内科医案 类风湿性关节炎医案

[陈医师]

某惠某，女，73岁。患类风湿关节炎已十多年，经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证，周身关节皆疼。或四肢作疼，足不能行步，手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减，处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克，法夏10克。五剂，毎天一剂，水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素，一时难以适应，所以，加服西药：1、双氯灭痛片，每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片，每次二片以补充维生素等。均每天三次，饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤，法夏。加入枳实、附片。处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂，每天一剂，西药同上，继服五天，以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。

 

[梦回杏林]

某惠某，女，73岁。患类风湿关节炎已十多年，经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证，周身关节皆疼。或四肢作疼，足不能行步，手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减，处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克，法夏10克。五剂，毎天一剂，水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素，一时难以适应，所以，加服西药：1、双氯灭痛片，每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片，每次二片以补充维生素等。均每天三次，饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤，法夏。加入枳实、附片。处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂，每天一剂，西药同上，继服五天，以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。

　　谢谢陈老师分享案例，您过谦了。

　　几点浅见，仅供参考：

　　一、或宜先着重充实内脏的气血
　　“五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。”
　　身体内部气血补养起来比较慢，所以短时期内症状缓解有限，就好比国库充盈之前，难有足够的财力以巩固边防。

　　二、阴虚体瘦之人慎用大剂量黄芪
　　“饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细”
　　不知患者胖瘦如何，但从脉象、舌质上看，是阴血虚之象。虽然用药前饮食、二便尚可，但服药后略有腹胀，可能是黄芪量大引起的。
　　《本经疏证》说：“芪能充外，不能充内，参、草能充内，且滋燥矣”。黄芪虽然补气，但药势向外、走表、走肢体，阴虚、内热、表实、食滞、中满都不宜使用。对于体质偏阴虚、体型偏瘦者，黄芪用量要慎重，多了容易引起腹胀。
　　朱丹溪对于“体质类型与用药宜忌”也很有见地，他说：“黄芪功专补气，肥白多汗者多宜，若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解。”

　　三、从体质用药上看［黄芪桂枝五物汤］更适合体胖的“尊荣人”
　　胖人多气虚，特别是肌肉松软、既能吃又乏力的胖人，属“黄芪体质”，可大剂量使用。《金匮要略》中“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”就是这种体质，所以得了血痹宜用［黄芪桂枝五物汤］。
　　《黄煌经方使用手册》［黄芪桂五物汤］条目摘录：
　　【经典方证】
　　　　血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。(六)
　　　　问日：血痹病从何得之？师日：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。(六)
　　【体质要求】
　　　　其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软，下肢多有浮肿，平时缺少运动，食欲虽好，但容易疲乏、头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗或暗红者，其舌质多淡红或淡胖，或紫暗。两下肢多浮肿。中老年人多见。

　　四、历节病可以考虑用［桂枝芍药知母汤］加减
　　桂枝芍药知母汤(《黄煌经方使用手册》)
　　古代历节病的专方，有散寒止痛的功效，适用于以身体消瘦、关节肿大为特征的关节病。
　　【经典配方】桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，分三服。(《金匮要略》)
　　【常用剂量】桂枝20g，白芍15g，生甘草10g，麻黄10g，生姜25g，白术25g，知母20g，防风20g，制附子20g。
　　【煎服法】以水1200ml，附子先煎30分钟，后人他药，煮沸后再文火煎煮30~40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。
　　【经典方证】肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。(五)
　　【体质要求】形体多消瘦，精神萎靡，面色无光泽，关节肿大，疼痛剧烈，甚至浮肿。
　　【适用疾病】类风湿性关节炎、风湿性关节炎、关节型银屑病、颞下颌关节紊乱综合征、紧张性头痛、肩周炎、慢性椎间盘源性腰腿痛、马尾神经炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、痛风、膝关节滑膜炎、膝关节积液、股骨头坏死、骨质增生、腱鞘炎等。

 

[陈医师]

　　谢谢陈老师分享案例，您过谦了。

　　几点浅见，仅供参考：

　　一、或宜先着重充实内脏的气血
　　“五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。”
　　身体内部气血补养起来比较慢，所以短时期内症状缓解有限，就好比国库充盈之前，难有足够的财力以巩固边防。

