自我批评一下，此案为真阴亏损。

[悬壶先生]

以下病案，选自拙作《春节病案选》，以前判断有误，经数次治疗，此案现在在下认为属于真阴亏损，希望朋友们引以为戒。

付xx，男，70，食道癌尚未确诊，另有胃溃疡，但已做过放化疗。刻下仅能进汤水及小块饺子皮，极无食欲，打嗝。感冒两天，舌淡暗苔白厚腻，脉细数。姑拟藿朴夏苓汤合理中去甘草加川芎。三剂后已有食欲，咯出不少痰水，感觉小便频数。舌脉如前，胃苓、理中加附子，嘱食道安无放疗作用支架后再议。
此例我的疑惑在于舌象提示应以祛湿为主，但脉细数而且在放化疗后，是否需要养阴及如何养阴。请各位朋友发表高见。

 

[董红昌]

不知道大便如何，睡眠怎么样？

 

[董红昌]

个人以为此案为脾阴不足，不能运化水液所致。拟方如下，仅供探讨：

炒山药30 薏仁30 芡实10 莲子 10 茯苓6泽泻9佩兰5青蒿5

 

[悬壶先生]

大便数日一解，比较干燥。因为脐上三寸处晚上12点后疼痛，凌晨四点稍进饮食，疼痛缓解，所以睡眠肯定不好。

 

[悬壶先生]

如最初这样，当属稳妥的治法。

 

[悬壶先生]

此例因当初囿于舌象，用药偏于温燥，患者过年期间行安食管支架手术，术后出院出现大汗及衰极症状，急以生脉口服液灌服，次以枣皮熬水灌服，最后进全真一气汤，始转危为安。但大小便闭，我建议送医院住院，肾功稍偏正常值，患者坚持不住院，检查后家属无奈，只有出院。后以全真一气汤合滋肾通关丸进，小便通。再后以全真一气汤加扁豆之属，胃纳渐可；因患者口水甚多，曾佐过益智仁5g;但一直小便短黄，大便数日一解。
患者在绵竹，不常见患者，偶尔天气好时，家属将其用车从绵竹带来成都请我治疗。前两三周，气温突降，未曾到成都来过，其子女诉舌苔已褪。昨日因琐事回德阳一趟，其子女又将患者带过来请我诊治，舌质又如最初，其子女说因知我拟回德阳，患者坚持不吃药两三天，要等我重新诊治后再服药，舌象故而又变回去，事实是否如此，难以相信。经详细询问，患者喜食酸味果汁，子女常以苹果取汁与服。
昨日症见：脐上三寸处疼痛，有灼热感；口水多，需经常吐之，家属言在治疗中口水有过减少；舌淡略暗苔腐偏润，舌下静脉稍粗，长度不甚，左关弦细数无力，右关尺几无脉，余脉细数无力。家属诉患者有胃溃疡史，但胃上无肿瘤。是否食道癌一直未确诊，后来因极度衰弱，也未再做相关检查。
此例治疗给我教训甚深，学识、经验未到，不宜孟浪言医。

 

[月舞飞狐]

此先天与后天同伤，脾胃肝肺升降无权，

炒山药30 薏仁30 芡实10 莲子 10 太子参12 甘草8 浮小麦 10 麦芽10 红枣 20 桂枝5杏仁10，12半夏8，陈皮5，柴胡3克，白芍赤芍各10 黄明胶16 百合20，


用成药补中益气圆和六味地黄圆各十五克，用布包与众药包煎，

 

[悬壶先生]

兄之用药很有道理，佩服！

 

[云龙海水]

从病人讲已经70岁，各器官功能减退，患病以治本为主，应选用冯氏锦囊密录之全真一气汤。

 

[悬壶先生]

兄所言不差，此是正法正治。

 

[悬壶先生]

此案个人理解，以真阴不足为主，真阳无真阴相配，则无以生发中焦脾土。脾土不足，故纳差，饮食易转化为痰湿，故出现噎嗝之症；脾阳不足，不能固涩唾液，故满口口水。肾水不足则不能滋含肝木，故肝脉见弦细而数。肝阴不足，故喜食酸味果汁。子丑之时，木气生发，无肾水涵之，故将军之官，横逆犯脾克胃，故胃腹疼痛。治疗当滋其化源，培火生土，昨日处方：
熟地20g 山药20g 枣皮10g 丹皮12g 泽泻10g 茯苓10g 干姜5g 益智仁5g
炒白术12g 怀牛膝12g 移山参5g 白芍10g 丹参10g 制附片3g
治疗当否，当以临床疗效而论。请各位朋友再提高论，以利患者康复与我之提高。

 

[贤正]

窃以为: 熟地100连翘10乌梅30桂枝10蜀椒10白芷20荷叶(泡)20

 

[杏林艸香]

海带100g 麦冬50g 陈小麦(三年以上)50g熬水喝，长期喝。

 

[假大夫]

