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(四)逐水剂处方法

逐水剂是以攻逐水饮药为主组成，功能逐水消肿，治疗水饮内停，水肿胀满的一类方剂。
《金匮要略》云：“有水可下之”，《儒门事亲》曰：“经云：‘诸湿肿满，皆属于脾土’，如水湿壅盛而病水肿胀满，可用导水、禹功、量人虚实，泻下十余行，湿去肿减则愈矣！”，说明水肿胀满病可本逐水法，以逐水而又能利尿之药如甘遂、芫花、大戟、二丑、商陆为主组方，使水湿从二便分消。需要注意的是，这类药物力量峻猛，有一定毒性，稍过可以伤正，而水饮内停又往往伴有脾虚，亦可阻碍气机，泛溢肌表，故必须注意配伍。一般来说，为防止损伤正气，可配伍甘缓的大枣和中解毒，使攻不伤正，亦可酌配健脾之品以防水去复生，如十枣汤之配伍大枣。如水肿胀满，形气俱实，气机受阻，性属实热，症兼口渴、气粗、腹坚、二便秘涩者，可根据气行则水行之理，配伍理气之品，以行气逐水，如舟车丸之用青皮、陈皮、木香、槟榔、大黄等。若水湿内停胸腹，外泛肌表，症见遍身水肿、喘息口渴、二便不利者，可发汗通利兼施，使水湿从表里分消，如疏凿饮子之配伍羌活、秦艽、槟榔、(大)腹皮、及茯苓、泽泻、木通、椒目。


【临床实践举例】

例一：一患者水肿自下而起，腿、足、阴囊、大腹、胸、膈、咽喉，无处不受其灾，水势泛滥，浩浩莫御矣。今先从上泻下，盖肺主一身之气，又曰：水出高源，古人开鬼门，洁净腑，虽曰从太阳入手，其实亦不离乎肺也。处方：葶苈子、杏仁、川(厚)朴、陈皮、茯苓、椒目、姜、枣，控涎丹。(《清代名医医案精华•王旭高医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年2月版，42页)

例二：张⨯⨯，女，21岁。咳嗽胸痛十余年，午后发热、咳痰稠粘，入院后体温在38~39℃之间，胸部透视为“渗出性胸膜炎”。行胸腔穿刺二次，胸水未明显减少，转中医治疗。病者咳喘、胸胁引痛、脉滑实。诊为水积胸胁，证属悬饮。宗峻下逐水法，用十枣汤主之。服一剂后泻水约二痰盂、咳喘渐减、体温下降、食欲增加。隔三日再投一剂，又下水甚多，症状基本消失。(《内科学》教材，上海中医学院主编，1975年5月版，29页)

按：该两例均系水湿内停实证，皆用攻逐水湿法取效。但因例一系腿、足、胸、腹皆肿，故本水出高源之理，从上泻下，用葶苈子、椒目，与控涎丹及行气药，泻肺气以逐水湿。例二系悬饮，水停胸胁，故宗峻下逐水法，用大戟、芫花、甘遂之属，佐伍甘缓扶正药，使攻逐而不伤正。可见组成攻逐水湿剂，第一应以水湿内停，证实体实为准则；第二应辨明其性质属寒还是属热，是水肿还是痰饮，涉及部位是胸腹还是全身；第三应注意水与气的关系，邪与正的关系，因气行则水行，正不伤则水有所制，而不致去而复生。又本类方药力峻有毒，有伤伐正气之弊，是急则治标之剂，只可暂用，不可持续攻逐。一[(仁-二)+矣]水湿祛除，即应审因图本，以善其后，防止病情反复。

 

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(五)攻补兼施剂处方法

攻补兼施剂是泻下药和补益药合并组成，功能扶助正气，攻下积滞，治疗实邪结聚肠胃，兼有正气虚弱的一类方剂。因此类病证单施攻邪则正气不支，单施扶正则实邪愈壅，唯有泻下与补益并用，攻邪与扶正兼施，方能两全其美。但里实有热结与冷积的不同，正虚有阴阳气血之分，故具体的处方法当随证而异。如系应下失下，热结深重，而又气血不足者，当本峻下热结与补益气血相结合之法，组织方剂，如陶氏黄龙汤以寒下峻剂大承气汤配伍补益气血药人参(或党参)、当归等。如系阳明热结，阴津亏损，燥屎不行者，可本增水行舟法组织处方，如增液承气汤以滋阴增液的生地(黄)、麦冬、玄参，配伍寒下的大黄、芒硝等。若为冷积内停，脾阳不足，阳气不运所致者，则泻下与温中合用，如温脾汤以大黄配附子、干姜、人参、炙甘草等。


【临床实践举例】

例一：一患者胃痛五年。表现为食后倒饱、嗳气胸闷、脘腹攻痛，朝食暮吐、吐出未消化宿食、量多、酸臭、吐后舒畅，神疲乏力、食欲不振，大便五六天一次、干燥异常、状如羊屎，尿少色黄、苔薄白滑润、脉沉细无力。西医诊为幽门梗阻，辨证属胃翻重证，系真阳衰微，胃寒上逆，不能腐熟水谷，输送食物下行所致。用温脾汤加当归、芒硝、竹茹、半夏、砂仁、枳壳、藿香，共服九剂全愈。(《新医药学杂志》，1974年第9期，48页)

例二：一患者脉不浮紧、舌见光燥、内伏气火已盛，一身发热、三日来大便不通、小便不利。此热再阳明气分，灼伤津液，益以积滞不化，阻气酿痰，升降失常，邪结燥甚。法用通阳明腑气，润阳明津液。处以：风化硝、全瓜蒌、通草、竹叶、山栀、连翘、鲜石斛、元参、知母、郁金、橘红、茯神。使气通邪衰，津润邪下。(《清代名医医案精华•金子久医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，26页)

按：上两例皆为实积内停，而又正气不足者。但由于例一系真阳不足，冷积内停，寒气上逆所致；例二为阳明热盛伤津，肠燥热结所致。故前者以(芒)硝(大)黄与(干)姜附(子)(人)参(甘)草(砂)仁半(夏)等组成温中降逆，攻逐冷积剂；后者用元参、石斛、芒硝、瓜蒌与山栀、橘红等组成清热润燥通便剂。可见组成攻补并施剂，当根据里实与正虚的性质，及彼此的轻重主次去选择药物。

 

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四、组成泻下剂应注意的事项
(一)掌握泻下药的配伍用法泻下剂以泻下药为主要成分，其中大黄、芒硝、麻仁、甘遂最为常用，而这些药物又常因配伍不同功效各异，故掌握泻下药的配伍用法十分重要。大抵是：
大黄：配芒硝，泻热通便；配附子或干姜，温里通便；配枳(实)(厚)朴，行气通便；配麻仁，润燥通便；配甘遂，泻热逐水；配(黄)芩(黄)连，泻火解毒；配枳实、白芍，泻热止痛；配䗪虫或桃仁，攻逐瘀血；配人参，益气通便；配当归，养血通便；配生地(黄)、玄参，增液通便；配茵陈、栀子，清泄瘀热，利胆退黄。
麻仁：配杏仁，纯施润滑肠壁；配大黄，润而兼泻；配当归、地黄，养血润肠；配陈皮或枳(实)(厚)朴，润肠行气导滞。
甘遂：配大戟、芫花，相得益彰，逐水力强；配大黄或芒硝，泻热逐水；配青皮、槟榔，行气逐水；配大枣，逐水而兼扶正。
(二)注意剂量与煎服法
泻下剂的作用除受配伍影响，与剂量和煎服法也有关系。三承气汤其所以功效主治各异，就与剂量和煎服法有关。因大黄量大，后煎或轻煎，泻下力强；量小，同煎或煎煮时间长，则泻下力减弱，甚至反而收敛。又如巴豆泻下力猛，用量宜小，且宜去油作丸散剂，否则刺激肠胃，引起强烈反应。再如甘遂有毒，用量宜小，且宜作散剂，若单用或量大，攻逐力强，易伤人胃气；量小或用大枣汤送服，则不至伤正。何况人的禀赋强弱，对药物的耐受性各不相同，故组成泻下剂时对剂量与用法亦应注意。
(三)勿拘“结屎”与“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”之说
对于泻下剂的使用时机，古有两种认识。一种认识以“结屎”已成，方才议下，尤其初读《伤寒论》者，不了解仲景“胃家实”的真谛，拘于伤寒宜顾护阳气，唯恐下早伤中，引邪深入，因而极力拘于结屎，主张迟下，即使瘀热内结已成实证，因未见结屎亦不敢用下。另一种认识主张早下，尤其初学温病学者，刻意顾护阴津，认为温为阳邪，易伤阴津，迟下则热邪炽盛，阴津更伤，不利于及时控制病情发展，故主张早下，于是便有所谓：用下必待结屎，和“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”之说。其实这都是偏见，因为运用泻下剂正如仲景所说，关键在于“胃家实”，胃家实又全在脉证，而不在结屎。所以，吴又可说：“承气本为逐邪而设，非专指结屎而设。必[(仁-二)+矣]结屎，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎为患。况多有溏屎失下，但蒸作极臭如腐败，或如藕泥，临危不结者，但得秽物一去，邪毒从此而退，岂徒孜孜屎结而后用下”。吴氏所说臭屎如败酱，虽非干结之便，亦系瘀积，亦系胃实，故虽不结硬，亦可用下。观仲景用大承气汤治热结旁流证，即可悟出一般。故无论伤寒、温病，只要有胃家实的脉证存在，即可考虑泻下，否则无论早迟，皆非所宜。
(四)注意泻下宜忌
泻下剂以攻下实积为能事，具克伐之性，可伤人正气。故若气血大亏，脉涩而微；真阳亏损，厥而且寒；里虚不和，腹有动气；邪未入里，表证仍在；里虚气逆，呕恶呃逆，及大便初[革+便]后溏者，均非所宜。所以张子和说：“诸洞泻寒中者，不可下；伤寒脉浮者，不可下；表里俱虚者，不可下；厥而唇青，手足寒冷……寒者不宜下。”，至于程钟龄所谓：“杂证中有年高血燥不行者，有新产血枯不行者，有病后亡津液亡血不行者，有日久不更衣，腹无所苦，别无他证者，若误下之变证蜂起矣”之说，是说明此类虚中挟实之大便不行，用下当慎，可酌情采用润下或攻补兼施之剂，不可误用峻下剂，防止造成变证、坏证。

第三章. 清热剂处方法

 