　　二、阴虚体瘦之人慎用大剂量黄芪
　　“饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细”
　　不知患者胖瘦如何，但从脉象、舌质上看，是阴血虚之象。虽然用药前饮食、二便尚可，但服药后略有腹胀，可能是黄芪量大引起的。
　　《本经疏证》说：“芪能充外，不能充内，参、草能充内，且滋燥矣”。黄芪虽然补气，但药势向外、走表、走肢体，阴虚、内热、表实、食滞、中满都不宜使用。对于体质偏阴虚、体型偏瘦者，黄芪用量要慎重，多了容易引起腹胀。
　　朱丹溪对于“体质类型与用药宜忌”也很有见地，他说：“黄芪功专补气，肥白多汗者多宜，若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解。”

　　三、从体质用药上看［黄芪桂枝五物汤］更适合体胖的“尊荣人”
　　胖人多气虚，特别是肌肉松软、既能吃又乏力的胖人，属“黄芪体质”，可大剂量使用。《金匮要略》中“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”就是这种体质，所以得了血痹宜用［黄芪桂枝五物汤］。
　　《黄煌经方使用手册》［黄芪桂五物汤］条目摘录：
　　【经典方证】
　　　　血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。(六)
　　　　问日：血痹病从何得之？师日：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。(六)
　　【体质要求】
　　　　其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软，下肢多有浮肿，平时缺少运动，食欲虽好，但容易疲乏、头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗或暗红者，其舌质多淡红或淡胖，或紫暗。两下肢多浮肿。中老年人多见。

　　四、历节病可以考虑用［桂枝芍药知母汤］加减
　　桂枝芍药知母汤(《黄煌经方使用手册》)
　　古代历节病的专方，有散寒止痛的功效，适用于以身体消瘦、关节肿大为特征的关节病。
　　【经典配方】桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，分三服。(《金匮要略》)
　　【常用剂量】桂枝20g，白芍15g，生甘草10g，麻黄10g，生姜25g，白术25g，知母20g，防风20g，制附子20g。
　　【煎服法】以水1200ml，附子先煎30分钟，后人他药，煮沸后再文火煎煮30~40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。
　　【经典方证】肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。(五)
　　【体质要求】形体多消瘦，精神萎靡，面色无光泽，关节肿大，疼痛剧烈，甚至浮肿。
　　【适用疾病】类风湿性关节炎、风湿性关节炎、关节型银屑病、颞下颌关节紊乱综合征、紧张性头痛、肩周炎、慢性椎间盘源性腰腿痛、马尾神经炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、痛风、膝关节滑膜炎、膝关节积液、股骨头坏死、骨质增生、腱鞘炎等。

多谢梦老师，给了我莫大的启发，此病患体形不算消瘦，又不算肥胖，就是有一种叫虚胖的类型，我看过她以前用过的中药方，里面就有桂枝芍药知母汤的处方，据她反映效果不是很好，这种病确实难治，我心中也无底，只是病人过于相信我，所以，我也只好硬着头皮试一试，同时又厚着脸皮在百草居请众位老师指导献策。

 

[我是一个早产儿]

某惠某，女，73岁。患类风湿关节炎已十多年，经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证，周身关节皆疼。或四肢作疼，足不能行步，手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减，处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克，法夏10克。五剂，毎天一剂，水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素，一时难以适应，所以，加服西药：1、双氯灭痛片，每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片，每次二片以补充维生素等。均每天三次，饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤，法夏。加入枳实、附片。处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂，每天一剂，西药同上，继服五天，以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。

其实我不懂治病，只因自己产后得病，也类似类风湿关节炎的病，自己老了些资料，觉得很多女性得的不一定是真的关节炎，不能急于“攻”，应先考虑“气血”的问题。一点愚见，希望能对先生有所启发！

 

[陈医师]

其实我不懂治病，只因自己产后得病，也类似类风湿关节炎的病，自己老了些资料，觉得很多女性得的不一定是真的关节炎，不能急于“攻”，应先考虑“气血”的问题。一点愚见，希望能对先生有所启发！

谢谢您的指导，我记住了。

 

[李荣伟]

