好书推荐——何伦、顿宝生《处方纲要》

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总论
处方须知


处方是辨证施治过程中的重要环节之一，是在治法的指导下，根据证候与治法的需要，选择适当药物，有机地组合而成的一种处理疾病的工具，含有方法与药方之义。因此，处方的好坏，直接关系到疗效的高低，病人的安危。为提高处方水平与医疗质量，打好处方用药的基本功，兹就以下十个问题作一讨论。


一、掌握处方原则

处方原则--君臣佐使，是对处方用药规律的高度概括，是从众多方剂的用药方法、主次配伍关系等因素中总结出来的带有普遍意义的处方指南。《素问·至真要大论》曰：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，正是对这一原则的高度总结，反映了它的实质和意义，说明它具有普遍性和指导性，是一个非常重要的问题。故李杲说：“主病之谓君，兼见何病，则以佐使药分别之，此制方之要也”。无规矩不能成方圆。因此，处方用药决定何药为君、为臣、为佐使，必须遵循这个原则。也只有如此，方能组合出主次分明、配伍严谨、疗效可靠的良方。这就要求我们必须掌握它的含义与用法。
其含义是：
君：即方中针对病因或主证的药物，为一方中的核心。如麻黄汤中的麻黄；白虎汤中的石膏。
臣：协助君药治疗病因或主证的药物。如麻黄汤中的桂枝；白虎汤中的知母。
佐：其义有三。(1)协助君药治疗兼证或治疗次要证候的药物。如麻黄汤中的杏仁；银翘散中的牛蒡子、桔梗。(2)制约君药的毒性或偏性的药物。如大乌头煎中的蜂蜜；小青龙汤中的五味子。(3)反佐药。用于病势格拒须加以从治者。即治疗纯寒证时，于热剂中少加寒品，以免热性上升，不肯下降；治纯热证时，于寒剂中少加热药，以免凝闭郁遏之患。前者如白通加猪胆汁汤之用人尿、猪胆汁；后者如左金丸之用吴茱萸。它如为避免病势格拒，寒药热服，热药寒服，亦反佐之意也。
使：有两个含义。(1)调和诸药。如麻黄汤中的甘草。(2)引经报使。即引药直达病所的药物。如八正散中的灯芯草。
至于在临床处方中如何运用，怎样决定何药为君，何药为臣，或佐使，则以证候、治法为依据，以药物对证候所起的作用的主次为准则。即能治疗病因主证者，就定为君药；反之，则依次定为臣药或佐使药。所谓：“有毒无毒所治为主”(《素问·至真要大论》)，“药虽众，主病者专在一物，其他则节级相为用”(《药治通义》)，殆即此意。若论在处方中是否“君臣佐使”各药全用，及各宜多少药味，则根据证候是否复杂，主药能否胜任病因主证，和有无毒性、烈性而定。一般来说，主药药味少而剂量大，臣佐药则药味多而剂量小。病情复杂、主药不能胜任病因主证；或有一定毒副作用需要加以制约，则君臣佐使各药全用。反之，臣使药就不一定齐备。总之，主药不可缺少，其他各药可以酌情取舍。独参汤只用君药人参一味；香连丸只用君药黄连和辅药木香两味；三拗汤只用君药麻黄、辅药杏仁与使药甘草三味，即是其例。假如病情复杂，所用药味众多，难以确定其君臣佐使位置者，亦可仿其含义，将所用药物按不同作用分成几组，以主、次部分，或扶正部分、祛邪部分等来进行区分。如五积散分为祛寒、祛湿、行气、活血、化痰五个部分；鳖甲煎丸分为软坚散结、破血攻瘀、下气化痰、利水祛湿、调和寒热及补养气血六个部分等。

 

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二、明确方剂与辨证施治的关系

辨证施治是中医学体系的核心，是中医方法论的精髓、支柱。它包含从搜集病情资料、到辨识疾病本质、确定治疗法则、组织配伍方剂这样一个全过程。而方剂正是这个核心内容的重要环节之一。证之临床实践也总是先进行辨证、立法，然后才据法遣药组方。所谓：“辨证立法，据法组方”，正说明了这种主从关系。
例如治疗一个大便燥结不通、脘腹痞满拒按、舌苔焦黄起刺、脉象沉实有力的病证，总是先通过四诊合参、审证求因，确定其为阳明腑实重证，治当峻下热结，然后才以寒下药为主，组成寒下峻剂大承气汤。
然而，任何准确的辨证，恰当的治法，都依赖方剂去进行实践和检验。一般来说，疗效高，说明辨证准确，立法恰当，方剂配伍得宜；反之，则说明辨证有误、立法不当、或方剂配伍欠佳。这是由辨证施治对方剂的特殊依赖关系所决定的。这种特殊的依赖关系，突出了方剂在辨证施治中的作用和地位，说明任何精确的辨证，恰当的治法，最后都要落实到方剂。但不论何方，不管配伍如何，又都依赖于辨证与治法的指导。没有精确的辨证与治法，也就不可能组出良方。由此可见，方剂是辨证施治成败的关键之一，辨证是选方组药的指南。前者是解决疾病矛盾的“根据”，后者是解决疾病矛盾的“工具”。二者之间相互依赖，相辅相成，而不能彼此分离。离开了，方剂便成了无源之水、无本之木，无从付诸实践，辨证施治也就成了空洞的理论，无从验证其是否正确。
但在最早的时候，人们治疗疾病，仅知用简单的方药。而且多半是盲目的。最多是对症的，即“头痛医头、脚痛医脚”，根本谈不上辨证施治，没有理法的指导。故有“神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，一日而遇七十毒”(《淮南子·修务训》)的说法。及至秦汉以降，由于医药文化发达，方剂数量增多，对疾病的证治机理有了一定的认识，医者为了执简驭繁，有条有理地组织方剂、运用方剂，将众多的成方和医疗经验加以归纳整理，找出规律，上升成为理论，才出现了理法，即辨证施治法则。《内经·素问》谓：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，“寒者热之，热者寒之”；《伤寒论》谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”等论述，即其佐证。但当理法出现以后又反过来指导处方用药，成为处方用药的绳墨，使处方用药更加严谨、周密，更加向前推进一步。这说明从有方无法到有方有法，是一个由量变到质变的飞跃，是经过了一个历史发展过程才实现的。理论来源于实践，实践检验理论，故辩证立法又受方剂的检验。倘若没有方剂充当医疗工具，检验治法是否正确，任何精当的辨证与治法，便无从得到证实。这说明方剂与辨证施治，存在着对立统一的关系，理论和实践的关系。
再者，方剂学的性质，既属基础课范畴，又起着沟通基础课与临床课的桥梁作用。它研究的对象，不仅是组织、运用方剂的方法。活的方剂，尚涉及证候和治法。因此，要想处好方，不仅要学好方剂学本身的知识，而且要学好各种基础课与临床课；不仅要学好组织方剂和运用方剂的方法，而且要学好辨证施治法则，明确方剂与辨证施治的关系，方能达到升堂入室，驾驭方证的境地。

 

