则能出,到底出在何处?渗到什么地方?归纳起来,其所藏之津液,气化去向有三:

第一,作汗液排出。理论根据是《灵枢·本脏》‘膀胱者,腠理毫毛其应’,气化从腠理毫毛排出,汗就是津液所化。后世医学家唐宗海《血证论·脏腑病机论》‘谓膀胱之气,载津液上行外达,出而为汗,自有云行雨施之象’。汗是雨,雨之所以能降,实为阳气的作用,天气降为雨嘛,膀胱经的阳气的作用才能这样为汗,这是第一个去向。

第二,是化为尿液。王冰注《素问》对这句话注解说:‘若得气海之气施化,则溲便注泄’。溲便就是指的小便,小便排出来需要下焦气海之气的施化,或者肾气的气化。王冰继续说:‘气海之气不及,则闭隐不通’,那就是小便癃闭了。所以说王冰就是注成下焦之气,或者肾阳气化,才可以使膀胱所藏津液能够作为小便正常排出。如果肾气不能气化,就闭隐不通,小便不能排出去。即使按王冰所说,津液也不是单纯在解剖学那个膀胱里面,还有别的地方,如果往上找,找到肾盂,找到肾脏,甚至找到全身各处去。临床上可以见到五苓散主治的膀胱蓄水证,见有小便不利或浮肿,水蓄在哪里?有的时候是在膀胱(尿脬)里,但有的时候并不在解剖学的膀胱里,为什么呢?这时病人浮肿了,服五苓散之后,尿通了,浮肿下去了,说明水是藏在体内,皮肤下面的,绝对不是在解剖上那个尿脬里。

第三条去路,是化为血液。巢元方的《诸病源候论·膀胱病候》说:‘膀胱,肾之府也,五谷五味之津液,悉归于膀胱,气化分入血脉,以成骨髓也,津液之余者入脬则为小便’。你看,《诸病源候论》就说膀胱所藏津液,经过气化,有一部分,到血脉当中,化为血液,化生血液又可以成骨髓。津液之余,多余的那部分,进入尿脬,为小便。……所以‘膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣’,这个气化,不是单纯指的膀胱气化,更主要的是指肾脏、三焦等的气化作用,使得津液能够发挥它的具体作用,只把多余的作为尿液排出体外。”

又按:观本段文例,“膀胱者,州都之官,津液藏焉”后,“应标句号”才与其它文例相同,如此则“气化则能出矣”,单独为句方为确。此句“津液”就是尿液,《素问补识》所言非常精准。而《王洪图内经讲稿》所云五苓散主治的蓄水证,可以理解为临床引申发挥之意,亦无不妥。

【气化】由脏腑之气而产生各种变化的过程谓之气化。实际上是脏腑功能具体体现的过程,亦即新陈代谢的过程。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]附:高校教材新世纪第二版孙广仁主编《中医基础理论·第三章藏象·第三节六腑·五膀胱》云:

膀胱又称“脬”,是贮存和排泄尿液的器官。膀胱与肾由足太阳膀胱经与足少阴肾经相互属络,而构成表里关系。

膀胱位于小腹部,居肾之下,大肠之前,是一个中空的囊状器官。其上有输尿管与肾相连,其下连尿道,开口于前阴。膀胱的生理机能是贮存和排泄尿液。

贮存尿液:人体的津液通过肺、脾、肾等脏的作用,布散全身,发挥其滋养濡润机体的作用。其代谢后的浊液(废水)则下归于肾或膀胱,经肾气的蒸化作用,升清降浊:清者回流体内,重新参与水液代谢,浊者变成尿液,由膀胱贮存。

排泄尿液:膀胱中尿液的按时排泄,由肾气及膀胱之气的激发和固摄作用调节。肾气与膀胱之气的作用协调,则膀胱开合有度,尿液可及时地从溺窍排出体外。

膀胱的贮尿和排尿机能,依赖于肾气与膀胱之气的升降协调。肾气主上升,膀胱之气主通降。肾气之升,激发尿液的生成并控制其排泄;膀胱之气通降,推动膀胱收缩而排尿。若肾气和膀胱之气的激发和固摄作用失常,膀胱开合失权,既可出现小便不利或癃闭,又可出现尿频、尿急、遗尿、小便失禁等。故《素问·宣明五气》说:“膀胱不利为癃,不约为遗尿。”

传统中医学,将膀胱定义为人体水液汇聚之所,而非盛尿器官,故《灵枢·本输》称之为“津液之府。《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉。”东汉张机《伤寒杂病论》也将膀胱指为“水府”,并论有“太阳蓄水”证。至于膀胱中的水液源于何处,《内经》的说法有二:一是从胃肠道,主要是从小肠,经三焦之腑渗入膀胱的。故《灵枢·本输》说:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱。”《杂病源流犀烛·膀胱病源流》说:“膀胱,本州都之官,藏津液。州都者,下邑也,远于京师,且津液必气化而后能出……水液自小肠泌,则汁渗入膀胱之中,胞气化之而为尿,以泄出也。”二是由肺气将代谢后的浊液“下输膀胱”。渗入膀胱的水液,经肾气与膀胱之气的推动和蒸化作用,将其中可再利用者会吸收,剩下的则是尿液,由肾气和膀胱之气的激发和固摄作用调节排泄。水液并不直接归于肾脏,肾的主水机能,由肾气对膀胱中水液的蒸化作用来体现。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]9、胃腑:仓廪与仓库守内啬吏

《灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”而《千金方·卷十六·胃腑脉论第一》则云:“论曰:胃腑者,主脾也。口唇者是其候也。脾合气于胃,胃者,水谷之腑也,号仓库守内啬吏。”即胃者,“仓库守、内啬吏”、太仓之官也。

胃为水谷之腑,经典医籍记载相同。如

《灵枢·本输》篇云:“脾合胃,胃者,五谷之腑。”

《难经·三十五难》:“胃者,水谷之腑也。”

《中藏经·卷上·论胃虚实寒热生死逆顺之法第二十七》:“胃者,腑也,又名水谷之海,与脾为表里。胃者,人之根本也,胃气壮,则五脏六腑皆壮。”

《灵兰秘典论》所论“脾胃”之官,当云“胃者,仓廪之官,五味出焉”。见上五脏之“脾”官称。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]仓库守,管仓库、粮仓的官,即如淳于意之“齐太仓长也”。

守,官职也,如守备、太守、郡守等。

《古汉语常用字字典》:“守:官名。郡一级的最高长官。《史记·吴起传》:‘吴起为西河守。’”

《说文·宀部》:“守,守官也。”段注:“《左传》曰:‘守道不如守官。’《孟子》曰:‘有官守者,不得其职则去。’”

《汉语大字典·宀部》:“官吏的职责,职守。《说文·宀部》:”守,守官也。’《左传·隐公五年》:‘官司之守,非君所及也。’……掌管。《广韵·有韵》:‘守,主守。’《左传·昭公二十年》:‘山林之木,衡鹿守之。’孔颖达疏:‘此置衡鹿之官,守山林之木。’《商君书·君臣》:‘地广。民众,万物多,故分五官而受之。’”

《简明中国历代职官辞典》:“守:战国时各国所设郡的长官。郡原多设在边境地区,守因负责防守而得名。战国初期魏、赵等国已设置。如魏文侯以李悝为上地守,见《韩非子·内储说上》;又以吴起为西河守,见《史记·列子吴起列传》。郡守有征发一郡兵力之权,常率军防守或出征。②官制用语。守某官有两义,一为试任某职,一指以较低官阶署理较高官阶之职。”

《史记·扁鹊仓公列传》:“太仓公者,齐太仓长,临菑人也,姓淳于,名意。”[/FONT]
 
[FONT=仿宋]内啬吏,即纳穑吏,收粮食的官。

内,同纳(音那na),收容、接纳、受纳之义。

《汉语大字典》:“内:㈠na《集韵》诺答切,入河泥。辑部。纳;交入。后作‘纳’。……《史记·秦始皇本纪》:‘百姓内粟千石,拜爵一级。’”

啬,同穑,收割庄稼谷物。

《汉语大字典·口部》:“啬:收获谷物。后作‘穑’。《字汇补·口部:‘啬,与穑同。’……引申指黍稷之类谷物。”

仓库守与纳穡吏,一个是管仓库、粮仓之官,一个是管收粮之官,以胃喻之,受纳水谷之腑也,与“仓廪之官”同。

仓廪者何谓?即粮食仓库也。

《荀子·富国》杨倞注:“谷藏曰仓,米藏曰廪。”

高校教参《内经》:“《礼记·月令》:‘谷藏曰仓,米藏曰廪。’仓廪,这里统指仓廪之所。”

金栋按:高校教参《内经》所引《礼记·月令》原文有误,当是孔《疏》之注文。

《礼记·月令》:“季春之月……天子布德行惠,命有司,发仓廪,赐贫穷,振乏绝,开府库。”孔颖达《正义》曰:“蔡氏云:‘谷藏曰仓,米藏曰廪。无财曰贫,无亲曰穷。暂无曰乏,不续曰绝。’”[/FONT]
 
若以官职而论,“仓廪”非官职称谓,而是“被”官者;仓库守与纳穡吏虽皆是官职称谓,但非官府机构,乃是由当时医者类比改造之结果,隶属于治粟内史、大司农、太仓署等行政机构。

《汉书·卷十九上·百官公卿表第七上》:“治粟内史,秦官,掌谷货,有两丞。景帝后元年更名大农令,武帝太初元年更名大司农。属官有太仓、均输、平准、都内,籍田五令丞,斡官、铁市两长丞。又郡国诸仓、农监、都水六十五官长丞皆属焉。……王莽改大司农曰羲和,后更为纳言。初,斡官属少府,中属主爵,后属大司农。”

