内科医案 咳喘遇到瓶颈，期待指点迷津

[梦回杏林]

前辈你看看这个可以考虑不：已故老中医朱星江擅长小儿内科和内科杂病，对哮喘尤多心得，现将其哮喘治疗经验简介如下： 在长期的临床实践中，朱老对哮喘治疗有十分丰富的经验。他认为哮喘病患者多虚实夹杂，而以“本虚标实”更为常见，单纯属虚属实的较少。他提出了哮喘治疗的法则为三句话，九个字。即：泻肺气(平气化痰)；保元气(健脾利湿)；纳肾气(温补肾阳)。哮喘主要病机在于体内伏痰，遇诱因而触发，使气机升降出纳失常所致。实喘则为邪气壅肺，气失宣降；泻肺气就是泻肺行水，痰水去则喘平。肺为储痰之器，脾为生痰之源。脾主运化，输布水液，脾虚则水湿停滞，停于肺部可凝聚为痰，故健脾以运化水湿，杜绝生痰之源。脾为后天之本，脾健则元气足，而病体自复。肺为气之主，肾为气之根。哮喘日久，病深及肾，肾为气之根，下元不固，失于摄纳，故呼多吸少，气不得续；温肾使肾气得以封藏，以助阳纳气。朱老治哮喘的基本方为：葶苈子30~60g，大枣30~60g，炙马兜铃9g~肾气丸12g(包)，生白术30~60g，生甘草9g。
我想使用这些药加减

肺脾肾三脏同治，确实是缓解疑难重症的好策略，很有借鉴价值。
但马兜铃酸有肾脏毒性，需要长期使用的方子，需要注意一下这方面的问题，个见，仅供参考。

 

[江海余生]

前辈你看看这个可以考虑不：已故老中医朱星江擅长小儿内科和内科杂病，对哮喘尤多心得，现将其哮喘治疗经验简介如下： 在长期的临床实践中，朱老对哮喘治疗有十分丰富的经验。他认为哮喘病患者多虚实夹杂，而以“本虚标实”更为常见，单纯属虚属实的较少。他提出了哮喘治疗的法则为三句话，九个字。即：泻肺气(平气化痰)；保元气(健脾利湿)；纳肾气(温补肾阳)。哮喘主要病机在于体内伏痰，遇诱因而触发，使气机升降出纳失常所致。实喘则为邪气壅肺，气失宣降；泻肺气就是泻肺行水，痰水去则喘平。肺为储痰之器，脾为生痰之源。脾主运化，输布水液，脾虚则水湿停滞，停于肺部可凝聚为痰，故健脾以运化水湿，杜绝生痰之源。脾为后天之本，脾健则元气足，而病体自复。肺为气之主，肾为气之根。哮喘日久，病深及肾，肾为气之根，下元不固，失于摄纳，故呼多吸少，气不得续；温肾使肾气得以封藏，以助阳纳气。朱老治哮喘的基本方为：葶苈子30~60g，大枣30~60g，炙马兜铃9g~肾气丸12g(包)，生白术30~60g，生甘草9g。
我想使用这些药加减

前辈是不敢当，只是见过类似病例。呵呵。

这个药好像很猛啊！还是先缓缓吧。
痰粘肯定是有火，如果实在咳不出来，只能用药化掉。
不知患者的二便怎么样？

 

[龚州老人]

又看了一遍楼主的帖子，好像并非是虚寒型体质，比如有盗汗的，明显是阴虚，比如长期低热。
虽然较瘦弱，并不一定就是虚寒型的。体质一错，用药就偏。
该患者应属痰火外寒体质，呵呵。

虚实是一定存在的，寒也非常明显，因为这种天气都比正常人怕冷，早上比较明显，盗汗目前没有，一个星期之前吧，患者说手足心发热明显，特别是足心，不能盖被，我开了青骨散加减，吃一剂自觉足心不发热，可以盖被，但是我还是感觉他手心热。喜欢喝热水。
小便黄，但是不知道是不是因为吃药的原因。大便之前因为吃药缘故有是腹泻，改药以后或者止药腹泻停止

 

[江海余生]

虚实是一定存在的，寒也非常明显，因为这种天气都比正常人怕冷，早上比较明显，盗汗目前没有，一个星期之前吧，患者说手足心发热明显，特别是足心，不能盖被，我开了青骨散加减，吃一剂自觉足心不发热，可以盖被，但是我还是感觉他手心热。喜欢喝热水。

