自我批评一下，此案为真阴亏损。

[薛东庆]

类似情况，见到一例，已成噎嗝重证，打呃不止，患者大便已成粟状，断其不治，开了三剂药。
后无信息。

 

[达夫]

观此案，我以为 脾肾阳气大亏，寒湿壅塞，浊阴上逆，
可用附子理中汤、小半夏加茯苓汤+代赭石
看不出真阴亏损为主要矛盾。

 

[达夫]

案中细数之脉，不足以作为真阴亏虚的证据，体衰力竭之人，细数之脉常有，所谓气力不支之故。

 

[悬壶先生]

噎嗝是常见之症，我一般建议按食管支架，在中药治疗，但此例用温阳药不行，并见亡阴之象，故觉得不常见。

 

[悬壶先生]

我给吃过附子理中汤、真武加减一类的处方，会大汗淋漓而出现厥脱危象。

 

[hxzyltgam]

“术后出院出现大汗及衰极症状，急以生脉口服液灌服，次以枣皮熬水灌服，最后进全真一气汤，始转危为安。”
大汗阳脱，人参回阳救逆功不可没，肉桂助肾之真火，加之大汗阴竭，滋阴必不可少，上治方能使病者转危为安。
然病人现状“口水多，需经常吐之，舌淡略暗苔腐偏润”是否不应定性真阴虚？是否为脾阳虚不能运化水湿，值得商酌。“左关弦细数无力，右关尺几无脉，余脉细数无力”是否要考虑气虚因素为多?本案患者年迈久病，病症错综复杂，抓住主症扶正是治疗本案的关键。患者“极度虚弱”大补元气的生脉饮或不可缺，健脾运湿恢复脾运应为保证身体所需后天精微的首选，治疗此例患者制方看来真的需要三思。能告知辨为真阴虚(阴脱)的依据吗？

 

[达夫]

清冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》(滋养阴液、温煦阳气法)
熟地八钱，如大便不实，焙干用；如阴虚甚者，加倍用 麦门冬三钱，去心、米炒 鸡腿白术三钱，炒深黄色。脾不甚虚者，人乳拌透、晒干、炒黄；脾虚甚 者，用至四、五、六钱五分 制附子由一钱加至二钱余 人参由二、三钱加至四、五钱，虚极者一、二两，另煎、冲水煎，冲参汤服。
【主治】治斑疹阴分焦躁，热极烦躁，上喘下泻，上实下虚，上热下虚之症。并治湿热症劫伤太甚，阴损及阳而昏沉不语者。
【方论选萃】
清冯楚瞻：凡有生之物，莫不假诸阳气以为生发之根，及其经也，必阳气去而生气始绝。明乎此，则救生者，当知其所重矣……谨立前方，加减出入，活人甚众，见 功甚速，取用甚多，去病甚稳。盖发热之由，未有不因阴虚者，未有火不浮越而头疼口渴者，未有火浮越而不烁害肺家者，未有中气不虚者，未有不因内伤外劳而致 者，未有不上假热而下真虚者，未有外邪而不虚人本气者。此方阴阳俱备，燥润合宜，驱邪扶正，达络通经。药虽七味，五脏均滋，保护森严，外邪难入。功专不 泛，补速易臻，滋阴而不滞，补脾而不燥，清肺而不寒，壮火而不热，火降而心宁，荣养而肝润。但以意成方，惟堪意解。或疑其地黄多而泥膈，殊不知重可堕下， 浊可补阴，正取其重浊濡润下趋；况白术共剂，则燥者不能为燥，滞者不能为滞矣！或嫌其杂，奈小病暴病，或在一经，大病久病，必兼五脏，五脏既已为虚，若不 合众脏所欲为调之，难免反增偏胜偏寒之祸。况土、金、水一气化源，独不观古方中五脏兼调者乎？或嫌其白术多用而滞，殊不知犹参力多则宣通，少则壅滞，岂不 开塞因塞用而有白术膏者乎？或嫌其热而燥，殊不知附子随引异功，可阴可阳，可散可补。同补气药可追失散之元阳，同养血药可扶不足之真阴，引发散药则逐在表 之风邪，引温暖药则祛在里之寒湿……此则更为脾肾阴阳两虚，上焦火多，下焦火少，脾阴不足，肾阴虚损。盖少阴脏中，重在真阳，真阳不回，则邪不去；厥阴脏 中，脏司藏血，血不养则脉不起，故用此以使火降，水土健运如常，精气一复，百邪外御。俾火生土，土生金，一气化源，全此一点真阴真阳，镇纳丹田，以为保生 之计而已，即各之曰全真一气汤。
近代何廉臣：此为冯楚瞻《锦囊》中得意之方。功在于一派滋养阴液之中，得参、附气化，俾上能散津于肺，下能输精于肾，且附子得牛膝引火下行，不为食气之壮火，而为生气之少火，大有云腾致雨之妙，故救阴最速。
全真一气汤
<时方歌括>滋阴降火之神方。
即生脉散加熟地五七钱或一两。白术三钱。牛膝附子各二钱。水煎服。
陈修园曰。此冯氏锦囊得意之方。无症不用。俱云神效。其实大言欺人。修园不信也。 方以熟地滋肾水之干。麦冬五味润肺金之燥。人参白术补中宫土气。俾上能散津于肺。下能 输精于肾。附子性温以补火。牛膝引火气下行。不为食气之壮火而为生气之少火。从桂附地 黄丸套来。与景岳镇阴煎同意。然驳杂浅陋。不可以治大病。惟痘科之逆症相宜。以诸药皆 多液之品。添浆最速也。