《后汉书·志第二十六·百官三·大司农》:“大司农,卿一人,中二千石。本注曰:掌诸钱谷金帛诸货币。郡国四时上月旦见钱谷薄,其逋未毕,各具别之。……太仓令一人,六百石。本注曰:主受郡国传漕谷。”

《晋书·卷二十四·志第十四·职官》:“大司农,统太仓、籍田、导官三令,襄国都水长,东西南北部护漕掾。及渡江,哀帝省并都水,孝武复置。”

《文献通考·卷五十六·职官考十·司农卿》云:“秦为理粟内史,掌谷货。汉景帝更名大农令,武帝太初元年更名大司农。掌九谷六畜之供膳羞者,凡郡国诸仓、农监、都水六十五官皆属焉。后汉大司农掌诸钱谷金帛,郡国四时上月旦见钱谷薄,其逋未毕,各具别之。边郡诸官请调度者,皆为给报,损多益寡,取相给足。初,郡国盐官、铁官并属司农,中兴皆属郡县。建安中为大农。魏黄初元年,又改为司农。晋初因之。渡江,哀帝末,省司农并都水,孝武复置。宋、齐皆有之。梁司农卿位视散骑常侍,主农工仓廪。陈因之。后魏曰大司农。北齐曰司农寺,有卿、少卿各一人,掌仓市薪米,园池果实。后周有司农上士一人,掌三农、九谷、稼穑之政令,属大司徒。隋初与北齐同,炀帝置少卿二人。唐龙朔二年,改司农为司稼,咸亨初复旧。卿一人,少卿二人,掌东耕供进耒耜及邦国仓储之事,领上林、太仓、钩盾、导官四署。……太仓署:《周官》有廪人下大夫、上士,秦官有太仓令、丞。汉因之,属大司农。后汉令主受郡国传漕谷。其荥阳敖仓官,中兴后属河南尹。历代并有之。北齐亦然。后周曰司仓下大夫。隋有令二人、丞六人。唐有令三人、丞二人,掌仓廪出纳。”

《历代职官表·历代职官解释》:“太仓署:汉制,大司农所属有太仓令及丞,隋、唐为太仓署,置令、丞、监事、典事等。太仓为中央控制的粮食总仓库。”

胃为太仓,《灵枢》有之,《难经》亦有之。

《灵枢·胀论》:“胃者,太仓也。”

《太素·卷第二十九·胀论》:“胃贮水谷以供,故为藏府太仓也。”(按:太仓,《太素》别本又作“大仓”,义同。太者,大也。)

《类经十六卷·疾病类五十六》:“胃为水谷之海,故曰太仓。”

张志聪《灵枢集注》:“胃主受纳水谷,为太仓,而居中焦。”

郭霭春《黄帝内经灵枢校注语译》:“按:《释名·释宫室》:‘仓,藏也,藏谷物也。’胃为水谷之海,故曰太仓。‘太仓’即大仓。”

《难经·四十四难》:“七冲门何在?……胃为贲门,太仓下口为幽门。”

清·叶霖《难经正义》:“胃为贲门者,胃能聚物如仓廪,故曰太仓。”

清·徐大椿《难经经释》:“《灵·胀论》:‘胃者,太仓也。’以其聚物如仓廪,故曰太仓。”

金栋按:《四十四难》“太仓”二字,疑为旁注误入正文。故孙鼎宜曰:“‘太仓’二字疑衍。”

不知《灵兰秘典论》之作者,是否见过《胀论》篇及《四十四难》?“太仓”明明可作为一官称,以易“仓廪”,《史记·仓公传》就有一个“太仓长”明显现成之例,但不知为何没被采纳?故或谓“胃者,太仓之官,五味出焉”,可补真正胃腑之官称。认同否?

《中藏经》无此官职。
 
[FONT=仿宋]附:高校教材新世纪第二版孙广仁主编《中医基础理论·第三章藏象·第三节六腑·二胃》云:

胃是机体对饮食物进行消化吸收的重要器官,主受纳腐熟水谷,有“太仓”、“水谷之海”之称。胃与脾同居中焦,“以膜相连”,由足阳明胃经与足太阴脾经相互属络,构成表里关系。胃与脾在五行中皆属土:胃为阳明燥土,属阳;脾为太阴湿土,属阴。

胃位于腹腔上部,上连食道,下通小肠。胃腔称为胃脘,分为上、中、下三部:胃的上部为上脘,包括贲门;胃的下部为下脘,包括幽门;上下脘之间的部分称为中脘。贲门上连食道,幽门下通小肠,是饮食物出入胃腑的通道。胃的主要生理机能是主受纳和腐熟水谷,生理特性是主通降、喜润恶燥。
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[FONT=仿宋]㈠主要生理机能[/FONT]
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1.主受纳水谷

