内科医案 跟我读医案

[老姬]

前言
医案，又叫病案，就是现在我们到医院看病时医生所作的病历，是大夫治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录。是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，它不仅是医疗活动的真实记录，更反应了一个大夫的临床经验和思维活动。
我们都知道，对于中医而言，经验很重要。什么是经验？经验就是从多次实践中得到的知识或技能。而大夫的实践，就是对病人的治疗，所以，记录病历，不但是自己积累经验的最好形式，更是为后人保留传送经验的一种很好形式。
中医大家程门雪先生说过“一个中医临床医生，没有扎实的理论基础，就会缺乏指导临床实践的有力武器。而如无各家医案作借鉴，那么同样会陷入见浅识寡，遇到困难，束手无策的境地”，所以，学习医案对于临床大夫而言很是重要。
1992年，我上大二时，有次在西安走亲戚，遇到一个30多岁的女病人，生病三年多了，能站、能躺，就是不能坐和蹲，否则就疼的要命，看的地方太多了，就是不见好。也许是有病乱投医，知道我是陕西中医学院的，就让我帮着找老师给她治疗。那时的我不会号脉，只能看舌头，将舌的情况记录后回到学校，由于当时和其他的老师也不太熟，看到班主任也很忙，所以就自己查看医案书，在朱进忠老先生编写的《难病奇治》中找到一个医案，和这个病人的症状差不多，舌象相符合，就把原方抄录后寄了过去。两周后，病人寄来感谢信，说是病已好。当时是相当的好高兴。从此之后，我对好的医案就爱不释手。
由于每一次病历记录，都包括表象和治疗两个方面，表象就是病人表现出来的不适症状和异常体征。中医大夫就是根据病人的表象，用自己掌握的知识来推断疾病的病因、病位、病态和病性，并根据诊断来处方用药。所以，要分析医案，我们就必须要知道什么是病因、病位、病态和病性？而且还要知道处方的组成。
首先，我们来了解一下病因、病位、病态和病性。

 

[老姬]