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第三章. 清热剂处方法
一、概说
清热剂是在清法指导下，以清热药为主组成，功能清热泻火，凉血解毒，治疗里热证的一类方剂。因此组成清热剂首先应对里热证、清法和清热剂的性效等了解清楚。
里热证是火热炽盛于里，而引起以发热为主症的一些病症的总称。这种热证或是外邪入里化热，或是气血阴阳平衡失调，总以机体对有害动因反应力旺盛，致使阳热过盛，体温升高，症见发热、不恶寒、烦躁、渴欲冷饮、面色红赤、舌红苔黄、脉洪数为主要表现。故《内经•素问》曰：“阴虚则内热，阳盛则外热”，“阳盛则热，阴盛则寒”。《医学心悟》曰：“假如口渴而能消水，喜冷饮食、烦躁、尿短赤、脉数，此热也”。
由于温、热、火同一属性，温盛为热，热盛为火，故里热证范围广泛，可涉及卫气营血，诸脏诸腑，可表现为虚热、实热及火盛成毒，故临床证型繁多，诸如气分热、营分热、血分热、脏腑热、及虚热、火毒等等，而且各具有自身的特点。例如：气分热表现为壮热、烦渴、汗多、苔黄、脉洪大滑数；血分热表现出血、发斑、蓄血、舌绛起刺；心经热表现为心胸烦热、口舌生疮；肝经热表现为胁痛口苦、急躁易怒、舌红苔黄、脉象弦数；虚热表现为暮热早凉、盗汗骨蒸、舌红少苔、脉象细数等。这是里热证的一般情况，也是组织清热剂的客观依据，应全面掌握。
清法是通过清热泻火，凉血解毒，以治疗火热内盛之证的一种治法。这种治法早在《内经》中就有记载，如《素问•至真要大论》曰：“热者寒之，温者清之”，“诸寒之而热者取之阴”，说明清法有有清虚热和清实热之分。实热可寒凉直折；虚热宜从滋阴着手。辞后宋•钱乙又强调清热当从脏腑论治，并创制了导赤散、泻黄散、泻白散、泻青丸等方，充实了清法的内容。到了清代温病大家叶天士又注意卫气营血学说，强调清热当分卫气营血论治。如他说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，从而使清法渐趋完善.综上可见，清法由于热邪侵犯部位有气血之异、脏腑之分；性质有虚热、实热及火盛成毒之别，又分为清气、清营凉血、清热解毒、清脏腑及清虚热数种，而且各有各的适应范围，这是清法的概况。
至于清热药的性效则比较复杂，以性味论，可分苦寒、甘寒、咸寒三类，而以苦寒最多。从归经来谈，多入肝胆脾经，其次是肺经，入肾经的药最少，且大多为清虚热药，考其原因可能与“肾无泻法”，和临床上多出现心肝肺胃经热证密切相关。从功用来谈，大的方面分清虚热与清实热两类。清虚热药品种较少，大致有鳖甲、地骨皮、青蒿、白薇、银(柴)胡、胡(黄)连等。清实热药品种较多，依其功效不同，又分清气、清营凉血、清湿热和泻火解毒数类。清气分热药有石膏、知母、(天)花粉、芦根、竹叶；清营凉血药有犀角、生地(黄)、玄参、丹皮、赤芍、紫草；清湿热药有三黄、(龙)胆草；清热解毒药有(金)银花、连翘、大青叶、板蓝根、蚤休、穿心莲、(蒲)公英、(紫花)地丁、野菊花、鱼腥草、红藤、败酱(草)等。若以作用脏腑论，则清心经热药有黄连、栀子、连翘、竹叶、犀角、生地(黄)、玄参、丹皮；清肝胆经热有黄芩、(龙)胆草、栀子、丹皮、板蓝根、谷精草、密蒙花、夏枯草等；清肺经热药有黄芩、知母、石膏、鱼腥草、射干、(山)豆根、芦根等；清肠胃热有黄连、黄芩、石膏、知母、胡(黄)连、白头翁、红藤、败酱(草)、鸦胆子、马齿苋等；清肾经热药有知母、黄柏、生地(黄)、玄参、地骨皮。这是清热药的一般情况。掌握了这些内容，则于处方用药便基本有了准头。
二、清热剂处方原则
组成清热剂应首先掌握如下原则：其一，以病位在里、性质属热、病机为气血阴阳平衡失调，机体对有害动因反应力旺盛，阳热偏亢，体温升高为依据，并以发热、心烦、渴喜冷饮、面色红赤、舌红苔黄、脉象洪数的一组典型症状为应用指征；其二，以清泄里热法为指导思想；其三、以主清里热的药物为主要成分。然后再根据里热证的不同证型，不同治法，和各种清热药的性效特点去考虑具体处方。

 

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三、各类清热剂处方法
(一)清气剂处方法
清气剂是以清气分热药为主组成，功能清泄气分邪热，治疗热盛气分之证的一类方剂。
气分热盛之证，无论外邪入里化热，或病后余热未清，总以热邪偏盛肺胃气分为主。不过因其来路不同，临床表现不尽一致。如系外邪入里化热壅于气分，其热必盛，多表现为壮热、烦渴、汗多、脉洪大有力。如系病后余热未清，则热势不盛，但有心烦懊憹，或口干唇燥、舌红少苔、脉虚而数。然而无不以热盛气分为特点，故其处方自当在清气法的指导下，以主清气分邪热的药物，如石膏、知母、栀子、竹叶等为主要成分，如白虎汤、栀子豉汤。但由于壮热蚀气，而余热未清者更兼耗气伤阴，因而在主用上述药物的同时，可伍用益气养阴之品照顾气阴，如白虎加人参汤之用人参；竹叶石膏汤之用人参、麦冬。又因热盛气分除上述外，尚可侵入血分，甚至引动肝风，有的尚可兼挟湿邪、表邪或阳明腑实，故必要时亦可佐以凉血，或熄风，或泻热通便，或清热解毒，或化湿祛湿，或解肌发表，如化斑汤之用犀角、玄参；羚麻白虎汤之用羚羊角、天麻；白虎加苍术汤之用苍术；白虎承气汤之伍用大黄、芒硝；银翘白虎汤之用(金)银花、连翘等。
【临床实践举例】
例一：吴某之室，病起四五月，脉大、身热、大汗、不谵语、不头痛、惟口中大渴。时方初夏，思食西瓜，家人不敢以应，乃延予诊。予曰：此白虎汤证也，随取生石膏一两、肥知母八钱、生甘草三钱、(西)洋参一钱、粳米一小杯。服后渴稍解，知药不误，但再服三日，证仍如是，惟较初诊时略安……遂将原方增石膏至二两，加赤芍一两、丹皮一两、生地(黄)一两、大小蓟各五钱，并令买西瓜与食，二剂略安，五剂痊愈。(《经方实验录•上卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年版，21页)
按：本案大汗、渴甚，说明气阴已伤，为白虎加人参汤证。曹氏标作白虎汤证者，盖为求说解便利，示学者大范耳。初服略定，再服证仍如是，说明病重药轻，热势有深入血分的可能。又叶天士曰：“热病用凉药，须佐以活血之品，始不致有冰伏之患，盖凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通，元气终不能复，甚有转为营损者”。曹氏再诊时除重用石膏，令食西瓜，又增入了赤芍、丹皮、生地(黄)、大小蓟凉血散血之品，似即本诸于此。可见组成清气剂除掌握热在气分这个关键环节，尚应注意其兼证与病变趋势，方能左右逢源，恰中病机。

 

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(二)清营凉血剂处方法
清营凉血剂是以清热凉血药为主组成，功能清营凉血，治疗热入营分或血分之证的一类方剂。分清营与凉血两类。
清营剂适用于热入营分，症见身热夜甚、神昏谵语、口渴或不渴、斑疹隐隐、舌绛而干、脉细数者。由于营分证是气分证的进一步发展，是血分证的轻浅阶段，加之营气通心，其病变特点，不但是热盛，证重，每多伤耗营阴，扰及心神，而且有转出气分，或逆传心包，或引动肝风等种种可能。治疗之法自当根据《素问•至真要大论》：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，和叶天士：“入营犹可透热转气”之训，清营解毒，透热养阴。因而清营剂常以咸寒清营凉血之品(如犀角、元参、生地(黄)、丹参)为主，佐以苦寒清泄(如黄连、黄芩、栀子)，甘寒养阴(如麦冬、芦根)，和轻清透热之品(如(金)银花，连翘、桑叶、薄荷)复合组成，如清营汤，及《丁甘仁医案》中的凉应清气汤。若逆传内陷，形成窍闭神昏，或热伤营阴，扰动肝风，合并痉抽，亦可配伍(石)菖蒲、郁金、紫雪丹，或羚羊角、钩藤等，兼以开窍醒神或熄风止痉，例如清宫4号(《浙江中医杂志》，1964年7卷7号，4页)，清营汤加丹皮、钩藤、羚羊角方等。
凉血剂适应于热入血分，症见蓄血发狂、出血发斑、烦扰不宁、舌质深绛，或吐血、衄血、便血、尿血者。血属阴，本静，热入血分必然耗血动血，迫血妄行，或与血相搏，形成蓄血瘀血、斑黄狂乱。所以叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，因火热清则血静阴生，瘀热去则斑化狂定，故其处方常以清热凉血药如犀角、生地(黄)，与凉血祛瘀药如丹皮、赤芍等相辅而行，标本兼顾，如犀地黄汤。在此基础上，如热毒较盛，可配伍(黄)芩(黄)连栀子，或(金)银(花)(角连)翘(板)蓝根加强清热解毒之功，如《济生方》犀角地黄汤；如出血现象突出，可加白茅根、大小蓟、侧柏炭等增加凉血止血之效，如《浙江中医》，1959年3期，加味犀角地黄汤。此外，如阴血大伤，引动肝风，或热势过盛，逆传心包，亦可酌配羚羊角、钩藤，或紫雪丹，或阿胶、麦冬等，兼以熄风止痉，或开窍醒神。
【临床实践举例】
例一：浙江中医研究院治疗流行性乙型脑炎6例，对中医辨证属热入营分，或逆传心包。症见身热(40℃以上)，神志昏迷、痉厥抽搐、面热赤、唇焦齿垢、舌质干绛、脉象滑数者三例，用清宫4号(鲜生地(黄)六钱、丹皮二钱、(金)银花四钱、石菖蒲一钱、黄连八分、玄参、竹叶、麦冬各四钱)治疗，结果一例痊愈，两例进步。比对照组三例一例痊愈、一例进步、一例死亡，较为满意。(《浙江中医杂志》，1964年7卷7期4(总154页)页)
例二：李廷谦、周荣兴，治疗11例原发性血小板减少性紫癜紫癜，均有不同程度的出血和口干思饮、烦躁不安、面赤尿黄、舌红不润、脉象滑数等一派内热炽盛于血分之象，悉本清热凉血解毒之法，用犀角地黄汤加味。热势更炽者，加紫雪丹或羚羊角；出血较多者，加三七粉、云南白药及十灰散。服后出血者减少，舌红少苔。脉细无力等阴虚内热明显者，加龟板、阿胶、旱莲草、女贞子、麦冬等。结果六剂痊愈，四例进步，1例死亡。
按：上两例，例一为热入营分，或逆传心包证，故本清营解毒，佐以开窍法配伍方剂。例二为热入血分，耗血动血证，故本凉血解毒，兼以祛瘀或止血法配伍方剂。可见组成清营凉血剂，第一应辨明热邪是在营分还是在血分；第二应注意热邪炽盛的程度与阴伤的程度；第三注意热邪有无外透之机，有无逆传心包或引动肝风的征象，有无出血或瘀血见症。

 