正月十五闹元宵，和陈老师闹一闹。祝陈老师在新的一年里更上一层楼。
患者患类风湿关节炎已十多年，估计诊断不错。经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，可见此患者的病症按“风湿”治疗效果是不佳的，以前我治疗此类疾病也不忘祛风除湿、活血益气、通络止痛等。后来发现效果不佳后就改变了治疗思路，一个是患者多为老年人，老年人常缺钙，多骨质疏松，治疗着重于补钙。一个就是虽然也不忘祛风除湿，但主要以疏理骨中之气为主，气疏血活可望痛止，气足气顺但望变形的骨质有所舒展。
疏理骨中之气，咱在以前的帖子中谈到过。请老师指正。

 

[梦回杏林]

某惠某，女，73岁。患类风湿关节炎已十多年，经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证，周身关节皆疼。或四肢作疼，足不能行步，手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减，处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克，法夏10克。五剂，毎天一剂，水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素，一时难以适应，所以，加服西药：1、双氯灭痛片，每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片，每次二片以补充维生素等。均每天三次，饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤，法夏。加入枳实、附片。处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂，每天一剂，西药同上，继服五天，以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。

多谢梦老师，给了我莫大的启发，此病患体形不算消瘦，又不算肥胖，就是有一种叫虚胖的类型，我看过她以前用过的中药方，里面就有桂枝芍药知母汤的处方，据她反映效果不是很好，这种病确实难治，我心中也无底，只是病人过于相信我，所以，我也只好硬着头皮试一试，同时又厚着脸皮在百草居请众位老师指导献策。

　　陈老师言重了，共同探讨，相互启发。

　　实在抱歉，刚才居然看漏了一个非常重要的“弦”字：“六脉沉弦细”。
　　如果按中医辨证论治的原则，有何脉、何证，就当用何药、何方。
　　“见弦思柴”，弦脉可试试柴胡剂，不知她以前有没有用过柴胡类方呢？
　　小柴胡汤是天然的免疫调节剂，天然的激素。
　　此患者不胖不瘦，正符合“柴胡体质”的某些特征。


＝＝＝＝＝＝
　　黄煌教授：
　　我把这种很容易出现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”。其特点是：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，临床发现较多患者眼裂小，多为细眯眼(柴胡眼)。患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本，小柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于“证”，而非“病”；在“病”和“人”之间，更注重于特定体质的“人”。 柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义。 　
　　小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么，究竟什么是少阳病？少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上，小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”，它可以是体温表所测得的发热，更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉，属于感觉过敏状态。所谓“往来” 也有特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这就是所谓的“休作有时”。二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不可捉摸，比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”，既无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热。
　　我的加减经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘40克；类风湿性关节炎见关节肿痛，晨僵，加连翘20克、生地20克、黄柏10克、白芍12克且甘草的量应适当增加。
　　小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。我常用的剂量是：柴胡10~30克、黄芩10~20克、党参5~10克、半夏6~15克、甘草6~10克、生姜6~10克、大枣6-15枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒，则柴胡的用量一定要大，成人至少要20克以上。小柴胡汤有振汗作用，随着通身的汗出，病人发热也随之而退，身痛也随之减轻。对此，本方有类似于西药激素样作用，可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时，则要小剂量使用，柴胡用6~10克、黄芩用6克。需要指出，小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进二服，是夕遂安。方中柴胡，我用的是北柴胡，人参用的是党参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的党参。传统观念认为党参健补脾气多用于消化道功能低下，本方证的“心烦喜呕，默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下，因此用党参。通过临床观察发现用党参效果也同样满意。
　　胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征,大多对气压、温度的变化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20G,甘草10G,党参12G,黄芩12G,连翘20G,生地20G,白芍12G,生姜10G,红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加。

　　《黄煌经方使用手册》｛病方索引｝：
　　类风湿性关节炎：桂枝芍药知母汤；黄连解毒汤；麻黄附子细辛汤；小柴胡汤；栀子柏皮汤；

 

[梦回杏林]

　　个人觉得慢性病与患者的体质关系很密切，宜多关注病人的体质类型和脉象体征，侧重于考虑“所治何人、其有何证”，而“所患何病”相对次要一些。

 

[刘国栋]

其实会的不难。具体的治法没有，也都是现有的方法，现有的方子。
难治的病，无非找到真相，一是四诊把握细节，而是逆向思维。楼主说的病例，舌色之淡，夹不夹黯色，有没有淤色隐隐？舌上苔少，六腑通畅，助阳用有没有意义？脉既然是沉，在内，细，营血不足，这是营血不能配阳，所以阳气郁而作痛？还是多数人认为的阳亏？
这些是细节。
叶案中类似的痛症不少，描述看基本上都是类风关。用甘寒的，辛润的，甘酸的，等等。
自从会治类风关，还没失过手。关键还是要明白，阴不足，一样会不同。