一、病因
病因，就是发病原因，生活当中常说一句话“没有无名原因的爱，也没有无名原因的恨”，人体也一样，没有无名原因的病。
关于病因，《金匮要略》里提到“千般疢难，不越三条”，宋代陈无择根据这个而提出了“三因学说”，即外因、内因和不内外因。
外因，就是我们常说的外感六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪；内因就是情志所伤；不内外因就是饮食劳倦、跌扑外伤、虫兽所伤等。
其实，人体的病因只有两种，一种是直接原因，一种是根本原因。
直接原因，就是直接导致人体发病的原因；直接原因导致的人体根本变化，因这种根本变化而导致疾病出现的原因就是根本原因。
(一)、疾病发生的直接原因
疾病发生的直接原因有气候因素、精神因素和生活因素三种。
1：气候因素
自然界的气候，古人把它归纳为六种，即风、寒、暑、湿、燥、火，常常把它称为六气。这六种气候的正常变化，在人的适应能力下，一般不会发病，但气候如果出现了异常变化，如冬天过于寒冷，夏天过于炎热，或冬天不冷反而很热，夏天不热反而很凉等，人体适应不了的时候，就会发病。当六气变成致病因素的时候，我们就叫做六淫。还有一种情况，就是气候的变化虽然正常，但有些人的适应力低下，同样也能引发疾病，如夏天的中暑、春天的伤风、冬天的受寒等，这也是属于六淫致病。
六淫致病，季节性很强，一方面是由于自然界气候的异常变化影响人体，一方面是人体的适应能力低下而发生疾病，这就是中医对六淫致病的基本看法。如果这种疾病在人群中广泛流行，我们就叫做“疠气”、“瘟疫”、“时行”，比如流行性感冒就叫做“时行感冒”。
六淫引起的疾病，虽然季节性比较强，如夏天多暑病，冬天多寒病，但是由于自然界气候变化的复杂性和人体个体的差异性，在同一个季节里，可以感受不同的外邪，发生不同的疾病。
当我们掌握了六淫致病的特点后就不难认识它们，现在，我来具体说说各自的特点。
取象比类，是中医的思维，我们随时都要想到应用，根据六气的特点来判断出六淫的特点。
(1)、风邪
自然界的风来去比较快，流动性强，时有时无，能使树木摇动，尤其是树梢摇动最为显著，且起风之后会夹带其他的东西如沙土等一起动，所以，六淫中风邪的表现就是人在生病时所出现的类似于自然界“风”所致现象的一系列症候。
发病急，变化快，一会儿在这个地方，一会儿又在另一个地方，具有游走性，这就是“风善行而数变”；人体有象树摇动一样的症候，如抽搐、震颤、摇头、瘙痒、怕风等；
从阴阳属性上来说，风为阳；由于人体的皮肤在外也属阳，根据同气相求的原则，风邪容易侵袭人体属阳的部位，如头面部、皮肤和阳经等，这点，《黄帝内经》中也明确提到了，如“伤于风者，上先受之”、“故犯贼风虚邪者，阳受之”等。
“风为百病之长”，容易结合其他病邪而使人生病，如我们常说的风湿、风热、风寒等。
这里我还要说一点，就是人体病邪中的风有外风和内风之别。外风就是我刚才说的六淫中的风邪，而内风是由体内病因导致的，如肝阳上亢可以化风，出现眩晕、震颤甚至惊厥等；热极可以生风，出现高热、昏迷、颈项强直、手足抽搐等。
外风是外来之邪，属于中医上的表证，而内风属于中医上的里证，对于表里的鉴别，一个是问病人的发病原因，一个是看脉，以脉的浮沉分表里，也就是说浮脉的风证为外风所致，沉脉的风证为内风所致。在治疗上，外风需要宣散，内风需要平息。这就是它们的不同点。
风寒：就是风邪和寒邪结合共同侵犯人体；出现的症状有怕冷重，发热轻，头痛，无汗或有汗，鼻塞流涕，咳嗽，吐白痰，舌苔薄白，脉浮紧；治疗方法是疏风散寒，辛温解表；常用药物有葱白、细辛、麻黄、苏叶、荆芥、防风、桂枝等。
风热：就是风邪与热邪结合共同侵犯人体；出现的症状有发热重，微怕冷，头痛，头胀，目赤，咽喉肿痛，口渴，鼻流黄涕，咳吐黄痰，小便色黄，量少，舌苔薄黄，脉浮数；治疗方法是疏风散热，辛凉解表；常用药物有金银花、连翘、薄荷、菊花、芦根、桑叶、牛蒡子等。
风湿：就是风邪和湿邪结合共同侵犯人体；出现的症状有头痛而重，全身困倦，关节酸痛，窜走不定，出汗，怕风，舌苔白腻，脉缓；治疗方法是疏风化湿；常用的药物有防风、防己、羌活、独活、秦艽、威灵仙、木瓜、苍术、薏仁、桑枝、五加皮、地龙等。
(2)、寒邪
同样，我们用自然界中‘寒’的寒冷、冰冻、凝结等现象来看人体中的病症特点。
全身或局部有寒冷的情况，如怕冷、喜热、四肢不温、小便清长，痰的颜色发白等，就是受寒了。
不过，外寒致病，可分为两种，一种是伤于皮肤的“伤寒”，如受寒的感冒等；一种是直中于里的“中寒”，如手足厥冷等。
不管是伤寒还是中寒，它们都有这么几个特点：
以阴阳属性来说，寒属阴，一个是容易侵袭人体属阴的部位，如腿脚和肚子等，平时最常见的就是受凉的肚子疼；一个是寒性病症出现。
寒性凝滞：凝滞就是凝结、阻滞不通的意思，如受寒会导致血的流动受阻，即“寒则血涩”等。
寒性收引：收引，就是收缩牵引。热胀冷缩，自然之理，受寒之后，会导致筋肉收缩而挛急，如晚上腿肚子受寒，则会出现“抽筋”的感觉等。
寒，也有内外之分，如冻伤，着凉、喝冷水等导致的病症就是“外寒”所致；由于人体阳气衰退，“阳虚则寒”，而出现的病症就是“内寒”所致。在治疗上，外寒更多的是温散，内寒的更多的是温补。
这里要注意一点的是，外来的寒邪可在一定条件下进行转化，如由寒化热。
风寒感冒，怕冷的感觉消失以后，出现的咽干、口渴、痰黄稠就是寒邪化热。
寒邪为什么能转化为热那？
寒性收引，人体受到外寒的侵袭，皮肤肯定要收缩，而皮肤也有很好的排浊气的作用。现在皮肤收缩，浊气不能顺畅外排，大量的浊气郁结在皮下，由于气是以运动的形式而存在的，所以，郁结在皮下的大量浊气过强的运动，产生更多的摩擦，摩擦生热，这时，人体就会出现“热”的症状。
这就是我们常说的“气有余便是火”。
火、热同义，只是量的不同。

