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金匮学习笔记

12. 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之
本条伤寒论也有。刘渡 脉浮虚而涩者，就是脉不是浮紧，脉浮虚，这个虚呀按着脉无力就是虚，涩呢？这个脉里头涩共滑之对，这个滑，这个血液充实，这个脉在指下，它来去滑利，反之呢，它不但不滑利摸着似有似无的，所以古人说这个脉涩，涩之无前嘛，其实就是一个里头血行不清楚，所以涩脉主虚的，主血少，这个虚涩呀都是这个病极虚之后，脉跳无力，而血行又是似有似无的这个样子， 小便自利就是咱们现在的小便数，小便频数 桂枝、生姜、甘草、大枣就是桂枝去芍药汤，把这个桂枝加量了，也就是桂枝去芍药的基础上加上附子。附子就是温阳去寒，同时关节拘挛痛它都治 附子有些反应，它不但有的时候吃了身上感到身麻痹，最常见的头晕，所以我们用这个附子在临床上啊，开始用的时候，用三、五钱是没问题的，最好先用三钱就是10克，逐渐加，你要是大量用，人吃上了那不得了，常常得头晕得厉害，如喝醉酒的样子，病人胆小就不敢再吃了，你告诉他清楚也行啊，但是开始不要大量用，逐渐增加， 陈慎吾： 若其人有此证，虽大便硬，小便自利而不议下者，以其非邪热入里之硬，乃风燥湿去之硬，故仍以本汤去其未尽之邪。不用桂枝者，以大便硬，小便自利，不欲发其汗，重夺津液也。加白术者，以身重，湿在肌肉。佐附子，令走肌表而逐湿也。 王雪华：回阳救逆一定是用生附子，而且配干姜，若是为了加强止痛作用，一定得用炮附子。 如果白术要生用的话，在25-30克的用量上，就会造成便稀，有通便的作用。所以，咱们在《中药学》里面讲通便，在苦寒泻下，属于寒下法里面用的象大黄，咸寒的芒硝，属承气法。热下就是巴豆一类的药物，润下就是种仁类的药物，还有一类，就是本身既能滋补，又能通便，比如：当归、肉苁蓉，还有就象现在说的这个生白术，你说焦白术，它就健脾、补脾，生白术量达到25-30克，它就有通便作用。 陈修园：药品与桂枝去芍药加附子汤同。但分两之轻重不同。其主治亦别。仲景方法之严如此。
三姜二草附枚三。四桂同投是指南。大枣方中十二粒。痛难转侧此方探。 大便若硬小便通。脉涩虚浮湿胜风。即用前方须去桂。术加四两有神功。



补充内容 (2012-2-15 14:40):
门纯德：用此方需要抓住四点：一是四肢厥冷，二是面色苍白，三是不想喝水，四是脉沉细。此方我临床应用较广，且疗效甚佳，所以我常说：“咱们开方不要贪大求多，方精药简往往有奇效。”
 
