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好书推荐——何伦、顿宝生《处方纲要》第六章

第六章. 补益剂处方法
一、 概说
补益剂就是在补法的指导下，以补益药为主组成，功能补益虚损，治疗虚证的一类方剂。因此，欲组织好补益剂，首先应对虚证、补法，以及补益药性能等有一个深刻的了解。
虚证，早在春秋战国时期就有记载。如《素问•通评虚实论》说：“精气夺则虚”；《素问•调经论》说：“今血与气相失，故为虚焉”，“阳虚生外寒，阴虚生内热”，说明虚乃气血阴阳亏损所致。所以《医学正传》云：“虚者，正气虚也”；《病机沙篆》云：“夫人之虚，非气即血，五脏六腑，莫能外焉”。《不居集》云：“劳者，劳倦内伤，妄劳心力之谓也；虚者，精神不足，气血空虚之谓也”，并且认为外邪入侵，久留不去，渐耗气血，亦乃虚之根源。接着程松龄又根据临床经验，指出了虚证的辨证要点。例如说：“假如病中多汗、腹胀时减复如故、痛而喜按、按之则痛减、病久禀弱、脉虚无力、此虚也”。由此可见，虚证离不开五脏，而五脏之虚，又不外乎阴阳气血。究其成因，不外先天不足与后天失调两端：先天不足主要是父母体弱，母孕期失于调摄，胎儿营养不良，禀赋薄弱；后天失调其因有五，(1)出生后营养供给不足。(2)饮食不节，起居失常，外邪入侵，耗损气血。(3)七情内伤，五脏受损。(4)劳倦过度，房室不节。(5)病后、产后、调养不慎，精气难复。其临床表现不外阴虚、阳虚、气虚、血虚四类。其中气虚、阳虚，都属阳气不足，临床表现亦相似，皆有面[白+光]、神疲、短气、自汗等；阴虚与血虚都属阴血不足，临床表现亦有相似之处，都有消瘦、眩晕、目花、心悸、失眠等。其区别之处是：阳虚多有寒象，气虚一般无寒象，阴虚多见热象，血虚多无热象。这是虚证的一般情况。
补法是通过补益方药，纠正虚弱状态，增强抗病能力，使脏腑虚损，阴阳气血不足的虚弱病证得以恢复的一种治法。如《素问•五常政大论》说：“虚者补之”；《素问•阴阳应象大论》说：“劳者温之，损者益之”等，从原则上奠定了补法的基础。接着《难经•十四难》又提出了五脏分补法，及直接补法与间接补法，其曰：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”，及“虚则补其母”，“泻南方，补北方”等，充实了补法的内容。后来，唐•王冰在阴阳学说指导下，提出了治元阳之虚要“益火之源以消阴翳”，治真阴之虚要“壮水之主以制阳光”的理论，倡导按阴阳补法。明•王绮石又提出了“三本”，“二统”的理论，认为补虚应以“肺脾肾”三脏为本，以“脾肺”两脏为统，“阳虚之证统于脾，阴虚之证统于肺”，“阳虚主建中，阴虚主清金”。这些提法均对后世补法的完善提供了理论基础。于是后世将补法归纳为两大类：一是按气血阴阳归类，分为补气、补血、补阴、补阳、及气血双补五类；一是按脏腑归类，分为补心、补肝、补脾、补肺、补肾五类。不过五脏之虚离不开阴阳气血，故目前对补法的分类，多是在不脱离脏腑的基础上，按阴阳气血分类，分为补气、补血、补阴、补阳，及气血双补五类。至于直接补、间接补、清补、温补、平补、峻补，则分属于气血阴阳补法之内。
至于补益药，根据《中药学》教材记载有五十多味，依其功效不同，分为补气、补血、补阴、补阳四类。
补血药有当归、熟地(黄)、阿胶、何首乌、枸杞子、(桂)元肉、白芍等9味；
补气药有人参、党参、黄芪、五味子、白术、山药、扁豆、甘草、大枣等12味；
补阴药有沙参、麦冬、天冬、百合、玉竹、石斛、女贞子、龟板、鳖甲等12味；
补阳药有鹿茸、补骨脂、巴戟天、淫羊藿、仙茅、海狗肾、山萸肉、杜仲、(肉)苁蓉、锁阳、冬虫(夏)草、蛤蚧、紫河车等20味。
这些药物从药性来看温性最多，凉性次之。
温性药多分布于补气、补阳和部分补血药中，具有兴奋、强壮和鼓动作用，可改善机体热量不足状态，适应于虚寒证；凉性药多分布于滋阴和少数补血药中，具有抗菌、消炎、镇静、抑制作用，可纠正机体热量过盛状态，适用于虚热证。
从药味来看，甘味最多，苦味辛味次之，酸味咸味最少。这与甘味药能补能守，能缓能和，能改善机体营养状态，调节机体生理功能，增强抗病力和免疫力有一定关系。
从归经来看，补气药多入脾肺经，主改善脾肺功能，使脾气健运，能运化水谷，化生气血；肺气充沛，能主气，输精，宣发肃降。
补血药多归心肝经，主生精血，养心神，补肝血，柔肝体，使心能主神志，主血脉；肝能藏血，主筋，疏泄条达。
补阴药多入肝肾及肺胃经，具有养阴润肺，益胃生津，滋养肝肾，益精明目的功能，可使肺得清肃；胃得和降；肝能柔和条达；肾能藏精、主骨、生髓。
补阳药多归肾经，主温肾助阳，补命门相火，可使肾阳充足，能温煦机体，主生殖发育。这是补益药的一般情况，也是组成补益剂的药物学基础。
二、 补益剂处方原则
补益剂以补益气血阴阳不足，改善机体虚弱状态，增强机体抗病能力和免疫能力为主要作用，故其方剂的组成以阴阳气血不足的虚证为依据，以补益药为基础。在此前提下，再根据各种虚证的不同情况，和阴阳气血之间、脏腑之间的相互关系去考虑具体方药。假令气虚，则以(人)参(茯)苓(白)术(甘)草之属为主，补益脾肺正气；如系血虚，则以(当)归(熟)地(黄)阿胶之属为主，补养心血肝血；若为阴虚，则以沙参、石斛、二冬、二地之属为主，滋养肺胃，或填补肝肾；证属阳虚，则以(肉)苁蓉、巴戟(天)、肉桂、附子之属为主，温补肾阳。若虚之重急，则以峻补之药为主，且可量大味少，取其力专效宏，峻补气血；虚之轻缓，则以平补药为主，且可量小味多，取其缓慢收功。此外，如虚之属寒，则以补益药配伍温里药，补而兼温；虚而属热，则以补益药配伍清热药，补而兼清。这是组成补益剂的大法。

 