胃主受纳收谷,是指胃气具有接受和容纳饮食水谷的作用。饮食入口,经过食管(咽)进入胃中,在胃气的通降作用下,由胃接受和容纳,暂存于其中,故胃有“太仓”、“水谷之海”之称。机体精气血津液的化生,都依赖于饮食物中的营养物质,故胃又有“水谷气血之海”之称。胃气的受纳水谷,既是其主腐熟的基础,也是饮食物消化吸收的基础。因此,胃气的受纳对于人体的生命活动十分重要。胃气受纳水谷功能的强弱,可以通过食欲和饮食多少反映出来。

2.主腐熟水谷

胃主腐熟水谷,是指胃气将饮食物初步消化,并形成食糜的作用。容纳于胃中的饮食物,经过胃气的磨化和腐熟作用后,精微物质被吸收,并有脾气转输而营养全身,未被消化的食糜则下传于小肠作进一步消化。

胃气的受纳、腐熟水谷功能,必须与脾气的运化功能相互配合,纳运协调才能将水谷化为精微,进而化生精气血津液,供养全身。
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[FONT=仿宋]㈡生理特性[/FONT]
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1.胃气通降

胃气通降,是指胃气的向下通降运动以下传水谷及糟粕的生理特性。胃气通降,主要体现于饮食物的消化和糟粕的排泄过程中:①饮食物入胃,胃容纳而不拒之;②经胃气的腐熟作用而形成的食糜,下传小肠作进一步消化;③食物残渣下移大肠,燥化后形成粪便;④粪便有节制的排出体外。藏象学说以脾胃之气的升降运动来概括整个消化系统的生理机能。脾宜升则健,胃宜降则和,脾升胃降协调,共同促进饮食物的消化吸收。

与脾气升清相对而言,胃气通降是降浊。降浊是受纳的前提条件。所以,胃失和降,则出现纳呆脘闷、胃脘胀满或疼痛、大便秘结等胃失和降之症。若胃气不降反而上逆,则出现恶心、呕吐、呃逆、嗳气等胃气上逆之候。脾位居中,为人体气机升降的枢纽。胃气通降与脾气升举相互作用,胃失和降与脾气不升也可相互影响。胃失和降,不仅影响六腑的通降,还会影响全身气机的通降,从而出现各种病理变化。如《素问·逆调论》即有“胃不和则卧不安”之论。

2.喜润恶燥

胃喜润恶燥,是指胃当保持充足的津液以利饮食物的受纳和腐熟。胃的受纳腐熟,不仅依赖胃气的推动和蒸化,亦需胃中津液的濡润。胃中津液充足,则能维持其受纳腐熟的机能和通降下行的特性。如清·吴达《医学求是·治霍乱赘言》所说:“胃润则降”。胃为阳土,喜润而恶燥,故其病易成燥热之害,胃中津液每多受损。所以在治疗胃病时,要注意保护胃中津液。即使必用苦寒泻下之剂,也应中病即止,以祛除实热燥结为度,不可妄施,以免伤津化燥。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]10、大肠:传道与监仓掾

《灵兰秘典论》云:“大肠者,传道之官,变化出焉。”而《千金方·卷十八·大肠腑脉论第一》则云:“论曰:大肠腑者,主肺也。鼻柱中央是其候也。肺合气于大肠。大肠者,为行道传泻之腑也,号监仓掾。”即大肠者,“监仓掾”、监仓之掾官也。

大肠者行道传泻之腑,经典医籍记载相同。如

《灵枢·本输》篇:“大肠者,传道之腑。”

《难经·三十五难》:“大肠者,传泻行道之腑也。”

《敦煌古医籍考释·明堂五脏论》:“肺与大肠合,名为行道传送之腑。”

《中藏经·卷上·论大肠虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十九》:“大肠者,肺之腑也,为传送之司,号监仓之官。”

从以上几种不同的古典医籍看出,大肠者,“传道之腑也”,或受此启发,当时之医者改为“传道之官”(小肠的受盛之官、三焦的决渎之官,皆由此而来),以迎合十二官之数,认为是妙不可言者。但“传道”并非官职,以文例相较,似欠当。

故有学者说“传道之官”是个什么官?若读读《中藏经》、《千金方》等则会发现当谓之“监仓之官也”。

监,音坚(jian),官名、官署名,古代有监司、监军、监郡、监察御史等官称。行监察、检察、督察、监督之职。

《古汉语常用字字典》:“监:jian(间)。古代主管检察的官名。《史记·秦始皇本纪》:‘郡置守、尉、监。’”

《汉语大字典·皿部》:“㈡jian。①监视;督察。《方言》卷十二:‘监,察也。’《说文·卧部》:‘监,临下也。’《诗·大雅·皇矣》:‘监视四方,求民之莫。’《史记·秦始皇本纪》:‘始皇怒,使扶苏北监蒙恬于上郡。’”