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(三)清热解毒剂处方法
清热解毒剂是以清热解毒药为主组成，功能清热泻火、解毒疔疮，治疗温疫、温毒及疮疡疔毒等热毒深重之证的一类方剂。故其方剂常以三黄、栀子、(金)银花、连翘、大青叶、板蓝根、蚤休、穿心莲之属为主要成分。至于配伍何药，则根据热毒侵犯的部位与所形成的病证灵活决定。如热毒充斥三焦，症见大热烦扰，或吐衄发斑、痈肿疮毒，则苦寒直折，清泻并施，方以三黄、栀子、大黄等相辅而成，如黄连解毒汤、大黄黄连泻心汤。如热毒壅盛头面、上焦，症见大头瘟毒、目赤口疮、咽喉肿痛者，则清而兼散，方以清热泻火药与善清上焦热毒之药如马勃、射干、(山)豆根、板蓝根等为主，酌配辛凉清散之品如牛蒡子、薄荷、荆芥、夏枯草等合并组成，如治疗大头瘟毒的普济消毒饮，治疗咽喉肿痛的银翘马勃散，治疗腮腺炎和带状疱疹的清肺解毒汤，治疗颈痛的牛蒡子解肌汤等。若系热毒壅于阴部、下肢，症见阴部痈疡、脱疽、脚气，则清泄兼渗利，方以清热解毒药与渗利湿热药如(薏)苡仁、萆薢、木通、泽泻、车前子等复合而成，必要时可更配当归、玄参、党参之属，兼以活血或扶正，如治疗下肢丹毒、湿疹的萆薢渗湿汤，治疗囊痈便毒的龙胆泻肝汤，治疗脱疽的四妙勇安汤、顾步汤等。如系热毒壅滞血脉肌肉而成疮疡疔毒，则以善于解毒疔疮之(金)银花、连翘、(蒲)公英、(紫花)地丁、野菊花为主，酌配泻火解毒药，或活血消肿、软坚散结药如(穿)山甲、皂(角)刺、贝母、当归、乳(香)没(药)等复合组方，如五味消毒饮、仙方活命饮、牛黄解毒丸等。
【临床实践举例】
例一：解放军9416部队王祥同志治疗多发性疖肿45例，均有局部红肿热痛、疮形如粟、坚硬根深如钉状、舌红苔黄。证属热毒蕴蒸肌肉，壅滞气血经络。采用清热解毒、消疔散结之法，用五味消毒饮加味。处方：(金)银花、(紫花)地丁、(蒲)公英各一两，野菊花、连翘、丹参、黄精各五钱，黄芪、紫背天葵各三钱，甘草二钱，水煎服。结果最少五剂，最多十五剂，全部治愈。(《新医药学杂志》，1973年7期，19~20页)
例二：西安医学院二附院小儿科等，治疗急性扁桃体炎69例，均有发热、咽痛充血，扁桃体肿大、甚至化脓，出汗、便秘、尿黄、食欲减退、舌红苔白厚或黄厚。证属风热疫毒壅于上焦。本清热解毒，疏风散邪法，用普济消毒饮加减施治，便秘胃火炽盛加大黄；口渴加(天)花粉；高热加石膏；咽赤或有脓点重用桔梗、马勃、牛蒡子、玄参，或加射干等。结果治愈65例，好转3例，无效1例，有效率达98.6%，平均2.75天治愈。(《陕西新医药》，1975年3期，20页)
按：上两例，前者为热毒蕴蒸肌肉，壅滞气血经络的疖肿，后者为风热疫毒壅于上焦的扁桃体炎，故虽皆以清热解毒为主，而配伍却各不相同。前者伍用消疔散结法，后者伍用疏风散邪法。这就说明，组织清热解毒剂，第一应注意热毒的轻重；第二应注意热毒壅滞的部位、涉及的脏腑与所形成的病证；第三应注意有无兼夹及兼夹何症。

 

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(四)清脏腑热剂处方法
清脏腑热剂是专清脏腑间火热邪气的一类方剂。唐容川曰：“脏腑各有主气，各有经脉，各有部分，亦各有见证之不同。有一脏为病，不兼别脏之病者，单治一脏则愈；有一脏为病，而兼别脏之病者，兼治别脏则愈”。因此组成清脏腑热剂必须明确脏腑的生理病理特点，针对热邪所在脏腑，及其生理关系、表里关系、经脉联属和清热药的性味归经等，全面考虑。
例如组成清心经热剂，就必须先明确心藏神，主血脉，开窍于舌，与小肠相表里，与肾水火相关的生理特点，及心火盛可扰及心神，灼伤阴血，壅滞血脉，上冲口舌，下移小肠，形成心胸烦热，口舌糜烂，小便短赤，甚至失眠、出血、疮疡等病理变化。然后再以此为基础，以苦寒清泄而又能入心经的药物如黄连、栀子、木通等为主，佐以滋阴养血(如生地(黄)、阿胶、玄参)，或清热利尿(如竹叶、灯芯(草)、车前子)，或清心宁神(如琥珀、朱砂)，或凉血止血(如白茅根，小蓟)，主次兼顾，因症并治，方能恰到好处。如导赤散、泻心汤及加味导赤散等。
又如组成清肝经热剂，总应先明确肝藏血，主疏泄，开窍于目，与胆相表里，与脾胃木土相关，与肾水乙癸同源，其经脉过阴器，循肋胁，系目系，达巅顶等生理特点，以及肝经热盛，可导致肝血受损，疏泄失常，甚至可累及于胆，上冲头目，横犯脾胃，下灼肾阴，形成胁痛、吞酸、口苦纳差、头痛目赤、带下淋浊等多种病变作为基础，然后再以主清肝经热邪的药物如(龙)胆草、黄芩、黄连、栀子、青黛、芦荟之属为主，酌情佐以养血柔肝(如当归、白芍、生地(黄))，或滋水涵木(如生地(黄)、熟地(黄))，或清热利湿(如木通、泽泻、车前子)，或疏肝散火(如柴胡、羌活、防风、吴(茱)萸)，组合成方，方能标本兼顾，恰中肯綮，例如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归芦荟丸、石决明散等。余脏遵此。
【临床实践举例】
例一：湖南中医学院第一附属医院内科骆继杰，治疗肝炎32例，大多为病程较长，久治不愈，肝功能损害，见症胁痛、口苦口干、恶心纳呆、腹胀疲乏、尿黄、苔黄腻、脉弦滑。中医辨证属肝胆湿热型，采用清利肝胆湿热法，用龙胆泻肝汤加减：以龙胆草9g，柴胡、黄芩、山栀、车前子、泽泻、木通各10g、田基黄30g、甘草3g为基本方，随证加减。胁痛加川楝(子)、元胡(索)；腹胀加枳壳、陈皮、佛手、厚朴；呕逆加半夏、陈皮、竹茹、藿香；腹泻加白术、茯苓；湿重于热加(白)蔻仁、草果、藿香、茵陈、滑石、(薏)苡仁；有血瘀证者加丹参、红花、桃仁等。结果临床治愈27例，显效4例，仅1例无效。并且经3~6年随访，27例正常工作，仅4例因劳累或感冒复发。(《新医药学杂志》，1978年10期，49页)
例二：湖北广济县荆竹公社卫生所彭贵祥，治疗复发性口疮、疱疹性口炎、溃疡性口龈炎、鹅口疮等，属心火旺盛者百例。悉本清心泻火，佐以导热下行之法，用黄连导赤散：生地(黄)四钱、黄连一钱半、木通二钱、淡竹叶一钱半、甘草稍一钱半，水煎服。结果均服3~5剂即症状消失。(《赤脚医生杂志》，1976年1期，47页)
按：上两例，一为肝胆湿热证，一为心火旺盛证，故一用清利肝胆湿热法获效，一用清心泻火，导热下行法治愈。这又进一步告诉我们：组成清脏腑热剂，第一应明确热邪所在的脏腑；第二应明确脏腑的脏象、经络，与生客关系和表里关系；第三应明确热邪的轻重与有无兼夹证。

 

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(五)清虚热剂处方法
清虚热剂是以补益药与清虚热药为主组成，功能补虚损，清虚热，治疗正虚发热的一类方剂。但正虚有阴阳气血之别，气虚发热宜甘温除热；阳虚发热宜导龙入海，引火归源，均不属于清法范畴，故这里所说的清虚热剂只包括治疗阴虚发热的滋阴退热剂和治疗血虚发热的养血退热剂两种。
阴虚发热其因证有二：一为热病后期余热未清，阴液已伤，邪伏阴分，夜热早凉；一为肝肾阴虚，虚热内生，骨蒸潮热。前者宜滋、清、透三法兼施；后者则滋、清相合即可，故其方剂组成亦同中有异。前者以滋阴药(如生地(黄)、麦冬、鳖甲)与清虚热药(如白薇、银(柴)胡、胡(黄)连、地骨皮、青蒿)和透解邪热药(如秦艽、柴胡及青蒿)合并组成，如青蒿鳖甲散、秦艽鳖甲散、清骨散等。后者以滋补肝肾药(如生地(黄)、熟地(黄)、白芍、女贞子、鳖甲)与清热药(如丹皮、知母、黄柏)合并组成，如知柏地黄丸。这是组成滋阴退热剂的大法。
若为病后、产后、血虚发热，则补血退热，方以补血药(如当归、熟地(黄)、白芍、阿胶)，与清热药(如丹皮、地骨皮、黄柏、知母)，合并组方，如两地汤。血为气母，血虚可导致气虚，发热不休，故必要时亦可配伍补气药(如黄芪)，以收气旺血生，血生热清之效，方如当归补血汤。
虚热证从脏腑角度讲，多涉及肺胃肝肾，易致肺失清肃，卫失固密，或易感外邪。再者气血阴阳互相关联，虚损之后可互相影响，合并出现。故临床上可滋阴与养血合用，亦可更配补气，或固表敛汗(如(山)萸肉、五味子、煅龙(骨)牡(蛎))，或理肺止咳(如紫菀、(款)冬花、百部)，或透热达邪(如秦艽、柴胡、桑叶、焦荆芥、防风)，照顾兼证。《卫生宝鉴》治疗虚劳发热的人参黄芪散，配伍(人)参(黄)芪与秦艽、柴胡、紫菀、桔梗等即是其例。
【临床实践举例】
例一：岳美中治一女患者，40岁，三年来午后低热(37.7~37.8℃)，每至夜间两腿发麻、精神萎靡不振，经多种检查，原因未明，久治无效。切其脉细而稍粗(这里“粗”字可能是印刷错误)，左关微弦，舌无苔略红，有阴虚火旺之象。遂本滋肾退热法，处以生地(黄)八钱、山萸肉四钱、山药四钱、粉丹皮四钱、茯苓三钱、泽泻三钱、柴胡三钱、白芍三钱、五味子二钱、紫油桂二钱(后下)。连服七剂，低热降至37℃，继服十余剂而愈。(《中华内科杂志》，1977年6期，362页)
例二：赵海仙治一患者，咳逆失血、侧眠音哑、骨中蒸热、两脉细数。辨为水亏于下，火炎于上，劳祛之机已露。拟方鳖甲、青蒿、麦冬、沙参、半夏、鸡子清、旱莲草、女贞子、石斛、桑叶、杏仁、川贝母、枇杷叶。滋肾水，清肺金，止咳退热。(《清代名医医案精华•赵海仙医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，3页)
按：通过上两例处方实际可以看出，组成清虚热剂，第一应辨明虚热证的成因与所涉及的脏腑；第二应明确虚与热的轻重主次与所虚为何；第三应注意有无兼夹及兼夹何症。

 