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三、各类补益剂处方法
(一)补气剂处方法
补气剂是以甘温益气药为主组成，功能补益正气的一类方剂。适应于正气虚弱之证。
气虚主要指脾气虚与肺气虚。脾为后天之本，属土，位居中州，为运化水谷，化生气血的基地，其性喜温恶寒，喜升恶降，喜燥恶湿，虚则运化失常，气血来源告乏，甚至湿浊内生，清阳下陷，挟寒挟热，挟湿挟痰，挟气滞、食积；肺属金，主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛，虚则肺气耗散，宣降失常，卫表不固，易感外邪。故组成补气剂在以补气药为主的同时，必须做好配伍。
从脾虚来讲：如脾虚生湿，佐以燥湿、利湿或化湿，如四君子汤之用茯苓，参苓白术散之用(薏)苡仁，七味白术散之用藿香。兼有湿痰，伍以燥湿化痰，如六君子汤之用半夏；兼气滞腹胀，辅以行气，如(五味)异功散之用陈皮，香砂六君子汤之用木香、砂仁；兼食积内停，佐以健胃助消化，如楂曲六君子汤之用焦三仙(焦山楂、焦麦芽、焦神曲)；若性质属寒，佐以温里祛寒，如姜萸六君子汤之用干姜、吴(茱)萸；性质属热，佐以清热，如黄连六君子汤之用黄连；若兼血虚，辅以养血，如桂芍六君子汤之用当归、白芍；若气虚较甚，清阳下陷，佐以升阳举陷，如升陷汤、补中益气汤，以黄芪配升麻、柴胡；如恐补气药性味温燥，久用伤阴助火，可酌配清润之品以济之，如升陷汤之用知母。
从肺虚来讲：如兼喘咳，或肺病及肾，肺肾双虚，则辅以补肾纳气，止咳平喘，如人参蛤蚧散之用蛤蚧、杏仁、贝母；若兼阴亏气耗，佐以养阴敛肺，如参麦散以人参与麦冬、五味子相伍，补、清、敛三法兼施；若涉及卫表不固，自汗恶风，或易感外邪，则辅以固表和疏风，如玉屏风散以黄芪与白术、防风相伍，补、固、散三法兼施等。
【临床实践举例】
例一：一人劳役太过，脾胃两伤，荣卫循序失常，寒热似疟，已有数月。形瘦色萎、食减神疲、脉象虚迟、舌光有津，势将入于虚损一途。“损者益之”，“虚者补之”，甘温能除大热，补中益气汤加减：潞党参、炙黄芪、炒冬(白)术、清炙(甘)草、银(柴)胡、广陈皮、全当归、怀牛膝、西秦艽、大砂仁、焦谷芽、生姜、红枣。(《清代名医医案精华•丁甘仁医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，55页)
例二：肺虚则咳嗽寒热，脾虚则纳少便溏，心虚则脉细神疲，肾虚则遗泄，肝虚则头眩。五虚并见，非易图功，惟以培土生金，益肾养肝，苟能泄泻止，谷食增，寒热除，咳嗽减，则虚者可治。方用炒潞党(参)、云茯苓、炒于(白)术、清炙(甘)草、陈皮、炒淮(山)药、炒川贝(母)、炒御米壳(罂粟壳)、煅牡蛎、花龙骨、炙远志、北秫米。(《清代名医医案精华•丁甘仁医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，56页)
按：该两例皆属气虚之证，故处方皆以(党)参(白)术炙(甘)草为主。但由于例一系脾胃两伤，营卫失常，症兼寒热；例二虽五虚并见，而重点仍系脾肺气虚，以咳嗽寒热、纳少便溏为主。是以前者配黄芪与升(麻)柴(胡)当归等，补中益气，甘温除热；后者配山药茯苓陈皮(御)米壳等，培土生金，兼益肝肾。可见组成补气剂只有以脾肺气虚为依据，以补气药为基础，并根据脾肺气虚所能产生的不同见症去考虑配伍，方能切合病情。
(二)补血剂处方法
补血剂是以补血药为主组成，功能补养营血的一类方剂。适应于营血虚损之证。
血虚主要是指心血不足与肝血不足。盖心藏神，主血脉；肝藏血，主疏泄，开窍于目。故如心血不足则血脉不充，脉细无力，甚则心神失养，心悸怔忡、失眠健忘；如肝血不足，则肝失柔和，胁痛不舒，眼目失养、眼花干涩、视物昏蒙，疏泄失常、月经量少色淡，甚则血行艰涩，合并瘀血。再者，“气为血之帅”，脾为化生气血之源，脾气健运则气血生化有权，反之则化源不足，血亦随虚。故组成补血剂在以补血药为主的同时，必须根据不同见症，做好配伍。
从心血虚来讲：如兼心神失养，失眠健忘、心悸怔忡，则佐以养心安神，如养血安神片之用(酸)枣仁、茯神，黑归脾汤之用(酸)枣仁、柏子仁；若兼心气不足，心力不继，脉结代、心动悸，则辅以益气复脉，如炙甘草汤之用(熟)地黄、阿胶，配伍炙(甘)草、桂枝、党参、大枣等。
从肝血虚来讲：如兼血滞，或为改善血行，使补而不滞，则佐以活血，如四物汤之用川芎；若合并气虚，则根据“阳生阴长”，“气旺血生”之理，辅以益气，如当归补血汤之用黄芪、圣愈汤之用人参；如合并肝气不舒，胁痛腹疼，则佐以疏肝行气，如四乌汤之用香附、台乌(药)；若兼风热目疾，则佐以疏风明目，如加减四物汤之用荆芥、防风。此外，如血虚有热，可辅以清热凉血，如芩连四物汤之用黄芩、黄连，地骨皮饮之用丹皮、地骨皮；若血虚有寒，则伍以温里祛寒，如桂附四物汤之用肉桂、附子，艾附暖宫丸之用肉桂、吴(茱)萸等。
【临床实践举例】
例一：心主血而藏神，脾统血而藏意，肝藏血而荣筋，思虑烦劳，心肝营血因亏，而气分亦弱。肺为气之主，肾为气之根。夫营出中焦，卫出下焦，故肾为立命之本。劳则气坠于下，心神不安、四肢慵倦、形神消瘦、口渴便难，中虚营损显然。幸脉息尚和，眠食如常。拟养心脾，调中益气。方用当归、熟地(黄)、白芍、(桂)元肉、枸杞、柏子仁、(酸)枣仁、鹿茸、杜仲、益智仁、炙(黄)芪、人参、山药、茯苓、于(白)术、橘红、法(半)夏、炙(甘)草、红枣。(《清代名医医案精华•马培之医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，11页)
例二：肝为藏血之经，脾为统血之脏，肝脾两伤，藏统失职，崩漏腰酸、带下、头眩心悸、入暮作烧、左胁肋气痛、脉弱细而弦，防有血脱之虑，拟养肝脾以固奇脉。方用当归、熟地(黄)、白芍、桂元(肉)、(酸)枣仁、党参、冬(白)术、杜仲、川(续)断、茯神、砂仁、香附、炙(甘)草、红枣。(《清代名医医案精华•马培之医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，51页)
例三：张⨯，女，48岁，农民。1984年春病胞脸作痒、皮色红赤、头昏发热。诊之舌质淡、苔薄白、脉浮数欠力，唇爪无华。肝为厥阴风木之脏，主藏血、荣筋、开窍于目。肝血不足，无以养筋荣舌，则唇爪无华、舌质淡；血虚易于生风，则脉浮数欠力、胞脸作痒、头昏发热。显系血虚而又风热上行头目之证，遂本养肝血，疏风热法，仿《审视瑶函》加减四物汤。处以：当归10g、熟地(黄)10g、白芍10g、川芎6g、荆芥7g、薄荷7g、防风7g、连翘9g、牛(蒡)子9g、菊花6g、白蒺藜10g、蝉蜕6g，连服三剂，诸证痊愈。
按：上三例缘其皆俱血虚之证，故均以当归、熟地(黄)、白芍、(桂)元肉之类药物为主。但由于例一系心脾两伤，气血两虚，故配伍(人)参(黄)芪(茯)苓(白)术柏(子)仁(酸)枣仁等，共成养心脾，益中气之功；例二系肝脾两伤，血失统藏，故伍用(党)参(白)术香附川(续)断等，养肝脾以固奇脉；例三系肝血虚，又复风热上行头目，故佐以荆(芥)防(风)菊花(白)蒺藜等，养肝血，散风热。这就进而说明组成补血剂，必须抓住血虚和心肝脾这个主因和主脏，进而再结合其兼挟症的原因、症状和所涉及的部位，去选配适当药物，始能方证相符。

 

