原创首发 甲午年习医总结

[杏徒]

本帖最后由 杏徒 于 2015-3-22 21:48 编辑

(一)固执经方

在给自己、家人用药和初行医诊治过的近百例患者的处方中，每一张都是严格的经方，原方原比例或原剂量，增减药物也是严格遵守《伤寒杂病论》原文，收效却较少。是自己对《伤》理解太浅薄，没选对方药，还是治病不能死守一方一药，三百多首方剂，不能通治所有疾病？近一年得到的点滴经验说明，上述二者原因皆有之。
最初诊病，让病人先叙述症状，然后在头脑里搜索、罗列、比较与患者描述相类的条文，以条文来套问未谈及的病情，比如言口苦，而未说及饮食，就以小柴胡汤相应条文询问是否食欲不佳、胸胁苦满……若多数符合，便如获至宝，毫不犹豫，不增不减，行云流水般在处方签上写上烂熟于心的小柴胡汤方药；若不符合，则选择相似度大些的方子，择其‘合’者而从之，其不‘合’者而忽略之，生搬硬套，如此使用经方，治疗效果可想而知，如
例一：
刘某，男，57岁
初诊 2013.11.18
两胁下疼痛，按之可缓，食则呕吐，一年；晨吐清涎，每日不定时头痛，半年；晨口苦、口干，多年。西诊：乙肝小三阳。
舌质暗红。
右寸沉微，关小弱，尺沉小弱；
左寸尺沉细，关弦紧。
根据原文：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”使用原方，每两5克计，1剂，无效。现在反思，患者虽有食则呕吐、晨多清涎、每日头痛，但还伴口苦、口干，舌质暗红，这些信息提示病机不属于寒，明显不符合吴茱萸汤证，我却不综合考虑，当然效果全无。
刚行医时，所备药材仅60味左右，全是《伤寒杂病论》中出现过的，直到近三月临证时发现自己思路太狭窄，所备之药远不够应付复杂的病情，才开始少少增添一些《伤》中不曾出现的药物。所用之方也很少原方原比例模式，处方前胸中没有固定成方、底方，处方完毕，才想起这方跟某方有些相似，或者完全找不到跟它相近的底方。

 

[追随中医]

谢谢先生分享您学医的心路历程，同感！

 

[李荣伟]

嘻嘻，千里马常有而伯乐不常有。

 

[杏林一翁]

善总结者宜高进！

 

[刘军]

岳美中晚年比较经典与时方，也觉得经典思路过窄。

 

[杏徒]

本帖最后由 杏徒 于 2015-3-25 13:10 编辑

(二)经验之误
临证多，见识过的病种丰富，经验增加，对技能提升有很大帮助，但经验有时不可靠，不管是他人的，还是自己的，如
例二
邓某，男，36岁
初诊 2013.11.16
一月前感冒，现白天咳嗽，前段时间咳嗽时伴呕恶感，呕出则舒；天热汗多，舌尖长泡一月不愈，每天饮水约2L。
舌质红，两侧苔薄黄。
双脉缓，右寸沉微；左寸沉细弱，关尺沉小弱。

四诊过后，发现脉证相违，不知如何着手，想起曾经使用猪苓汤治愈一例咳嗽(见《习医录验——咳嗽三例》)，联系原文“咳而呕渴”，三个症状吻合，于是派上原方，每两15克，1剂，结果无效。此案说明，针对不同的病人，即使病情相似，也不能使用同样的药物，天底下没有两片完全相同的树叶。以往经验仅能作参照物，如果完全依赖，那就会犯刻舟求剑的错误。
再如《小茴治寒疝》一文，小茴香治疗寒疝有效。前段时间遇到一个2岁多的男孩，阴囊肿大、疼痛，按压脐下2寸处，有一硬块如鸡蛋大小，医院同样诊断为疝气，需动手术。小孩家长问我，用中药可不可以治疗，免得小孩承受刀伤之苦。小孩见到医生就拼命挣扎，未能号脉，只能让其家长如法炮制，如果无效，再开汤剂内服。两月后遇到问知，热敷无效，于是选择手术。
很多人说，中医是经验医学，是中华人民经过几千年摸索而积累的结晶，是老祖宗们世世代代与疾病斗争获得的产物。乍听之下，这种观点似乎很合理，但我们不禁要问：按照这种思维推理，医疗水平不是会随着历史的前进而日臻成熟完善？医生的技术不是会一代比一代强？然而现实的答案却是否定的。
常常会有患者问：你以前治过类似的病没？问题让医者哭笑不得，只能如实回答：即使以前治过99个相似的病人都有效，也不能保证第100个病人有效。这可能是中医学让很多人感到深奥、神秘的地方，也是中医学被现代科学定义为‘反科学’的根本原因，那么，怎样才能真正掌握她、了解她？先贤告诉我们，关键是四个字——辨证论治。有的以方证为主，有的以脉证为主，有的以望诊为主，有的以运气为主……到目前为止，诊病时能让我感到踏实的方法，当数‘平脉辨证’。