《简明中国历代职官辞典》:“监:西周时负责监督责任的封君。周武王克商后,为了监视武庚等殷贵族,设有三监。《仲几父篇》:‘仲几父使几使于诸侯诸监。’可知西周于‘诸侯’之外,还设有‘诸监’。官名。西汉时已见。武帝时蜀人杨得意为狗监,《史记·司马相如列传·集解》:‘主猎犬也。’后东汉桓帝置秘书监,掌典图书等事。重要官署的长官称监者,以曹魏的中书监(官署名中书省)、秘书监(官署名秘书省)为最早。明以前各代以监为官名者不少,或称太监、少监(此非宦官)。北魏女官也有监,位于内司、大监之下,相当于外廷的三品官。官署名。出现时代较晚。隋有国子、将作、少府、都水、长秋五监。唐宋、辽、金、元均有诸监。明、清除国子监、钦天监外,一般不称监。秦代以前亦称宦官。商鞅因景监而见孝公。《史记·秦本纪》张守节正义:‘监,阉人也。’”

从解剖而言,胃(太仓)之下是小肠,小肠之下是大肠。从功能而言,因“大肠小肠,皆属胃”(《灵枢·本输》),共同参与饮食物的消化与吸收。其中,食物之精华,由胃与小肠吸收后上升至脾,因“脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液”(《素问·太阴阳明论》)、“脾主为胃行其津液者也”(《素问·厥论》)、“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾”(《素问·奇病论》),再靠脾的转输至全身各脏腑经络、四肢百骸等组织器官;食物之秽浊、残渣,下至大肠,依靠大肠的传泻、输送、燥化功能(吸收其中的部分水分),变成粪便,由肛门排出体外。

由此可见,所谓监仓掾者,乃监督大肠是否已将胃与小肠传送之五谷之秽浊变为糟粕、化成粪便,即以监大肠行道传送排泄之职。与《灵兰秘典论》之“大肠者,传道之官,变化出焉”功能意义虽相同,但若以官职而言,则谓“大肠者,监仓之掾官,传道变化出焉”,始与十二官职相吻。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]【大肠者,传道之官,变化出焉】汇释[/FONT]
[FONT=仿宋]
王冰注:“传道,谓传不洁之道。变化,谓变化物之形。故曰传道之官,变化出焉。”

《素问注证发微》:“大肠居小肠之下,小肠之受盛者,赖以传导,而凡物之变化者,从是出焉。”

《素问吴注》:“大肠主出糟粕,传化腐秽者矣。”

《类经三卷·藏象类一》:“大肠居小肠之下,主出糟粕,故为肠胃变化之传道。”

《内经知要》:“大肠居小肠之下,主出糟粕,是名变化传导。”

《素问集注》:“大肠居小肠之下,小肠之受盛者,赖以传道,济泌别汁,变化糟粕,从是出焉。”

《素问直解》:“糟粕所出,犹之传道之官,食化而变粪,故变化由之出焉。”

《素问识》:“《本输》篇及《五行大义》引《河图》:‘大肠,为传道之府。’《韩诗外传》:‘大肠者,转输之府也。’《三十五难》:‘大肠,传泻行道之府也。’马云:‘道,导同。’”

《素问补识》:“传道即传导、输送之意。饮食物的消化吸收过程,到大肠已基本完成,剩下来的主要是变化了的糟粕,大肠的主要功能之一就是把这些糟粕输送于体外。但下文‘变化出焉’似与小肠的‘化物出焉’互误。又根据《灵·肠胃》和《平人绝谷》等篇所记,大肠应列于小肠之后,此处大肠列前,小肠列后,似是错简所致。后世六气配藏府,谓手阳明大肠以燥金主令,与足太阴脾以湿土主令相对待,燥和湿不能偏胜。否则,燥胜出现干燥,湿胜出现濡泻。大肠主燥之说与现代医学认为大肠主要是吸收水分之说,正相吻合。”

郭霭春《黄帝内经素问校注语译》:“变化:指饮食消化、吸收、排泄的过程。”

傅景华《黄帝内经素问译注》:“传道:传,转送运输。道,通‘导’。变化:此指饮食物变化后成为可排泄的异物。”[/FONT]
 
[FONT=仿宋]附:高校教材新世纪第二版孙广仁主编《中医基础理论·第三章藏象·第三节六腑·四大肠》云:

大肠,包括结肠和直肠,是对食物残渣中的水液进行吸收,形成粪便并有度排出的脏器。大肠与肺由手阳明大肠与手太阴肺经相互属络而构成表里关系。

大肠居腹中,其上口在阑门处接小肠,其下端连肛门。大肠的上段称为“回肠”,包括现代解剖学中的回肠和结肠上段;下段称为“广肠”,包括乙状结肠和直肠。大肠亦是一个管腔性器官,呈回环迭积之状,主要有传化糟粕与主津的生理机能。

主传化糟粕:大肠接受由小肠下传的食物残渣,吸收其中多余的水液,形成粪便。大肠之气的运动,将粪便传送至大肠末端,并经肛门有节制地排出体外,故大肠有“传导之官”之称。如大肠传导糟粕机能失常,则出现排便异常,常见的有大便秘结或泄泻。若湿热蕴结大肠,大肠传导机能失常,还会出现腹痛、里急后重、下痢脓血等。