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四、组成清热剂应注意的事项
(一)掌握常用清热药的配伍用法
清热药品种繁多，仅常用者就有石膏、知母、生地(黄)、丹皮及(金)银(花)(连)翘三黄等十多种，而且每随配伍不同而异其功效。故掌握清热药配伍用法，对正确组织清热剂大有裨益。根据文献记载，其中：
石膏：配知母，清气分实热；配犀角、玄参，气血两清；配三黄，清泻实火；配麻黄，清宣肺热；配熟地，清胃火，滋肾阴；配苍术，清热除湿；配川芎、白芷，清热镇痛，治风热头痛；配人参，清热益气，生津止渴。
知母：配(天)花粉，生津止渴；配贝母，清肺化痰；配黄柏，降火坚阴；配生地(黄)，滋阴清热；配百合，清心润肺；配枣仁，清热安神。
栀子：配三黄，泻火解毒；配豆豉，清宣郁热；配菊花、谷精草，清肝明目；配茵陈，清热利湿退黄；配薄荷、连翘，清散上焦风热；配木通、车前子，清热利尿。
黄连：配黄芩、黄柏，泻火解毒；配大黄，清泻心胃实火；配半夏，辛开苦降，开结除痞；配白头翁，清肠治痢；配木香，清肠调气；配阿胶、白芍，清热养血；配肉桂，交通心肾；配知母、(天)花粉清热生津止渴。
生地(黄)：配犀角、丹皮，凉血散瘀；配玄参、麦冬，滋阴增液；配青蒿、鳖甲，滋阴退蒸；配侧柏炭、白茅根，凉血止血；配麦冬、玉竹，滋阴生津；配桃仁、红花，活血化瘀。
丹皮：配地骨皮、或栀子，凉血退热；配赤芍、生地(黄)，凉血散瘀；配大黄、冬瓜仁，逐瘀排脓；配秦艽、鳖甲，清虚热，退骨蒸。
青蒿：配黄芩，清少阳邪热；配白薇，除无名发热；配银(柴)胡、地骨皮，或丹皮、鳖甲，清虚热，除骨蒸；配常山，截疟清热；配荷叶、西瓜翠衣，清热解暑。
(金)银花：配连翘，清热解毒，疏散风热；配(黄)芩(黄)连，专施清热解毒；配石膏、知母，卫气两清；配玄参、生地，清营解毒透热；配(蒲)公英、(紫花)地丁，清热解毒疗疮；配苇茎、冬瓜仁，清肺解毒疗痈。
板蓝根：配马勃、牛蒡子，清热解毒利咽喉；配薄荷、连翘，清散上焦风热；配茵陈、 (龙)胆草，清肝胆经热；配玄参、丹皮，凉血解毒化斑。
射干：配(山)豆根，清热解毒利咽喉；配黄芩、桔梗，清肺化痰；配细辛、生姜，温肺化痰。
夏枯草：配石决明、菊花，清肝明目；配当归、白芍，清肝热养肝阴，治目珠夜痛；配玄参、牡蛎，清热化痰散结；配草决明、黄芩，清肝火，降血压；配女贞子，养阴清肝明目。
谷精草：配菊花、蒺藜，清利头目；配(龙)胆草、赤芍，清肝火，疗肝火目疾；配石决明、猪肝，养肝明目，治肝阴虚，视物不明；配蝉蜕、木贼，明目退翳，治目赤翳障。
(二)注意清热药的剂量与煎服法
清热药的功效除受配伍影响，与剂量和煎服法也有关系。例如石膏为矿石类药物，性效不易煎出，用量宜大，且应先煎久煎，否则有效成分不能充分析出，作用不佳。又如(金)银(花)(连)翘菊花大青叶等花叶类药物，质地轻扬，效力轻缓，用量可大，不能久煎，以免药性耗散，作用减弱。三黄、(龙)胆草大苦大寒，虽可清热，亦可伤中，剂量不宜过大，亦不宜久服，防止寒凉伤中。再如生地(黄)寒凉滋腻，大量久服可影响脾胃运化；山豆根大量久服可引起山豆根碱中毒，产生恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至昏迷。何况里热证有虚实轻重之别，体质有强弱之分，对药物的耐受性亦各不相同，故组织清热剂对清热药的剂量与煎服法亦应注意。
(三)辨清里热证的性质、部位和轻重程度
因里热证的性质有虚实之分，属实者，或为外感六淫化热入里，或为火热直中于里，或为脏腑自身所发，总是来势急，病程短，热势高，变化快，易于耗气伤津动血。临床表现多为壮热、烦渴、面赤、尿黄、便干、脉数有力、舌红苔黄或生芒刺，甚至伴有痉厥、抽搐、狂乱、出血。治宜清泄或清散。所以《药治通义》说：“清凉之法，为热气散漫，非汗下所对者而设”，用药总宜“苦酸寒凉”，否则如“救火不以水，必不可脱兔也”。属虚者，或是素体阴血不足，或是温热病后期，阴液已伤，余热未清，热留阴分，总是病势缓，病程长，热势低，变化慢，阴精偏虚，阳热相对偏亢。临床表现多为夜热早凉、骨蒸盗汗、低热久羁、颧红口干、舌红少苔、脉象细数，或面色[白+光]白、唇甲无华、头晕眼花。“虚者补之”，“热者寒之”，故治疗之法常用甘寒味厚之品，滋阴养血，以治其本；佐以寒凉清解之品，清退虚热，以治其标，治法各不相同。从部位言，又有在气、在血、在脏、在腑的不同，证候治法亦因而各异。张仲景强调按六经论治，叶天士强调按卫气营血论治，钱乙强调按脏腑论治，正说明了这一点。再者大热之证，清之太轻，则病不减；微热之证，清之太过，则寒证即生。若从体质言，则体壮证实者，可重剂清泄，寒凉直折；如系体虚，则虽有高热，亦不可浪投寒凉清泄。因体壮证实，轻之稍过，尚无大恙，若体虚脏寒，或分娩之后，即有热证，亦只可少少清之。否则，恐“疗热未已，内寒即生”。所以杨仁斋曰：“退热用凉药，不可十分尽，或余热些少未去，不足关心，自然无事，否则热去则寒起，古人戒之”。可见组织清热剂，对于热证的性质、部位、轻重程度等决不能忽视。
(四)掌握清热剂的禁忌症
清热剂所用方药皆属寒凉之性，寒凉清泄虽可撤去里热，但用之不当亦可伤败脾胃阳气，造成贼邪深入，或泄泻、痞满；性质滋腻者又可腻滞脾胃，影响运化。故对表证未解、脾胃虚寒、阳虚发热、真寒假热等证皆不可用。另有一种虚火，只可补而不可清，如真阴不足，虚火上炎者，惟有壮水之主以制阳光；真阳衰微，虚阳上越者，只有回阳救逆，或引火归源，导龙入海，且不可浪用清法造成变端。若用于营分热证，对兼有湿邪，或邪仍在气分者则当又禁忌，其中关键全在“舌绛而干，苔黄燥”七个字上。故吴鞠通曰：“若苔白滑者，不可与也，当于湿温中求之”。其原因正如汪延真说：“若舌绛兼有白苔或黄白相兼，是邪热仍在气分，绛而有滑苔者，则为湿热熏蒸，误用血药滋腻，邪必难解，不可不慎也”。除此之外，对于湿热、燥热、食积发热、瘀血发热、阳明腑实发热、情志化火发热等热证，亦不可浪投清泄，因这些热证虽亦属里热，但因证各不相同，分别适用燥、润、消、泻、祛瘀、开郁、发散、渗利诸法。若误用寒凉清泄，轻则湮缠病期，于病无益，甚者亦可加重病情，故均宜戒之。
第四章. 温里剂处方法

 

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第四章. 温里剂处方法
一、 概说
温里剂是在温法的指导下，以温里药为主组成，功能温阳祛寒，治疗里寒证的一类方剂。因此欲组织好温里剂，对于里寒证的特点，温法的意义，及常用温里药的性效等，必先有所了解。
关于寒证的论述，早在《内经》中就有记载。例如《素问•调经论》说：“阳虚生外寒……故寒栗”，“阴盛生内寒……故中寒”；《素问•至真要大论》说：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”；《素问•痹痛论》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。这说明寒证的产生一是由于阳虚，一是由于阴盛，其临床表现主要是“寒栗”，“澄彻清冷”及“冷痛”，从而对寒证的成因与证候表现作了初步概括。到了金元时代，王好古潜心研究寒证，著成《阴证略例》一书，专门研讨寒证的证治方药，明确指出：寒证以阳气不足为主要根源，以“冷物伤脾”，“外感风寒”等为基本条件。临床见证有真假虚实与脏腑经络之异，而且一一列证论述其治疗方药，例如说：“伤在厥阴，当归四逆汤，吴茱萸汤；伤在少阴，四逆汤，通脉四逆汤；伤在太阴，用理中汤”。并创制了许多名方如回阳丹，正阳散，霹雳散等，充实了寒证的证型与治法方药。清代程钟龄在总结前人的经验的基础上，又对寒证的临床表现作了高度概括。例如他在《医学心悟》中说：“假如口不渴、或渴而不能消水、喜饮热汤、手足厥冷、溺清长、便溏、脉迟，此寒也”。这对临床如何辨别寒证提供了依据。解放后国内一些学者，根据临床表现特点，又将寒证归纳为亡阳厥逆，中焦虚寒，经脉寒凝三大类型。例如说：以四肢厥逆、畏寒蜷卧、下利清谷、脉沉细若无为主证者，乃亡阳厥逆型；以腹痛吐泻、手足不温、倦怠纳差、舌淡苔白润为主证者，系中焦虚寒型；以手足厥寒、肢体痹痛、或阴疽为主证者，为经脉寒凝型。从而使寒证的概念更加清楚。于此可见，“寒”是一种致病因子，寒证是在“寒”这个有害动因的作用下，使阴阳平衡失调，阳气不足，阴寒偏盛，所产生的一切寒证的总称。
温法是通过温热性方药，以温暖阳气，祛除里寒的一种治法。首见于《内经》，如《素问•至真要大论》说：“寒者热之”，“劳者温之”，“寒淫于内，治以甘热”，“寒淫所胜，治以辛热”等，从原则上奠定了温法的理论基础。到了汉代，张仲景在《内经》的基础上，发展了温法的理论，例如说：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”；“少阴病，脉沉者，急温之”；“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表”；“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之”。并创制了许多著名的温里剂，如四逆汤、理中丸、吴茱萸汤、大建中汤、小建中汤、真武汤，以及当归四逆汤等。降至明、清，对温法的认识更有体会，例如明•张景岳说：“丹溪曰：气有余便是火，余续之曰：气不足便是寒”，率先提出了里寒与气虚的关系，并创制了一些新的温里方剂，如理阴煎，六味回阳饮等，丰富了温法的内容。再如清•罗国纲降温法分为“大温”、“次温”，并认为“大温者，以真阳将脱，须回阳以固中元；次温者，正气犹在，宜扶阳以固将来”，说明运用温法当分清轻重，抓住要领。及至程国彭，不但将温法列入医门八法之中，并且提出了注意事项，例如说：“温者，温其中也，脏受寒侵，必须温剂。经云：寒者热之是已。然有当温不温误人者，有不当温而温以误人者，有当温而温之不得其法以误人者，有当温而温之不量其人、不量其证与其时以误人者，是不可不审也”，从而弥补了前人的不足。解放后对温法的研究更为重视，首先《方剂学》讲义根据寒证的三大证型，提出了三大温法与宜用方剂，例如说：亡阳厥逆，治宜回阳救逆，用四逆汤，参附汤；中焦虚寒，治宜温中祛寒，用理中汤，吴茱萸汤；经脉寒凝，治宜温经散寒，用当归四逆汤等，概念清楚，便于选用。继而又通过实践，对温法的机理作了研究，认为温法中的温中祛寒法能加强肠道消化吸收功能，间接地补充热量，改善热量不足状态；回阳救逆法能增强心脏功能，反射性兴奋血管运动中枢及交感神经，使血压上升，血循环功能改善(见《中医治法十论》119页)，从而使温法的内容渐趋丰富和完善。
至于温里药则品种较多，常用的有附子、干姜、肉桂、高良姜、川(花)椒、小(茴)香、荜菝、荜澄茄、胡椒等十多种。这些药物性味多属辛温或辛热，归经多入脾胃，其次是肾，再次是肝。这可能与一则中寒居多，肾寒次之，肝寒最少；二则脾胃得温，可化生阳气以温肾、祛寒、温煦肌体；三则辛味能升能散，能行能通，温热能祛寒邪、壮阳气，合用可使阳衰阴盛所致之寒证得以改善等有一定关系。从功效来谈约有四种：(1)振奋阳气：如附子、干姜、肉桂可回阳救逆，补火兴阳；(2)温中祛寒：如干姜、吴(茱)萸、胡椒、(高)良姜、小(茴)香、荜菝，可温暖脾胃，祛除中寒；(3)镇痛：如附子、肉桂、小(茴)香、川(花)椒、吴(茱)萸、(高)良姜、(荜)澄茄，可祛除寒凝，改善因寒所致的痛证；(4)理气：如丁香、吴(茱)萸降逆气，(荜)澄茄、小(茴)香、胡椒行气滞等。
上述是寒证与温法和温里药的概况，明乎此，则予组织运用温里剂便基本有了头绪。
二、温里剂处方原则
温里剂以温里壮阳、祛除里寒为特点，故其方剂的组成原则是：其一、以病位在里、性质属寒、病机为阴阳失调及阴寒偏盛，而肌体热量不足为依据，并以表现“口不渴、喜热饮、手足冷、尿清长、大便溏、脉沉迟、舌质淡、苔白润”的一组典型症状为主要应用指征；其二、以温里祛寒法为指导法则；其三、以功能温暖阳气、祛除里寒的药物为主要成分。在此基础上再根据具体寒证的不同证型、不同治法，和各种温里药的不同特点去考虑配伍。