这就是需要注意的细节了，手心热说明上焦有热，脚心热说明下焦有热。
就是外寒内热(也可能是真热假寒)，身体的热量分布不均，只要想办法将热量平均分布就好了，并不需要温补的。
外寒内热又有痰，唉，又扯到痰阻上了。
喜欢喝热水说明胃表面较寒，但是整体血热，只要服药时温服就可以了，如果寒热格拒明显，加两片生姜就好了。这是后话，也许没有这种情况。

 

[刘国栋]

抬肩喘怎么联系到肾的？抬肩喘都是肺喘，邪在肺胃。
喝热水的都是痰阻中焦。如果阳虚水泛，根本不渴。
一见刺激咳，首先要看气机。或宣或降，降多还是宣多要看具体。
降不好用，就用用升散的小柴加五味子试试。

 

[江海余生]

抬肩喘也有可能是肾有问题啊，因为腰部的背阔肌是连到肩关节下的上臂部，而背阔肌下则是支配肾及下焦脏器的脊神经的穿出位置。
如果此处神经根被(痰瘀)卡住，肾不纳气也是有可能的。

不过据上述资料看，主要是在肺胃胆，还是要兼顾肾，不能温补。

 

[梦回杏林]

慢性病想嗳气嗳不出来通常是胃气虚，中焦阻滞；
慢性病想咳痰咳不出来通常是肾气虚，伏痰难化。

要肺脾肾三脏同治，［薯蓣丸］也许是一张好方。
http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=薯蓣丸　哮喘
http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=薯蓣丸加味治疗老年支气管哮喘34例

金匮薯蓣丸以补益气血、调理脾胃为本，兼祛风散邪，补通兼顾，收发并举。
《古今录验》化裁治男子五劳七伤，晨夜喘急，内冷身重，骨节烦疼，腰背僵痛引腹内，羸瘦不得饮食，妇人绝孕，疝瘕诸病。

 

[龚州老人]

这就是需要注意的细节了，手心热说明上焦有热，脚心热说明下焦有热。
就是外寒内热(也可能是真热假寒)，身体的热量分布不均，只要想办法将热量平均分布就好了，并不需要温补的。
外寒内热又有痰，唉，又扯到痰阻上了。
喜欢喝热水说明胃表面较寒，但是整体血热，只要服药时温服就可以了，如果寒热格拒明显，加两片生姜就好了。这是后话，也许没有这种情况。

脸色白，虚寒应该是肯定的，关于热，除了手足心发热，体温热(38度左右)，痰咳不出，脉象滑数，脉过寸口。前辈你看这种什么情况？

抬肩喘也有可能是肾有问题啊，因为腰部的背阔肌是连到肩关节下的上臂部，而背阔肌下则是支配肾及下焦脏器的脊神经的穿出位置。
如果此处神经根被(痰瘀)卡住，肾不纳气也是有可能的。

不过据上述资料看，主要是在肺胃胆，还是要兼顾肾，不能温补。

现在的症状就是肾不纳气，所以使用参赭镇气汤有效。现在问题是不能彻底解决咳嗽问题，比较容易反复。

 

[龚州老人]

慢性病想嗳气嗳不出来通常是胃气虚，中焦阻滞；
慢性病想咳痰咳不出来通常是肾气虚，伏痰难化。

要肺脾肾三脏同治，［薯蓣丸］也许是一张好方。
http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=薯蓣丸　哮喘
http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=薯蓣丸加味治疗老年支气管哮喘34例

金匮薯蓣丸以补益气血、调理脾胃为本，兼祛风散邪，补通兼顾，收发并举。
《古今录验》化裁治男子五劳七伤，晨夜喘急，内冷身重，骨节烦疼，腰背僵痛引腹内，羸瘦不得饮食，妇人绝孕，疝瘕诸病。

薯蓣丸我考虑过，没有选择使用，而使用了参赭镇气汤。我也觉得应该好好调理肾气，但是矛盾的是，症状是本虚标实，痰咳不能很快解决，患者难受

 

[刘国栋]

抬肩喘也有可能是肾有问题啊，因为腰部的背阔肌是连到肩关节下的上臂部，而背阔肌下则是支配肾及下焦脏器的脊神经的穿出位置。
如果此处神经根被(痰瘀)卡住，肾不纳气也是有可能的。

不过据上述资料看，主要是在肺胃胆，还是要兼顾肾，不能温补。

这个内经还是金匮里有抬肩喘是肺的论述。肾不纳气的所谓喘都是短气。
短气这个是不会出现抬肩喘，以及安静状态下的喘。短气是越活动越喘，相当于现代医学中的心源性喘。

 

[江海余生]

