内科医案 精选历代医生误诊医案

[kastin]

郝万山教授曾举过一个例子，跟这个类似。

我们学校有一位老前辈，年轻的时候在南方行医。他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请他去看病，他觉得这是一个典型的大青龙汤证，就开了1付大青龙汤，而且特别告诉他，吃完了出了汗就不要再吃了。

这是上午看的病。下午出诊回来路过那个亲戚的家门口，看到那个亲戚坐着藤椅，在房子外面乘凉，说：“你怎么样啊，烧退了没有？”

回答说：“你的药真好，出了一大身汗，现在胸也不怎么闷了，心也不那么烦了，好像也不怎么发烧了，你放心吧。”

他嘱咐不要再吃第二次了，对方说我已经把药渣倒掉了。这是正午的事。‘
’
到了半夜的时候，这个医生听到了急促的敲门声，把他吵醒了。开门一看，是那个病人的妻子。病人妻子非常的惊慌，说快去看看吧。

问是怎么回事啊？病人妻子说：“人到了晚上又有点发烧，又有点心烦，特别可惜把那个药倒掉了。然后非得让我拿着这个药方到镇上去抓药。后来她托一个亲戚走后门，到另外一个药店抓了1付药，回去煮上吃，吃完了就没有想到大汗淋漓不止，到现在手脚也凉了，眼睛也不睁了，话也不能说了，快去看看。”

我们这位年轻的大夫，心里知道大事不好。

那个时候大概是30年代，输液的技术传入中国没多久，他自己还不会，他一个朋友是学西医的，会输液，赶快半夜又把他那个朋友叫起来，2人一起带着输液瓶子，到病人家里。

到那里一看，脉也摸不到了，然后输液，血管也全瘪了。这是亡阴脱水啊，血压下降啊，流体就没输进去。他们两个也不会静脉血管切开，那个时候也不知道静脉血管切开这个技术，病人就这样死掉了。

所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我，大青龙汤证，吃了一次，出了汗，即使病情有所反复，也不要再用了。

其实本帖中的病人以及上面案例中病人的死亡都是因为发汗太过了，亡津亡阳而死。上面案例中病人第一次服药后为何人到了晚上又有点发烧，又有点心烦？就是因为发汗后还去乘凉所致，此时应根据具体情况选择 桂枝二越婢一汤 或 麻黄桂枝各半汤，反连续服用大青龙汤，没有芍药静脉回收津液和生姜的温腠理的作用，体内津液随汗出时会带走大量热量，导致亡阳而死。

 

[kastin]

帖子中的例子，我怀疑应该用葛根汤(口亦为禁，大渴喜饮)而不是大青龙汤。

刘希彦对于大青龙汤证解释很到位

大青龙汤方证其实就是三个方面：表不解，津液虚，有轻微里热。

其实我们就算不学大青龙这个方子，熟悉了张仲景的组方规律，自己也可以组出此方来：表不解麻黄汤；津液虚是姜草枣芍，因为要发汗去掉白芍；有微热加生石膏。组出来就是大青龙汤。

这个方子还有个值得注意的地方，就是麻黄的剂量是六两，也就是90克，而石膏的用量却很轻。因为此时的里热主要是毛孔不开郁在里面了，而不是真的有多热，所以石膏的用量是较轻的，而重用麻黄打开毛孔。

伤寒论中条文也提到脉浮紧，证实了大青龙汤主要还是毛孔闭塞的范围。而帖子中的病人显然不是轻微里热，而是热比较重了，而且津液亏虚(这不是因为出汗所致，而是因为里热耗干津液)。

个人认为，若选用的是大青龙汤(可惜的是他去掉了姜枣这么重要的东西)，服后已经出了汗(服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过)，还是怕热怕冷且烦，脉还浮数，可用桂枝汤(伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之)。若脉转微或沉细，则不可在用桂枝汤，而要用芍药甘草附子汤。

 

[村野草民]