好贴。谢谢指明药理。
 
写的不错，补充一点“欲作刚痉”“欲作”二字点明是当作为尚未作，所以本条不能解为刚痉已发的治疗。
 
葛根在方中主要发挥主诸痹的作用，其运用不在汗之有无，而在强字上
 
13 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
术附甘兮二两平。桂枝四两亦须明。方中主药推甘草。风湿同驱要缓行
掣痛就是牵掣着痛，拘挛痛 汗出，表虚证 小便不利胃有停水人就短气，胃重有留饮，微者短气，甚者心悸啊 或身微肿，湿也比较重 甘草汤的基础，另外加术、附 身微肿的，里头又短气，无论是内外湿多这个术是必要的 "能食，汗出复烦者，服五合"，这个能食可见以前他不能吃，这个寒盛啊他不能吃，等吃这个药之后他能吃了，可是呢还烦，这病还没完全好呀，就不要再给他吃一升了，给他吃五合，就是开始吃一升，怕这附子吃多了，也可以少吃点 湿呀它有两大种，一种讲里湿，湿由里边发生的，由于小便不利，那么里面停湿，停湿就出什么问题呢，就是发狂，发狂他没详细讲，后头在黄疸那篇里讲，到那详细讲了。那另外也有湿痹，只是湿也能得湿痹，那个湿痹同我们这个治风湿的办法也大致相同，所以也没单独提出治法来，这是一种。 另外一种是风温，什么叫风湿啊，古人认为由风邪有湿气，也就是人素有湿，你要得了外感了，那就出了这个风湿的情况。那得的原因呢，他在里头说了，汗出当风呀，或久伤取冷所致，在这个始得病的时候，在急症的这个阶段，只是用发汗药加上祛湿的药就行了，如麻黄加术呀，麻黄甘草汤加杏仁薏苡啊，就行了，文中只是举例而已。 那么如果日久了，他转入阴证而虚，虚极了才转入阴证，那就得加附子，有湿还得加术陈慎悟： 湿痹病在关节，涉及神经病，并示利小便为治湿之法。痉病与湿病皆由外感诱因所起，故皆冠以太阳病。以脉象而论，伤寒脉浮，痉病脉弦紧，湿痹脉沉细。以证候而论，湿痹关节疼，痉病项背强。39、40两节，脉均见浮而不沉者，虽属湿证，更兼风邪，重在表也。39节用黄芪助气，40、41节用附子振阳，脉虽有浮沉之异，而治以利小便去湿之法则一。盖有风则解表，表虚则助气，湿在里则利小便，湿滞则生阳，治湿之法，尽在其中。且湿家表实见身烦疼者，则以麻黄加术汤大发其汗。湿内外俱见者，则以麻杏惹甘汤表里兼治。新久兼病者，则内药鼻中，先治卒疾。33节是示湿家无下法，34节是示误下之为害。总之，风湿兼治，以微汗为佳。新久兼病，则先治新病。表实者，发汗不忘利湿。表虚者，微汗不忘兴阳。若能取法于此，治湿之道备矣。 王雪华：白术附子汤证湿邪重于风邪所以要加白术，而不用桂枝 短气，小便不利，或身微肿: 里阳虚湿盛，气化不利 汗出，恶风不欲去衣: 表阳虚 本方突出炙甘草，既能健脾祛湿，又能缓急止痛，和白术的配伍，加强健脾祛湿的作用。炮附子和桂枝，辛温、辛热之品的这个配伍，能加强止痛力，散寒除湿的力量。所以总起来说，这个方子的功效就是温经扶阳，散寒、祛风、除湿，全有了 麻黄加术：寒湿着于肌表，阳气不通,身烦疼，重着而固定不移，发热无朝暮之分，恶寒无汗 麻杏苡甘: 风湿郁于肌表，阻遏阳气，化热化燥,身尽疼，掣痛不得屈伸，发热日晡所剧，朝轻暮重
王渭川：本节指出风湿并重，表里阳气皆虚的证治。风湿症状与中风(外感)、伤寒相异：中风汗出发热无身体疼痛；伤寒发热体痛而汗不出，风湿则兼有二者的症状。仲景处以甘草附子汤，以甘草补正气，附子壮肾阳，使里气充足，则风湿易于外排，佐以桂枝祛风，白术化湿，扶正托邪，表里兼治，恰到好处。

刘军：浮而不沉者，在表也,或表虚以黄芪益气，不用桂枝者，气不上冲,无头痛发热，不被祛风也。 或表实，以麻黄发汗， 再兼点阳明，有化热趋势，则是麻杏苡甘证， 头中寒湿则是纳瓜蒂于鼻中， 桂枝附子汤表阳虚，风重于湿，以祛风为主，白术附子湿重于风，故加白术而去桂枝 甘草附子表里俱阳虚
 
14太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。
心释：本节指出太阳中喝的一种证状和治疗三忌。临床证明，均合道理。本人治验，处方以大青叶10克，佩兰10克，茵陈10克，白薇10克，六一散10克，西瓜翠衣10克，生牛芬10克。使病人热退腑通即愈。此方有较好的疗效 谭日强：病从太阳开始，故有发热恶寒的见证；暑多兼湿，故身重疼痛；暑伤气液，故其脉或见弦细、或见扎迟；小便后身体寒战，手足逆冷，为阳气弱的表现；稍有劳作身即发热，口开前板齿燥，为阴液虚的表现。若医
者误为伤寒而发其汗，则阳更弱，故恶寒甚；若因其恶寒而加温针，则阴更虚，故发热甚；若因其发热而数下之，则津液更伤，故小便如淋而涩甚；这是临床时应该引以为禁的本篇所论的中喝，即《素问•刺志论》所说的伤暑，与后世所说的夏月远行，忽然头痛壮热，汗出大渴，无气以动，昏晕闷倒的中暑不同，医者注意区别。
 