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(三)补阴剂处方法
补阴剂是以补阴药为主组成，功能滋补阴津的一类方剂，适应于阴津虚损之证。
阴虚主要指肝肾阴虚与肺胃阴虚两个方面。肺胃阴虚主要是津液不足；肝肾阴虚主要指精血亏损。因此，临床见证亦两两相似。肺胃阴虚皆有口中燥渴、短气；肝肾阴虚皆有头晕、目眩、耳鸣。但也有不同之处。如肺阴虚多见干咳、咽喉干痛；胃阴虚多见口唾白沫、粘滞不快；肝阴虚多见胁肋不舒、烦躁易怒；肾阴虚多见腰膝酸软、齿牙不固、遗精、白浊。而补阴药虽皆可补阴，亦有善补肺胃之阴，和善补肝肾之阴的区别。因此，组成补阴剂当根据阴虚的具体情况灵活配伍。
一般来说，肺胃阴虚以善补肺胃之阴的药物，如沙参、麦冬、石斛、玉竹、百合之属为主要成分，在此基础上再根据不同见症去进行配伍。
从肺阴虚来讲，如系阴虚有热，热伤肺络，咳痰带血，则伍以清肺、止咳、止血，如补肺阿胶汤之用阿胶与(马)兜铃、杏仁；若兼肾阴不足，干咳、潮热、或咳血，则辅以滋肾及止咳止血，如月华丸之用二地与百部、贝母、三七；若肺阴不足，复受疫毒感染，咽喉红肿疼痛，则佐以清热解毒，如养阴清肺汤以生地(黄)、玄参、麦冬，配薄荷、甘草、丹皮，甚至加黄芩、连翘等。
从胃阴虚来讲，如纯系胃阴不足，则直以滋养胃阴为主，如益胃汤之用沙参、麦冬、玉竹、生地(黄)、冰糖为方，五汁饮用梨、藕、麦冬、荸荠、苇根五汁饮服；若兼气虚有热，则辅以益气清热，如王氏清暑益气汤之用西洋参、荷梗、知母；若兼胃气上逆，呕恶呃逆，则佐以和胃降逆，如加味麦门冬汤之用半夏、橘皮、竹茹；若兼有湿热，则佐以清热利湿，如甘露饮之用黄芩、茵陈等。
就肝肾阴虚来讲，其方剂的组成则以善补肝肾之阴的药物，如女贞子、龟板、鳖甲、生地(黄)、熟地(黄)等为主，然后再酌情佐以相应药物。
从肝阴虚来讲，由于“乙癸同源”，肝阴虚易见肝失柔和，肝阳上亢，或肾阴不足，故如兼肝气不舒，可佐以疏肝理气，如一贯煎之用川楝子；如兼肾阴不足，可辅以滋肾和疏肝，如滋水清肝饮既重用生地(黄)，又配伍当归、白芍、柴胡、栀子；如阴虚而又肝阳上亢，头晕目眩，则滋阴与潜阳并用，如镇肝熄风汤既用玄参、龟板、天冬、白芍，又用牛膝、(代)赭石、生龙(骨)牡(蛎)等。
就肾阴虚来说，由于肾藏真阴，内寄相火，肾阴虚易见相火妄动，精关不固，或骨枯髓减，故其处方在以补肾阴药为主的同时，必须配伍相应药物以为协助。如肾阴虚相火旺，可直以滋肾阴药为方，纯甘壮水，滋阴配阳，如左归饮，左归丸；亦可佐以清泻，使补中有泻，滋阴泻火，如六味地黄丸之用丹皮、茯苓、泽泻；如相火旺盛，出现严重的耳鸣骨蒸，则更加泻火坚阴，如知柏地黄丸与大补阴丸之用知母、黄柏，必要时尚可少配肉桂，引火归源，导龙入海；又如肾阴大亏，骨枯髓减、筋骨痿软，则辅以强壮筋骨，如虎潜丸之用锁阳、牛膝、虎骨；如累及于肺，出现肺肾双虚，虚火刑金，咳嗽、骨蒸劳热，则滋肾、润肺、降火三法并施，如河车大造丸用生地(黄)、龟板配二冬、黄柏、牛膝及人参、紫河车等。此外，如兼肾不纳气，咳嗽气喘，则佐以补肾纳气，如都气丸之用五味子；若兼精血亏损，眼目失养，目涩不明，则佐以养肝明目，如杞菊地黄丸之用枸杞、菊花等。
【临床实践举例】
例一：肾者主蛰，封藏之本，精之处也。精之所以能安其处者，全在肾气充足，封藏不失其职。虚者反是，增出胫酸体倦、口苦耳鸣、便坚等证，亦势所必然。然左尺之脉浮而不静，固由肾气下虚，而关部独弦独大独数、舌苔黄燥，厥阴肝脏又有湿热助其相火，火动乎中，必摇其精，所谓肝主疏泄也。虚则补之，未始不美，而实则泻之，亦此证最要之义。方用天冬、生地(黄)、党参、黄柏、炙(甘)草、砂仁、(龙)胆草、山栀(子)、柴胡。(《清代名医医案精华》曹伯仁医案精华)
例二：肺主气而属金，肾属水而恶燥，金水交亏，木无所畏，反挟心火以上炎，以致咳逆失血、精神疲而不振、脉象弦细带数。仲圣有云：男之脉大为痨，极细亦为痨，其理然也。速当节劳静养为要。方用：北南沙参、麦冬、阿胶、川贝(母)、百合、(款)冬花、扁豆、冬瓜子、杏仁、薏苡米、桑叶、茯苓、梨皮、枇杷叶。(《清代名医医案精华•赵海仙医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，4页)
例三：素质先天后天俱属不足，加以木火凌金，故咳逆频频。脾土不健，以致大便泄泻、咽痛音哑、脉息细数，已延一载有余，虚怯之势已露，姑拟培土生金法，以翼转重为轻耳。方用：百合、野黄芩、扁豆衣、山药、冬瓜子、川贝(母)、陈皮、桔梗、炙枇杷叶、糯稻根须、人参、白术、茯苓、甘草。(《清代名医医案精华•赵海仙医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，2页)
按：上述三例，总而言之皆属阴虚，分而言之则例一为肾阴虚，例二例三为肺阴虚。若再加分析，则例一为肾阴虚，封藏失职，挟肝经湿热资助相火，扰动精室，故主以天冬、生地(黄)、滋肾阴；辅以黄柏清相火；(龙)胆草、山栀(子)清肝经湿热。例二为肺肾双虚，金水交亏，挟心火灼肺，肺络受损，故主以沙参、麦冬、百合、阿胶滋补肺肾；佐以梨皮、(枇)杷叶、(款)冬花、贝母理肺止咳化痰。例三为肺脾双虚，土不生金，挟肝火上炎，故在用百合滋肺阴的同时，着重配伍(人)参(白)术(茯)苓(甘)草等培土生金；稍佐黄芩清泻肝火，这就说明，组成补阴剂除应辨清是肝肾阴虚，还是肺胃阴虚，尚应辨清其涉及脏腑与有无兼挟，以便决定该怎样去补，该主以何药、配伍何药，方能做到选药中肯，配伍咸宜。
(四)补阳剂处方法
补阳剂是以补阳药为主组成，功能温补肾阳的一类方剂，适应于肾阳不足，命门火衰之证。
肾藏精，主水，主骨生髓，主生殖发育。但这些功能的正常发挥，全赖肾中阳气来推动，所以《素问•生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”；《景岳全书•传忠录》说：“元阳者，即无形之火，以生化神机是也，性命系之”。故如肾阳不足，除可使机体失去温煦，腰酸腿软、形寒怯冷、阳痿早衰、小便清长，尚可见封藏失职，遗精遗尿；不能化气利水，小便不利或水肿。由于阴阳互根，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故组成补阳剂时常配伍滋补肾阴药，使阳得阴助，生化无穷，并籍以制约阳药的温燥，如肾气丸、右归丸之用熟地(黄)。此外，若阳虚不能生水，水湿内停，病发水肿，则佐以利水渗湿，如济生肾气丸之用车前子、牛膝，真武汤之用茯苓；若肾虚不能约束小便，尿频遗尿，可辅以固肾缩尿，如菟丝子丸之用菟丝子、桑螵蛸、益智仁；若兼肾虚精滑，则佐以固肾涩精，如固精丸及其加减方之用龙骨、牡蛎、芡实、莲须、菟丝子、金樱子；若肾虚精亏，筋骨痿软、腰酸腿弱，则佐以强腰肾，壮筋骨，如青娥丸及加减方之用狗脊、仙茅、杜仲、续断；若系肾虚阳痿，精衰无子，则主以补肾兴阳起痿，如赞育丹之用(肉)苁蓉、巴戟(天)、仙茅、淫羊藿、蛇床子等。
【临床实践举例】
例一：一妇，患痰热，治者多以寒凉，偶得小愈，三四年屡进屡退，于是元气消灼，庚子夏，遍身浮肿、手足麻冷、日夜咳嗽、烦躁引饮、小水不利、大肉尽去，势将危殆。薛诊脉洪大无伦，按之若无。此虚热无火，法当益火之源，以生脾土，与金匮肾气丸料服之，顿觉小水溃决如泉，俾日服前丸与大补汤而愈……。(《名医类案》卷五虚损门，明•江瓘编著，人民卫生出版社，1957年影印版，145页)
例二：罗工部，仲夏，腹恶寒而外恶热、鼻吸气而腹觉冷、体畏风而恶风寒、脉大而虚微，每次进热粥瓯许，必兼服生姜汤瓯余。若粥离火食之，腹内即冷。薛曰：热之不热是无火也，当用八味丸，壮火之源以消阴翳。彼不信，乃服四物元参之类，而殁。(《名医类案•卷二命门火衰》，明•江瓘编著，人民卫生出版社，1957年影印版，62页)
例三：宋⨯⨯，男，42岁，干部。病水肿两月、以颜面及下肢为甚，小便短少无力、色黄、但无尿疼尿急。经西安⨯医院尿检：蛋白++，颗粒管型少许，白细胞9800，红细胞++，断为肾炎。收容住院治疗月余，水肿消退，尿检亦趋正常。但出院不久又复水肿、尿少。诊之脉沉细、舌淡苔薄白、并有腰酸腿软、畏寒怯冷。肾主水，全赖阳气为之蒸化，今肾阳衰微，乏阳以化气利水，温煦机体，故水肿尿少而又腰酸怕冷。治宜温阳利水，用济生肾气丸加黄芪、猪苓、白术。连服六剂小便通利、水肿减轻、腰酸怕冷好转。后又守方继进十剂，恢复正常，随访一年未再复发。
按：此三例皆属阳虚，但因治法方药有宜有不宜，转变截然不同。例一系屡用寒凉阳气受损之虚热无火证，用壮火之源以生脾土之法，以金匮肾气丸与服，方证相符，故尽剂而愈。例二证属阳虚无火，本当用八味丸益火之源以消阴翳，却反用四物玄参寒凉滋腻之剂，更伤阳气，方与证违，因而致人于殁。例三水肿尿少，用西医治疗一度好转，而又旋即复肿，其o原因乃肾阳未能恢复，病根未能消除，故转用温阳利水法，济生肾气丸加黄芪、猪苓、白术，渐至痊愈。于此可见，组成补阳剂必须遵重客观病情，辨清阳虚(主要是肾阳虚)的证候机理，采用抓主证顾兼证，治本为主，治标为辅的办法去选方用药，切忌主观片面，顾此失彼。