大肠的传化糟粕,实为对小肠泌别清浊的承接。除此以外,尚与胃气的通降、肺气的肃降、脾气的运化、肾气的蒸化和固摄作用有关:胃气的通降,实际上涵括了大肠对糟粕排泄的作用;肺与大肠相表里,肺气的肃降有助于糟粕的排泄;脾气的运化,有助于大肠对食物残渣中水液的吸收;肾气的蒸化和固摄作用,主司二便的排泄。

大肠主津:大肠接受由小肠下传的含有大量水液的食物残渣,将其中的水液吸收,使之形成粪便,即所谓燥化作用。大肠吸收水液,参与体内的水液代谢,故说“大肠主津”。大肠主津机能失常,则大肠中的水液不得吸收,水与糟粕俱下,可出现肠鸣、腹痛、泄泻等症;若大肠实热,消烁津液,或大肠津亏,肠道失润,又会导致大便秘结不通。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]11、小肠:受盛与监仓吏

《素问·灵兰秘典论》云:“小肠者,受盛之官,化物出焉。”而《千金方·卷十四·小肠腑脉论第一》则云:“论曰:小肠腑者,主心也。舌是其候也。心合于小肠。小肠者,受盛之腑也,号监仓吏。”小肠者,“监仓之吏官”也。

小肠为受盛之腑,经典医籍记载相同。如

《灵枢·本输》篇云:“心合小肠,小肠者,受盛之腑。”

《难经·三十五难》:“小肠者,受盛之腑也。”

《中藏经·卷上·论小肠虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十五》:“小肠者,受盛之腑也,与心为表里。”

从以上几种不同的古典医籍看出,小肠者,“受盛之腑也”,或受此启发,当时之医者改为“受盛之官”,但“受盛”并非官职,其官职当为“监仓吏”也。

若以官职而论,小肠之“监仓吏”与大肠之“监仓掾”相同。如何区别之?或可认为一个乃较大官,一个系略小官,吏为长(正职)而掾次之(副职),皆继续参与水谷的消化与吸收,因为皆与“仓”有关,故二者皆可谓之“监仓之官”也。若细分之,则小肠者,谓之“监仓之吏官”,受盛化物也;大肠者,谓之“监仓之掾官”,传道变化也。若非此,则矛盾矣!

又,《明堂五脏论》将小肠“又名水曹”,与小肠主液有关;又名“各为水谷之腑”,说明继续参与水谷的消化吸收,可以认为“受盛化物”之义。

《敦煌古医籍考释·明堂五脏论》:“心与小肠,各为水谷之腑。肠者,畅也,又名水曹②。”

②水曹:职官名(见《南齐书·百官志》)

由此可见,所谓监仓吏者,乃监督胃腑是否已将水谷消磨成食糜后完全下传,且在小肠进一步消化吸收并泌别清浊而各走其道。与《灵兰秘典论》之“小肠者,受盛之官,化物出焉”功能意义虽相同,但若以官职而言,则谓“小肠者,监仓之吏官,受盛化物出焉”,始与十二官职相吻。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]【小肠者,受盛之官,化物出焉】汇释[/FONT]
[FONT=仿宋]
王冰注:“承奉胃司,受盛糟粕,受已复化,传入大肠,故云受盛之官,化物出焉。”

《素问注证发微》:“小肠居胃之下,脾之运化者赖以受盛,而凡物之所化者从是出焉。”

《素问吴注》:“小肠受盛糟粕,乃传入大肠而出。”

《类经三卷·藏象类一》:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗于前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉。”

《内经知要》:“小肠居胃之下,受盛胃之水谷而分清浊,水液渗于前,糟粕归于后,故曰化物。”

《素问集注》:“小肠居胃之下,胃之运化者,赖以受盛,而凡物之所化者,从是出焉。”

《素问直解》:“受胃之浊,水谷未分,犹之受盛之官,腐化食物,先化后变,故化物由之出焉。”

《黄帝内经素问译注》:“化物:此指饮食化生为生命活动所需之物。”[/FONT]
 
[FONT=仿宋]附:高校教材新世纪第二版孙广仁主编《中医基础理论·第三章藏象·第三节六腑·三小肠》云:

小肠,包括十二指肠、空肠和回肠,是机体对饮食物进行消化,吸收其精微,下传其糟粕的重要器官。小肠与心由手太阳小肠经和手少阴心经相互属络,而构成表里关系。

小肠位于腹中,其上口与胃在幽门相接,下口与大肠在阑门相连,是一个比较长的、呈迂曲回环迭积之状的管状器官。小肠的主要生理机能是主受盛化物和泌别清浊。

主受盛化物:小肠的受盛化物,表现于以下两个方面:一是指小肠接受由胃腑下传的食糜而盛纳之,即受盛作用;二是指食糜在小肠内必须停留一定的时间,由脾气与小肠的共同作用对其进一步消化,化为精微和糟粕两部分,即化物作用。小肠受盛化物机能失调,表现为腹胀、腹泻、便溏等。