脸色白，虚寒应该是肯定的，关于热，除了手足心发热，体温热(38度左右)，痰咳不出，脉象滑数，脉过寸口。前辈你看这种什么情况？

现在的症状就是肾不纳气，所以使用参赭镇气汤有效。现在问题是不能彻底解决咳嗽问题，比较容易反复。

你参考一下真热假寒的资料，据我的经验我维持原观点。
肾不纳气是有，那是因为痰瘀堵塞的原因，再温阳有可能会导致其他症状出现。
再者说前面楼主也说滋阴有效，体质不会这么一会阴虚一会阳虚的变动的。

 

[江海余生]

这个内经还是金匮里有抬肩喘是肺的论述。肾不纳气的所谓喘都是短气。
短气这个是不会出现抬肩喘，以及安静状态下的喘。短气是越活动越喘，相当于现代医学中的心源性喘。

好吧，我要补充一下资料了。呵呵

 

[龚州老人]

这个内经还是金匮里有抬肩喘是肺的论述。肾不纳气的所谓喘都是短气。
短气这个是不会出现抬肩喘，以及安静状态下的喘。短气是越活动越喘，相当于现代医学中的心源性喘。

患者是动则咳喘急，声急也咳喘，这个情况应该属于心、肺气不足，或肾不纳气了吧？

 

[刘国栋]

患者是动则咳喘急，声急也咳喘，这个情况应该属于心、肺气不足，或肾不纳气了吧？

患者心源性的可能有，但不是所有的心源性喘都是肾虚不纳。这个要分清。络脉闭阻一样会有。

 

[李荣伟]

有道理，这么说苏子降气汤是可以使用了？因为苏子降气汤可以调理咽喉气机

苏子降气汤不可以用，因为虽然苏子降气汤可以调理咽喉气机，但其以化痰降气为主，我说的疏理咽喉气机，是要解除局部存在的郁邪，是“疏理”不是“降”。如何疏理，还需要局部辨证，根据咽喉局部的寒、热、湿、瘀选择用药，除邪而解郁。如果咽喉是因着急生气引起的郁滞倒可考虑苏子降气汤。

 

[刘国栋]

苏子降气汤不可以用，因为虽然苏子降气汤可以调理咽喉气机，但其以化痰降气为主，我说的疏理咽喉气机，是要解除局部存在的郁邪，是“疏理”不是“降”。如何疏理，还需要局部辨证，根据咽喉局部的寒、热、湿、瘀选择用药，除邪而解郁。如果咽喉是因着急生气引起的郁滞倒可考虑苏子降气汤。

着急生气该疏达肝气，苏子降气还是泄脾利肺为主。

 

[李荣伟]

着急生气该疏达肝气，苏子降气还是泄脾利肺为主。

呵呵，咱只是说可考虑。

 

[李荣伟]

患者是动则咳喘急，声急也咳喘，这个情况应该属于心、肺气不足，或肾不纳气了吧？

咽喉不利，一切惘然。

 

[龚州老人]

苏子降气汤不可以用，因为虽然苏子降气汤可以调理咽喉气机，但其以化痰降气为主，我说的疏理咽喉气机，是要解除局部存在的郁邪，是“疏理”不是“降”。如何疏理，还需要局部辨证，根据咽喉局部的寒、热、湿、瘀选择用药，除邪而解郁。如果咽喉是因着急生气引起的郁滞倒可考虑苏子降气汤。

谢谢。之前患者口唇暗紫，平卧腹中牵扯疼痛，所以只能够侧睡。自从吃了参赭镇气汤加减以后，这些症状明显改变。目前引起咳嗽的，患者说是因为有痰咳不出来引起咳嗽，有时也是因为喉咙痒才咳嗽，看局部属于喉源性咳嗽，但是这只是证。根本原因还是虚症产生气逆，是这样吗？

 

[李荣伟]

谢谢。之前患者口唇暗紫，平卧腹中牵扯疼痛，所以只能够侧睡。自从吃了参赭镇气汤加减以后，这些症状明显改变。目前引起咳嗽的，患者说是因为有痰咳不出来引起咳嗽，有时也是因为喉咙痒才咳嗽，看局部属于喉源性咳嗽，但是这只是证。根本原因还是虚症产生气逆，是这样吗？

现在急需要解决的是“咳嗽”，不是“虚”。因为有痰咳不出来引起咳嗽，因为咽喉气机不利而生痰。
口唇暗紫，平卧腹中牵扯疼痛，只能够侧睡，这是告诉你机体气机不利了。吃了参赭镇气汤加减以后，这些症状明显改变，也只是暂时“镇”主了气，而不是解决了气机的问题。就像两个人吵架生气了，你只是用办法“镇”住了两个人，不再吵，但并没有从根本上解决两人之间存在的矛盾，生气的根本原因。