 

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四、组成补益剂应注意的事项
(一)辨清所虚为何，涉及何脏
虚证虽有缓急轻重，属寒属热，及真虚假虚等多种不同的类型，但无一不与气血阴阳和脏腑相联系。诸如气虚重在脾肺；血虚重在心肝；阳虚重在脾肾；阴虚涉及肝肾肺胃等。因之治法方药亦随之不同，如气虚宜甘温益气，补脾益肺；血虚或直接补血，或益气生血，着重补心肝，益脾胃；阳虚可温补脾肾，益火之源；阴虚可甘寒壮水，或益胃润肺；至虚暴脱证，宜大补峻补，急救危脱；慢性虚弱证，宜平补缓补，缓慢收功等。何况“脏有阴阳，药有宜否……凡阳虚多寒者，宜补以甘温，而清润之品非所宜；阴虚多热者，宜补以甘凉，而辛燥之类不可用”，彼此之间不可稍有疏忽。否则便是差之一毫，谬之千里。所以程国彭说：“补者，补其虚也……然有当补不补误人者，有不当补而补误人者，亦有当补不分气血、不辨寒热、不识开阖、不知缓急、不分五脏、不明根本、不深求调摄之方，以误人者。是不可不讲也”。于此可见，组成补益剂，必须先辨清所虚为何？涉及何脏？
(二)注意气血阴阳之间的关系，脏腑之间的关系
气血阴阳为维持人体生命活动的四大要素，彼此之间互有联系，如气血同源，阴阳互根，气旺血生，阳生阴长等。故发病之后往往互相影响，形成错综复杂的病证，如气虚血少，血脱气衰，阴虚阳亢，阳虚气弱等。从脏腑角度来讲亦是互有联系，互有影响，如肺虚及脾，土不生金；肾阳虚，脾气弱，火不暖土；肾阴亏，肝火旺，水不涵木等。这些相互间的内在联系，对于我们组成补益剂有着十分重要的意义。临床上对于阳虚者，补阳辅以补阴；对阴虚者，补阴少佐清利；对血虚气弱者，益气以生血；对肺虚脾弱者，培土生金；阳衰脾寒者，补火暖土；水亏木旺者，滋水涵木等等，正是基于此种原理而来，而且实践证明行之有效。所以组成补益剂应充分考虑气血阴阳之间的关系，和脏腑之间的关系。
(三)注意畅中健胃，有无余邪
脾胃为后天之本，化生气血之源，而补益药又易于壅滞脾胃，影响运化。若脾胃壅滞，运化受损，又不利于发挥补益作用。故补益当思畅中，“填补必先理气”。籍以增强脾胃吸收功能，使补而不滞，补更得力。此外尚应注意有无余邪，因为如正气伤而余邪不尽，当本“扶正不忘祛邪”之理，扶正祛邪。不能单纯扶正，忽略祛邪。因为单扶正则邪气不除，轻者湮缠病程，甚者还会闭门留寇，造成变端。
(四)勿拘泥于“补肾不如补脾”和“补脾不如补肾”之说
虚证以脏腑论，固然脾肾两脏为主，但在进行补益时究竟应如何对待，认识不一。唐•孙思邈强调“补肾不如补脾”，认为脾为后天之本，气血化生之源，脾气充足，自能输精于肾。宋•许淑微又强调“补脾不如补肾”，认为肾为先天之本，五脏六腑之阳非此不能发，五脏六腑之阴非此不能滋，肾气充足，脾土自可受荫。其实各有偏见。所以清•王旭高说：“久病虚羸，胸无痞满者，宜补肾；胸有痞满者，宜补脾”；程钟龄说：“须知脾弱而肾不虚者，则补脾为亟；肾弱而脾不虚者，则补肾为先；若脾肾两虚，则并补之”。从而解决了不必要的争论。可见正确的方法应当是具体问题，具体对待。
(五)熟悉补益药的性能和配伍用法
补益药是组成补益剂的药物基础，故欲组织好补益剂，对补益药的性能和配伍用法必须熟悉。
补益药品种较多，最常用者就有二三十味。性味功效亦不尽一致。就大的方面来讲，(人)参(黄)芪(白)术(甘)草山药五味子，性偏甘温，主补脾肺之气；(当)归(熟)地(黄)(白)芍(阿)胶枸杞大枣，味厚滋腻，主补心肝之血；沙参、麦冬、石斛、玉竹，及女贞子、龟板、鳖甲，性偏寒凉，主补肝肾及肺胃之阴；鹿茸、(肉)苁蓉、锁阳、巴戟(天)、仙茅、杜仲、淫羊藿、山(茱)萸肉、菟丝子、冬虫(夏)草，性属甘温，主补肾阳。这些不同的药物虽各有自身的特点，但往往因配伍不同功效各异，故对其配伍用法亦应重视。其中：
人参：配附子，益气回阳救脱；配麦冬、五味子，益气养阴，敛汗救脱；配熟地(黄)、天冬，补肺肾，养阴生津；配黄芪或白术，补脾肺之气；配石膏、知母，益气清热，生津止渴；配大黄或芒硝，攻补兼施，益气通便；配紫苏，益气解表；配蛤蚧，补肺益肾，纳气定喘；配(天)花粉、山药，益气养阴，生津止渴；配(桂)元肉、(酸)枣仁，益心气，安心神；配干姜，温中益气。
黄芪：配党参，相辅相成，补气力强；配白术，益气固表；配当归，益气生血；配升麻、柴胡，升阳举陷；配川芎、红花，益气活血；配麻黄根、煅牡蛎，固表止汗；配防风，益气疏风，固表解表；配当归、穿山甲，补益气血，托毒外出；配防己、白术，补气利水消肿；配山药、(天)花粉、麦冬，益气生津止渴。
五味子：配人参、麦冬，益气养阴，敛汗固脱；配人参、紫菀，补肺止咳；配山(茱)萸肉、熟地(黄)，补肾纳气定喘；配干姜、细辛，温肺敛肺，化饮止咳；配(酸)枣仁、丹参，养心安神；配煅牡蛎，敛汗涩精；配桑螵蛸、益智仁，固肾缩尿；配肉(豆)蔻、补骨脂，温补脾肾，涩肠止泻；配麦冬、黄芪，益气生津。
白术：配党参，补脾肺之气；配干姜，温中补虚；配枳实，健脾消痞；配桂枝、茯苓，化气利水；配茯苓、猪苓，健脾利水；配黄芪、浮小麦，固表止汗；配黄芩，健脾清热安胎。
山药：配扁豆、茯苓，补脾祛湿止泻；配白术、芡实，健脾祛湿止带；配牛蒡子，补肺化痰，止嗽定喘；配(山茱)萸肉、五味子，补肺益肾，纳气定喘；配黄芪、(天)花粉，益气养阴，生津止渴；配熟地(黄)，气阴双补，治口糜泻属气阴双虚者；配(山茱)萸肉、金樱子，补肾固精。
鹿茸：配人参，益气助阳；配枸杞、海狗肾，温肾壮阳起痿；配熟地(黄)、杜仲、五加皮，补肝肾，壮筋骨；配熟地(黄)、乌贼骨，固肾止崩；配黄芪、当归、肉桂，补阳气，益精血，托毒外出。
补骨脂：配胡桃仁、杜仲，补肾壮阳；配淫羊藿、菟丝子，兴阳起痿；配胡桃仁、沉香，补肾纳气；配吴(茱)萸或(罂)粟壳，温脾肾，止泄泻。
巴戟(天)：配(肉)苁蓉、菟丝子，温肾壮阳起痿；配杜仲、续断，补肾强腰；配杜仲、牛膝或狗脊、淫羊藿，补肝肾，强筋骨。
淫羊藿：配仙茅、巴戟(天)，补肾壮阳起痿；配威灵仙、独活，补肾祛风湿；配杜仲、寄生，祛风湿，健筋骨；配胡桃仁、五味子，补肾纳气定喘；配仙茅、知母、黄柏。调阴阳，降血压。
山(茱)萸肉：配补骨脂，温补肾阳；配鹿茸，壮阳起痿；配菟丝子、覆盆子，补肾涩精；配人参、附子，回阳益气救脱；配熟地(黄)、知母，滋阴敛汗；配白芍、阿胶，补益肝肾，养血止血。
杜仲：配巴戟(天)，补肾强筋骨；配(山茱)萸肉、菟丝子，温肾缩尿；配(何)首乌、寄生、牛膝，补肾降血压；配续断或寄生，补肾安胎。
(肉)苁蓉：配菟丝子、枸杞，补肾阳，益精血；配菟丝子、金樱子，补肾涩精；配当归、火麻仁，润肠通便。
菟丝子：配枸杞、覆盆子，补肾益精；配杜仲、牛膝，补肾强腰；配熟地(黄)、车前子，或枸杞、菊花，补肾益精，养肝明目；配山药、茯苓，补脾肾，止泄泻。
冬虫夏草：配巴戟(天)、(肉)苁蓉。补肾益精；配胡桃仁，肺肾双补，纳气定喘；配阿胶、麦冬、五味子，养阴补肺，止咳止血。
紫河车：配(肉)苁蓉，补肾阳，益精血；配黄芪、党参，补气血，治虚羸；配党参、五味子，补肺敛肺；配山药、砂仁，补脾气，助运化；配党参、山药、茯苓，补脾肾，治痨嗽；配龟板、(生)地黄、黄柏，补肝肾，益精血，除骨蒸。
当归：配熟地(黄)，相辅相成，专主补血；配白芍，养血柔肝；配川芎，养血活血；配桃仁、红花，活血祛瘀；配没药、五灵脂，活血止痛；配生姜或干姜，养血温中散寒；配黄芪，益气生血；配葛根，养血解表；配香附，养血活血，调经止痛；配(肉)苁蓉、火麻仁，益精血，润肠燥，缓通大便。
熟地(黄)：配当归、白芍，长于补血；配山药、(山茱)萸肉，补肾养阴；配龟板、知母、黄柏，滋阴降火；配枸杞、菊花，补肝肾，益精明目；配肉桂，滋阴温肾，引火归源；配砂仁或陈皮，补中有行，补而不腻。
白芍：配当归、熟地(黄)、川芎，补血活血，调经止痛；配当归，养血柔肝；配甘草，柔肝缓急止痛；配柴胡、柔肝疏肝；配桂枝，透卫敛营，调和营卫；配龙骨、牡蛎、浮小麦，敛汗止汗；配枳实，理气血，止腹痛；配(代)赭石、牛膝，平肝潜阳；配石决明、钩藤、女贞子，养阴潜阳熄风。
阿胶：配黄芪，补气生血；配熟地(黄)，养血滋阴；配(马)兜铃、杏仁，润肺止咳；配艾叶、炙甘草，养血止血；配蒲黄、生地(黄)，育阴止血；配白芍、黄连，养阴清热；配鸡子黄、龟板，滋阴潜阳熄风。
枸杞：配(熟)地黄、天冬，补肝肾，益精血；配(何)首乌、菟丝子，补肝肾，乌须发；配熟地(黄)、菊花，补养肝肾，益精明目。
北沙参：配麦冬，养阴润肺；配石斛、玉竹，益胃生津；配贝母，润肺化痰。
麦冬：配沙参、玉竹，养阴生津；配玄参、生地(黄)，滋阴增液；配半夏，养胃阴，降逆气；配人参、五味子，益气养阴，敛汗固脱；配竹叶，清心除烦；配柏子仁，清心安神。
玉竹：配沙参、麦冬，养肺阴，益胃阴；配白薇，薄荷，滋阴解表；配丹参、红花，强心活血。
石斛：配麦冬、(天)花粉，益胃生津止渴；配山药、麦芽，益胃阴，助消化；配白薇、知母，养阴清虚热。
龟板：配地黄、知母、黄柏，滋阴降火；配白芍、牡蛎，滋阴潜阳；配熟地(黄)、虎骨、锁阳，补肝肾，强筋骨；配地黄，黄柏，地榆，养阴清热止血。
女贞子：配旱莲草，或更加桑椹，益肝肾，补阴血；配白芍、珍珠母，滋阴平肝潜阳；配枸杞、菟丝子，补肝肾，益精明目。
鳖甲：配知母、地骨皮，养阴退蒸；配青蒿、生地(黄)、丹皮，养阴透邪，清虚热；配龟板、地黄、白芍，滋阴熄风；配莪术、䗪虫、瓦楞子，软坚散结；配丹参、郁金、生牡蛎，软缩肝脾。
(六)注意剂量与煎服法
补益药作用有的平和，有的较峻。前者如黄芪、山药、沙参、龟板、鳖甲等；后者如人参、鹿茸、海马、蛤蚧等。补力平和者，量小难以奏效；补力较峻者，量大又补之太过，甚至还会产生不良反应。如鹿茸量大易于动火；(肉)苁蓉量大易致滑肠，故用量应严格掌握。补力平和者，量宜稍大，如黄芪、山药，成人一剂可用15~30g；补力较峻者，用量宜小，如鹿茸，成人每次0.5~1g即可，且宜研末吞服或如丸散剂。
此外，对煎服法亦不能忽视。因为用补益药务使药力尽出，方能充分发挥疗效，故一般皆宜文火久煎，空腹或饭前服。对于龟板、鳖甲等贝壳类药物，尚应先煎；个别贵重药品，如人参、鹿茸、海马、蛤蚧等，宜研末吞服，或入丸剂，或另炖服。这样既节省药材，又能保证疗效。