主泌别清浊:泌别清浊,是指小肠中的食糜在作进一步的消化过程中,随之分为清浊两部分:清者,即水谷精微和津液,由小肠吸收,经脾气的转输作用输布全身;浊者,即食物残渣和部分水液,经胃和小肠之气的作用通过阑门传送到大肠。小肠在吸收水谷精微的同时,还吸收了大量的水液,与水谷精微融合为液态物质,由脾气转输到全身脏腑形体官窍。其中较清稀者上输于肺,经肺气的宣发肃降作用,布散于全身皮毛肌腠和内在脏腑,并将脏腑代谢后产生的浊液下输肾或膀胱,以成尿液生成之源。由于小肠参与了人体的水液代谢,故有“小肠主液”之说。

小肠泌别清浊的机能正常发挥,则水液和糟粕各走其道而二便正常。如张介宾《类经·藏象类》说:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗于前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉。”若小肠泌别清浊的机能失常,清浊不分,水液归于糟粕,就会导致水谷混杂而出现便溏泄泻等症。临床上治疗泄泻采用“利小便所以实大便”的方法,就是“小肠主液”理论在临床治疗中的应用。[/FONT]
 
[FONT=仿宋]12、三焦:决渎与都水

《灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”而《千金方·卷二十·三焦脉论第四》则云:“论曰:夫三焦者,一名三关也。上焦名三管反射,中焦名霍乱,下焦名走哺。合而为一,有名无形,主五脏六腑,往还神道,周身贯体,可闻不可见。和利精气,决通水道,息气肠胃之间,不可不知也。三焦名中清之腑,别号玉海,水道出属膀胱合者,虽合而不同。上中下三焦同号为孤腑,而荣出中焦,卫出上焦。荣者,络脉之气道也;卫者,经脉之气道也。其三焦形相厚薄大小,并同膀胱之形云。”

《千金方》云“三焦腑”之“论曰”,或源与《中藏经》者。
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[FONT=仿宋]《中藏经·卷中·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》:[/FONT]“三焦者,人之三元之气①也,号曰中清之腑②,总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通也。其于周身灌体,和调内外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也。又名玉海、水道。上则曰三管,中则名霍乱,下则曰走哺③,名虽三而归一。有其名而无形者也。亦号曰孤独之腑。而卫出于上,荣出于中。上者,络脉之系也;中者,经脉之系也;下者,水道之系也,亦又属膀胱之宗始。”
[FONT=仿宋]
【注释】

①三元之气:黄作阵《中藏经校注》:“指上焦之宗气,中焦之荣气,下焦之卫气。”

②中清之腑:黄作阵《中藏经校注》:“因三焦主持诸气而内清脏腑,故称。”

③三管、霍乱、走哺:黄作阵《中藏经校注》:“本为病名。三管,又称三管反射,指胃气未定,汗出,食先吐,短气不续,语声不出等病证;霍乱,指上下隔绝、腹痛、洞泄、呕逆等病证;走哺,指大小便不利的病证。因三管发上焦,霍乱发中焦,走哺发下焦,故作为三焦之代称。”

其论曰“有名无形”,或源于《难经·三十八难》。

《灵兰秘典论》决渎之官,非官职称谓。《千金方》虽云五脏六腑官,然三焦腑无官称,若以功能而言,三焦“决通水道”、“水道出属膀胱合者,虽合而不同”,亦是管水之官,与膀胱腑“水曹”之官又不同,查阅有关官制,与此相同者有“都水使者”之官称,历代称谓不一,西汉初谓之“水衡都尉”。

《文献通考·卷五十七·职官考十一·都水使者》:“汉武帝元鼎二年,初置水衡都尉,掌上林苑,盖主上林离宫燕休之处。后汉光武省之,并其职于少府。每立秋貙(音初chu)刘之日,辄暂置水衡都尉,事讫省。初,秦、汉又有都水长、丞,主陂池灌溉,保守河渠,自太常、少府及三辅等,皆有其官。汉武帝以都水官多,乃置左、右使者以领之。至汉哀帝省使者官。至东京,凡都水皆罢之,并置河隄谒者。汉之水衡都尉,本主上林苑,魏世主天下水军舟船、器械。晋武帝省水衡,置都水台,有使者一人,掌州航及运部,而河隄是为都水官属。元康中,复有水衡都尉。怀帝永嘉六年,胡贼入洛阳,都水使者奚濬先出督运得免。江左省河隄。宋都水使者,铜印墨绶,进贤两梁冠,与御史中丞同。孝武帝初,省都水台,罢都水使者,置水衡令,孝建元年复置。齐有都水台使者一人。梁初与齐同;天监七年,改都水使者为大舟卿,位视中书郎,列卿之最末者,主舟航河隄。陈因之。后魏初,皆有水衡都尉及河隄谒者、都水使者官;至永平二年,都水台依旧置二使者。北齐亦置二使者。隋开皇二年,废都水台入司农,十三年复置。仁寿元年,改台为监,更名使者亦为监。”