 

[刘国栋]

太晚了，错字不少，不改了。随缘吧

 

[陈医师]

正月十五闹元宵，和陈老师闹一闹。祝陈老师在新的一年里更上一层楼。
患者患类风湿关节炎已十多年，估计诊断不错。经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，可见此患者的病症按“风湿”治疗效果是不佳的，以前我治疗此类疾病也不忘祛风除湿、活血益气、通络止痛等。后来发现效果不佳后就改变了治疗思路，一个是患者多为老年人，老年人常缺钙，多骨质疏松，治疗着重于补钙。一个就是虽然也不忘祛风除湿，但主要以疏理骨中之气为主，气疏血活可望痛止，气足气顺但望变形的骨质有所舒展。
疏理骨中之气，咱在以前的帖子中谈到过。请老师指正。

非常感谢李老师好开导，我将继续学习。

 

[陈医师]

　　陈老师言重了，共同探讨，相互启发。

　　实在抱歉，刚才居然看漏了一个非常重要的“弦”字：“六脉沉弦细”。
　　如果按中医辨证论治的原则，有何脉、何证，就当用何药、何方。
　　“见弦思柴”，弦脉可试试柴胡剂，不知她以前有没有用过柴胡类方呢？
　　小柴胡汤是天然的免疫调节剂，天然的激素。
　　此患者不胖不瘦，正符合“柴胡体质”的某些特征。


＝＝＝＝＝＝
　　黄煌教授：
　　我把这种很容易出现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”。其特点是：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，临床发现较多患者眼裂小，多为细眯眼(柴胡眼)。患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本，小柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于“证”，而非“病”；在“病”和“人”之间，更注重于特定体质的“人”。 柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义。 　
　　小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么，究竟什么是少阳病？少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上，小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”，它可以是体温表所测得的发热，更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉，属于感觉过敏状态。所谓“往来” 也有特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这就是所谓的“休作有时”。二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不可捉摸，比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”，既无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热。
　　我的加减经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘40克；类风湿性关节炎见关节肿痛，晨僵，加连翘20克、生地20克、黄柏10克、白芍12克且甘草的量应适当增加。
　　小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。我常用的剂量是：柴胡10~30克、黄芩10~20克、党参5~10克、半夏6~15克、甘草6~10克、生姜6~10克、大枣6-15枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒，则柴胡的用量一定要大，成人至少要20克以上。小柴胡汤有振汗作用，随着通身的汗出，病人发热也随之而退，身痛也随之减轻。对此，本方有类似于西药激素样作用，可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时，则要小剂量使用，柴胡用6~10克、黄芩用6克。需要指出，小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进二服，是夕遂安。方中柴胡，我用的是北柴胡，人参用的是党参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的党参。传统观念认为党参健补脾气多用于消化道功能低下，本方证的“心烦喜呕，默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下，因此用党参。通过临床观察发现用党参效果也同样满意。
　　胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征,大多对气压、温度的变化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20G,甘草10G,党参12G,黄芩12G,连翘20G,生地20G,白芍12G,生姜10G,红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加。

　　《黄煌经方使用手册》｛病方索引｝：
　　类风湿性关节炎：桂枝芍药知母汤；黄连解毒汤；麻黄附子细辛汤；小柴胡汤；栀子柏皮汤；

谢谢！让我增进见识。

 

[陈医师]

其实会的不难。具体的治法没有，也都是现有的方法，现有的方子。
难治的病，无非找到真相，一是四诊把握细节，而是逆向思维。楼主说的病例，舌色之淡，夹不夹黯色，有没有淤色隐隐？舌上苔少，六腑通畅，助阳用有没有意义？脉既然是沉，在内，细，营血不足，这是营血不能配阳，所以阳气郁而作痛？还是多数人认为的阳亏？
这些是细节。
叶案中类似的痛症不少，描述看基本上都是类风关。用甘寒的，辛润的，甘酸的，等等。
自从会治类风关，还没失过手。关键还是要明白，阴不足，一样会不同。

非常感谢刘老师的启示！该病例还没有舌上瘀斑，只是舌偏胖大的一种。

 