 

[杏林一翁]

经方亦应随证加減，所谓:"随证治之"知仲圣处方当活而不板！

 

[难忘]

羡慕楼主，有个专门的药柜呢

 

[杏徒]

本帖最后由 杏徒 于 2015-3-27 11:00 编辑

巧合，你的头像跟我的QQ头像是同一张，相逢何必曾相识

 

[杏徒]

本帖最后由 杏徒 于 2015-3-27 10:59 编辑

巧合，你的头像跟我的QQ头像是同一张，相逢何必曾相识

 

[杏徒]

本帖最后由 杏徒 于 2015-3-27 11:02 编辑


(三)脉学摸索

没有老师指导，自学中医之路是曲折、艰难的，尤其脉学一道，没有老师的口传心授，要想学精学深，谈何容易。2009年8月自学中医，至2010年9月，一年间，对于脉象所花精力不多，也不知道该从何处着手，只能根据书本描述，结合自己和熟人的脉象来感受，毫无准确可言。2010年10月至2013年7月，三年间跟随过两位老师抄方，有机会摸到几千例患者的脉象，对脉体的宏观把握比之前明晰一点，但究竟是否准确，自己也没有把握。老师没有时间说明，仅能偶尔听到只言片语——“他的脉涩涩的”、“脉有滑象”……
这时似乎跨过了王叔和所说的“心中易了，指下难明”的门槛，但之后在临证时发现脉的难题是“指下可了，心中难明”，能大致摸出是何脉，但这些脉象提示了怎样的病机，当选用什么方药才对证？比如弦脉，可能为肝郁、可能为水饮、可能为痛症……评定的结果会从根本上影响处方的疗效，如果本为水饮却误判为肝郁，而使用疏肝之剂，则必然无效，其余类同。如果再加上右弦左不弦，或仅左关弦等微观区别，就会让脉象与病机间的关系变得错综复杂、扑朔迷离，以致在开始行医的半年时间里，号脉与记录脉象仅成了一种意义不大的程序和摆设。自身浅陋的医学知识，加上相对短暂的诊病时间，怎能正确分析如同奥数般复杂的脉理，治疗则只能回到以症状对应条文的机械的辨‘症’论治，如
例三：
张某，女，50岁(农历1963.2.12)
初诊 2013.11.28
夜不能寐，至天亮方能入睡，白天困倦，三年；双腿酸疼、掣痛，左手麻木，大腹、咽喉、手脚心发烫，肩凉，头晕凉；喜酸冷、嗜咸、恶甜食；大小便急迫，小便一昼夜十四五次。
双目略红，舌淡红，表略干，有泡沫。
右寸弦小，关细弱，尺沉细弱；
左寸细弱，关沉小弱，尺伏细弱。
根据原文“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”使用原方，一两10克计，2剂，无效。如今反思：除右寸外，其余五部为阴血亏虚之征；右寸弦小，可能与夜不能寐对应，病机则是肝肾阴虚，虚火上浮所致。处方用药应当滋肝补肾为主。

 

[Q596426183]

我个人认为是辨证不精，选方不准，并不是经方不行。

 

[难忘]

过于寒酸，让你见笑了。
另，很巧合，你的头像跟我的QQ头像是同一张，相逢何必曾相识

你的头像跟我的QQ头像是同一张，相逢何必曾相识

呵呵，真的吗？那我们真实很有缘分了啊

 

[上池之水]

这才是真正学中医之人，没有浮考。赞一个。

 

[杏林愚人]

学习了，谢谢

 

[杏徒]

本帖最后由 杏徒 于 2015-3-29 16:00 编辑

2014年4月至今，在简陋诊所里，每隔五天一次的集市，赶集天开门，门可罗雀，精益求精的同仁们是‘半日临证半日读书’，我是‘半日临证，四个半日读书’。有较多的时间看书学习以及试方自治，不断失败，不断调整方向，对脉学的理解有少许进步，凭之用药，即使无效，也减少了如以往因辨证失误、不仅无效甚至产生不良反应的情况。以下是据脉用药而有效的两个案例：
例四
马某，女，7岁
初诊2014.5.24
家长代诉，近半年反应迟钝，学习下降，常现倦怠貌，在家老是不自觉往地上瘫坐；食纳可，二便正常。
舌淡红，苔薄白
右脉急，寸小，关常，尺沉细
左寸沉小急稍弦，关沉微，尺沉细弱迟。