 

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三、各类温里剂处方法
(一)温中祛寒剂处方法
温中祛寒剂是指功能温暖脾胃，祛除中寒，治疗中焦寒证的一类方剂。脾胃属土，位居中州，职司受纳饮食，运化水谷，升达清阳，降泄浊阴，化生营卫气血。若素体脾胃虚寒，或寒邪直中于里，或误治损伤中阳，或过食生冷伤中，使中阳衰败，阴寒内盛，运化失调，清浊升降失常，出现中寒之证，如脘腹冷痛、呕吐泄泻、口淡不渴、四肢欠温、舌淡苔白润等。自当以温中祛寒法为指导去选药组方，改善脾胃虚寒状态。故处方常以善于温暖中焦，祛除脾胃寒邪的药物，如干姜、(高)良姜、丁香、吴(茱)萸、川(花)椒、荜菝、(荜)澄茄等为主要成分。与此同时，尚应考虑到寒为阴邪，易伤阳气，和脾胃虚寒可导致肾阳不足、营血亏损，及寒湿内生，气机阻滞等的可能性，做到善于配伍：如兼正气虚损，短气倦怠、语言无力、脉象濡弱，配人参、党参、黄芪、白术、炙甘草之属，温补兼施，如理中丸、参姜饮、大建中汤等；如兼肾阳不足，畏寒怕冷、腹泻加重，配附子、肉桂之属，双温脾肾，如附子理中丸、桂附理中丸；如兼营血虚滞，腹痛绵绵、面色不华，或心悸不宁、脉涩弦，配当归、白芍、熟地、大枣、饴糖之属，温中和营，和里缓急，如小建中汤、理阴煎等；如兼寒湿中阻，脘腹胀满、疼痛、便溏或便秘，配川乌、草(豆)蔻、草果仁、厚朴、陈皮、香附之属，温中散寒，祛湿行气，如良附丸、理中汤、厚朴温中汤、中满分消汤等；如寒湿郁而生痰，症兼咳嗽痰白、呕恶，配陈皮、半夏、茯苓等，温中祛湿化痰，如理中二陈汤；若中焦虚寒，脾不统血，便血、崩漏，则配阿胶、艾叶、当归、黄芪、灶中黄土等，温中摄血，如胶姜理中汤、黄土汤等。
【临床实践举例】
例一：一人病腹疼泄泻、便血色紫、五更尤甚、纳少形瘦。病自客寒而起，至春益剧，脉象沉细、舌光、口不渴。良由命火衰微，脾脏受寒，不能统血，血渗大肠。清气在下则生飧泻，且中脘梗痛时作，土虚木乘，一交湿令，肿胀可虑。急宜温肾运脾，而泄厥气。处方：炒潞党参、熟附子、炮姜炭、清炙(甘)草、生白术、炒淮(山)药、炒赤白芍、肉桂心、山楂肉、煨木香、大砂仁、灶中黄土、炒谷芽。(《清代名医医案精华•丁甘仁医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，38页)
例二：魏⨯⨯，男，3岁。因过食肥甘及生冷瓜果，病腹痛泄泻、纳呆两周，更数医或用保和丸，或用平胃散终未能愈，余诊之舌淡苔白腻、脉沉微、面色萎白，显系脾阳不振，复受食伤。拟温中祛寒兼消食开胃法，以理中汤加吴(茱)萸、神曲、车前子冷服，结果两剂痊愈。
例三：孔⨯⨯，男，50岁。患胃痛八年，经某医院诊断为胃溃疡，久治未愈。察其症状，胃痛绵绵、空腹时尤甚、喜热恶凉、时泛酸水、饮食俱减、面色萎黄、舌淡苔薄白、脉沉无力，辨为中焦虚寒，营血亏损。用黄芪建中汤加乌贝散、木香、元胡(索)，服十五剂胃痛消失，食欲增进。后以丸药调理数月，随访三年未发。
按：上三例皆以中焦虚寒为主证，治法方药皆不离温中祛寒。但由于例一涉及肾肝，系命门火衰，脾脏受寒，不能统血，复加土虚木乘，病情复杂，故本温肾运脾，兼泄肝气之法，用桂附理中汤加赤白芍、灶中黄土等组合成方。例二系脾阳不振，复受食伤，故主以理中汤加吴(茱)萸、神曲、车前子以取效。例三中焦虚寒，而又营血虚滞，故以黄芪建中汤加味收功。可见，组成温中祛寒剂，必须以中焦虚寒证为依据，以温中祛寒法为指导，以功能温暖中焦，祛除脾胃寒邪的药物为基础，并做到善于因证立法，巧妙配伍，方能切中病情。

 

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(二)回阳救逆剂处方法
回阳救逆是指功能振奋阳气，挽回厥逆，治疗心肾阳衰、亡阳逆厥之证的一类方剂。肾为先天之本，心为神明之主。心主血脉、神志与汗液，开窍于舌；肾藏精，主水，纳气，主骨生髓，内寄元阴元阳。因而如因误治，或久病不已，或暴病伤阳，使心肾阳气衰微，亡阳厥逆，必然出现四肢厥冷、畏寒蜷卧、下利清谷、呼吸微弱、舌淡苔白、脉沉细如无等危重之证。此时非大辛大热之剂以回阳救逆，决难收功。故处方常以附子、干姜、肉桂之属为主要成分。但阳与气密切相关，阳亡，气必随之而衰。又阳与阴对立统一，阳虚极则阴寒亢盛，甚至格阳于外，逼阳于上，使阴阳离决。再者，由于心主血脉、汗液；肾主水，纳气，主生育，故心肾阳衰至极，亦可导致心液外越，大汗淋漓；血行瘀阻，肢痛发绀；寒水内生，水肿、心悸、眩晕；肾不纳气，喘促胸闷；肾虚阳痿，不能生育等症。因而在以(干)姜附(子)等药为主的同时，必须注意配伍。合并气虚，配人参、黄芪、炙甘草之属，回阳益气，如参附汤、四逆汤、回阳急救汤，出现阴寒过盛，格阳戴阳，可重用(干)姜附(子)，再加(人)参(甘)草或葱白，或根据“甚者从之”之法，伍用猪胆汁等，回阳益阴通脉，如白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤；如兼大汗淋漓，亡阳欲脱，除加(人)参(甘)草，可更加煅龙(骨)牡(蛎)、山(茱)萸肉、五味子，或熟地(黄)、白芍，回阳益阴，敛汗固脱，如参附龙牡汤，二加参附龙牡汤，六味回阳饮；如合并瘀血，可配桃仁、红花、(当)归尾、丹参之属，温阳活血，如王清任急救回阳汤；若证见肾不纳气、阳痿，可配黑锡、硫黄、阳起石、沉香等，温补下元，纳气定喘，如黑锡丹；若系寒水内停，水肿心悸，则以附子与生姜、茯苓、白术、芍药等相伍，温阳利水，如真武汤。
【临床实践举例】
例一：丁甘仁治一人，触受寒疫不正之气，夹湿滞交阻，太阴阳明为病，清浊相干，升降失常，猝然吐泻交作、脉伏肢冷、目陷肉削、汗出如雨。脾主四肢，浊阴盘踞中州，阳气不能通达，脉伏肢冷，职是故也；阳气外越则自汗，正气虚则目陷肉削。舌苔白腻，虚中挟实，阴霍乱之重证。亟以白通四逆汤和附子理中汤加减，以期转机为幸。方用熟附子、淡干姜、清炙(甘)草、姜半夏、吴(茱)萸、童便、炒潞党参、生白术、赤(茯)苓、制川(厚)朴、川(黄)连、猪胆汁、灶中黄土，阴阳水煎。(《清代名医医案精华•丁甘仁医案》，秦伯未编纂，1958年版，32~33页)
例二：唐声庵等报导：治疗水肿、哮喘、寒疝等四例，属肾阳虚衰、土决温煦、寒水内停型，皆有苔白多津、或苔黑滑润、脉沉微欲厥、或浮大无根之症，用真武汤倍附子、加炙甘草，使温阳制水之力倍增，结果均获满意效果。(《中医杂志》，1965年7期，39~40页)
按：两例皆涉及肾阳虚衰。但例一脾阳亦衰，病情较重，有阳气外越之势，故处以(党)参附(子)(干)姜(甘)草与(茯)苓(白)术回阳救逆，反佐童便、猪胆汁，益阴恋阳。例二证兼寒水内停，故重用附子、炙(甘)草，佐以生姜、白芍、白术、茯苓，温阳制水。可见组成回阳救逆剂，必须把握少阴阳衰，阴寒内盛；和主以附子、干姜，温补肾阳，驱散阴寒这两个关键环节，甚至或辅以补气，佐以利水，从以猪胆汁，或辅以敛汗固脱，益阴恋阳等，则根据阴寒证的具体表现而定。

 

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(三)温经散寒剂处方法
温经散寒剂是指功能温暖经脉，散寒通滞，治疗阳气不足、寒侵经脉之证的一类方剂。
阳主温煦机体，血主濡润经脉。脉乃血府，血贵流通而恶瘀滞，而寒邪又主收引、凝泣。故如阳气不足，营血虚滞，寒邪入侵经脉，势必导致血不能畅达经脉，阳不能布达四末，出现手足厥寒、痹痛，甚则血行瘀阻，局部青紫发凉。若为寒痰凝滞肌肉、筋骨，则病阴疽、贴骨疽、鹤膝风。因而处方用药自当在温经散寒、养血通脉法的指导下，以桂枝、细辛、麻黄，与当归、白芍、熟地、鹿角胶两组药物为主要成分。在此基础上再根据不同证型，佐伍相应药物；如经脉阻滞较重，手足厥寒与痹痛突出，配伍通草、木通、鸡血藤之属，加强通脉之力，如当归四逆汤；若更加久有寒饮内停，症兼呕逆，可更加吴(茱)萸、生姜，温散寒水，如当归四逆汤加吴(茱)萸生姜汤。如系寒痰凝滞肌肉、筋骨，病发阴疽、贴骨疽、鹤膝风，可重用熟地(黄)、鹿角胶或鹿角霜，少配麻黄、桂枝、附子、白芥子、炮姜之属，温阳补血，散寒通滞；如更兼气虚或血瘀，可酌配党参、黄芪，或当归、川芎以补气、活血，如阳和汤、小金丹等。
【临床实践举例】
例一：王⨯⨯，男，42岁。患右足趾冷痛三年未愈，症见右足拇趾、次趾疼痛、皮色紫暗、肌肤发凉、步履艰难、面容憔悴、寸口脉弦细、趺阳脉不应。诊为脱疽，系寒湿侵着经脉，气血受阻，运行不利所致。拟温经散寒，活血通脉法，用当归四逆汤加味施治。处方：当归20g、桂枝15g、附子5g、黄芪15g、丹参20g、红花9g、通草6g、鸡血藤20g、牛膝9g、乳香10g。连服10剂诸症减退，后又诊治15次，悉以上方为主或稍事出入。结果服药120余剂，诸症全消，随访三年一切正常。
例二：陈飞云学搏之女，产后两月，忽然寒战、左胁微痛、胸中窒塞，屡进表散之剂，寒栗愈盛、呕吐清水，时值天气炎热，诸医莫辨虚实，招予视之。诊其面色，红中带青，脉象甚微、久按觉弦，细揣知为久寒在血。其左胁微痛，是肝气郁而不伸；肝挟相火，是以面色青红；木邪侮土，是以胸中窒塞、呕吐清水。因思厥阴中寒，相火内寄，非发表温经，病必不解，但发表宜并养血，温经最忌助阳。宗仲景治厥阴久寒之例，与当归四逆汤加吴(茱)萸生姜。(《谢谢映庐医案》，清•谢谢映庐著，上海科技出版社，1962年版，172页)
例三：王⨯⨯，男，31岁，农民，病历号17181，主诉：右腿酸楚麻木三年余，天阴时更剧，时发时止。去年四月分疼酸肿胀、皮色不变，随至嘉定⨯⨯医院，诊断为骨结核，住院三月，治疗无效。六月后来我院治疗。临床检查脉细迟、形瘦、面色萎黄。投以阳和汤加独活、黄芪，五剂；小金丹16粒，分五日服。药后自觉酸痛稍减，以手术穿刺抽去脓液，仍用阳和汤、小金丹，局部贴以消散药膏。前后四月而痊愈。追踪访问，已能参加劳动。(见《江苏中医》，1966年第2期，28页，《阳和汤加味治愈骨痨3例》一文)
按：上三例皆系寒侵经脉之证，但表现各不相同。例一表现为冻疮，系血虚寒侵经脉所致。例二表现为左胁痛，胸中窒塞，系久寒在血、肝郁不伸、木邪侮土所致。例三表现为骨痨，右腿酸楚麻木，系阳气虚寒、精血亏虚、寒痰流注经脉筋骨所致。故处方用药虽皆本温经散寒之法，配伍却各不相同。例一以桂枝、细辛配当归、白芍、木通等内服，并外贴紫云膏。例二除用上述药物，并加吴(茱)萸、生姜，加重暖肝散寒之力。例三则用桂枝、麻黄、川乌配伍熟地(黄)、鹿(角)胶、乳香、白芥子之类的方药内服，并外贴消散药膏。这就说明组成温经散寒剂，必须以寒侵经脉或寒痰流注肌肉、筋骨之证为依据；以功能温经散寒与养血通络之品为基础。以此为准，再根据不同见症，酌加相应药物，方能丝丝入扣。