《简明中国历代职官辞典》:“都水使者:官名。秦有都水长、丞,掌管陂池灌溉、保守河渠。西汉治水之官,原来分散在太常、少府、水衡都尉、三辅(指京城附近地区)各部门,冠名都叫都水长、丞。武帝设左右都水使者,总领水官。西汉末哀帝省都水使者。东汉改置河隄谒者。西晋置都水台,主官即是使者,以河隄谒者为都水台属官。南朝宋一度改都水使者为水衡令。梁、陈时称大舟卿,为十二卿之一,官秩在列卿中最低,为九班(太常卿最高,为十四班)。北朝也有都水台、都水使者。隋官署名与官名都称都水监,后又改官名为都水使者。唐同。使者官秩,隋从五品,唐正五品上。后金、辽、元都有都水监,官名不称使者。”

然,与管水之官有关之称谓者,历代尚有“水部”官制,属工部,与“都水使者”无关。

《文献通考·卷五十二·职官考六·工部尚书》:“总判工部、屯田、虞部、水部事。……水部:掌凡川渎、河渠、津梁、舟楫、漕运、水碾硙。凡堤防疏瀹之政令,皆掌之。”

由上可知,都水使者,即都水之官,故或谓“三焦腑者,都水之官,水道出焉”,以补《千金方》十二官之数。未知可否?[/FONT]
 
[FONT=仿宋]【三焦者,决渎之官,水道出焉】汇释

王冰注:“引导阴阳,开通闭塞,故官司决渎,水道出焉。”

《素问注证发微》:“《血气形志论》谓‘少阳与心主为表里’者,言三焦、心包络为表里也,居于右肾之中;谓‘太阳与少阴为表里’者,言膀胱与肾为表里也,居于左肾之中。又,《灵枢·本脏篇》谓‘肾合三焦膀胱’,言右肾合三焦,左肾合膀胱。故三焦在下部之右,为决渎之官,水道所出;膀胱在下部之左,为州都之官,津液藏焉。”

《素问吴注》:“决,开也。渎,水道也。上焦不治,水溢高原;中焦不治,水停中脘;下焦不治,水蓄膀胱。故三焦气治,则为开决沟渎之官,水道无泛溢停蓄之患矣。”

《类经三卷·藏象类一》:“决,通也。渎,水道也。上焦不治则水泛高原,中焦不治则水停中脘,下焦不治则水乱二便。三焦气治,则脉络通而水道利,故曰决渎之官。”

《内经知要》:“上焦如雾,中焦如沤,下焦入渎。三焦气治,则水道疏通,故名决渎之官。”

《素问集注》:“决,通也。渎,水道也。三焦下俞,出于委阳,并太阳之正,入络膀胱,约下焦。实则闭癃,虚则遗尿。三焦主气,气化则水行,故为决渎之官也。”

《素问直解》:“上焦如雾,中焦如沤,下焦入渎,故三焦者,犹之决渎之官,合中上而归于下,水道由之出焉。”

《素问经注节解》:“按:三焦,手少阳经,人身上中下三停也。越人、叔和,皆谓其无形空有名,陈无择、马仲化相与非之,后人几莫知所适从矣。近见孙氏《医旨续余》,及乌程闵氏三焦说,皆指人身上中下三停言,力辩无择、仲化之缪。乃知三焦之为腑也,配合心包。心包者,包络乎心,代心君以行令,号为相火。三焦者,总括乎一身,宗、营、卫三气所生,水道所出。两者相配,实五脏之总司,一身之网维也。昧者不达此理,意谓三焦居十二经之一,亦当如五脏五腑之有形,妄称脂膜如指,背先贤之义,启后人之疑,谬亦甚矣。岂知人身脏腑,有专一者以司内,必有兼统者以卫外。所以五脏之外有心包,六腑之中有三焦。其为脏腑,虽无形而有气,虽无体而有用。惟有气有用,而有形有体者始赖之以全。此无形之三焦所以得与有形之脏腑合为十二经脉者,正以脏腑无三焦,则内外之气区格而不通,决渎失职,水道壅闭,而脏腑之用不全也。三焦一腑为千古疑案,可不辨乎。赵养葵、张景岳又扔陈马之谬而谬焉。嗟乎!此所以聚讼至今也。”

《素问识》:“简按:《本输》篇:‘三焦者,中渎之府也,水道出焉。’《五行大义》云:‘三焦处五藏之中,通上下行气,故为中渎府也。’又引《河图》云:‘三焦孤立,为内渎之府。’《说文》:‘渎,沟也。’今据仓廪、传道、受盛等之例而考之,‘决’疑是中,或云央误。荀子:‘入其央渎。’注:‘中渎也,如今人家出水沟也。’”

《黄帝内经素问校注语译》:“三焦:姚止庵说:‘三焦者,总括乎一身,宗、营、卫三气所生,水道所出。六府之中有三焦,虽无形而有气,虽无体而有用。’”[/FONT]
 
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