 

[孙洪彪]

六淫致病，季节性很强，一方面是由于自然界气候的异常变化影响人体，一方面是人体的适应能力低下而发生疾病，这就是中医对六淫致病的基本看法。如果这种疾病在人群中广泛流行，我们就叫做“疠气”、“瘟疫”、“时行”，比如流行性感冒就叫做“时行感冒

疠气应该与六淫区分开来

 

[孙洪彪]

疠气不能等同六淫
疠气，相当于现在的细菌、病毒、支原体、衣原体等等，他们直接侵入人体导致疾病(外患)
而六淫，是外界环境因素引发人体相应反应致病(内乱)。

 

[老姬]

疠气不能等同六淫

疠气，相当于现在的细菌、病毒、支原体、衣原体等等，他们直接侵入人体导致疾病(外患

呵呵 你好，孙版，现在的、20年前的中基课本上把六淫和戾气明确的区分开了，但40年前(1971年)人民卫生出版社出版的《简明中医学》中就明确的谈到我上面的这段话。---这是根源依据。
中医认为外界的气候变化只有六种，即我们常说的六气，六气的异常导致人体所出现的病症，我就把六气叫做六淫，这个你不反对吧。既然致病的气候因素之后六淫，那么，戾气也必然是其中的一种，不过因其“厉害”而特别提出罢了。--这是理论依据。
你谈到戾气是细菌、病毒等，那么六淫就不会出现细菌、病毒吗？一个普通的感冒，比如现在这个时候出现的，西医检查，血象高，说明什么问题？支原体感染，又说明什么问题？--这是辩理。
外因是通过内因而起作用，外界的细菌、病毒不侵入人体，怎么致病？六淫对人体的致病，说白了，就是六气对人体的伤害，我们常说的驱寒气，实际上是修复六气之寒对人体造成的伤害。---呵呵，这是延伸之语。
清代陈士铎明言：人不穷理，不可学医。理是越辩越明的，谢谢孙版的关注和提醒，如还有疑问，请说。

 

[人参]

呵呵 你好，孙版，现在的、20年前的中基课本上把六淫和戾气明确的区分开了，但40年前(1971年)人民卫生

没有考证过古籍，只是猜测：有没有可能是前人认为六淫无法完全概括疾病，所以提出戾气作为补充。

 

[孙洪彪]

呵呵 你好，孙版，现在的、20年前的中基课本上把六淫和戾气明确的区分开了，但40年前(1971年)人民卫生

因老姬是老朋友，所以知无不言
根底里还有个原因是，关于六淫致病，心里一直还有些疑惑，所以借着您的地盘想多讨教些.

 

[老姬]

呵呵 是的，老姬喜欢这样的朋友。
看看中基课本，在戾气中谈到，其发生就是自然气候的反常变化，其流行则与环境、饮食等有关。由此可以知道，戾气也是六气致病的一种。

 

[孙洪彪]

比如《伤寒》的桂、麻二汤，并无抗病毒、杀菌的功效，而治外感有时却可以效如桴鼓，西医当然是抗病毒、杀菌为目的的，但疗效很多时候都不如人意。原因在哪里呢？

 

[老姬]

比如《伤寒》的桂、麻二汤，并无抗病毒、杀菌的功效，而治外感有时却可以效如桴鼓，西医当然是抗病毒、杀菌

呵呵，这就是我刚说的中医致病，就是修复六淫对人体造成的伤害，这点，说真的，比西医要高明的多。比如一个老鼠跑到房子里打洞毁物：西医的杀菌等同于把老鼠杀死；中医治病，就是填洞修物，使老师无以藏而自然外出，如果不能出，则用杀毒之品，所以，看看中医大家的医案，在驱邪的同时更多的给邪以出路，就是“顺”以为之。