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三、辨清病证特点，明确标本缓急

病证是病因、病机、病位、病势与症状体征的集中表现，是对疾病现象与本质的高度概括，是处方用药的基础和依据。所以，前人云：“证是证据，即决定病名、证型与治法方药的证据”。《伤寒论》第2条：“太阳病，发热，汗出恶风，脉缓者，名为中风”；第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”；及35条：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之”；第13条：“太阳病，头痛、发热、汗出恶风，桂枝汤主之”等，就具体说明了这一点。
然而，病证种类繁多，证型复杂，临床表现各有一定特点。例如感冒病，就以邪在卫表、恶寒发热、头痛鼻塞、苔白脉浮为特点，而且属于何种证型又各有脉证可凭。属风寒型者，除有前述表现，多兼无汗、身痛、且恶寒较重、苔白不渴、脉象浮紧；属风热型的，除有前述表现，多兼口干而渴、咽喉疼痛、且发热较重、脉象浮数。除此之外，尚有标本缓急的不同。一般来说，病因为本；症状为标；发病急暴，突然加重为急；发病缓慢，病情轻缓者为缓。而所有这些又恰恰都是决定治法方药之关键，必须予以考虑。《伤寒论》第91条：“伤寒医下之，续得下利清谷不止、身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤”，164条：“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”，以及《温病条辨》卷二中焦篇第20条：“阳明温病，舌黄燥、肉色绛、不渴者，邪在血分，清营汤主之。若滑，不可与也，当于湿中求之”等，就给我们做出了榜样。这也说明辨清病证特点，明确标本缓急确是处方用药的一个关键。因为抓住了这一点，则处方用药便胸有成竹，目的明确。否则，若对所治的病证的特点茫然无知，不知从何下手，便难以选好药处好方。所以前人对辨证非常重视，明确指出：治病处方当“谨守病机、各司其属、有者求之、无者求之、盛者责之、虚者责之”(《素问·至真要大论》)，充分地进行辨证，确切地掌握特点，并应密切注意标本缓急，做到“急则治标，缓则治本”，“因暴病不可荏苒，沉疴不可速瘳”，“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行”。
辨证的方法很多，有病因辩证、脏腑辩证、六经辩证、卫气营血辨证。但总的来说，不外从病因、病机、病位、病势与症状体征着手，不外用四诊收集病情资料，进而综合分析，找出疾病本质，判断其属于何病证这一整套方法。
例如诊治痢疾病，总是现通过四诊，检查其病因是属于湿热还是寒湿，或饮食所伤？性质是虚还是实，是寒还是热，亦还是虚中挟实、寒热错杂？病位是纯在肠道还是涉及脾肾或卫表？病势是急骤，还是时发时止、日久不愈？病机是热毒壅滞肠道、侵及血分，还是寒湿留滞肠道伤于气分？亦还是湿热留滞、气血兼及，或久病正虚、湿热留滞？症状是赤白夹杂，还是滑脱不禁？是发热口渴还是口淡不渴？是烦躁不安，还是短气倦怠？是舌红苔黄腻，还是舌淡苔白腻？是脉象滑数还是濡缓？然后再加以综合分析，判断其是湿热痢还是寒湿痢？是疫毒痢还是休息痢？是宜用芍药汤还是白头翁汤，亦还是连理汤或乌梅丸？这虽然只是一个例子，但它说明辨证的方法大要是如此。若能予以熟练掌握，灵活运用，则于立法处方虽不能尽善，亦不致发生大谬。
总之，处方的目的是为了治病，而治病就必须辨证，越辨得深刻准确，处方用药就越有把握。所以徐灵胎曰：“知病必先知证”，“必先分脏腑经络之所在……七情六淫所伤何因，然后择何经何脏对病之药……自然一剂而见效矣”(《医学源流论》)。否则若病源莫辨，用药无方，前后不循缓急之法，则开口动手便错。因此要想使组方用药持之有据，配伍严密，疗效可靠，必须先辨清病证特点，掌握标本缓急。

 

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四、熟悉各种治法，做到以法统方
中医的理、法、方、药是中医学体系的四大支柱，治法是其重要的组成部分，起指导处方用药的作用。例如解表剂就是在汗法的指导下组成的；泻下剂就是在下法的指导下组成的，……故有“依法处方”之说。这就说明，法是制方的理论，方是治法的具体体现，只有在治法的指导下去选药组方，方能组成配伍严谨、疗效确实的良方。否则，若未立法，先拟方，凭主观想象堆积一些药物，必然是“有药无方”，疗效不佳。所以临床上方可以不一，而法必须肯定。
例如治疗一个脾气虚弱、湿邪内生、食少便溏、倦怠短气、脉象虚弱、舌淡苔白的患者，可用四君子汤，亦可用参苓白术散或五味异功散，但补气健脾祛湿这一大法总是固定不移的。可见熟悉各种治法，不但能有效地指导处方用药，而且对“继承、发掘、整理、提高”祖国的医学也有积极意义。
治法内容丰富，大的方面就有病因疗法(如祛风、祛寒、祛湿、祛暑、祛燥、泻火)，脏腑疗法(如补肝、泻肝、柔肝、疏肝、暖肝、敛肝)，对症疗法(如止痛、止血、止咳、止泻)及隔一隔二疗法(如肝病治脾、肝病治肾)，正治法(如寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之)，反治法(如塞因塞用、通因通用、治寒以热(温而行之)、治热以寒(凉而行之))等。而且一法之中又包括若干小法，如同一下法，包括寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五法；同一补法包括补气、补血、补阴、补阳及气血双补五法等。除此以外，因病情错综复杂，往往需要两法、三法结合运用方能胜任，于是又衍化出更多的治法。所以程钟龄曰：“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉”。更重要的是，治法是处方用药的指南，是解决疾病矛盾的措施，且具有一定的适用范围。如汗法适应于六淫邪气犯表的表证，下法适应于宿食、燥屎、瘀血、痰结等有形实邪结聚胃肠的里实便秘证等。所以，欲处好方用好药，必须研究治法，做到以法统方。
研究治法应有切实可行的方法。根据临床实际和处方用药的特点来看，首先应加强基础理论的研究。因各个治法不但有它自己的适应证，而且与药物的药理作用、复方的综合作用，以及《中(医学)基(础)》、《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等学科密切相关，可以说是从这些学科中提炼出来的。而这些学科又同属于中医基础理论的范畴。故研究治法首先要把这些学科的基本知识作为研究的重要内容。第二，要与临床各科密切结合。因为一则许多治法存在于临床各科之中，属于应用性的范畴；二则治法的提出是为了提高治疗效果，解决临床各科的实际问题。如温病治疗中的“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。又如妇科治疗中的“调经、安胎、止带”等。因而，紧密联系临床各科的实际和具体的病证去研究治法，亦是一个重要途径。第三，联系病因、脏腑、证候类型，对所有的治法分类归纳，理出条目，以便掌握运用。因治法尽管内容丰富，如程钟龄的“八法”，张景岳的“八阵”，徐子才的“十剂”，钱乙的脏腑疗法，伤寒的六经辩证疗法，温病的卫气营血疗法，及习用的止血、止痛、止咳、止带疗法等，数之成百，推之上千。但从它所反映的实质来看，不外病因疗法、脏腑疗法及对症疗法三大类。虽然也有所谓截断疗法，综合疗法，辩证加特效疗法之说，但总的来说，亦不离上述三法。何况疾病的表现虽然复杂多变，但归纳起来亦不外病因、脏腑经络与证候类型几个方面。因此，若能以病因、脏腑、证候类型为纲，对所有治法加以分类归纳，理出条目，自能对所有治法了然于心，而为处方所用。
总之，处方用药必须明确治法，用治法来指导处方、统帅处方。只有这样才能使处方用药增强自觉性，避免盲目性。既有原则性，又有灵活性。