思路：尺脉侯阴血、肾精，双尺相对较弱，为阴不足，左关沉微，为肝血不足；右脉和双寸主阳气，右脉和左寸有急象，为肝肾不足，虚火浮越，气机不降所致(如果左尺无迟象，则急为常态，小孩脉象偏快)。选方肾气丸，100克，每次3克，每天两次，米汤和服。

二诊2014.6.4
比之前精力变佳，很少往地上坐。
右寸尺沉小，关常；左寸沉小，关沉小弱，尺伏细弱迟；除左尺外，余急。
守方100克
10月下旬随访，精力变佳，反应灵敏，学习成绩上升，获老师表扬。

例五
付某，男，44岁(1970)
初诊2014.10.25
半月前感冒，现咳嗽频繁，痰和浓涕多，色黄或白，服西药、打针、输液无效，晨起咽干。既往史：右头部曾受外伤；蹲久起立易头晕目眩，两年；有时抑郁不舒；半夜易醒，之后难入睡，每晚仅能入睡2~3小时，多年。
舌红略暗，舌体略大，有浅裂纹。
右寸沉小软，关小滑稍弦，尺热滑稍弦；
左寸短小稍弦软，关中取凸，质韧，沉取有力，略涩，尺中取小弦软，沉取有力。(脉有寒热，有质韧的凸起，在齐向华先生的《辨证脉学》一书中学来；中取与沉取可以感受到不同脉象，取法《文魁脉学》)
思路：右关尺滑，右尺热，提示下焦湿热，目前症状以咳嗽为主，治疗湿热引起的咳嗽，当选猪苓汤；左关脉中取凸、质韧，沉取有力，略涩，结合患者有时抑郁不舒，考虑肝郁，选用柴胡枳实芍药甘草汤，去甘草。
处方：猪苓10 泽泻10 滑石10 茯苓10 阿胶10(烊化) 柴胡10 白芍10 炒枳实10 1剂
半月后随访，其从未服用过中药，此方汤药难以入口，只服过两次，每次约100ml，剩余药液未服，咳嗽减轻80%，偶尔轻咳，渐愈。

 

[sanqi]

真正的学医之人 顶一下

 

[刘军]

支持

 

[杏徒]

本帖最后由 杏徒 于 2015-3-31 10:55 编辑

然而，不是每一次凭脉用药都有效，可能是因为对脉象的感受有误差(如紧脉、硬脉、弦脉、涩脉，现在的水平，尚不能彻底分清)，则后续治疗必然无功；也可能是因为对脉象的分析错误，导致用药无效(如紧脉主寒证，或痛证，或食积，分析错误，用药必定无效)。如：
例六
男，60岁
初诊 2014.6.7
患高血压8年，现160/110。头晕，腿乏力，少气，走快则喘，项部紧滞感。
舌淡红略胖，边齿痕。
右脉来急去迟，寸弦有力，关弦，尺滑略弦；
左寸弦硬，关弦略紧，尺沉弦小略紧。
当时思路：高血压伴项部紧滞，记得一些书中使用的是葛根汤，再加上左关尺有紧象，加强了使用葛根汤的依据。
处方：葛根30(先煎) 麻黄10(先煎) 桂枝25 白芍15 生姜20 大枣30 炙甘草15杏仁102剂

二诊 6.11
无效。补充：不能仰卧，否则气塞气急；小便7~8次/天。
舌淡红略胖，中部裂纹。
右脉结促，寸略弦，关沉弦小软，尺沉小软；
左脉急，寸关弦略硬，尺沉弦微。

思路：初诊无效，缺乏对脉象深入分析的能力，二诊时乱了方寸，只能根据双腿乏力，小便次数偏多，及双尺相对不足，使用肾气丸作汤，3剂。未再诊，必是无效。
现在反思：初诊时左关弦略紧，二诊时左关弦略硬，为何用药以后紧脉反变成了硬脉？于理不通，可能初诊时的紧脉是硬脉之误判，记录脉象时模棱两可，导致后续失误。之后在《王光宇脉诊带教录》一书第25页中了解到：……脉如按在硬变的塑料管上，隐隐挺指……浊脉与硬脉同时出现……多患有原发性高血压病……目前个人对此二脉的感受是：紧脉状如转索，有左右弹之象；硬脉如塑料硬管，张力较大，而无左右弹之象。分清此二脉，便于更准确分析病情，如该例硬脉在左寸关(也许还兼有涩脉，只是当时没感受到)，可能提示血管硬化、(心脏、项部)血脉痹阻——不能仰卧，否则气塞气急；项部紧滞。如果当时选用活血化瘀之品，可能会有效；而误将硬脉认作紧脉，使用辛温散寒之品，则无效，甚至产生副作用——虽然患者没有明显感受，但是从二诊脉象(双尺变弱，左脉变急，右脉变结促)和舌象(中有裂纹)的变化看得出，已有伤阴之虞。
此案说明：对脉象的感受有误差，则后续治疗必然无功。