 

[悬壶先生]

先生此说不无道理。患者体瘦，皮肤干瘪，颧红唇红，大便干，数日一行，小便黄而少，解时有烧灼感。大汗出之前，曾有呕吐，药偏温燥，舌会很快变干而黑，可能元气亏虚于前，阴液损耗于后，但是治疗还是比较棘手。

 

[悬壶先生]

谢谢提供！

 

[hxzyltgam]

先生开始提供四诊资料有点过于简单，跟帖诸多，方将阴虚症候示之，别人只能根据提供资料模糊揣测，恐稍有不慎将先生引入歧途，继续关注——

 

[hxzyltgam]

是恐有影响先生思路

 

[悬壶先生]

原来此案在另一个贴子里，因治疗疗效欠佳，求助于论坛诸位贤达，朋友们建议补养脾阴。但患者后来行安支架手术，即未再请我进行诊治。手术后不久即回家调养，一次呕吐后即出现厥脱危候，我始悟此例存在真阴亏损一面，为感谢各位朋友悉心指点，将原来在《春节医案》此案部分直接摘录过来，加上患者发病经过和治疗反应，以期有些参考意义。经先生提醒，始知此等危候，症状必须提供全面，才不会出现症状毫厘之差，而诊断有千里之谬的结果。因此在下绝无故弄玄虚之意，确实是思虑不全所致。经学习楼上各位朋友和先生的发帖，受益良多，此例在元气和脾阴方面的问题，我的确重视不够，痰浊的问题，虚证有所恢复，也应该考虑。
再次感谢积极参与此案讨论的各位论坛朋友，患者如能逐渐恢复，是大家共同努力的结果！

 

[悬壶先生]

三四日前患者子女来电话反映，患者胃纳已可，精神稍振，腐苔稍褪。嘱将熟地、山药加至30g，白芍加至20g，林下参加至10g，附片加至5g，另加炙甘草4g，3剂。

 

[悬壶先生]

昨日再诊，患者精神不错，原来不能下地行走，均在车中看舌号脉，近日患者已可下地行走不近路程，但仍嘱其不宜行走过远。建里穴处仍痛，晚上1点后仍有肢体痉挛感，但程度均有减轻。近日胃纳可，但大便仍数日一行，先干而后正常，小便前段有灼热感，中后段灼热感觉不明显。口中唾液仍有，时时须吐。腐苔褪掉大半，舌质稍见红活，已不复以前无神之舌象。六脉俱有和缓之象，右关脉已出，浮弦而缓，两尺仍弱。刻诊处方：
熟地20g 山药40g 枣皮12g 茯苓15g 泽泻12g 丹皮12g 干姜5g 益智仁5g 丹参12g 怀牛膝12g 制附片5g 炒白术15g 林下参10g 肉苁蓉10g 白芍20g 木瓜10g 炙甘草5g
六味加干姜、益智仁取法于周慎斋真阴不足不能生脾土，用六味加五味、干姜、益智仁之法。前面有红昌用肉苁蓉、锁阳之治，确可师法，故加肉苁蓉。白芍、木瓜、甘草酸甘化阴以缓痉挛。
家属反映，患者体重原有120余斤，数年消耗下来，现体重在90斤左右。患者现形体不充，嘱家属买新鲜山药煮食。鉴于现在胃纳已开，酌加海参、淡菜浓浊之品补之，家鸽、团鱼、乌龟补血养阴之品佐之。

 

[传奇可以复制]

此病人最近如何？

 

[乡野土郎中]

通过脉象舌象真阳虚衰。应附子理中汤加减。

 

[liangg]

看各位大师帖子受益良多。