 

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五、掌握病变趋势，做到防微杜渐
疾病之加于人身，总是处于动的状态，总是不断地发展变化着。况病之传化，首末殊情；证之变异，不可穷极。观伤寒病表现为六经传变，温病表现为卫、气、营、血四个阶段，疮疡、肿瘤表现为初、中、末三个期，便可见一斑。又何况一病未愈，他病又起；早病为寒，晚又大热；卫分证未罢又出现气营症状；太阳证未罢又出现阳明或少阴症状者往往有之。而展现在医生面前的病证，又只是一个相对静止的片段，不是疾病的全过程。但临床治疗又要求我们把握病机，预察未来，防止疾病进一步发展转变。正如《内经》所说：“不治已病治未病”，又如《金匮要略》说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等。因诊治已病，如果不注意疾病发展变化趋势，孤立、静止、片面地处方用药，必然会导致治疗上的失败。治疗伤寒病其所以出现误汗、误下、误吐而造成结胸、痞证及脱证，就是因为忽略了病变趋势的缘故。于此可见，对于病变趋势不能不予以注意。
事实上疾病的发展变化也是有规律可循的，有迹象可察的。伤寒病表现为循经传、越经传、直中于里三种方式；温病表现为顺传、逆传、越阶段传三种形式，就是其传变规律。中风病未卒中前先见四肢麻木、活动不利；太阳伤寒先见恶寒发热，继而出现里热烦躁、大便秘结；阳明温病本当大热大渴舌红苔黄，而却出现不渴、舌绛，就是疾病传变的迹象。这种现象诸处皆有。因此，我们就可以根据这些传变规律、临床迹象及前次用药情况，掌握病变趋势，采取截断疗法，防止进一步发展传变。也只有如此，方能使处方用药立于不败之地。
总之，处方用药，决不能只顾眼前、不顾未来；只治现证，不考虑邪正消长进退。而应预察未来，防微杜渐。所以《玉函经》曰：“盖临病之际，精诊熟察，于其缓急轻重进退之势，与邪正推荡之机，反复思索，痛着眼力。倘遇脉证不合者，审情辨奸，必认得日后如何，而处置对方，无敢后时。则重者能轻、进者能退。假令一时变生，我心预有所期，则操纵自在，不使其至于败坏困极，即是良工之事也。若不察其机，迁延失治，使轻者重，重者死；及异证蜂起，则错愣失据，但纵其蹑而尾随之；或事后论变，粉泽其非者，皆粗工也”。可见处方用药掌握病变趋势，做到防微杜渐，亦是重要的一环。

 

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六、用药要精炼合证，不宜庞杂
关于处方的药味多少，历来就很不一致。有的主张简，以为越简越好。如黄程山说：“方取简练，不求繁多。盖简练熟历则一茎草可化丈六金身，繁多散漫则头绪杂而莫知所从”。因而他们便刻意求简，以为简则药力精专，可直捣病之巢穴；多则散漫杂乱，难以愈疾，实不足取。甚至连人参、大黄同用都斥为杂乱无章。有的则主张多，以为多则照顾全面，力量宏伟，可一举而标本皆治。因而他们说：“用药如用兵，韩信用兵多多益善”，而且说：“有制之师不畏多，无制之师少亦乱”。上述两种看法，均有一定的片面性。那么，究竟怎样才算合适呢？我们认为，处方的药味多少，应有一个标准。主要是更具病情的需要去决定，不可强求一律。离开病情去谈药味多少，则只是空谈。正如许培元说：“或读本草类方，刻意求简以为精专，不知圣人初无从简之心，惟是合宜以治耳。仲景、东垣共称医圣，而用药多寡两不相侔。故得其要者多亦不杂，不得其要少亦不专。不究确然之理，而以品位多寡为衡，是从末而遗本矣”。俞守约对那些不据病情、乱开药的医生提出批评道：“今之人不认病源，不辨脉理，品数多，每至十五六味，功补杂施，弗能专力，故治病难为功也”。就何者当简，何者当繁而论，丹波元坚具体指出：“盖急治之方，多从于简；缓治之方，多从于繁；病寒热虚实，证候专一者，多从于简；证候错糅者，多从于繁”。于此可知，每一个方剂所用药味的多少，主要依据病情而定。如病情较为单纯，或治法需要专一时，方剂的药味应力求少而精；如病情复杂，需要两种以上治法配合应用时，方剂的药味就必然要多一些。但药味过于庞杂，有时会造成作用互相牵制，互相影响，必须加以注意。
总之，处方用药固宜精炼，但更重要的是贵在合证。合证则多亦未必不好，不合证则少亦未必就好。处方时既要突出重点，又要适当照顾各方面，务使“多而不杂，少而精专”，以精简而又合证为原则。相反，不从实际出发，徒以多为全面，只能搬用几个成方，不管适应不适应的药物一齐用上；或者一证用一药，不抓重点，不知如何结合，实行药海战术，一个药方动辄十五六味以至二十多味，是应当防止的。

 

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七、注意用药宜忌、防止偏执
药物是组成方剂的基本材料。且一药有一药的性味，一药有一药的功效，药物本身及配伍又有利、害两重性。故用药组方疗疾，或补或泻或温或凉，当熟知药性，随证而异。不可偏执己见，胶柱不移。清代医家高世栻就说：“至方之宜与不宜，先须知药之宜否。察人之病，投之中病方宜”。他还以石膏为例说：“石膏、色白、味辛、性寒，为阳明之主药。既为阳明之主药，必确有阳明燥热之证，而元气不虚，可用；若元气虚而燥热，必配人参。若但知石膏清热泻火，遇伤寒大热之证，不慎虚实阴阳，每用石膏，用之而其病如故，复更用之。夫用之不效，与病便不相宜。粗工因执不解，明者视之，其堪堕泪！”。此例便说明，要防止偏执，就得熟知药性，深入了解病情，做到药证相符。在这方面，前贤给我们留下了许多宝贵经验。如《丹溪心法》载曰：“口燥咽干有痰者，不用半夏、南星，用瓜蒌、贝母”；“杏仁泻肺气，气虚久嗽者一、二服即止”；“治嗽多用(罂)粟壳，但要除去病根，此乃收后药也”。又如《类经》说：“用补之法则脏有阴阳，药有宜否。宜阳者必先于气，宜阴者必先于精。阳以人参为主，而(山)茱萸、山药、(当)归、(枸)杞之类可佐之。然人参随熟地(黄)则直入三阴，熟地(黄)随黄芪亦上归阳分。但用药当如盘珠，勿若刻舟求剑”。再如《景岳全书》曰：“凡阳虚多寒者，当补以甘温。而辛燥之类不可用。知宜知避则不唯用补，而八方之制皆可得而贯通矣”。
总之，处方用药，无论是采用成方作为基础，亦或是依据主证与治法的要求自行选药组方，除了要掌握依法选方、据方议药及先立主药、后议辅药及制约药与调和药这个常规组方方法外，还应知宜知避、知利知害、通常达变，不可偏执。故俞守约说：“近时医者，偏执己见，或好用热药，或好用凉药。然《素问》有《异法方宜论》，抑何尝偏执耶？古之良医，必量人之虚实，察病之阴阳，而后投以汤剂。或补或泻，各随其证”。从而做到无一药游离，无一药不对证，方能恰到好处。