第七章. 固涩剂处方法

 

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好书推荐——何伦、顿宝生《处方纲要》第七章

第七章. 固涩剂处方法
一、 概说
固涩剂是在固涩法指导下，以收敛固涩药物为主组成，用以治疗气血精液滑脱不禁的一类方剂。因此，欲组织好固涩剂，首先应对滑脱证、固涩法，及固涩药物性效等有一全面了解。
滑脱不禁之证，或因误汗、误下，或久病虚极，总是气血精液耗散过度所致。《素问•八正神明篇》云：“血气者，人之神”；《灵枢•本脏篇》云：“人之气血精神者，所以奉生身而周于性命者也”；《难经•八难》云：“气者，人之根本也”，可见气血精液是维持人体生命活动的宝贵物质，若一旦消耗过度，滑脱不禁，轻则有碍健康，重则危及生命。其证由于病因有正气虚及虚中挟邪、部位有泄于上，脱于下，以及走泄物质有血泄和汗泄等不同，可呈现各种各样的临床表现，如自汗、盗汗、久泻久痢、遗精滑泄、小便失禁、崩漏带下等等。针对上述情况，治宜收敛固涩。
固涩法是通过收敛固涩的作用，以制止气血精液耗散滑脱的一种治法。早在《内经》中就提出了“散者收之”的治则。成无己继徐之才之后在《伤寒明理论》中提出：“元气既伤，虚而且滑，漏泄日甚，不尽不已，故方有固阵”，并告诫说：“虚者可固，实者不可固”。由此可知，固涩法是针对正气已伤，客邪已尽，又有气血精液耗散滑脱之证而设的。具体来讲，根据上述滑脱不禁的临床特点，又分固表止汗、涩精止遗、涩肠固脱、固崩止带等法。这些方法旨在制止耗散滑脱，达到维护正气，增强机能，促使疾病向愈之目的。
固涩药的性效，总的来说，其味大多酸涩，均能收敛固脱，治疗滑脱不禁之证。但分而言之，又略具差别。
从药性论，有偏寒偏温之异。属寒凉的如浮小麦、莲子心、椿树皮、五倍子等，宜于滑脱而偏热者；属温性的如肉豆蔻、五味子、山(茱)萸肉、覆盆子等，用于滑脱而兼寒者为妥；其次，属于平性的如乌梅、麻黄根、诃子、芡实等，经适当配伍，对兼寒或兼热者均可应用。
以归经论：有的偏于肺，如麻黄根、五味子、五倍子、乌梅等，自汗、盗汗、久咳等病常常选用；有的偏于大肠，如赤石脂、禹余粮、石榴皮、椿树皮等，长于涩肠止泻，治疗久泻、久痢、脱肛等病；有的偏于脾胃，如肉豆蔻、芡实、莲子等，可用于脾虚所致的久泻、久痢等病；有的偏于肝肾，如桑螵蛸、覆盆子、金樱子、乌贼骨、山(茱)萸肉等，可以固肾涩精止遗，长于治疗肾虚不同之遗精、遗尿、带下、白浊等病。
在收涩药中，有些除了涩的一面，还具有补、清、温的一面，如补肾(桑螵蛸、覆盆子、山(茱)萸肉、五味子等)，补脾(芡实、莲子)、生津(乌梅、五味子)，清热(浮小麦、糯稻根须、莲子心、荷叶、乌梅、五倍子等)，温里(肉豆蔻、山(茱)萸、桑螵蛸)等。因此，对于滑脱不禁而见有肾虚者、脾虚者、津亏者、虚热者以及虚寒者，宜分别采用上述相应药物治之。但必要时，通过适当配伍，可灵活运用，也不局限于此。
二、固涩剂处方原则
久病正虚无客邪，而见气血精液耗散滑脱之证，是运用固涩剂的依据。在组方时，以收涩药为基础，以固涩法为指导，还应根据“治病求本”的原则，找出滑脱之因，确定其部位，并据其气、血、阴、阳、精、津耗伤之程度，而配伍相应药物，俾标本兼顾。若有外邪时，不可早投本剂，当先解其外/但若仅有微邪，尚可兼以解表，不可专一固涩。若属大虚大脱之证，已非单纯固涩所能胜任，当大补正气以固脱，谨防贻误病机。凡实邪引起的耗散滑脱之证，皆当禁用，以免闭门留寇。

 

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三、各类固涩剂处方法
(一)固表止汗剂处方法
固表止汗剂是以固表收涩止汗药为主组成，功能制止虚汗，治疗自汗、盗汗证的一类方剂。
自汗与盗汗的原因及临床表现各有不同，组方也就各有侧重。虚证自汗多属卫外不固，肌表疏松所致，即所谓：“醒而汗出曰自汗，属阳虚者居多”。临床表现除了自汗不已外，常伴见面色[白+光]白、心悸短气、舌淡、脉虚弱等气虚症。组方多以酸涩温平、益气固表而长于止汗之品为主，如常用麻黄根、浮小麦、五味子、山(茱)萸肉、煅牡蛎等收敛止汗以治标；和黄芪、白术等益气固表止汗以治本为基础。因汗为心液，血汗同源，津伤既久，营血必伤，气亦随之而虚，气虚又可发展成阳虚，营血亏损又可产生虚热。故在卫气失固，津液外泄的同时，常客兼见气、血、阴、阳不足及虚热等。组方时可根据病情需要酌配补气、补血、补阴、补阳及清热等药以标本兼顾。诸如阴虚者配生地(黄)、白芍，以养阴敛阴；阳虚配附子、肉桂，以温阳止汗，如黄芪汤(《重订严氏济生方》)；气虚配黄芪、人参、白术、甘草等，以补气固表止汗，如牡蛎散、玉屏风散、补阳汤(《中医临证备要》)、黄芪六一汤(《类证治裁》)；血虚配当归、熟地(黄)；虚热内扰者配石斛、知母、黄柏等，以清虚热；兼见风袭肌表，营卫不和者，配桂枝、白芍以调和营卫。
至于盗汗，其病机多属阴虚热扰所致，即所谓：“睡而汗出曰盗汗，属阴虚”。临床表现除盗汗外，多伴见骨蒸潮热、长期低热、五心烦热、舌红少苔、脉细数等症。组方时，常以酸涩止汗药(如五味子、山(茱)萸肉、牡蛎、浮小麦、糯稻根须等)以治标，合养阴清热药(如生地(黄)、白芍、石斛、麦冬等)以治本为基础。在此基础上再根据不同见症，配伍相应药物以为辅佐。因盗汗之出往往由于水不济火，心火独亢，热邪迫津外泄，此际可伍以黄柏、黄芩、黄连等兼以清泄里热，如当归六黄汤；如阴虚内热，热不太盛者，则佐以一般清虚热之品(如地骨皮、丹皮、泽泻、白薇等)，以滋阴清热敛汗，方如益阴汤(《类证治裁》)；盗汗日久，阴损及阳，亦可损伤阳气，加重盗汗，此时可配伍人参、白术、黄芪等益气固表止汗，如柏子仁丸。