 

[杏徒]

例七
马某，男，25岁(公历1989.10)
初诊 2014.9.21
咳嗽、咽痛，一周，咳甚时伴心慌，输液四次无效。
舌淡红，苔微黄，表水滑。
右寸弦略大，关弦大，尺弦略沉；
左寸锐小弦，关弦，尺略弦沉。
(‘锐’为个人对一种脉象的感受，其状为由末端向顶端逐渐变小，如铅笔尖。)
当时思路：右寸关大，阳气偏盛；六脉皆弦，可能为肝胆气机不畅，结合前者，判断为肝胆气盛而壅滞；舌表水滑，内有水饮；双尺偏沉，为机体抵抗外邪不让其深入。治法当去邪为主，扶正为次，方选小柴胡加减
柴胡40 黄芩15 半夏12 大枣15 干姜10 五味子10 茯苓15 1剂

二诊2014.9.29
无效。后易他医诊治，用百合、贝母等药，西药、输液亦无效。咳嗽在晨起和晚上加重，咳甚时有少量黄痰，细问得知以往常饮冷水。
中后部苔黄略暗，下眼睑略乌
右脉略急，时代，寸弦濡，关弦濡略大，尺沉弦略紧；
左寸弦锐，关尺同右脉。
(我对‘濡’脉的感受跟古人不同，不是浮细而软，是如棉在水中，脉位可浮可沉，脉体可大可小。)
思路：常饮冷水，可能导致体内潴留水饮，下眼睑乌，也可能是水饮的征象，推测为外寒内饮；双尺见紧象，寒入下焦，但是中后部苔黄，似乎矛盾。犹豫再三，舍症从脉，选用小青龙去麻黄加炮附子
桂枝15 白芍15 细辛15 干姜15 五味子15 半夏12 炙甘草15 炮附子5 一剂
药后咳减一半，未继续治疗。
现在分析：初诊无效，是将弦脉误断为肝胆气郁之脉，根据二诊结果，此案中弦脉当为水饮之脉。初诊、二诊对左右脉进行比较，整体右脉强于左脉，说明此人阳气偏盛；左寸侯心，为阴中之阳，左寸相对不足，咳甚时伴心慌，可能是心之阳气为寒饮所困，所以选用小青龙加减有一定效果，但未治愈，可能是因为寒气已有化热倾向，中后部苔黄略暗已有提示，(寒气伤人后，是否能化热，要看患者体质，体质偏热者有化热倾向，体质偏寒者则不大可能化热——个人推测，未必正确)，所以如果二诊选用小青龙加石膏汤，效果是否会更好？待各位同仁指导。

例八
曾某，男，60岁(农历1954.3)
初诊 2014.12.12
左肩胛不明原因疼痛半月，后半夜加重，打针、服药酒无效；睡觉时有掀被子的习惯；每日饮酒3~4两。
舌红，苔细密
右寸弦略短，关弦略软，尺弦滑长；
左寸弦涩，关弦濡有力略浮，尺弦略浮紧长。
双寸偏朝桡侧(尺侧、桡侧分侯人体前侧、后侧病变，学自许跃远先生《大医脉神》一书)。

当时思路：每天饮酒，右尺弦滑长，下焦湿热蕴结；左寸弦涩，双寸偏朝桡侧，对应左肩胛，为瘀血；左关尺略浮，左尺略紧，为风寒在表。故内清湿热、活血化瘀，外散风寒，拟方如下：
泽泻12 茯苓12 生大黄3 桃仁3 桔梗3 丹皮12白芍15 北沙参15 葛根10 桂枝3 细辛3 炙甘草6
2剂
12.29随访，无效，也无不良反应，未复诊。
如今反思：提示病机的脉象关键点应该在双寸，双寸偏朝桡侧，对应背部，右寸弦略短，当为上焦气机痹阻；左寸弦涩，气机闭郁，血流不畅，故弦涩。左关尺略浮，左尺略紧，为风寒；双尺长，上焦不通畅，气机下沉；右尺滑，为每日饮酒致素体湿热。结合睡觉时有掀被子的习惯，应考虑《金匮要略》中的血痹一证而选用黄芪桂枝五物汤(生姜、桂枝温散风寒，大枣、白芍和血通痹，黄芪助在表的阳气以驱邪)，诊病时此方在脑海里转了一圈，但由于原文脉象为“阴阳俱微，或寸口关上微，尺中小紧”，与此案不符，故未选用。
这两个案例说明：对脉象的分析错误，会导致用药无效。
目前凭脉用药的有效率还达不到30%，对脉象的认识，仍有很多未知待余深入探索，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！