 

[孙洪彪]

个人以为，伤寒之类，菌与病毒不是主因，自身的相应变化是主
风伤卫寒伤营 是自身变化，非毒、菌变化
而传染病，西医的对抗却显示出优势.
这样来说，六淫病跟疠气病还是有很明显不同的

 

[王家祥]

疠气也属于风之一类，而其更具有杀伤力，在瘟病中将它划分出来的。

 

[樊正阳]

疬气者，别于六淫之外滴一种乖戾之气。这是古人的诠释。
实不出于六淫，只不过用现在的话说。它的传染性很强，是个特别的淫气。天时、人事都可造就疬气。
现在的“超级细菌”有可能就是个“疬气”。有待观察。

 

[孙洪彪]

之所以主张六淫与疠气区分，实因关系到治疗
六淫致病，当以调整自身为主
疠气致病，当以杀菌灭邪为重

 

[孙洪彪]

呵呵，这就是我刚说的中医致病，就是修复六淫对人体造成的伤害，这点，说真的，比西医要高明的多。比如一

中西理念有别，然治病救人的目的则一
所谓三人行必有我师
何必囿于中西之名，分个高低优劣？其善者，取为我用可也

 

[孙洪彪]

中医之初，最先进的阴阳、五行理论，天文、历法成果，经络气血观念等等皆为我用，可谓海纳百川乃成其大..
为啥，走着走着，中医却与时代格格不入？甚至中医说的话都很难让老百姓听懂了呢？
症结何在，诸君深思

 

[老姬]

中西理念有别，然治病救人的目的则一
所谓三人行必有我师
何必囿于中西之名，分个高低优劣？其善者，取

哈哈，老姬，没有其他意思，只是就事论事，谈谈中西医在这点上的区别。
医生的目的就是防治疾病，不管用中医还是用西医，能防治疾病且不引起并发症和留有后遗症就成。

 

[孙洪彪]

哈哈，老姬，没有其他意思，只是就事论事，谈谈中西医在这点上的区别。
医生的目的就是防治疾病，不管用

因是老朋友了，所以讨论上直来直去更好
客气话见面时再说嘛

 

[孙洪彪]

讨论，对事不对人，并且我个人的原则是只跟熟悉的人论短长，陌生的、小心胸的，我也没必要费劲跟他们争什么的
主要的私心就是想通过这些多学些东西，多了解些各方面的观点

 

[老姬]

中医之初，最先进的阴阳、五行理论，天文、历法成果，经络气血观念等等皆为我用，可谓海纳百川乃成其大.

呵呵，这是古代“闭门造车”门人墨客的“贡献”，也是“传话”的结果，所以，我们今天要用白话文把中医说清楚。
不过，话说回来，我们更要深思的是中医的理论，有无缺陷？实用性是不是很高？只有发现缺点，我们才能改正。比如气的五个特点，它的机理是什么？气为什么具有运动性、温煦性？人为什么能“吃”进东西？能消化东西？中医的机理是什么？理论和临床脱节的情况很是严重，为什么博士生到了医院要受人嘲笑和看不起？为什么好多学院里教中医的有教授之名的人却不会看病？
中医产生于古时，发展于“我说是就是”的君王统治时期，所以，只有“教条”，没有道理。我说气有温煦作用，气就有，我说温煦作用不及时出现的寒象，是阳虚，就是阳虚。不敢有人反驳，也不能反驳，如果反驳的话，就是大逆不道。这是没有言论自由的结果。
而现在，言论自由，思想开放，想什么就可以说什么，所以，质疑中医的有，反对中医的有，想让中医发展的人更有。
其实，我辈中医人是幸运的，不用自查，别人就已经为我们中医指出了缺点，这点，作为局内人，我们不一定能把中医的缺点找到和找的很多，所以，要感谢那些反对中医的人。既然缺点已经找到，我就要改正，就要完善，这就是我们今天需要真正深思的东西。