【临床实践举例】
例一：春温卧床已半月，病情已转入痊愈阶段，神识已清、呛咳已减、胃纳已现增进，惟早晚体温相差甚巨，成峻峭的体温曲线，每夜仍在39℃左右，睡中大汗如浴、衣被全湿，醒后头晕目眩、困倦不支。经注射解热敛汗剂均无效，脉数大无力、舌色红而干燥、口渴思饮。方用：
当归身9g、生地黄12g、熟地黄12g、炒川(黄)连6g、炒黄柏6g、炙黄芪15g、天花粉9g、麦门冬9g、麻黄根6g、五味子3g、生龙骨9g、生牡蛎9g
服五剂。热退汗止，继用异功散加黄芪、山药、石斛、谷芽、糯稻根须，调理数日而安。(《现代名中医类案选》，余瀛鳌，高益民编，人民卫生出版社，1983年1月版，226页)
例二：陆⨯，女，44岁，工人。1972年流产后，汗出恶风、兼腹中鸣响、自觉时有冷风入侵并作抽搐、饮食尚佳、形瘦乏力，经多方治疗，至今未愈。舌质红、苔薄腻、脉细、经行甚少。
党参12g、白术9g、炙甘草6g、桂枝3g、白芍9g、浮小麦30g、糯稻根30g、煅龙骨30g、木瓜6g、陈皮6g、红枣5枚，六剂，水煎服。服上药后，汗出恶风及腹中鸣响抽搐等症状均明显减轻，舌质红、苔薄腻、脉细，再予前法。患者即返外地工作，原方带回，嘱再服六剂。(《黄文东医案》，上海中医学院附属龙华医院编，上海人民出版社，1977年9月版，51页)
按：此两例患者，前者属春温后继发盗汗，盖温为阳邪，最易伤阴，王肯堂有“大病后，阴气未复，遗热尚存”，而为盗汗之说。故当用当归六黄汤滋阴液，降邪火，佐以清润敛汗之品而获良效。后者系流产之后，营卫俱虚，腠理不固，风邪乘虚入侵所致的自汗。审其证，关键在于气血俱虚，脾胃虚弱，卫阳不固。故以四君子汤补养中气，充实营卫，配糯稻根、煅龙骨以增固表敛汗之力，并用桂枝汤以调和营卫，治表虚自汗而恶风，共奏益气健脾，固表敛汗，调和营卫之功。由于配伍得当，故一举而收效。
(二)遗精止遗剂处方法
涩精止遗剂是通过收敛、固摄肾精的作用，治疗遗精滑泄，小便失禁等证的一类方剂。适应于肾虚不藏、精关不固，或肾气不摄、膀胱失约，以致遗精滑泄及小便失禁等病证。临床常伴见腰酸乏力、耳鸣健忘、舌淡苔白、脉细弱无力等一派肾虚之征象。故组方时常以收涩止遗药如芡实、莲须、山(茱)萸肉、覆盆子、煅龙骨、煅牡蛎、桑螵蛸、益智仁等为主组成。因本病之发生常由肾虚发展而来，且一旦引起滑脱不禁，就会反过来伤肾，肾精伤又会波及气血；肾阴虚，可产生虚热，阴精伤耗过度，可进而伤阳，即所谓“阴损及阳”，故遗精滑泄，小便失禁之证常伴有阴、阳、气、血不足及虚热证，所以组方时又须酌情与补法、清虚热法配合运用，标本兼顾。诸如肾阴虚者，配伍天冬、生地(黄)、胡麻仁以滋阴涩精；肾阳虚者伍以巴戟天、锁阳、益智仁、补骨脂、菟丝子乃至附子、肉桂等以温肾固精；若气虚者则与补气之人参、黄芪、白术、山药相伍，补气摄精；属血虚者，配以熟地(黄)、枸杞子、(何)首乌、当归以养血固精；若阴虚兼有火旺者，宜配龟板、女贞子、旱莲草、知母、黄柏以滋阴清热固精。代表方剂如金锁固精丸(精关不固，见肾精亏损者用之)，固精丸(选自《济生方》，精关不固，见肾阳虚损者用之)，桑螵蛸散(心气不足，肾虚不固，阴阳升降失调之遗尿、遗精用之，偏于治疗遗尿)，缩泉丸(肾与膀胱虚寒不固用之)。上述诸方，分别体现了涩精止遗法和补养肾精、温补下元、调升降、补心肾、温肾散寒和补气法的配合形式，可供参考。
【临床实践举例】
例一：马⨯，男，36岁。20岁前年轻无知，经常手淫，肾阴暗伤，不言可喻。近两年来，偶劳辄旬日中必遗精二、三次、眩晕、耳鸣、目花、面恍神疲、脉细弱。处方：杭菊(花)6g、枸杞子9g、黑豆衣9g、菟丝子12g、龙骨15g、煅牡蛎30g、炒白芍15g、补骨脂9g、炙(刺)猬皮9g、芡实15g、莲子9g、覆盆子12g，五剂。服五剂后，五日中未复遗精，又于上方加减进退，药后旬日未遗。终以六味地黄丸、大补阴丸调摄而愈。(《黄一峰医案医话集》，苏州市中医院整理，江苏科技出版社，1979年9月版，79页)
例二：杨⨯，男，37岁。病遗精四年，严重时每天晚上发病。胸痛、时有鼻衄、夜眠多梦、脉沉伏、舌有裂纹。处方：生芡实30g、生莲子30g、生牡蛎30g、知母18g、麦冬18g、五味子9g、龟板15g、远志9g、生龙骨30g、菖蒲9g，三付，隔日一剂。服上药后，又于原方略事加减，经三诊病情减轻，五诊时遗精告愈。(《刘星元临证集》，甘肃天水地区第一人民医院编，甘肃人民出版社，1980年3月版，123页)
按：上述遗精二例，详察脉证，其病虽同，其因则异，故组方法度各有千秋。例一乃肾不藏精，精关不固，急宜补肾固精法。方取芡实、莲子、龙骨、煅牡蛎、覆盆子涩精止遗‘枸杞子、黑豆衣、菟丝子、补骨脂补肾；阴精亏耗，相火易动，故佐以杭菊(花)、炒白芍，养肝清肝明目；尤妙在佐入刺猬皮，取其苦平无毒，键能助散邪清热之功，使相火得安。由于配伍得当，故服用十剂后，病情基本得以控制。例二乃心肾两虚，虚热上扰，心肾不交。心火不能下济肾水，势必肾水不能安其位，故生妄动滑精。方以龟板、麦冬、五味子、知母滋肾水，降心火，润肺金；芡实、莲子、龙骨、牡蛎涩精止遗；佐以远志、菖蒲通肾气，开心窍。全方层次分明，重点突出，故前后五诊率以上方加减，而遗精痊愈。