 

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八、注意方土时令与体质强弱
严用和曾说：“慨念世变有古今之殊，风土有燥湿之异，故人禀亦有厚薄之不齐”。所以选药组方治病，当因地、因时、因人而异。
就地理环境而言，我国土地辽阔，东西南北地理条件不同。因此，同是一种疾病，而各地用药组方治病亦略有差异。孙思邈曾提出：“凡用药皆随土地所宜”，“必问水土风俗而细调之”的主张。他还总结出江南与关中等地用药的不同特点：“江南岭表，其地暑湿热，肌肤薄脆、腠理开疏、用药轻省；关中河北，土地岗燥，其人皮肤坚硬、腠理闭实、用药重复”。同为外感风寒，西北与东南在治疗用药上就不同。如徐洄溪曰：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人，气深而厚，凡受风寒，难以透出，宜用疏通重剂；东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂。又西北气寒，当用温热之药；东南地温，当用清凉之品”。由上可知，由于地理条件不同，用药量的轻重、多寡，甚至药性的选择都有了一定的差异。
就时令而论，四时之气，行乎天地之间，人处气交之中，人体生理活动和病理变化随气候的变迁而略有差异。故组方疗疾当因时而异。缪仲淳就指出：“春温夏热，元气外泄，阴精不足，药宜养阴；秋凉冬寒，阳气潜藏，勿轻开通，药宜养阳。此药之因时制用”。可见，春夏秋冬在用药上是不同的。以感冒病为例，虽同属感冒，夏季人腠理开疏，一般不宜应用强有力的发汗解表药，如麻(黄)桂(枝)之类，以防汗出过多，变生他证；冬季人体腠理致密，不易汗出达邪，一般须使用发汗作用较强的解表药，才能达到邪从汗解的目的。
就体质来说，疾病是通过人体表现出来的，而人体又有虚实之别、强弱之异、阴阳之偏，以及老壮妇儿之异。这些都与疾病的发生、发展和治疗密切相关。因此，处方必须根据病人年龄、性别、体质的具体情况拟定。正如俞守约说：“古之良医，必量人之虚实、察病之阴阳，而后投以汤剂”。考仲景于四逆汤曰：“强人半钱匕，羸者减之”；于十枣汤曰：“强人服一钱匕，羸人服半钱”；于小青龙加石膏汤曰：“强人服一升，羸者减之”，便是明证。一般来讲，同一病人，体质强壮者，药量稍大；体弱者药量可稍减。又如，老年人血气已衰，精神减耗，不同年少真气壮盛。若有实邪，亦不可肆意攻伐，以免损伤正气。如属妇女，应当注意其经带胎产情况，一般在经期和妊娠期间，峻利、破血、有毒药品应慎用或禁用。再如病人年龄幼小，气血未充，脏腑娇弱，病变传化快的，治疗须及时，忌投峻猛药，一般用量较成人为少。治疗过程中当时时顾护胃气，不可损伤胃气。否则“胃气一虚，病皆滋长；轻者至重，重者必死”。
总之，处方用药，因时、因地、因人制宜，不可胶柱鼓瑟，一成不变。

 

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九、注意剂量与煎服法
剂量，指药物在临床应用时的分量。一般包括重量、数量、容量等。中药的剂量，首先是指每味药之间的比较分量，即相对剂量。用药量的大小，直接关系到药物的治疗效果和患者的生命安全。因此，在应用中药组方治病时，必须根据病人的性别、年龄、体质、病情，以及季节、药物的性质等不同情况，作全面了解，正确估计，以使用适当的剂量。这里着重谈谈一方中每味之间的相对剂量搭配问题，并略述煎服法。
一方中各药相对剂量的多寡，对方剂的功效主治影响很大。小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方，其所以用药相同而功效主治各异，原因就在于此。何况成方中各药的剂量是从长期的医疗实践中摸索出来的，宜多宜少都有一定的道理。当归补血汤其所以将黄芪用至一两，当归仅用二钱，就是因为血虚气弱重证，急当益气生血，若反把当归用重，黄芪用轻，恐血未生而气先脱，形成危局。所以说：“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。再如补肾阳的肾气丸，其所以将熟地(黄)用至八两，(肉)桂附(子)各用一两，也有它的道理。因为肾中之阳乃阴中之阳，欲补此阳必求于阴，且只宜微生少火以助其阳，不宜重用大辛大热的(肉)桂、附(子)强补其阳，否则恐阳未复而阴先伤，反不利于肾阳的振复。故有：“少火生气，壮火食气”，及“善补阳者，必于阴中求阳”的说法。
总之，成方中各药的剂量，虽因病证及古今度量衡制度的不同，不能原封不动地机械搬用，但总得有个大体上的掌握，有个基本的比例。否则，若随便更改剂量，弄得主次颠倒，与证候治法相去甚远，就难达预期效果。
方剂的用法也是从实践中总结出来的，如何使用也有其科学道理。附子高热久煎，有利于消除毒性；大黄后下少煎，有利于保存泻下之力；驱虫药早晨空腹服，有利于驱虫；镇吐药饭后服，或少量频服，有利于和胃止呕等等，就是具体例证。所以对于用法也应加以注意。

 

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十、化裁成方要不离不泥，紧扣病情
成方是前人的处方经过实践有效后遗留下来的宝贵财富，必须加以重视。而且，要搞好处方用药，也必须胸中有较多的成方作为资本。只有这样，才能做到据证(病)选方。徐灵胎曾说：“一病必有一方，专治者名曰主方。而一病又有几种，每种亦有主方”，足见掌握好成方的重要性。
但是，成方不是一成不变的。在临床实践中，虽有对症(病)之良方，但鲜见有方与病情完全相符的。因此，在临床用药组方时，就要根据病情轻重、标本缓急，因人、因地、因时对方剂进行灵活加减变化，从而加入某些与病情相适应的药物，或减去与病情不相适应的药物，方能中的。否则，不变了，老是那么一套，就难以应付多变的病情。雷丰说：“窃谓古人成方，犹刻文也；临证犹临场也。即如如题之刻文，误无直抄。必需师其大意，移步换形、庶几中式。而临证即有对病之成方，亦当谅体之虚实，病之新久而损益之”。《医学源流论》中说得更为具体，书中载曰：“能识病情与古方相合者则全用之；有别证则据古法加减之；如不尽合则依古方之法，将古方所用之药去取增益之。必使无一药不对证，自然不背古人之法，而所投必有神效矣”。均说明化裁成方一定要紧扣病情。
除此以外，还要做到不离不泥。化裁古方时不要离开该方原貌。若一方改变过大，甚至连主药都换去了，何以称得上加减运用？必是在原方之内，因其见症之异，而为之加减。如《伤寒论》中，治太阳病用桂枝汤，若见项背强者，则用桂枝加葛根汤；喘者，则用桂枝加厚朴杏子汤。否则，取古方中一、二味，去其要药，杂以他药而仍以其方名之，用以治病，终难获效。所谓“不泥”，系指“师其法而不泥其方”。也就是说，临证运用成方，要紧扣病情，权衡轻重缓急，当损则损，当益则益，不可拘于某病用某方，某方治某病。必要时，还可师其组方大意，另外选药组方。
第一章. 解表剂处方法