不错不错，我还是先看伤寒再看金匮吧
 
中医师承实录：本病感冒发烧的症状非常明显，教材上说感冒一般分为：风寒、风热、暑邪 3 种，本例患儿感冒高热7 天，正值盛夏季节，是否可以首先考虑暑热为患而用清暑解表法呢？ [老师]暑邪感冒必挟湿，除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外，暑湿困顿中焦之症也很明显， 如脘腹痞闷，甚至吐泻等。本例无脘腹痞闷这些症状，所以，暂时可以排除暑湿感冒的情况。
 
15太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。
用白虎汤以去热，加人参健胃生津。(刘军：余国俊谓桂枝在内化气调阴阳，与此同也，皆是化胃气，生精气，灌四旁也 ) 汗出身热，为阴阳俱虚之前驱证。脉弦细乳迟，为阴阳俱虚之证已成。两节有前后之序 西洋参补而不至于太温。但造价贵, 虚不受补者，党参为最妙.太子参它有养阴的作用，又有益气的作用。 王渭川：本人认为，病人须有热渴烦汗，脉浮大滑数诸证，方可用白虎汤 区别于暑湿藿香正气证，则有呕泻，区别于承气，则腹有压痛。中喝恶寒，与伤寒恶寒的病机不同，伤寒恶寒，是因揍理闭塞，阳气不能外达所致；中喝恶寒，是因揍理开泄，汗出太多所致。徐灵胎说：“凡汗出多之病，无不恶寒者，以其恶寒汗出而误认为寒，妄用热剂，则立危矣。
 
16太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。
身疼重呀有点湿的样子，就是夏天贪凉老喝冷水，和我们吃冰棍一样， 这瓜蒂汤小量服，它只祛湿祛水下水下湿它并不涌吐，用二十个，以水一升煮取五合，煮得时间也相当少，去滓，顿服。夏令饮冷水多，身上老有热不退，而常有疼痛的情况，这个是由于贪凉太厉害了，这久不治也能导致得咱们说风湿那类的病。
王雪华：《太平惠民和剂局方•卷二》的香薷散，它的组成就三味药，香薷、白扁豆、厚朴 解表散寒，化湿和中 表现头痛、头重、恶寒发热，还有胸闷，四肢倦怠烦躁，但是摸起来脉浮，是个表象，舌苔白腻黄腻的,因加上黄连，就变成四物香薷饮。再加上茯苓和甘草，一定要加点甘草缓中，叫做五味香薷饮。再加一味木瓜，这木瓜的作用，我刚才提了一个用法，夏季里，特别是身上关节痛、烦，下肢的肌肉若有转筋，木瓜就更应该用了，它祛湿，还能够缓疼痛，就叫做六味香薷饮 加上术参芪橘红，变成十味香薷饮,从中焦治。偏于脾虚湿盛，湿邪困脾来用温补的办法。 总之：第一，从肺来治，宣肺化湿，而不是去涌吐，是宣肺化湿。第二，从脾来治，刚才我说的这些，不是芳香化湿吗？从脾来治。第三，从肾与膀胱来治，就是利水渗湿。程门雪：署热者，身热口渴，宜清
署；署湿者，身热疼痛，宜去湿。 何任： 身热疼重―暑热挟湿在表。 脉傲弱―暑湿伤阳 病情本系虚证，但此条以身体疼重为主证。疼重为由于湿胜•急者先疗，故以一物瓜蒂散去湿散水，