[唐融儿]

我的意见如下：
一、舌淡胖少苔，脾阳不振。宜加干姜，有必要桂枝可加到15克。
二、针对一个弦字，我认为加一味广地龙即可，有必要可加土元。
三、此案虚重实轻，可用重用骨碎补、鹿角霜、苏木合姜附建功。
威灵仙之属不宜，乳没秦艽的使用需要斟酌。
四、刘国栋先生的意见有道理。此患虽舌体胖的，但据描述身形佝偻，可能是气血滞于脏腑，不能营养经脉。因此可能需要去掉乳没，重用鸡血藤，加上炙草、丹参。

 

[李荣伟]

非常感谢李老师好开导，我将继续学习。

活到老，学到老。互相学习。

 

[梦回杏林]

我的意见如下：
一、舌淡胖少苔，脾阳不振。宜加干姜，有必要桂枝可加到15克。
二、针对一个弦字，我认为加一味广地龙即可，有必要可加土元。
三、此案虚重实轻，可用重用骨碎补、鹿角霜、苏木合姜附建功。
威灵仙之属不宜，乳没秦艽的使用需要斟酌。
四、刘国栋先生的意见有道理。此患虽舌体胖的，但据描述身形佝偻，可能是气血滞于脏腑，不能营养经脉。因此可能需要去掉乳没，重用鸡血藤，加上炙草、丹参。

［柴胡桂枝干姜汤］也有应用于类风湿性关节炎的治验(据《黄煌经方使用手册》医案统计分析)。
其证机为“胆热脾寒”，《经方配伍用药指南》(王付、尚炽昌、主编)将之归为“胆热挟饮证”用方。
如果证机相投，也可以考虑。

 

[陈医师]

太晚了，错字不少，不改了。随缘吧

刘老师

我的意见如下：
一、舌淡胖少苔，脾阳不振。宜加干姜，有必要桂枝可加到15克。
二、针对一个弦字，我认为加一味广地龙即可，有必要可加土元。
三、此案虚重实轻，可用重用骨碎补、鹿角霜、苏木合姜附建功。
威灵仙之属不宜，乳没秦艽的使用需要斟酌。
四、刘国栋先生的意见有道理。此患虽舌体胖的，但据描述身形佝偻，可能是气血滞于脏腑，不能营养经脉。因此可能需要去掉乳没，重用鸡血藤，加上炙草、丹参。

谢谢唐老师！

 

[阳春肽]

各说的都有理，学习了。谢谢陈老师案。

 

[中医那些事]

某惠某，女，73岁。患类风湿关节炎已十多年，经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证，周身关节皆疼。或四肢作疼，足不能行步，手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减，处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克，法夏10克。五剂，毎天一剂，水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素，一时难以适应，所以，加服西药：1、双氯灭痛片，每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片，每次二片以补充维生素等。均每天三次，饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤，法夏。加入枳实、附片。处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂，每天一剂，西药同上，继服五天，以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。

桂枝芍药知母汤加减，加重芍药桂枝的量，白术换苍术且苍术要加量，加鸡血藤，秦艽，赤芍。
初用此方不效，应该是药量和配伍有问题。
脉沉细，小便如常，舌胖淡，少阴病形俱。

 

[梦回杏林]

桂枝芍药知母汤加减，加重芍药桂枝的量，白术换苍术且苍术要加量，加鸡血藤，秦艽，赤芍。
初用此方不效，应该是药量和配伍有问题。
脉沉细，小便如常，舌胖淡，少阴病形俱。

　　同意老师的分析，学习了。
　　十多年的病程，脉沉细，舌胖淡，面色苍白，同时身疼，应当是脾肾阳虚兼精血亏虚，按六经辨证当属少阴病。

　　弦脉既是肝脉，也主痰饮、痛证，要结合“六脉皆沉细”来看。
　　再加上患者：“日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受”
　　可见此脉弦之象当不是少阳证。


　　［小柴胡汤］方化裁，可能适用于类风湿发病初期，邪犯少阳、正邪激烈交争、热多寒少的阶段；
　　［柴胡桂枝干姜汤］可能适合于中期，正气持续消耗，邪已入太阴、伤脾阳，体渐不支，寒多热少的阶段；
　　病情进一步恶化，阳证转阴证，到了少阴病阶段，就宜用［桂枝芍药知母汤］之类的方子了。