 

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第一章. 解表剂处方法
一、概说
解表剂是在汗法指导下，以解表药为主组成，功能发散表邪，解除表证的一类方剂。因此欲组织好解表剂，必须先对表证、汗法和解表药的性效，了解清楚。
何谓表证？《内经•素问》曰：“皮毛经络为外”，“外有病属表”；白峰曰：“六淫外邪为表”；《医学心悟》曰：“假如发热恶寒、头痛鼻塞、舌上白苔、脉息浮，此表也”。可见凡是六淫邪气侵犯人体皮毛、经络、肌肉等浅表部位，使皮毛束闭、经络不利、开阖失司、营卫
汗法是通过辛散方药，以开泄腠理，促进发汗，使外感六淫之邪从肌表而解的一种治法。汗法不仅能发汗，凡能祛邪外出，透邪于表，宣通气血，调和营卫者，皆属发汗的作用。适应于外感六淫邪气侵犯肌表而形成的表证。正如《素问•至真要大论》说：“其有邪者，渍以为汗，其在皮者，汗而发之”；《伤寒论》曰：“脉浮者，病在表，可发汗”。但这只是原则提法，而且悉指发散风寒而言。及至宋•刘完素提出外感初起多是“怫热郁结”，不宜再用热药解表，宜用辛凉或甘寒解表法，方有辛凉解表之说。因而张从正曰：凡“风寒暑湿之气入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如汗法”。何况表证本身就有表寒、表热及体虚外感三大类，故同一汗法又分辛温解表、辛凉解表与扶正解表三个大法。
至于解表药的性效较为复杂，此处只作大概介绍。总的来讲，解表药多具辛味，多入肺经与膀胱经。辛能发散，肺主皮毛，太阳膀胱主一身之表，故本类药物，多具发散表邪，治疗表证的作用。同时因药性温凉之异，又分为辛温解表(如麻黄、桂枝、荆芥、紫苏、防风、白芷、羌活、细辛、辛夷、苍耳)与辛凉解表(如薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、葛根、柴胡、升麻、蝉衣、豆豉)两类。温能散寒，凉能解热，所以前者主发散风寒，治表寒证；后者主发散风热，治表热证。此外，由于有的药物兼能祛湿镇痛(羌活、防风、白芷、细辛、藳本)；清利头目(荆芥、薄荷、桑叶、菊花)；通鼻窍(辛夷、苍耳、细辛)；透疹(蝉衣、牛蒡子、荆芥、薄荷、升麻、葛根、柽柳)；利水消肿(麻黄、香薷、浮萍)；止咳平喘(麻黄、细辛、紫苏)；和胃止呕(紫苏、生姜)，因而对表证而兼有风湿痹痛，头晕目赤，鼻塞流涕，呕恶，咳喘，麻疹初起，及水肿在身半以上者，又最为合适。这是解表药物性味功效的要点，学者若能以此为基础，再加以研究，则处方用药自可选择中肯。
二、解表剂处方原则
鉴于上述，组成解表剂必须首先掌握如下原则：
其一，以病因为六淫邪气、病位在皮毛肌肉及经络浅表为依据，并以恶寒、发热、头痛、鼻塞、脉浮苔白的一组典型症状为应用指征；
其二，以发汗解表、驱邪外出的治法为指导；
其三，以味辛而又能够发散外邪、治疗表证的解表药为主要成分。
然后，再根据表证的不同证型，不同治法，和各种解表药的性效特点，去考虑具体的方药。

 

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三、各类解表剂处方法
(一)辛温解表剂处方法
辛温解表剂是以辛温解表药为主组成，功能发散风寒，治疗表寒证的一类方剂。
表寒证因于风寒，涉及皮毛、肌肉及肺与膀胱二经，治宜辛温解表，发散风寒。所以《素问•玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也”；《素问•至真要大论》曰：“辛甘发散为阳”；“寒者温之”。可见，组成辛温解表剂当以风寒客于肌表的表寒证为着眼点，以辛温解表药为主要成分。但由于表寒证的病情复杂，除分虚实两大类外，表实证中尚有轻、重、单感风寒，合并湿邪，或痰饮，或气滞等的不同；表虚证中又有兼阳虚或气虚等区别。故其处方虽皆以辛温解表药为主，着重发散风寒，但究宜主以何药，配伍何药？却各有不同。
就表实证来说，如其病情轻浅，仅具轻微的恶风发热、鼻塞喷嚏，则以葱白与豆豉等药相伍，轻宣表邪；如表邪较重，症见恶寒、发热、无汗、脉浮紧，则以麻黄与桂枝相伍，加强发散之力；若系风寒挟湿，困滞肌表经络，症见恶寒发热、头重身痛、肢体酸楚，则以解表而又能祛湿镇痛之药如羌活、防风、白芷等为主组成。这是三个大法，应首先确立。然后再根据不同兼症佐伍相应药物。例如兼咳喘，伍用杏仁、苏子；兼气滞辅以香附、陈皮；兼里热佐以石膏、黄芩；兼食滞，配伍山楂、神曲；兼痰饮，伍用半夏、干姜、细辛；如恐温燥伤阴，或耗散肺气，尚可佐伍白芍、生地、五味子之属，予以监制。方如葱豉汤、葱豉桔梗汤、麻黄汤、九味羌活汤、小青龙汤、大青龙汤、杏苏散、十神汤等。
就表虚证而言，因其邪轻体虚，卫气开疏，营阴外越，营卫不和，症见恶风自汗、脉浮缓或浮弱。治宜解肌和营卫，微发其汗。故处方多以桂枝为主，配伍白芍及生姜、大枣，使其一入卫散邪，一入营敛阴，共奏调和营卫之功。但由于表虚可兼太阳经气不利，项背强急；肺失宣降，咳嗽气喘；以及阳虚或气虚。故其处方亦可酌配葛根或厚朴、杏仁，或附子、人参之属，兼以疏解肌腠，或降气平喘，或温阳、益气。方如桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝加人参汤等。
【临床实践举例】
例一：曹颖甫治沈镜芙之房客某君，伤寒病，因贫无力就医，延至一月之久，乃延曹诊。察其脉浮紧、头痛、恶寒、发热不退。据云：初得病时即如是。因予麻黄二钱(6g)、桂枝二钱(6g)、杏仁三钱(9g)、甘草一钱(3g)。又因其病久胃气弱，嘱自加生姜三片、红枣四枚，急煎热服，盖被而卧，果一服而愈。(《经方实验录•上卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年8月版，11页)
例二：一人发热喘急、头痛引胁、面赤不渴、二便如常，左脉弦虚、右脉空大。此无形之感挟有形之痰，表里合邪，互结于胸胁之位也……。仲景治法，表不解，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。因书麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、白芍、五味子与服。(《清代名医医案精华•薛生白医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年2月版，17页)
例三：张××，男，26岁。发热头痛、恶寒无汗、鼻塞咳嗽、胸闷且痞、肢体酸楚。余诊之舌苔白润、脉象浮紧、体温39.6℃。是系风寒湿外困肌表经络，影响肺气失于宣降。随用发汗祛湿，兼宣肺止咳法。处以：羌活10g、防风10g、细辛10g、川芎10g、荆芥9g、桔梗9g、枳壳10g、杏仁9g、前胡10g、甘草3g、生姜6g，两剂，水煎服。一剂汗出热退，身痛减轻；两剂尽，体温降至36.5℃、恶寒身痛消失、胸闷咳嗽尽除，很快得到康复。
按：上述三例，皆系表寒实证，故其方药皆以辛温解表药为主要成分。缘其例一虽延至一月之久，表寒实证的病情仍在，故曹氏不拘于《内经》：“一日太阳，二日阳明，三日少阳”之说，仍遵仲景太阳伤寒法，用麻(黄)桂(枝)发散风寒，(生)姜(大)枣甘草调理胃气，其效依然如响。例二为外感风寒，挟有痰饮犯肺，系表里合邪，故除用麻(黄)桂(枝)相合，并配(干)姜(半)夏细辛，外解风寒，内化痰饮。例三，从见症分析当系风寒湿邪，侵犯肌表经络，影响肺的宣降，故在用羌(活)防(风)荆芥发表祛湿的同时，又用枳(壳)、桔(梗)、杏(仁)、前(胡)等宣肺化痰止咳。总之，无一例不符合辛温解表剂的处方方法，故所投皆效。可见组成辛温解表剂只要以表寒证为着眼点，以辛温解表药为主要成分，并根据不同兼证，配伍相应药物以为辅佐，自可主次分明，方证相符。