痉病是以表现的证状而命名。凡疾病过程中，出现口噤不语，项背反张等证的，就叫做痉，其脉按之紧弦，直上下行。本篇所论的痉病，其成因有二，一为外感风邪，干杵经络所致，一为误治伤阴，筋脉失养所致。外感所致的痉病，病从太阳开始，故有发热恶寒的见证，而以无汗表实为刚痉，汗出表虚为柔痉。其治疗：如刚痉无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语的，用葛根汤解肌生津；柔痉汗出，身体强几几然，脉反沉迟的，用括萎桂枝汤和营滋液；如邪人阳明，里实热盛，胸满口噤，卧不着席，脚挛?齿的，用大承气汤急下存阴；但这些方剂，只适用于外感风邪所致的痉病，若误治伤阴所致的痉病，则宜养阴镇痉为治。
又痉病初起、脉见沉细的，或痉病误灸、化脓成疮的，均属难治，并须注意。
湿病，是以致病的因素而命名的，一般有外湿和内湿之分。外湿多因汗出当风，或久伤取冷所致，临床表现以身体疼重为主证；内湿多因运化失常，水湿内停所致，临床表现以小便不利为主征。但外湿和内湿又是相互影响的，如素有内湿，脾不健运，容易招致外湿；外感湿邪，影响脾的运化，又可产生内湿•
本篇所论治湿大法，湿在表的宜取微汗，湿在里的当利小便，忌用火攻和下法。但湿邪伤人，往往相兼为患，兼风则为风湿，兼寒则为寒湿，兼热则为湿热。
如寒湿表实，身热烦疼的，用麻黄加术汤发汗去湿；风湿表实，身疼发热，日哺时增剧的，用麻杏薏甘汤解表渗湿；风湿表虚，脉浮身重，汗出恶风的，用防己黄芪汤固表行湿。
风湿在表，阳气虚弱的，用三附子汤分别施治：如风重于湿，身体疼烦，不能自转侧的，用桂枝附子汤通阳化湿；湿重于风，其人大便坚，小便自利的，用白术附子汤助阳逐湿；风湿并重，骨节掣痛，不可屈伸，小便不利，或身微肿的，用甘草附子汤温经除湿。
如头中寒湿，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞，自能饮食的，则不须服药，但纳药鼻中，宣泄寒湿即愈。
中喝即中热，亦即中暑。本篇所论的中喝，即《素问•刺志论》所说的伤暑，其发生的原因，是因夏月感受暑热之气，或贪凉饮冷，汗出入水所致。
病从太阳开始，故有发热恶寒的见证，暑多兼湿，故身重疼痛，暑伤气液，故见弦细或乳迟的脉象。
其治疗，宜清暑除湿，兼顾气液，忌用汗下温针等法。如暑热偏重，汗出恶寒，身热口渴的，用白虎加人参汤清热生津；如暑湿偏重，身热疼重，脉象微弱的，用一物瓜蒂汤祛暑除湿；但瓜蒂一物，一般多用于催吐，有的注家认为此方药证不合，疑为错出，后人用十味香需饮、蕾香正气散、五菩散、六和汤等方，对暑月伤冷，暑湿合邪为患，治疗有效，可备临床参考。
总的说来，本篇所论的痉，是以外感风邪所致的痉病为主，与《巢源》所载由于破伤风所致的产后中风痉、金疮中风痉、小儿中风痉等病，及温病后期，由于肝肾阴虚所致的痉厥不同。
所论的湿，着重在汗出当风、或久伤取冷的外湿方面，对于运化失常、水湿内停的内湿则比较简略。
所论的喝，是指夏季伤暑而言，与《巢源》所说：“夏月炎热，人冒涉途路，热毒人内，与五脏相并，……致阴气卒绝，阳气暴雍，经络不通，故奄然闷绝，谓之喝”者不同，医者注意及之。
 
