一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
胃灼热、肠鸣屁多小腹隐痛，伴随间歇性肢体发胀麻木、乏力、胸闷气短
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
慢性胃炎胃溃疡、肠易激、亚临床甲亢
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
男，30，未婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
168cm，之前虚胖72kg，半年前五更泻一个月，又亚临床甲亢，体重骤降十多斤，现在体重65kg
籍贯： 联系：
广西，联系方式私信
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
饮食不规律、工作压力过大，情绪刺激等引起。发病2年。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
胃镜(一年半前，浅表性胃炎)、肠镜(半年前，肠易激)、甲功七项(临界状态，准备发展成典型甲亢)
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
胃肠反复中医西医治疗，时好时坏。数月前偶尔吃到点辣的食物发作，然后越来越严重。感觉胃可能已经溃疡了。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
慢性咽炎，痰湿体质，常年舌苔厚腻有齿痕。以前饮食爱生冷冰冻，现在只能吃温的，凉开水凉菜一吃就会拉肚子。
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
母亲也有老胃病
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
患病后忧虑过度，慢慢变成内向了。平时温和，但受刺激容易急躁。
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不吸烟，以前喝酒，但生病后2年来都不喝了。
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
无感冒发热。体质差，怕风吹畏寒，晚上睡觉脚冰冷，夏天办公室一开空调，头被风吹就容易头晕感冒。
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
饥饿的时候冒虚汗。干点力气活后脑勺处就会黄豆大的汗流如注。
3、头痛，头晕？
偶尔。
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
胃肠不适症状明显的时候乏力。
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
每天一次，便粘不成形。
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量正常，食欲好，但吃饱胃隐痛不适。早晨起床口苦。口干但不爱喝水。
7、胸闷、心悸、气短与否？
间歇性的，胃肠不适很严重的时候会麻木乏力，胸闷心悸气短(可能与溃疡失血有关)
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
长期耳鸣
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
多梦
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
干燥脱屑
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌质淡红，苔薄白有齿痕(以前是厚腻，白中浮点黄，经过一段时间的中药治疗有所改善)
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
不专业，不清楚。
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
男性
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
男性
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
男性
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
当地中医说是胃寒，脾虚，肝郁，肾虚，气虚。但是开的温中散寒的中药 ，喝下去我的胃更难受，感觉酸辣酸辣的，全身跟着没力气。
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
胃灼热、肠鸣屁多小腹隐痛，伴随间歇性肢体发胀麻木、乏力、胸闷气短
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
慢性胃炎胃溃疡、肠易激、亚临床甲亢
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
男，30，未婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
168cm，之前虚胖72kg，半年前五更泻一个月，又亚临床甲亢，体重骤降十多斤，现在体重65kg
籍贯： 联系：
广西，联系方式私信
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
饮食不规律、工作压力过大，情绪刺激等引起。发病2年。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
胃镜(一年半前，浅表性胃炎)、肠镜(半年前，肠易激)、甲功七项(临界状态，准备发展成典型甲亢)
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
胃肠反复中医西医治疗，时好时坏。数月前偶尔吃到点辣的食物发作，然后越来越严重。感觉胃可能已经溃疡了。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
慢性咽炎，痰湿体质，常年舌苔厚腻有齿痕。以前饮食爱生冷冰冻，现在只能吃温的，凉开水凉菜一吃就会拉肚子。
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
母亲也有老胃病
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
患病后忧虑过度，慢慢变成内向了。平时温和，但受刺激容易急躁。
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不吸烟，以前喝酒，但生病后2年来都不喝了。
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
无感冒发热。体质差，怕风吹畏寒，晚上睡觉脚冰冷，夏天办公室一开空调，头被风吹就容易头晕感冒。
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
饥饿的时候冒虚汗。干点力气活后脑勺处就会黄豆大的汗流如注。
3、头痛，头晕？
偶尔。
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
胃肠不适症状明显的时候乏力。
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
每天一次，便粘不成形。
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量正常，食欲好，但吃饱胃隐痛不适。早晨起床口苦。口干但不爱喝水。
7、胸闷、心悸、气短与否？
间歇性的，胃肠不适很严重的时候会麻木乏力，胸闷心悸气短(可能与溃疡失血有关)
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
长期耳鸣
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
多梦
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
干燥脱屑
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌质淡红，苔薄白有齿痕(以前是厚腻，白中浮点黄，经过一段时间的中药治疗有所改善)
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
不专业，不清楚。
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
男性
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
男性
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
男性
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
当地中医说是胃寒，脾虚，肝郁，肾虚，气虚。但是开的温中散寒的中药 ，喝下去我的胃更难受，感觉酸辣酸辣的，全身跟着没力气。
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