 

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(二)辛凉解表剂处方法
辛凉解表剂是以辛凉解表药为主组成，功能疏散风热，治疗表热证的一类方剂。
表热证多系风热邪气侵犯肺卫所致。正如吴鞠通说：“凡温病者，始于上焦，在手太阴”。以卫表不疏，肺失清肃，累及咽喉，伤及阴津，导致出现发热微恶风寒、口渴、咽喉干痛、脉象浮数为其特点。治疗之法虽可本叶天士关于“在卫汗之可也”之说，进行发散，但决不宜辛温发汗，因“温热之邪……非辛凉秋金之气不足以解之……惟宜遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以甘苦之法’，方称适宜”(《温病条辨》)，故本类方剂多以辛凉解表药为主，着重疏散风热、但由于风热表证有侧重于卫分者，有侧重于肺经者，有热毒偏重者，有咳嗽突出者，故具体的处方法尚应因证而异。大抵侧重于卫分，且热毒偏重者，可本辛凉疏泄，清热解毒之法，以善于清热解毒而又能疏散风热之药，如银花、连翘为主，配伍荆(芥)、薄(荷)、豆豉等加强疏散之力。如系偏重于肺经，咳嗽突出，则以疏散风热而又可宣肺止咳之药，如桑叶、菊花为主，配伍杏仁、桔梗、连翘、薄荷等加强疏散和止咳之力，这是大的原则，应首先掌握。由于风热为阳邪，化热最速，容易伤耗阴津，侵犯咽喉和气分，故在用上述药物的同时，亦可酌配芦根、花粉、麦冬，或牛蒡子、桔梗、甘草，或石膏、知母等予以兼顾，如银翘散、桑菊饮等。
又表热证固然多系风热邪气所致，但也有属于外感风寒，郁而化热，转成表热证者。寒郁化热，多向内传，可传入少阳、阳明之经，呈现三阳同病而重在阳明之经的病证，如发热重、恶寒轻、口苦咽干、头痛目眶痛、鼻干、苔黄燥，脉微洪。亦可壅闭于肺经，呈现发热、喘咳气急、苔黄脉数之证。故处方方法亦因而不同，可用辛温解表药如麻黄、羌活、白芷，与辛凉解表药如柴胡、葛根，或寒凉清泄药如黄芩、石膏、知母等组合成方。比如前者就可本辛凉解肌，兼清里热之法，以柴胡、葛根与羌活、白芷、黄芩、石膏等组织方剂；后者就可本辛凉宣泄，清肺平喘之法，用麻黄、石膏、杏仁等组织方剂。若热盛伤阴者，尚可配白芍生地(黄)等以养营阴。但应掌握好辛温和辛凉的比例，使不失辛凉解表之旨。方如柴葛解肌汤、麻杏石甘汤等。
“麻为阳毒”，化热最速。故麻疹初起，透发不畅，出现发热恶风、咳嗽流涕、脉象浮数之症，多为表热证，所用治法亦多属辛凉解表法范畴。故本纲要亦仿前例，将其所属方剂列入辛凉解表剂中讨论。由于麻疹初起，疹点隐隐于皮肤之下，欲出不出，惟有一面辛凉疏表，一面透疹解毒，促使疹点顺利透发为第一要着。所以其方剂组成多以辛凉解表而又能透疹之药，如升麻、葛根、蝉衣、牛蒡子、薄荷为主。间或用一二味辛温之品，亦以温而不甚，又能透疹之药如荆芥、柽柳为宜。由于麻疹毒气侵犯脏器为脾肺两脏，论其性质又属阳毒，化热最速，故及其为病可影响肺的清肃，脾的健运，伤及阴津、侵入营血，导致兼挟高热、口渴、尿黄、烦躁、咳喘、纳差、疹色暗红、不易透发等症。故在主用上述药物的同时，可根据需要，酌情配伍杏仁、桔梗、前胡，或石膏、知母、麦冬、玄参，或赤芍、丹参、红花，或银花、连翘，或木通、淡竹叶，或扁豆、神曲等予以照顾。方如升麻葛根汤、宣毒发表汤、竹叶柳蒡汤、清解透表汤等。
【临床实践举例】
例一：吴鞠通治张姓，冬温，舌黄口渴、头不痛而恶寒、面赤目赤、脉洪热甚，形似伤寒，实乃冬温挟痰饮，与伏暑一类。方用：连翘六钱(18g)、苦桔梗八钱(24g)、荆芥穗五钱(15g)、金银花六钱(18g)、广郁金三钱(9g)、广皮三钱(9g)、半夏八钱(24g)、藿香梗五钱(15g)、甘草三钱(9g)、杏仁六钱(18g)，、白通草三钱(9g)。共为粗末，分七包、一时许服一包，芦根汤煎。(《吴鞠通医案》清•吴瑭著，人民卫生出版社，1960年版，39~40页)
例二：曹颖甫治冯蘅荪案，患者始而恶寒发热、一身尽痛。发热必在暮夜，其病属营，而恶寒发热无汗，其病属卫。加以咳而咽痛，当为肺热为表寒所束。正以开表为宜。处方：净麻黄三钱(9g)、光杏仁四钱(12g)、生石膏五钱(15g)、青黛四分(1.2g)同打、生甘草三钱(9g)、浮萍三钱(9g)。(《经方实验录•上卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年8月版，25页)
例三：杨××，女，3岁。1982年春，病发热恶寒、咳嗽喷嚏、眼泪汪汪、小便色黄。诊之，舌红苔薄白、脉浮数、耳前后及发际部隐约有淡红色疹点。寻其故，有与麻疹患儿接触史。联系脉症诊断为麻疹初起，尊透疹解表法，用升麻6g、葛根9g、荆芥5g、薄荷5g、连翘9g、前胡9g、杏仁6g、甘草3g、蝉蜕6g、牛蒡子6g、紫草6g、淡竹叶6g。药后疹点顺利透出，恶风消失，发热咳嗽显著减轻。
按：上面三例，皆有表热证存在，故处方大法皆不离辛凉透表。但由于例一为冬温挟痰饮，外有卫表不疏，内有痰饮犯肺，故在用(金)银(花)(连)翘荆芥辛凉透表的同时，配伍橘(皮)半(夏)杏(仁)桔(梗)顺气化痰。痰饮多缘于湿，祛湿有利于化痰，故又用藿香、通草以化湿利湿。例二系肺热为表邪所束，自宜辛凉开表，清泄肺热，开表宣肺麻黄见长，但其性辛温，惟伍以石膏，避其温性，方能共奏辛凉宣泄之功，故方以麻黄石膏相伍，又配杏仁、青黛、浮萍加强清泄肺热之功。例三为麻疹初起，透发不畅，治宜发表透疹，故主用解表而又善透疹之药如升麻、葛根、荆芥、薄荷、牛蒡子、紫草为主要成分，少佐杏仁、前胡治疗兼证咳嗽。总观三例处方，岁我们如何组织辛凉解表剂又是一个借鉴。