 

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四、组成温里剂应注意的事项
(一)掌握时机，明确宜忌
温里剂药性辛甘温或辛甘大热，虽能温阳散寒，亦可耗阴伤津，助长热势。用之得当确可“瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内”；反之，用不得法，亦可造成弊端。所以组成温里剂，正如程国彭所说：应审其证是否当温，宜怎样去温，要温得其法与其时其证。“假如冬令伤寒，则温而散之；冬令伤风，则温而解之；寒痰闭壅，则温而开之；冷食所伤，则温而消之；至若中寒暴痛、大便反硬，温药不止者，则以热剂下之；时当暑月，而纳凉饮冷，暴受寒侵者，亦当温之；体虚挟寒者，则温而补之；寒客中焦，理中汤温之；寒客下焦，四逆汤温之；又有阴盛格阳于外，温药不效者，则以白通加人尿猪胆汁反佐以取之。经云：热因热用是已。复有真虚挟寒，命门火衰者，必须补其真阳”。因而如阴虚火旺，真热假寒，则绝对不宜温散，以免动火伤阴，益增热势。
(二)明确常用温热药的性能与配伍用法
温热药虽皆可温里散寒，但亦各有千秋。如附子善于回阳救逆、祛寒止痛；干姜善于温中止呕散寒；肉桂善于补命门相火，温暖气血等。所以张景岳说：“凡用热之法，如干姜能温中，亦能散表，呕恶无汗者宜之；肉桂能行血，善达四肢，血滞多痛者宜之；吴(茱)萸善暖下焦，腹痛泄泻者极妙；肉豆蔻可温脾肾，飧泻滑利者最奇；胡椒和胃温中，其类近于荜菝；丁香止呕行气，其暖过于蔻仁；补骨脂性降而善闭，故能纳气定喘，止带浊泄泻；制附子性行，加酒则无处不到，能急救回阳。至若半夏、南星、细辛、乌药、(高)良姜、香附、木香、茴香、仙茅、巴戟(天)之属，皆性温之，当辨者。然用热之法尚有其要：以散兼温者，散寒邪也；以行兼温者，行寒滞也；以补兼温者，补虚寒也。汗多者忌姜，姜能散也；失血者忌桂，桂动血也；气短气怯者忌(破)故纸，(破)故纸降气也。大凡气香者皆不利于气虚证，味辛者多不利于出血证，所应慎也”。这一论述，对温热药的性能宜忌十分中肯，值得参考。
常用温热药的配伍用法，大致如下：
附子：配人参，或干姜、炙甘草，回阳救逆；配人参、龙骨、牡蛎，回阳固脱；配茯苓、生姜，温阳利水；配白芍，温阳护阴；配白术，逐寒祛湿；配肉桂，温肾助阳；配桂枝、羌活，助阳解表；配细辛、独活，散寒湿，止痹痛。
干姜：配附子，壮阳逐寒；配人参，温中补虚；配(高)良姜或川(花)椒，温中止痛；配半夏，温胃止呕；配细辛、五味子，温肺化饮。
肉桂：配附子，温肾助阳；配干姜，温脾暖肾；配吴(茱)萸，温中和胃；配人参、熟地(黄)，鼓舞气血；配当归、艾叶，暖气血，调月经；配独活、寄生，强腰肾，祛寒湿；配熟地(黄)、鹿角胶，温阳散寒养营血；重配熟地(黄)，少用肉桂，引火归元；配黄连，温肾清心，交通心肾。
吴(茱)萸：配生姜，温散寒水；配台乌(药)、小(茴)香，温肝散寒，行气止痛；配干姜，温胃散寒；配木瓜，散下部寒湿；配五味子，温肾涩肠止泻；配黄连，散肝郁，泻肝火；配当归、川芎，温经散寒。
小(茴)香：配肉桂、乌药，暖肝温肾，行气止痛；配橘核、山楂，行气滞，治寒疝；配干姜，温中行气；配半夏、生姜，理气和胃止呕。
川(花)椒：配干姜、人参，温中补虚，祛寒止痛；配苍术、厚朴，温中散寒，除湿止泻；配乌梅、细辛，温脏安蛔；配地肤子、苦参，祛风除湿止痒。
(三)注意剂量和煎服法
剂量和煎服方法不同，可直接影响疗效。如附子含乌头碱及非生物碱，有一定毒性，用量适当，高热久煎、先煎，可减弱毒性，而不影响其兴奋、强心、消炎、镇痛作用。如用量过大，炮制与煎法不当，毒性不减，则可引起中毒，出现唇舌手足发麻、运动不灵、恶心呕吐、心慌、面白、肢冷、烦躁、痛觉减退、心跳减弱、血压下降、呼吸缓慢、吞咽困难、语言障碍、抽搐、呼吸中枢抑制、急性心源性脑缺血，甚至突然死亡。又如肉桂、丁香、小(茴)香、(荜)澄茄等含挥发油，高热久煎挥发油散失，作用减弱。其中肉桂更为突出，故一般不宜久煎，须后下，或为末冲服，或另泡汁服。肉桂辛甘大热，可助火动血，用量不宜过大，煎服2~5g即可；研末吞服，每次1~2g为宜，否则用量过大，反可助长热势，引起出血。所以对剂量与煎服法亦应加以注意。

第五章. 和解剂处方法

 

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第五章和解剂处方法
一、概说
和解剂是在和法的指导下，选择适当药物组成，具有和解、疏解、调和等作用，功能治疗少阳、肝脾、胆胃、肠胃、气血、阴阳等失于和谐之证的一类方剂。因此，欲组织好和解剂，对于上述彼此不和的病证、和法，及组成和解剂的常用药物，应首先了然于心。
彼此不和的病证范围广泛，包括少阳不和、肝脾不和、胆胃不和、肠胃不和、营卫不和、气血不和、阴阳不和等等，而且各有各的见证。关于营卫不和的见证已在解表剂中叙及，气血不和与阴阳不和的病证，分别在理气、理血及补益剂中讨论。这里只叙述前四种不和证的见证。其中少阳不和乃邪入少阳所致，临床主要表现为口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食等；肝脾不和证多属肝郁乘脾所致，临床主要表现为胸胁胀满、胁肋疼痛、腹痛泄泻、月经不调等；胆胃不和证多属胆经有热，脾胃有痰湿所致，临床主要表现为寒热如疟、口苦膈闷、吐酸苦水、或虚烦不得眠等；肠胃不和证多系邪犯肠胃，以致功能失调，寒热夹杂所致，临床表现以脘腹痞满、恶心呕吐，及腹痛、肠鸣泄泻为主。这是这几个不和证临床表现，也是组成和解剂的辨证依据。
和法是通过和解、疏解、调和，或寒、热、补、散并用，以祛除邪气，恢复正气，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳偏盛偏衰的病理变化，归于平复的一种治法。这种治法在《灵枢•终始篇》首先记载，其曰：“阴盛而阳虚，先解其阳，后泻其阴而和之”，初步提出了和法。其后宋代成无己根据张仲景用小柴胡汤治疗少阳证的机理，提出了和解少阳法，始奠定了和法的基础。明代戴北山推衍其义，扩大了和法的内容，例如说：“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”等。可见和法内容广泛，根据上述证候表现和各家论述归纳，大致包括和解少阳、调和肝脾、调和胆胃、调和肠胃、调和营卫、调和气血、调和阴阳，及部分治疟方法。所以说：“和者，和其不合也”。凡病属脏腑不和、表里不和、寒热失调、营卫不和等，皆是和法的适应范围。但关于调和营卫、调和气血、调和阴阳三法，分别于解表、理气、理血、补益等章讨论，本章只讨论下余的几种和法。
和解的方剂较多，故其所用药物亦多。仅常用者就有柴胡、青蒿、当归、白芍、白术、茯苓、半夏、干姜、黄芩、黄连等味。若加分析，则柴胡、青蒿、黄芩注入肝胆经，和解少阳，疏肝利胆，肝脾不和、胆胃不和，及少阳不和者多用之；半夏、干姜、黄连注入肠胃，开结除痞，平调肠胃寒热，邪入肠胃，寒热夹杂，肠胃不和者经常选用；当归、白芍注入肝经，养肝血，柔肝体，肝郁血虚，肝脾不和者用之较宜；白术、茯苓注入脾经，健脾祛湿，多用于肝脾不和证，亦可用于肠胃不和证。这是和解剂的药物学基础，明乎此，则于临床遣药便基本有了方向。
二、 和解剂处方原则
和解剂的适应证虽然广泛，但无一不以彼此失调，病势和缓，病情不甚深重为其特点。故和解剂的处方原则总是双方兼顾，“以中和为贵”，不偏执亦不用药过猛。在此原则下，再根据不同证型，分别选用上述药物作为主要成分。然后再审兼何症，选配相应药物为之辅佐，于证始惬。大抵是兼虚者，佐以补益；兼寒者，佐以温散；兼热者，佐以清泄；兼气滞血瘀者，佐以行气活血。所以张景岳说：“和方之制，和其不和者也，凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之。和之为义广矣！亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和为贵也”。这是组成和解剂的原则，应密切注意。
三、各类和解剂处方法
(一)和解少阳剂处方法
和解少阳剂是以长于疏解和清泄少阳邪热的药物为主组成，功能和解少阳，治疗少阳不和证的一类方剂。
少阳包括胆和三焦，重点在胆，位于半表半里之间，为邪气出表入里的枢纽之地。邪入少阳，邪正相争，互有胜负，故见往来寒热的热型。胆与肝相表里，与脾胃木土相关，其经脉络肝属胆，布胁肋，行周身之侧及眼外角。邪入少阳，一则胆热循经上攻，经气为之不舒；二则影响脾胃功能，使胃失和降，脾失健运，纳谷减弱，甚至正气不足以御邪，故除见往来寒热，尚有口苦、咽干、目眩及胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食。此时，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，惟有和之一法最为恰当。故处方常以善于疏解(如柴胡)和清泄(如黄芩)少阳邪热的药物为主，配伍和胃止呕药(如半夏、生姜)，或扶助正气药(如党参、甘草、大枣)复合组成。方如小柴胡汤。
上述是组成和解少阳剂的常法。此外尚有变法。因邪入少阳除见上述病证外，亦有不兼里气不足，而出现热入血室。血瘀腹痛；气滞不舒，胸闷腹胀；少阳热盛，胆失清静，惊悸烦乱；以及少阳阳明并病，热盛烦躁；少阳太阳并病，恶寒较重；少阳不和，痰热内蕴，结胸痞满等。因而再处方时，亦可不用(党)参(甘)草大枣，而酌情分别伍以桃仁、红花、丹皮活血祛瘀；或枳壳、桔梗、香附、陈皮宽胸理气；或龙骨、牡蛎、大黄清热镇惊安神；或石膏、知母清热除烦；或桂枝外解太阳之表；或黄连、瓜蒌清热涤痰，宽胸开结。方如加减小柴胡汤，柴胡枳桔汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴陷汤，柴白汤，柴胡桂枝汤等。
【临床实践举例】
例一：王⨯⨯，男，干部，35岁。75年春因外感，病发恶寒发热、一日数作、热重寒轻、口苦头痛、烦渴欲饮、不欲食，持续半月未退。经⨯医院用青、链霉素，并静注葡萄糖生理盐水，治疗三天依然如故，转用中医中药治疗。诊之脉弦洪有力、舌红苔黄欠津，辨为少阳阳明并病，遵和少阳，清阳明之法，用小柴胡汤加石膏、知母、花粉、大青叶治疗，一剂热退过半，二剂诸症若失。
例二：刘⨯⨯，女。产前血压升高，一度发痉。产后第七天突然发烧，体温38.6℃，白细胞13.4000，中性85%，曾用抗菌素治疗七天无效。症见恶露未净、寒热往来、头面浮肿、口苦作恶、胸痞、时太息、舌淡红、苔薄黄微腻、脉弦数。乃肝阳素旺，复因产后血室空虚，邪乘虚入，与血相搏之少阳不和，热入血室证。拟方：醋柴胡八分(2.4g)、姜半夏三钱(9g)、炒黄芩一钱半(4.5g)、人参四片(吞)、全当归三钱(9g)、炒白芍一钱(3g)、紫丹参三钱(9g)、粉甘草五分(1.5g)、益母草三钱(9g)、黑荆芥八分(2.4g)、生姜一片。服一剂，得汗热减。二剂热退至37.4℃。三剂后，热罢病除。(《上海中医药杂志》，1965年10期，14~15页)
按：两例均为少阳不和证，故处方皆以小柴胡汤和解少阳为主。但例一证见阳明里热、热盛烦渴；例二证兼热入血室，恶露未净，故主方虽一，配伍则各不相同。例一配伍了石膏、知母、(天)花粉清泄阳明里热，体现了和解少阳与清泄阳明合用的配伍形式。例二配伍了(当)归、(白)芍、丹参、益母草养血活血祛瘀，体现了和解少阳与养血祛瘀合用的组织形式。由于配伍得宜，疗效均为满意。可见组织和解少阳剂，除做到以写在少阳为主要依据，以柴胡、黄芩为主要成分，对于兼证为何？涉及何经何脏？应配伍何药以为辅佐？亦应了然于心。