此案的脉象不俱体或可能有错，恶寒无汗，若是表证必有紧脉，因紧脉脉速亦快，但只是脉浮数，是否把浮紧脉当成了浮数脉写，那可是错误，照医案说明，开始定有浮紧脉，因表闭里热动血，才会有衄血，到了衄血这一步，按伤寒书里说的，表证应该没有了。既使还有那也是一点余邪未净，这时再用麻桂剂就过了，而且桂枝伤阴耗血更助里热，可能麻石杏甘汤会更合适，只要开毛孔让里热透出去就行，用轻剂麻黄加至少3到5倍量的石膏，才不至于麻黄助里热，反观方中麻黄18，石膏才24，单论这两样这样的比例肯定偏热，而里面加用了桂枝就更要命，把仅有的那点血汗往外推，杏仁耗肺气让卫气变的更弱，这就难怪大汗不止了。观第一剂药还不算太错，至少有可挽回的地步，错在用二次那就要了命。麻桂合剂不可轻易使用，特别是在无大把握的情况下。我在使用这类发汗剂都要随时观察或预后，一不小心就会拔阳现危证。

 

[kastin]

此案的脉象不俱体或可能有错，恶寒无汗，若是表证必有紧脉，因紧脉脉速亦快，但只是脉浮数，是否把浮紧脉当成了浮数脉写，那可是错误，照医案说明，开始定有浮紧脉，因表闭里热动血，才会有衄血，到了衄血这一步，按伤寒书里说的，表证应该没有了。既使还有那也是一点余邪未净，这时再用麻桂剂就过了，而且桂枝伤阴耗血更助里热，可能麻石杏甘汤会更合适，只要开毛孔让里热透出去就行，用轻剂麻黄加至少3到5倍量的石膏，才不至于麻黄助里热，反观方中麻黄18，石膏才24，单论这两样这样的比例肯定偏热，而里面加用了桂枝就更要命，把仅有的那点血汗往外推，杏仁耗肺气让卫气变的更弱，这就难怪大汗不止了。观第一剂药还不算太错，至少有可挽回的地步，错在用二次那就要了命。麻桂合剂不可轻易使用，特别是在无大把握的情况下。我在使用这类发汗剂都要随时观察或预后，一不小心就会拔阳现危证。

我也怀疑脉象是否有误。因为根据病情发展来看，他这是热在卫分气分之间，按理说病人自我感觉只能是微恶寒，或只恶热不恶寒。若是前者，那么浮数还能说得过来；若是后者，应该是洪大或滑数之类的脉象。

这种症状与脉不符的情况，可能是脉象记录或诊断有误。但如果脉象无误的话，那只能是热极生寒导致如此怕冷。此时应当当做温病来处理，用甘寒+辛凉药来补充津液和解表透热了，而不能用麻桂之类。

 

[大周天]

过汗亡阳患者死亡
【选自医林误案】
1927年春假，随族人同舟由沪至屏风山。有雷某之子，年(29
)岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用
井水沐浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，三天犹不退，
虽经治乃日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人
云冷甚，坚拒去被，语气高亢，欲饮冷茶。又见患者虽萎顿，
但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇周焦燥破裂，上有血迹：
问: “衄乎？”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”
试令张口，腥热之气喷人，龈间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干
燥。脉浮数，一息六至以上，按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如
炙，腹柔软，遍寻无痛处，脾可触及。小溲赤热，六天来大便
共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时蜷缩，口亦为禁。问：
曾有过汗否?”曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出
些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”余始
为大青龙汤证，然患者有衄血一症，是否血热？继思之：舌质不
绛，神识不昏，未见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气
而未入血。既未入血，则致衄之由，仍系《伤寒论》所谓：“剧
者必衄”者“阳气重”。乃书案云：热为寒困，欲透未解，愈郁
愈炽，阳气重故衄。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙汤主之：
麻黄六钱(18g)，桂枝二钱(6g)，生石膏八钱(24g)，杏仁五钱(15g)甘草二钱(6g)一剂。书毕觉病情虽然延续1周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦当随之而退。”此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及问其果。抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓:“病固大青龙汤证，但所用者究系何方？从药量比例，或可云效仿大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非马非驴汤。余谓：“姜枣在本方与非属必要，故舍而未用。”师对此语，大为不然，曰："仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继？”对曰：“未也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难卜，非万全策。”陡闻.此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。暑假再返，遂偕造雷家。其父曰：服药一煎,不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽退清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”含泪唏嘘，惨不忍闻，余心为之碎，实无言可慰。

阴阳辨证不明，用药后病情有变，不能及时更换思路用药，误诊至命而亡，是其必然。

 

[bookliu]

劳作生内虚，冷水沐浴生外寒，大青龙汤去里热外寒，不能补内虚，与本症不符。而且石膏，麻黄更能加重损伤阳气，这个不是用药大意的问题，完全是没有搞清楚状况。