黄元御说：地黄助脾之湿，附子益肝之热，肝脾未至极败，服之可效。肝脾病深则不效，而反益其害。

下面是黄氏关于噎膈的论述，如能有益，我之心愿。
噎膈根原

噎膈者，阳衰土湿，上下之窍俱闭也。脾阳左升，则下窍能开，胃阴右降，则上窍不闭。下窍开，故旧谷善出，上窍开，故新谷善纳，新旧递嬗①，出纳无阻，气化循环，所以无病。

其上下之开，全在中气，中气虚败，湿土湮塞，则肝脾遏陷，下窍闭涩而不出，肺胃冲逆，上窍梗阻而不纳，是故便结而溺癃，饮碍而食格也。缘气之为性，实则清空，虚则滞塞。胃主降浊，脾主升清，胃降则浊气下传，上窍清空而无碍，是以善纳，脾升则清气上行，下窍洞达而莫壅，是以善出。胃逆则肺金不降，浊气郁塞而不纳，脾陷则肝木不升，清气涩结而不出。以阳衰土湿，中气不运，故脾陷而杜其下窍，胃逆而窒其上窍，升降之枢轴俱废，出纳之机针②皆息也。

其糟粕之不出，全因脾陷而肝郁，而谷食之不纳，则不止胃逆而肺壅，兼有甲木之邪焉。甲木逆行，克贼戊土，土木抟结，肺无下行之路，雾气堙瘀，化生痰涎，胸膈滞塞，故食噎不下。肺津化痰，不能下润，水谷二窍，枯槁失滋，而乙木之疏泄莫遂，故便溺难涩。总缘中气不治，所以升降反作，出纳无灵也。

苓桂半夏汤

茯苓(三钱)泽泻(三钱)甘草(二钱)桂枝(三钱)半夏(三钱)干姜(三钱)生姜(三钱)芍药(三钱)

煎大半杯，温服。

噎病胸膈滞塞，雾气淫蒸而化痰饮。上脘不开，加以痰涎胶粘，故食阻不下。法宜重用半夏，以降胃气。痰盛者，加茯苓、橘皮，行其瘀浊，生姜取汁，多用益善。痰饮极旺，用瓜蒂散，吐其宿痰，下其停饮。胸膈洗荡，腐败清空，则饮食渐下矣。

胸膈之痞，缘肺胃上逆，浊气不降，而其中全是少阳甲木之邪。盖胃逆则肺胆俱无降路，胆木盘结，不得下行，经气郁迫，是以胸胁痛楚。当以甘草缓其迫急，芍药泻其木邪，柴胡、鳖甲，散其结郁。若兼风木枯燥，则加阿胶、当归，滋木清风，其痛自瘥。

其大便燥结，粪粒坚硬，缘土湿胃逆，肺郁痰盛，不能化生津液，以滋大肠。大肠以阳明燥金之府，枯槁失滋，自应艰涩。而阴凝气闭，下窍不开，重以饮食非多，消化不速，谷滓有限，未能充满胃肠③，顺行而下。盖以肝木郁陷，关窍堵塞，疏泄之令不行，是以便难。此宜以干姜、砂仁，温中破滞，益脾阳而开肠窍，以桂枝达木郁而行疏泄。干涩难下者，重用肉苁蓉，以滑肠窍，白蜜亦佳。木枯血燥，不能疏泄，加阿胶、当归，滋其风木。

其小便红涩，缘肺郁痰盛，不能生水以渗膀胱，而土湿木郁，疏泄不行，故水道不利。此宜苓、泽、桂枝，泻湿疏木，以通前窍。甚者，用猪苓汤加桂枝，猪、茯、滑、泽，泻湿燥土，桂枝、阿胶，疏木清风，水道自利。噎家痰多溲少，全是土湿。湿土莫运，肝不升达，是以溺癃。肺不降敛，是以痰盛。泻湿以苓、泽为主，佐以利肺疏肝之品，则痰消而溲长矣。

下窍闭塞，浊无泄路，痞郁胸膈，食自难下。下窍续开，胸膈浊气，渐有去路，上脘自开。再以疏利之品，去其胸中腐败，食无不下之理，而上下之开，总以温中燥土为主，土气温燥，胃不上逆，则肺降而噎开，脾不下陷，则肝升而便利矣。

庸工以为阴虚燥旺，用地黄、牛乳滋润之药。更可诛者，至用大黄，噎病之人，百不一生。尚可寿及一年者，若服汤药，则数月死矣。

医法失传，千古不得解人。能悟此理，则病去年增，不得死矣。

 

[董红昌]

子时下脘疼痛，至早晨四点进食则舒，而且大便干燥，是肝血亏虚，六腑不荣。俺的处方有了这些补充条件，肯定就不太合适了。

炒山药30 薏仁30 芡实10 莲子 10 天花粉10熟地20 肉苁蓉15 锁阳15 泽泻10 佩兰5青蒿5

 

[太和]

临床所见阴虚与湿并见,最难调理.如油入面难分难解,滋阴则助湿,澡湿则劫阴,互相扯肘.然我临床所见,阴虚则滋,有湿则化,二者同用并行不悖,每每凑效.供参考.

 

[悬壶先生]

请千古兄指点下方义！

 

[悬壶先生]

一家之言，可供参考。但此案服用温燥之剂，险象环生，是否用数百克附子，就能好转，不敢轻试。

 

[悬壶先生]

现在我只有先围绕着全真一气汤治疗一段时间再说，兄之处方选药，今后应该有参考价值。

 

[悬壶先生]

太和兄所言甚是，很想见识下兄之类似医案，以广见闻。