 

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(三)涩肠固脱剂处方法
涩肠固脱剂是取“酸以收敛，涩以止滑”之效，以治肠滑失禁证的一类方剂。适应于邪气已衰，内脏虚寒之肠滑不固，泻痢不止者。此类病证，常伴见神疲乏力、腹痛喜按、饮食减少、舌淡苔白、脉沉迟等一些内脏虚寒，功能低下的征象。组方时，常以涩肠止泻药(如赤石脂、禹余粮、诃子、肉豆蔻、五倍子、乌梅等)为基础。由于肠滑不禁往往是在正气亏虚到一定程度后才发生，故一旦出现肠滑不禁，必伴程度不同的正虚，且每有兼症，故尚需酌情选配相应的药物。一般来讲，肠滑不禁证多属虚寒，多涉及脾肾二脏，故其方剂常以涩肠止泻药与补气不同的正虚，且每有兼症，故尚需酌情选配相应的药物。一般来讲，肠滑不禁证多属虚寒，多涉及脾肾二脏，故其方剂常以涩肠止泻药与补气药(如人参、党参、黄芪、白术)、温里祛寒药(如附子、干姜、吴(茱)萸、肉桂)相配伍，如桃花汤，真人养脏汤，诃子散，固肠丸(《济生续方》)，四神丸，禹余粮丸(煅禹余粮石、煅赤石脂、龙骨、荜菝、诃子、炮干姜、肉豆蔻、炮附子，《济生方》)等。阳气虚寒，气虚鼓动无权，寒致经脉收引，气血流行不畅，又可致脘腹胀痛，故又常与行气止痛药(如木香、茴香、陈皮、丁香等)相伍组方，如澹寮四神丸，枣肉丸(《济生续方》)，六柱散(《济生方》)。若肠滑日久，津伤过度，导致营血亏损，则需与养血和营药(如当归、白芍、阿胶)配合使用。
【临床实践举例】
例一：患者女性，21岁。从4岁起患慢性腹泻，每天7~8次。经西医治疗后，每天仍泻3~5次。患者发育不良、精神萎顿、四肢肌肤夹错，诊断为“五更泄”。处方：补骨脂9g、煨肉果(肉豆蔻)3g、五味子1.5g、吴茱萸2.4g、黄芪12g、白术3g、巴戟天9g、仙茅9g、红枣3枚。服三剂后，泄泻减至每日2次。原方加炮姜4.5g，又服五剂后，大便正常。但月经来潮时，仍有稀便，每日2~3次。瘀原方去炮姜、黄芪，加仙灵脾(淫羊藿)9g，以善其后。(《上海中医药杂志》，1965年第8期，5页)
例二：李⨯⨯，男，45岁。腹泻已五年之久，每日黎明前肠鸣腹泻4~5次、排泄物水谷不化、腹部隐隐作痛、喜按、食少倦怠、腰酸腿软、腹凉肢冷、体质削瘦、面色苍白、舌淡苔白、脉沉细。经钡餐透视，西医诊断为肠结核。处方：山药150g、诃子肉60g、石榴皮60g、肉桂30g、煨(肉)豆蔻30g，共为细末，每次4.5g，空腹服，白开水送下，忌食腥冷硬物。服药一周后，逐渐好转，连服二剂而愈。(《老中医经验汇编》，第一集，郑桥医案)。
按：两例患者均属肠滑不禁之五更泄，前者偏于肾阳虚，故以四神丸加巴戟(天)、仙茅、白术、黄芩温补肾阳，兼补脾，涩肠止泻而收效，是温补肾阳与固涩并行的一种配伍形式。例二重点在于脾胃虚寒，肾阳不足为次，故用三味止泻药(山药、诃子肉、石榴皮)补脾胃，涩肠固脱，另加肉豆蔻温中助阳，肉桂补火助阳，而获良效，此属补脾温中与固涩相伍的形式。两例病同(均为五更泄)，而病机有所差异，故组方各有侧重。
(四)固崩止带剂处方法
固崩止带剂是用收涩止血药同固涩止带药为主组成的。以制止崩漏、带下的一类方剂。适用于因虚而致之崩漏不止及带下淋漓不断等证。
带下之证，多与体虚带脉失约，脾肾肝三脏虚损，湿邪下注有关。带下日久，正气日衰，常伴见心悸气短、面色[白+光]白、腰酸乏力、舌淡脉细弱征象。止带剂重在固涩止带治其标，兼以正本清源治其本，故组成这类方剂常以善于固涩止带之品，如芡实、莲须、白果、煅牡蛎、煅乌贼骨、樗根皮等为基础，配伍祛除病因以治本的药物，做到标本兼顾，以加强疗效。导致带下的原因多种多样，因此配伍治本之药应根据不同情况灵活掌握。如属脾虚不固者，当与人参、白术、山药等补脾之品相伍；若是肾虚不固，还需分别肾阴肾阳，肾阳虚弱者，当配伍菟丝子、杜仲、附子、肉桂、鹿茸等温补肾阳之味，方如鹿角菟丝子丸(《经验方》)；属肾阴虚者，当配熟地(黄)、山药、山(茱)萸肉等滋补肾阴之品，如固阴煎(《成方切用》)；兼湿者，配用燥湿健脾之苍术、陈皮，或利湿之茯苓、车前子、泽泻，如完带汤；有寒则更加干姜、小(茴)香以祛寒；有热则配黄柏、黄连、鱼腥草以清热，方如易黄汤，侧柏樗皮汤(《医学入门》)。
崩漏一证，多与冲任脉、肝肾脾密切相关。就病性论，有寒热虚实。固崩剂是以虚而致崩者为组方依据，临床以突然出血、来势急、出血多，或出血少、来势缓、淋漓不断，并伴见血色淡质稀、面色无华、心悸气短、舌淡脉细弱或虚大为特点。此际“寒流”至关重要，若不及时固摄寒流，重则气血将脱，危及生命；轻者血气耗损，病势日进，故组方时，常以固涩止崩药为主(如乌贼骨、棕(榈)炭、侧柏炭、仙鹤草、焦艾叶、椿树根皮、煅牡蛎、茜草、阿胶、赤石脂、禹余粮等)。但此皆治标之品，若能找出病因，兼顾其本，则疗效更佳。因气能摄血，气虚不摄，冲脉不固，容易形成崩漏。因而气虚时，当配伍补气之品(如黄芪、人参、白术)，以益气摄血，如固冲汤；崩漏日久，冲任虚损，营血大伤故又多与滋补阴血药(如阿胶、白芍、当归、熟地)相配伍，以养血止血，方如胶艾四物汤、龙骨散(龙骨、当归、棕毛炭、香附)；若崩漏而见有热象者，当与清热药(如黄柏、栀子、黄芩)及滋阴凉血药(如生地(黄)、龟板、丹皮、白芍)相伍。方如清经止血汤(《经验方》)；崩漏瘀血者，可配伍活血止血药(如三七、蒲黄、乳香、没药、五灵脂)，方如震灵丹(《世医得效方》)；偏寒者，当与温经摄血之品(如焦艾(叶)、炮姜等)相伍，方如温经摄血汤(《中医妇科治疗学》)。
【临床实践举例】
例一：患者服长效避孕药已一年，近月来白带增多为水样、胃纳差、口淡、睡眠欠佳、尿量减少、大便二日一次、面部色素沉着明显、舌淡白、唇色亦淡、脉沉滑略弦。处方：菟丝子25g、白术15g、炙甘草10g、白芍10g、海螵蛸15g、白芷10g、岗稔根30g，四剂。服药后，带下较前大减、胃纳增进、面部色素沉着亦减轻、睡眠仍欠佳、尿正常、舌淡红、苔微薄黄、脉细滑。药已见效，按法照上方加(何)首乌20g，续服六剂后，白带已净。(《现代名中医类案选》，罗元恺医著选，余瀛鳌、高益民合编，人民卫生出版社，1983年1月版，247页)
例二：患者素嗜辛辣，房室不节，以致形肉日消，迩日易怒、咽痒干咳、入夜少睡、多梦纷纭、心悸惊惕、赤白带下、头晕腰酸、便艰、溲赤、舌质红、苔白糙，切脉二尺沉细，寸关弦数。处方：女贞子、旱莲草、麦冬、远志、金樱子各9g，阿胶、生地(黄)、(枸)杞子各12g，黄连1.8g，莲肉15g，鸡子黄1枚，五剂。嘱忌辛辣，禁房事。
服后带净、寐安，唯腰肾仍感酸楚。上方去黄连，加川(续)断9g、继投六剂，所患诸恙尽瘳。(周兰若先生治疗带下经验介绍，陈予舟等整理，江苏中医8：31，1965)
按：例一由脾肾双虚所致，白带多如水样、胃纳差、唇色淡，用健脾固肾，收敛止带法取效。其中重用岗稔根，能加强收敛止带作用，为罗氏的经验用药。此例属收敛与温补的配合形式。例二由心火兼肾阴不足所致，赤白带下、心悸多梦、头晕腰酸、溲赤、舌质红、尺脉沉细、寸关弦数。故治以滋阴凉血，清心安神，固涩止带为大法，治法得当，立方全面，体现了收涩与清补相配的形式。