 

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(三)扶正解表剂处方法
扶正解表剂是以补益药与解表药复合组成，功能扶助正气，解除表邪的一类方剂。适应于正气不足而又外感六淫邪气者。《内经•素问》曰：“邪之所凑，其气必虚”，“正气内存，邪不可干”，说明人发病，与正气不足，抵抗力差密切相关。故若一旦正气不足，感受外邪，无论是邪从皮毛而入，还是从口鼻上受，都会表现出既有表证又有正虚的两种局面。这种表证不能单纯发表，亦不能单纯补益。因单纯发表，“药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，重者随元气缩入，发热无休”(《寓意草》)，甚至会造成亡阴亡阳之变；单纯补益，则药从内补，邪气外束，轻则邪气留恋，迁延病机，重则闭门留寇，反生变端，皆属不妥。惟有邪正兼顾，既扶正又解表，方能两全其美。故本垒方剂常以解表药与补益药复合组成。但因患者感邪有风寒风热之别，所虚有气血阴阳的不同，故究应选用何种解表药？何种补益药？尚须根据患者的具体情况。
一般来说，阳虚、气虚，而感受表邪者，其外感多属风寒，或更兼湿邪，表证的性质为寒，即表寒证。故益气解表和助阳解表之剂，常以辛温解表药如麻(黄)、桂(枝)、羌(活)、防(风)、细辛，与助阳药如肉桂、附子，或补气药如人参、黄芪、炙甘草组合成方。至于每一类药物各宜多少，则根据邪气与正虚的孰轻孰重灵活决定。方如麻黄附子细辛汤、再造散、人参败毒散等。
阴虚、血虚而感受邪气者，其外感属风热者多，属风寒者少，故滋阴解表和养血解表之剂，常以滋阴药如葳蕤、麦冬、沙参，或补血药如当归、熟地，与辛凉解表药如葛根、薄荷、桑叶，或性质平和的辛温解表药如葱白、豆豉、防风等为主要成分。阴虚生内热，阴伤则肺燥，故常兼见五心烦热、口渴咽干、咳嗽痰稠或头痛之症。因此在上述药物的同时可酌配白薇、青蒿，或花粉、石膏，或桔梗、牛蒡子、瓜蒌皮，或川芎、白芷、蔓荆子加以照顾。方如千金葳蕤汤、加减葳蕤汤、葱白七味饮、归葛饮等。
【临床实践举例】
例一：邹××，男，60岁。形瘦体弱、素易感冒。近因疲劳着凉，头项强痛、畏风、动则汗出、轻微咳嗽、肠鸣纳差、精神不振，脉左寸微浮、右寸微、两关弦虚、两尺沉弱，舌正苔薄白粘腻。由体虚卫阳不固，复感新凉之气，治宜调营卫。建中气。处方：党参二钱、桂枝一钱半、白芍二钱、炙甘草一钱半、生黄芪三钱、法半夏二钱、陈皮一钱、茯苓二钱、生姜二片、大枣二枚，服二剂畏风消失，头痛亦解，营卫初和，又二剂而愈。
例二、张××，男，24岁。平素体弱多病。83年7月盛夏之际，食后贪凉感受外邪，病发热恶寒、头痛、身痛、无汗、口苦纳呆、倦怠少气，三日后又合并下利红白、里急后重。察其脉舌，脉浮缓无力、舌微红、苔黄腻。显系外有风寒束表，内有湿热积滞，而又正气不足所致。随仿人参败毒散加减调治。处方：党参12g、炙甘草6g、羌活9g、独活9g、川芎9g、茯苓10g、柴胡12g、黄芩9g、黄连6g、木香9g、焦楂12g。三剂尽，表解里和，发热消除，下痢大减。
按：上述两例同属气虚外感证。但例一气虚较重，外邪较轻，治宜着重扶正以达邪，故主用黄芪、白术、附子【注：原方中并无附子！却有党参，看来是一处错误】益气助阳，少配防风以解表。例二气虚较轻，外邪与内在湿食较重，宜着重外解表邪，内清湿热，兼以益气扶正，故方以二活(羌活、独活)、柴胡与(黄)芩(黄)连木香焦楂为主，辅以党参炙甘草扶助正气。可见组成本类方剂当根据所虚为何，所感何邪，以及邪正的双方孰轻孰重，和有无兼挟，兼挟何症等情况，灵活选药，不可执一不化。

 

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四、组成解表剂应注意的事项
(一)注意解表药的配伍用法
解表剂是以解表药为主组成，其中麻黄、桂枝、羌活、防风、柴胡、葛根、荆芥、薄荷八味药最为常用。而且往往因配伍不同，作用各异，应着重掌握。例如：
麻黄：配桂枝，发散风寒；配石膏，发散风热；配杏仁，长于止咳平喘；配白术，可发越水湿；配附子，助阳解表；配熟地，宣通气血，使熟地补而不滞。
桂枝：配白芍，调和营卫；配炙甘草，温心阳，制动悸；配当归，温经通脉；配附子，温经复阳；配二苓(茯苓、猪苓)、泽泻，化气行水。
羌活：配独活，散寒祛湿镇痛；配川芎或白芷，治风寒头痛；配柴胡，升散郁火；配荆芥，疏散风邪；配人参，益气解表；配姜黄，治肩臂痹痛。
防风：配羌活，疏散风寒，祛湿镇痛；配荆芥，疏风解表，祛除风痒；配附子，祛风散寒镇痛；配天麻、南星，祛风解痉。
柴胡：配黄芩，和解少阳；配葛根，解肌退热；配香附，疏达肝气；配当归、白芍，疏肝养肝；配白术、茯苓，疏肝健脾；配枳实，疏肝理气，升清降浊。
葛根：配升麻，解肌透疹；配柴胡，解肌退热；配黄芩、黄连，解肌升清，清肠治痢；配花粉、麦冬，解热生津止渴。
荆芥：配防风，疏风解表；配薄荷，疏散风热，清利头目；配蝉蜕、地肤子，疏风止痒；配银花、连翘，解毒疗疮，疏散表邪。
(二)注意剂量搭配
解表药虽皆以发散表邪为能事，但其具体作用，往往随剂量轻重而有所差异。例如柴胡量重主解表退热，中等量主疏肝解郁，少量主升举清阳；桑叶少用不能建功，量大效力方著；细辛少量镇咳，过重可引起呼吸麻痹。同时表证的轻重，体质的强弱及对药物的耐受性也各有不同，故组成解表剂对于剂量多寡亦应予以注意。
(三)注意煎服法
服用解表剂目的在于发表散邪，但解表方药为辛散轻扬之品，药性易于耗散，煎煮时间不宜过长。宜武火急煎，不宜久煎煮，以免药性耗散，作用减弱。所以吴鞠通在银翘散下指出：“每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣”。服药法一般多取温服，日二次。必要时服后可啜热稀粥，或加衣被温服取汗，促使邪气速解。但发汗以遍身[执/水][执/水]微似有汗为佳，不可太过或不及。因汗出不彻，邪气不解；汗出太过，又会造成亡阳之变。
(四)辨清表证的性质
表证固宜发散，但同一表证有寒热虚实之别，治疗方法有辛温解表、辛凉解表与扶正解表之分。而且宜于表寒证者，未必宜于表热证；宜于体虚外感者，未必宜于表实证。正如《医学心悟》所说：“总而言之，凡一切阳虚者，皆宜助阳发汗；一切阴虚者，皆宜养阴发汗。挟热者，皆宜清凉发汗；挟寒者，皆宜温经发汗；伤食者，则宜消导发汗；感冒重而体实者，汗之宜重；感冒轻而体虚者，汗之宜轻”。因此，处方用药容不得半点疏忽，必须辨清表证的性质。