 

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(二)调和肝脾剂处方法
调和肝脾剂是以疏肝解郁药与健运脾土药为主组成，功能调和肝脾，治疗肝脾不和证的一类方剂。
肝脾不和证重点在肝。肝属木，藏血，主疏泄、喜条达、恶抑郁，与胆相表里，与脾胃木土相关。其经脉绕阴器、过少腹、挟胃属肝络胆、布胁肋、入膈膜、上目系、达巅顶。故若情志不遂，或邪入肝经，即病肝气郁滞，疏泄失常，肝血不足，肝体失于柔和，并且横逆克脾，使脾失健运，不能运化水湿与水谷精微，形成肝脾不和证，出现胸胁胀痛、神疲食少、头痛目眩，妇女尚可合并乳房胀痛、月经不调。治疗之法惟有重点治肝，辅以理脾，方克有济。治肝宜疏肝气、解肝郁、养肝血、柔肝体；理脾宜健脾气、祛脾湿。故处方常以疏肝解郁药(柴胡、香附、青皮、郁金)与养血柔肝(如当归、白芍)，和健脾燥湿药(如白术、茯苓)复合组成，方如逍遥散。
此外，由于肝郁可以化热；可使气滞血瘀；可形成湿热黄疸；脾失健运可以生湿，产生湿邪壅滞，食不消化，或泄泻。此时就应在疏肝健脾的同时，佐伍相应药物，组成疏肝健脾，兼以清肝热；软肝脾，祛瘀调经；疏肝通络；和化湿畅中；泻脾经壅滞；助脾胃运化之剂。如丹栀逍遥散之用丹皮、栀子；化瘀逍遥散之用丹参、郁金、(荆)三棱、莪术及鳖甲、牡蛎；治乳房胀痛方之用王不留行、鸡血藤、丹参、香附；四逆散之用枳实；白术芍药散之用陈皮、防风等。
【临床实践举例】
例一：吕⨯⨯，女，25岁，农民。结婚二年未孕，询其故，经常月经不调、时前时后、短则20天一行、长则50天一行，色暗有块、经行不畅、胸闷不舒、时太息、纳谷不香、胸胁小腹胀痛、腰酸无力。检查：宫颈光滑，子宫中位，常大，附件阴性。诊之，脉虚弦、舌暗滞。显系肝郁脾虚，疏泄失常。本疏肝和脾，和血调经，用逍遥散加减：当归9g、赤白芍各9g、柴胡6g、茯苓12g、白术9g、青陈皮各9g、路路通9g、香附12g、川(续)断12g、泽兰12g、益母草15g、木香6g，水煎服，六剂。服上方后，除小腹有胀痛不适及腰痛外，余症尽除，血块减少。守上方稍事出入又进20剂，次月即经行正常而怀孕。
例二：秦⨯⨯，女，23岁，学生。半年前正值经期，悲于丧事，抑郁不舒，突然经行停止，此后月经常推迟、40多天一行、量少、色暗、有块、小腹胀痛发凉、胸闷不适、乳房胁肋胀痛。诊之舌质暗、脉弦缓。此乃经期悲哀忧虑太过，肝气郁结，血行不畅，滞于血海所致。宜疏肝解郁，活血调经。用逍遥散加减：当归9g、赤白芍各12g、柴胡9g、茯苓12g、薄荷3g、制香附12g、青陈皮各9g、泽兰9g、益母草20g、生艾叶9g。药后稍效，惟觉口干，遂去薄荷、艾叶，加郁金、丹皮、桃仁、丹参与服。三剂后，诸症大减。复诊两次，悉以上方为主，结果服药十五剂，一切正常而告愈。(上两例系我院妇科张文阁老师治验)
按：该两例同属肝脾不和，而重在肝郁之月经不调，故皆以逍遥散加青陈皮、赤白芍、益母草、香附、泽兰疏肝解郁，和血调经。惟例一瘀血不甚，脾虚明显；例二脾虚不甚，瘀血明显。故例一不另加活血药，并保留白术；例二除去白术，并另加丹皮、丹参、桃仁增强活血祛瘀之力。由此可见，组成调和肝脾剂，必须以肝脾不和而重在肝郁为主要依据，以疏肝、柔肝与健脾、运脾相结合为治疗大法，以疏肝柔肝药与健脾药为主要成分，然后再根据不同兼证，分别佐以泻肝、活血、通络、运脾、祛湿、消导以标本兼顾，方能主次分明，照顾全面。
(三)调和胆胃剂处方法
调和胆胃剂是以清胆经热药与和胃化痰祛湿药为主组成，功能清胆和胃，治疗胆经有热，脾胃有痰湿的一类方剂。
胆为中精之腑，喜清静温和，内藏精汁(胆汁)，与脾胃木土相关，有促进肠胃消化的作用，与精神情志也密切相关。其经脉起于眼外角，绕耳前后，由颈部下入胸中，过膈膜，络肝属胆，行胸腹侧面。从胃来讲，胃与脾相表里，其气以和降为顺，主受纳腐磨水谷。故如胆经有热，则经气不舒，胸胁胀痛；郁热上冲，则口苦、耳前后肿痛；邪正相争，则寒热如疟；热扰胆经，虚烦不眠；若影响及胃，使胃失和降，则食欲减退、恶心呕吐、吐酸苦水；甚至生痰生湿，睡卧不安。治疗之法唯有一面清胆，一面和胃化痰祛湿，方能中的。故处方常以清胆经热药(如青蒿、青黛、黄芩、竹茹)，与和胃化痰祛湿药(如陈皮、半夏、茯苓、枳实等)为主组成，方如蒿芩清胆汤，温胆汤。
由于胆胃不和证有胆热与脾胃痰湿孰轻孰重的区别，故组方时应区别对待。如胆热重，则加强清胆之力，如蒿芩清胆汤不但青蒿、青黛、黄芩、竹茹全用，而且用量较大，偏于清胆。再如黄连温胆汤，在用竹茹清胆的同时，更配黄连，亦是其例。反之，如脾胃痰湿较重，则着重化除脾胃痰湿，如青蒿温胆三仁汤之伍用(薏)苡仁、白蔻仁、杏仁；温胆汤重用陈皮、半夏化痰湿，仅用一味竹茹清胆等。
又胆经有热，可使胆失清静之常，甚至扰及心神，病发虚烦不眠。如比较突出，可佐以安神；若合并胆气虚，可佐以补益。如十味温胆汤之伍用(酸)枣仁、远志，与人参、五味子等。此外湿热郁滞胆经，可使胆汁外溢，病发黄疸，此时尚可伍用茵陈、栀子、大黄，兼以利胆退黄。
【临床实践举例】
例一：殷⨯⨯，男，36岁，农民。1985年4月，病流行性出血热，住院治疗月余，诸症全消，惟余热长期不退，体温持续在37.5~39℃之间，每天午后四点钟开始发热、逐渐加重、至夜间两点左右始汗出热退、日日如此、历时两月之久，经多处治疗，终未能愈。诊之：脉弦滑有力、舌红苔黄腻、头痛如裹、脘闷纳差、口苦尿黄。证属湿热蕴郁胆经，困滞脾胃，遂仿清胆利湿，和胃化痰法。处方：青蒿12g、青黛9g、黄芩9g、栀子6g、陈皮9g、半夏6g、茯苓10g、麦冬9g、藿香6g、神曲12g、滑石18g、木通5g，三剂。二诊：服上方后，发热时间缩短、热度降至38.4℃、黄苔减退、食欲增进，病有转机。守上方继进三剂，发热时间再次缩短、约三小时即退、体温降至38℃、食欲再次好转、惟精神欠佳、短气倦怠。乃久病气虚之征。后又于上方去半夏，加党参，连服六剂，渐渐痊愈。
例二：何⨯⨯，女，34岁。1976年5月初诊。患者心前区疼痛三天，在⨯医院急诊，服止痛药及针刺无效，乃含硝酸甘油片0.6mg，10分钟后缓解，回家休息。在家胸痛又发，自含硝酸甘油片无效，来我院求诊。自述心前区如针刺痛、惊悸、乏力、短气、深吸气始觉舒畅，并且口苦、呕涎、睡眠不好、多梦。检查：脉弦、舌边尖红、苔根腻。听诊心脏、心电图、血压、血象均属正常。西医诊为心神经官能症，中医辨证属胆虚不眠，痰热上扰。拟清理肝胆，调和心脾之法为治。方用温胆汤加菖蒲、远志、(酸)枣仁、玉竹，六剂。复诊：睡眠好转、胸前区刺痛减轻，病有转机。原方去玉竹，加夜交藤，渐告痊愈。(《陕西中医学院学报》，1978年4期，32页)
按：两例皆属胆胃不和证，病因均为胆经有热，脾胃有痰湿。惟例一胆热较重，表现有热盛，口苦、尿黄及脉弦滑有力、舌红苔黄腻，故主用青蒿、青黛、黄芩、栀子清胆热，配伍陈皮、半夏、茯苓、藿香化脾胃痰热，滑石、木通清热利尿，导热外出，体现了清胆为主，化痰湿为辅的配伍方法。例二脾胃痰湿突出，且扰及心神，表现为胸痛及失眠多梦，故主用陈皮、半夏、茯苓、枳实燥湿化痰，辅以竹茹清胆，远志、(酸)枣仁安神，体现了蠲化脾胃痰湿，兼以清胆安神的配伍方法。