 

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四、组成固涩剂应注意的事项
(一)掌握固涩药的配伍用法
固涩药是组成固涩剂的主要部分，其中以五味子、乌梅、浮小麦、麻黄根、诃子、肉豆蔻、赤石脂、莲子、芡实、山茱萸、金樱子、桑螵蛸、覆盆子、乌贼骨最为常用。它们虽皆能收敛固脱，治疗滑脱不禁之证，但往往因配伍不同，其功效主治亦随之而变。掌握固涩药的配伍用法，是组织好固涩剂的基础。其配伍用法是：
五味子：配五倍子，涩肠、固精、敛汗；配黄芪，或山药，或麦冬，补气生津，固表敛汗；配山茱萸，敛肺补肾，固精止汗；配酸枣仁、丹参，补益心肝，敛气养血，宁心除烦；配吴茱萸，温中除湿，收涩止泻；配细辛或麻黄，一敛一散，止咳平喘。
乌梅：配诃子或罂粟壳，涩肠止泻，敛肺止咳；配木瓜，生津开胃；配蜀椒，驱蛔；配五味子，止咳、止泻；配黄连，酸苦泄热；配天花粉，清热生津止渴。
浮小麦：配生地(黄)、麦冬，除烦止汗；配黄芪，益气止汗；配麻黄根，或配龙骨或牡蛎，收敛止汗。
麻黄根：配熟地(黄)、龙骨，滋阴收敛止汗；配黄芪，益气固表止汗。
诃子：配罂粟壳，涩肠止泻，敛肺止咳；配桔梗，一敛一宣，敛肺开声；配蛤蚧，益肺肾而定喘；配黄连，燥湿清热，涩肠止泻。
肉豆蔻：配诃子，涩肠止泻；配吴茱萸，温中散寒止泻；配补骨脂，温肾散寒止泻；配木香，温脾暖胃，行气止痛；配半夏，理气和胃，止吐止泻。
赤石脂：配禹余粮，涩肠、止泻、止血；配乌贼骨，或血余炭，止血、止泻；配干姜，温脾散寒，涩肠止泻止血。
莲子：配芡实，固精，止泻；配山药或白术，健脾益气止泻；配黄连，健脾燥湿止泻；配酸枣仁、远志，养心脾，安心神。
芡实：配金樱子，固精，止泻；配黄柏，清热止带；配白术、茯苓，益气健脾，燥湿止泻。
山茱萸：配山药或熟地(黄)，滋阴固精，敛汗；配龙骨、牡蛎，收敛止汗，潜阳涩精；配白芍，滋养肝肾、止血、止汗。
金樱子：配覆盆子，补肾止遗；配牡蛎，固精止遗。
桑螵蛸：配覆盆子，或金樱子，或龙骨，或益智仁，固精止遗摄溺；配菟丝子，补肝肾，固精止带；配鹿茸、(肉)苁蓉，补肾助阳起痿。
覆盆子：配杜仲，温补肝肾，强壮筋骨；配补骨脂、肉苁蓉，补阳益阴，固精起痿；配 沙苑子，补肾涩精；配枸杞子、熟地(黄)，补肝肾而明目。
乌贼骨：配白芨，或浙贝(母)，或蜂蜜，止血制酸；配冰片或朱砂，外治风翳疮疡；配茜草炭，收敛止血；配白芷，止血止带；配黄柏，解毒敛疮。
(二)辨清滑脱不禁证的病因，亏损物质的种类与涉及的部位
滑脱不禁证的病因有正气虚及寒热之别，走失物质有气、血、精、津液之不同；部位有上下内外之分，而常常又是涉及到具体脏腑，这些均须详细辨明，从而为组成固涩剂提供可靠依据。
(三)注意与它法的配合运用
固涩剂总为正气虚、久病、无客邪而见气血精液滑脱者而设，属于治标之法。故在组方时，除用收敛固涩外，还应根据治病求本的原则，据证情配伍相应的药物，俾标本兼顾。
(四)注意固涩剂的使用禁忌
固涩剂只宜于虚而且滑脱不禁之证。凡实邪所致的漏泄之证，非本剂所宜。正如张景岳云：“然虚者可固，实者不可固……不当固而固，则闭门留寇也”。若兼外邪，不可早用本剂，当先解其外，后固其泄，免致留邪。

第八章. 安神剂处方法

 

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