百合狐惑阴阳毒病证治第三
1 论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，加热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。"
百合病 ：百合是个甘寒、养液治虚热的，也能通利二便，所以非它不能治，所以古人管它叫百合病百脉一宗：古人认为精神疾病属于心，主脉也。后头讲这个"五藏风寒积聚"呀，也有这个情形。这是错的，现在认为是脑神经出了问题。但古人用药不错。 浑浑然又躺不住，走走又跑回来了 ，口苦，小便赤而坚涩。总之一句：口苦，小便赤而脉微数 就是一个津液、血液虚同时有热津液有所去，反应到上面而头痛 溺时头不痛，淅然者，四十日愈，和上面的中喝一样，津虚有热。 溺快然最轻，说明头痛时溺不快也。他一撒尿往外出津液，身上这个阴虚更虚了,故头眩就是虚热性的精神失常的这么一种症候
王雪华：指精神恍惚不定，饮食、行动失常，以口苦、小便赤、其脉微数，为临床特征的一类疾病，这是有关概念。 单一的精神恍惚证，不称其为百合病，单一的阴虚内热证，也不是百合病，必须两者同时并见，才是张仲景所论述的百合病。 何任：众家虽认识有异，但热邪灼阴津为患则为一致。笔者认为其病机心肺阴虚内热所致．因心主神明，肺主治节，心肺阴虚，百脉失荞。导致神晚不能自主，而治节无权协故出现上述神志恍惚不定，语言、行称饮食和感觉失调现象． 程门雪:自来注《金厦》者，对百合病的看法，有的属气属血之不同，论说纷纭，我认为是多余的。何以故？肺主气，肺朝百脉。心主血脉，脉为血府。百合病百脉一宗悉致其病，可以断言是气血皆病的，是心肺皆病的．根据百合病首方百合地黄汤来说，地黄凉血清心，百合生津清肺，不是心肺两顾么！不是气血并治么
 
膀胱者，洲都之管，津液藏焉。本病心肺阴虚，津液不足。小便时更加耗伤津液，导致膀胱经气不足，不能上荣于头，故头痛，此心肺阴虚程度最重，故要60日(约词)正气恢复方可痊瘳。 溺时膀胱经气不足，卫外失调，故恶寒。其病稍重，需40日。若小便畅然，说明虽有心肺阴虚，虚热虽在，仅影响清阳上升，故但头眩。而且膀胱气化尚好，津液虚的很轻，故可20日痊。
 
2百合病，发汗后者，百合知母汤主之 实热可汗吐下，此是虚热，汗后肺津亡，火刑之。百合清肺而生津，知母凉金而泻火也。 百合气味甘平无毒，主治邪气腹胀，心痛，利大小

便，补中 百合味甘，安心定胆，止嗽消浮，痈疽可啖。 知母：气味苦寒无毒，主治消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不正，益气。知母味苦，热渴能除，骨蒸有汗，痰咳皆舒。
 
3 百合病吐之后，用后方主之，/后方即百合鸡子黄汤，百合清虚热，鸡子黄补血补津液，何任：据方测证，本方当有胃脘嘈杂，干呕，便干等。
 
4百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之 ，未经吐下，就是开始是什么样现在还是什么样，这是百合病的正治法，大量使用生地取汁一碗，生地川芎当归都是强壮性的祛瘀药，当归是温性的，所以这里不用，肚子疼时就用， 这个病有瘀，就像桃仁承气抵挡汤一样，其人如狂，喜矣，那是实证，这个是虚，不能攻，所以用强壮性的祛瘀药，中病\后大便如漆，
5，百今病，一月不解，变成谒者，合洗方主之。
6.百合病，渴不差者，挂蒌牡蛎散主之。百合洗方
月周不解渴因成，邪热流连肺不清，
百合一升水一斗，洗身食饼不和羹。
栝蒌牡蛎散
洗而仍渴属浮阳，牡蛎蒌根并等量，
研末饮调方寸匕，寒兼咸苦效逾常。 加上渴了 ，百合生地方已不足，需内服外洗同用，肺合皮毛 洗其外而通其内，以去热生津。 煮饼：白水面食，养胃气的。盐鼓：耗津的，所以勿以盐鼓。 渴还不解的，那是药不胜病，用瓜蒌牡蛎散，瓜蒌清热力强，又能生津。牡蛎咸寒，引热下行。津生热降，口渴自解。病有变，方亦变，百合病基础上又加上渴，故加清热生津之品。 还要注意饮食，食煮饼以养胃气，勿用盐伤津。 辨证准确重要，饮食宜忌也很重要， 这种调理方法适合所有病， 胡氏：柴胡桂姜汤也有瓜蒌牡蛎这两个药。
 
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7.百合病，变发热者 ，百合滑石散主之。 寒热本不明显，现在明显，据方分析，和阴虚水热互结的猪苓汤相似，当有小便短涩不利。因为方后注云：服后小便当微利，止后服。百合润肺清热清上源，滑石清里热利小便，
 
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