 

[勇仔]

(四)调和肠胃剂处方法
调和肠胃剂是以主入肠胃，性味苦辛，能祛除肠胃寒热，调整肠胃功能的药物为主组成，具有开结除痞，平调寒热作用，治疗邪犯肠胃，寒热中阻，肠胃失调证的一类方剂。
胃主受纳，腐熟水谷，其气以和降为顺。又胃病易累及于脾，使脾失健运，不能运化水谷，化生气血。小肠主分泌清浊，受盛化物；大肠主传化糟粕。故如误下伤中，邪气因入；或湿浊内蕴，阻中困脾；或食积内停，损伤脾胃，以致寒热互结于中，肠胃功能失调，必然出现脘腹痞满、恶心呕吐、腹痛、肠鸣泄泻等症。此时必须辛开苦降，寒热并用，开结除痞，调整肠胃功能，始为正鹄。故处方常以主入脾胃，性味苦辛，能开结散寒，泄降清热之品(如半夏、干姜、黄连、黄芩)为主要成分，方如半夏泻心汤。
由于肠胃不和证或因误下伤中，或因邪气所致，或因久病而来，往往伴见中气不足，或水气内停，或气逆上冲之症。如短气倦怠；干噫食臭，腹中雷鸣下利；痞闷不舒，气上冲逆，上下不和等。此时除用上述药物，尚应配以补中气，散水气，或散寒平冲，如甘草泻心汤除用党参、大枣，并重用甘草；生姜泻心汤除用干姜，并重用生姜；黄连汤除用干姜、半夏，并除去黄芩，加用桂枝等。
此外，因此种病证涉及脾失健运，湿邪内生，易于兼挟气滞、食积，而泄泻日久又可伤阴增热，产生舌红少苔、口舌糜烂。因而必要时尚须佐以白术、茯苓、猪苓、扁豆健脾祛湿；厚朴、陈皮行气宽中；神曲、鸡内金消食健胃；熟地(黄)、山药滋养营阴。
【临床实践举例】
例一：刘⨯⨯，女，40岁，干部。病胃脘痞满隐痛、纳呆、便溏三年。经山西⨯医院用胃镜、钡透拍片检查，断为萎缩性胃炎，住院治疗三月乏效。后来陕西咸阳，经亲友介绍用中医中药治疗。诊之，除前述症状依然，并见面色萎黄、肌体消瘦、短气倦怠、舌红少苔、中有花剥、脉沉细无力。辨为寒热中阻，胃肠失调，日久气血耗伤，邪盛正衰。治用辛开苦降，平调寒热，调气健胃，补养气血之法，以半夏泻心汤加味。处方：半夏9g、干姜6g、黄连6g、黄芩6g、熟地12g、山药15g、党参9g、甘草4g、大枣3枚、厚朴10g、鸡内金9g、神曲10g，三剂。上方服后脘痞便溏减轻、食欲好转、舌上有苔。患者十分高兴，接连诊治十次，悉以上方为主，或稍事出入，亦不过一二味。结果前后服药四十余剂，历时两月余，诸症消失，面色红润，饮食正常，体重增加，活动显著效果。
例二：白⨯⨯，女，32岁，农民。因产后饮食不慎，病肠鸣泄泻、脘痞，尤以腹泻为甚，历时两年，更换数医，或用六君子汤，或用四神丸，痛泻要方，终未能愈。余诊之苔黄腻、脉缓无力，寻其饮食、喜热恶凉。说明此乃寒热中阻(寒重热轻)，湿浊内蕴，肠胃功能失调。遂仿半夏泻心汤法。处方：半夏9g、干姜9g、黄连6g、黄芩6g、肉桂3g、煨肉(豆)蔻9g、厚朴10g、白术10g、扁豆5g、车前子10g，三剂。上方连服三剂，诸症俱减。又三剂泄泻停止，脘痞消失，饮食正常，再未复发。
按：两例均系寒热互结于中之证，均以脘痞、泄泻为主要症状，故均以半夏泻心汤平调寒热，开结除痞，调理肠胃功能。然而例一脾虚明显，阴血亦伤，有明显的短气、纳差及舌红少苔，故配伍熟地(黄)、山药益气伤阴；六(神)曲、厚朴、鸡内金助脾胃运化。例二寒重热轻，湿浊内蕴，故配伍肉桂、肉豆蔻增强温中之力；白术、扁豆、车前子健脾除湿。这就说明，组成调和肠胃剂，除了以寒热中阻，肠胃不和，痞满泄泻为辨证依据，以辛开苦降，平调寒热为处方大法，并应根据寒热的轻重、正虚的程度、所兼的病症，分别与益气、养阴、祛湿、消导、理气、温里等法配合使用，才能使处方紧扣病情，恰到好处。
【附】治疟剂处方法
治疟剂范围较广，这里所谈的是指用于疟疾、瘟疫，出现寒热往来、胸闷欲呕、口苦纳呆等类似少阳证的一类方剂。前人云：“疟属少阳”，一般方书又多将治疟剂附于和解剂中介绍，故本编亦连类附及。
疟疫病类型繁多，有虚实寒热之分，发病新久之别，非和解少阳一法所能尽治，故处方多采用辨证加特效的办法去组合配伍。最常用的是以善于解热疗疟的柴胡、青蒿、常山为主要成分，在此基础上，再根据虚、实、寒、热、新、久等不同情况，去进行配伍。新病实证，配大黄、二丑、槟榔以泻下；久疟气血两虚，配人参、当归、首乌补血益气；阴虚夜发，配鳖甲、银(柴)胡、地骨皮养阴退热；热重，配黄芩、知母、石膏、乌梅以解热；寒重，配桂枝、干姜以祛寒；久疟不愈，肝脾肿大，配鳖甲、牡蛎、丹参软缩肝脾。一云：“无湿不生痰，无痰不成疟，清脾之痰即是治疟之源”，故如湿痰秽浊，盘踞募原。致成瘟疫、疟疾，则以厚朴、槟榔、草果为主，僻秽化浊；青皮、陈皮理脾化痰；佐以白芍、知母、黄芩清热养阴，使湿化不致燥伤阴液，助长温邪。方如小柴胡汤，截疟七宝饮，何人饮，清脾饮，达原饮等。
【临床实践举例】
例一：一人，症起七日，先寒后热，寒则寒战，热则烦渴、恶心胸闷、汗出津津而气味甚秽，脉象弦滑、苔白质腻。病起之时，适值遗精。若论邪势直入阴经，则喻氏治黄长人房劳后伤寒，论极精详。此盖由时感之邪与湿混合，阻遏于少阳阳明，名曰湿疟。所恐少阳之邪并入阳明，而转但热不寒，或热而不遏，便多变端。以少阳半表半里，无出无入，阳明胃络上通于心也，若有寒有热，当无大患耳。用小柴胡汤以和表里，和达原饮以达募原之邪，即请商政。方用：净柴胡、草果仁、花槟榔、赤茯苓、橘红、黄芩、制半夏、枳壳、制川(厚)朴、竹茹。(《清代名医医案精华•张聿青医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，32页)
例二：夏伤于暑，以荣为舍；秋冒风凉，与卫并居。凉者阴也，阳欲入而阴拒之，阴并于阳，则阳虚而阴盛，阴盛则寒。暑者阳邪也，阳欲入而阴格之，阳并于阴，则阳虚而阴盛，阴盛则寒。是以先寒栗鼓颔、而后壮热头痛、依时而作、汗出而解、日日如是、已有两旬之久。胸闷、不思饮食、舌苔腻布、脉象弦滑。弦为少阳之脉，滑为痰湿之证，邪伏少阳，湿痰阻于募原，无疑义矣！今拟清脾饮加减，和解枢机，蠲化痰湿。方用：软柴胡、酒黄芩、制厚朴、煨草果、细青皮、生甘草、六神曲、鲜佩兰。(《清代名医医案精华•丁甘仁医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，35页)

按：两例皆为疟疾病，论成因皆与邪伏少阳，湿痰阻于募原有关，但由于例一涉及阳明，症兼呕恶；例二症兼胃气不布，不思饮食。故虽皆本和解少阳，化除痰湿，开达募原之法，用柴胡、黄芩和少阳；厚朴、草果化痰湿，开募原，但配伍却各不相同。例一配橘红、竹茹、半夏、枳壳、赤茯苓和胃止呕，化痰除湿；例二配六(神)曲、佩兰、青皮化湿消食开胃。可见组成治疟剂对于感受的邪气，侵犯的部位，寒热的轻重，以及发作的时间，兼挟的病证等皆应考虑进去，并应分清主次，方能做到选药中肯，配伍严密。
四、组成和解剂应注意的事项
(一)掌握和解剂的适应症和禁忌症
和解剂虽然平稳中和，适应面广，但各有其适应范围。如和解少阳剂适应于邪在半表半里的少阳证；调和肠胃剂适应于寒热中阻的肠胃不和证；调和肝脾剂适应于肝病及脾的肝脾不和证。因此运用时必须严格掌握其适应范围，做到辨证准确，用得其宜。
又和解剂总以和解、调和为能事，加上柴胡剂有升阳劫阴之说，故如邪气在表，或邪已入里，或上盛下虚，肝阳上亢，均不宜用。
又劳倦内伤，饮食失调，气虚血虚，证见时寒时热、寒热往来者，乃气血不足或食积所致，切不可误认为少阳证而误于和解。
(二)用药要“和而勿泛”
和解剂的组成正如张景岳所说：“亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用无所不及”，用药比较复杂。但或寒热合用，或补泻兼施，或苦辛并进，总不宜杂乱无章，失去准绳。所以已故名医蒲辅周曰：“和法范围虽广，亦当和而有据，勿使过泛”，以免使用不当，贻误病机。
(三)注意剂量搭配
和解剂的药用量，一般都取中等量，即6~9g。但个别药物如柴胡、薄荷，剂量却有不同。因柴胡大剂量(15~24g)长于解热，中等量(6~9g)长于疏肝，小剂量(3~5g)长于升阳。故用小柴胡汤取其解热，宜用大剂量，应大于黄芩、半夏的一倍以上；用于逍遥散取其疏肝解郁，宜用中等量，与当归、白芍等量。又如薄荷大剂量(12~15g)长于发散风热，中等量(6~9g)长于清利头目，小剂量(2~4g)可以疏肝，故用于逍遥散取其助柴胡疏肝，宜用小剂量，否则用量偏大，由疏肝变为发散，就会影响疗效。所以组成和解剂，对于剂量搭配亦不能忽视

 

[勇仔]

如果没人跟着响应，本文就不再转发了，呵呵

 

[chenhongchun]

顶楼主谢谢 辛苦了