 

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为何不见其他边章。

 

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第二章. 泻下剂处方法
一、概说
泻下剂是在下法的指导下，以泻下药为主组成，功能通导大便，荡涤积滞，治疗里实证的一类方剂。因此欲组织好泻下剂，必须先对里实证、下法及泻下药的性效，有充分的了解。
何谓里实证？《景岳全书•传忠录里证篇》说：“里证者，病之在内脏也。”；《素问•调经论》说：“实者，外坚充满，不可按之，按之则痛。”；《素问•玉机真脏论》说：“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、阍瞀，此谓五实。”。这就是说里实证大致具有三个特点：(1)病位在脏腑(主要是阳明之腑)；(2)病因为宿食、燥屎、实热、冷积、痰积、虫积、水饮、瘀血等有形实邪壅结于里；(3)性质属实，有一组大便秘结，腹痛拒按，脉实有力的典型症状。所以《伤寒论》214条曰：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”；241条曰：“病人不大便五六日，绕脐痛，发作有时者，此有燥屎，下之则愈。”但由于成因与性质不同，同一里实证又有热结、寒结、燥结、水饮，及实中挟虚五种类型，而且各有自身的特点。大致是潮热、苔黄、大便热臭为热结里实的特点；畏寒、便秘、苔白、脉沉紧，为寒结里实的特点；大便干燥、苔黄欠津，为燥结里实的特点；胸腹积水、二便不通、舌苔水滑，为水饮内结里实的特点；腹痛便秘、少气脉虚，为里实挟虚的特点。这是里实证的一般情况，也是组织泻下剂的客观依据，应首先掌握。
下法时通过泻下方药以通大便，荡里实，去陈莝，洁净腑，使停留于肠胃的有形实邪，如宿食、燥屎、实热、冷积、痰积、虫积、水饮、瘀血，由大便排出的一种治法。首先见于《内经》，如《素问•阴阳应象大论》曰：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其实者，散而泻之”，“血实宜决之”。说明运用下法，以病在中下，腹满里实为原则。辞后张仲景结合临床实践又将下法分为峻下、轻下、缓下、润下数种，并创制了许多泻下方剂，如三承气汤、麻子仁丸等，充实了下法的内容，扩大了下法的使用范围。因而金元张从正指出：凡“积聚陈莝于中，留结寒热于内”，皆宜下法攻逐。但这些提法均泥于《伤寒论》关于数日不便，结粪燥屎已成，和“伤寒下不厌迟”的观点。于是明末温病学家吴又可提出了“温病下不厌早”之说，认为不必拘于结粪。接着叶天士、吴鞠通等人又据而创制了急下存阴、增水行舟方法，下法的内容方渐趋完善。所以现代医药方书在总结前人经验的基础上，结合里实证的证候类型，将下法归纳为寒下、温下、润下、逐水、与攻补兼施五类，供临床使用。这是下法的含义及其源流情况。
至于泻下药的性效则表现不一，总的来讲皆具泄降之性，皆入脾胃大肠经，皆可通导大便，荡涤里实。但分而言之，同中有异。从药性论，有寒凉泻下(如大黄、芒硝、番泻叶、甘遂、商陆、二丑等)，甘平润下(如火麻仁、郁李仁、蜂蜜)，温热攻下(如巴豆、续随子等)三类。以泻下力量强弱论，则分攻下(如大黄、芒硝、番泻叶、巴豆)，逐水(如大戟、芫花、甘遂、二丑、商陆)，与缓下(如火麻仁、郁李仁)三类。从作用机理来谈约分两类：一类为刺激性泻下药，其中有的直接作用于肠壁，引起肠蠕动增强而泻下，如大黄；有的刺激神经，反射性引起肠道蠕动增强而泻下，如巴豆；有的使肠道分泌增加，肠腔容积增大而引起泻下，如芒硝；有的既能刺激肠道引起泻下，又有利尿作用，如甘遂。另一类是润滑性泻下药，如火麻仁，这类药物均含有油质或蜡质，服后在肠内不易吸收，而引起润滑作用，同时阻止肠内水分的吸收而致通便(见《中医治法十论》)，这是泻下药性味功效的要点，虽未能尽善，但掌握了它，则组方遣药亦大体有了方向。
二、泻下剂处方原则
常言道：“无规矩，不能成方圆”。故组成泻下剂必须先掌握以下原则：其一，以病位在里、病因为有形实邪结聚肠胃，性质属实为依据，并以腹痛便秘、脉实有力的一组典型症状为主要应用指征；其二，以通导大便、荡涤里实为指导方法；其三，以泄降通便、攻逐里实的泻下药为主要成分。在此前提下，再根据里实证的不同证型，不同治法，和各种泻下药性效特点去考虑具体的方药。兹分述如下：

 

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三、各类泻下剂处方法
(一)寒下剂处方法
寒下剂是以寒凉性泻下药为主组成，功能通腑泻热，荡涤热结，治疗热结里实证的一类方剂。
热结里实证以实热燥屎结聚肠道，腑气不通为主要病机；以大便秘结、腹满而痛、潮热苔脉实有力为主要指征。所以《伤寒论》209条曰：“阳明病，潮热。大便微硬，可与大承气汤；若不大便五六日……此有燥屎也，乃可攻之。”。《温病条辨》曰：“阳明温病，汗多谵语、苔老黄而干者，宜小承气汤。”。故治宜寒下，处方遵照《素问•至真要大论》：“热者寒之”，“实者泻之”，“酸苦涌泄为阴，咸味涌泻为阴”之训，以苦寒、咸寒之品如大黄、芒硝为主要成分，清之泻之。但由于热结里实证有属于水热互结，瘀热互结和单纯实热积滞内结的不同证型；病变部分虽多在中下，亦有涉及中上焦的；又“秽物之不去，多因气机之不顺”，甚至尚有气血壅滞，故具体的处方方法便同中有异。陈莝去而肠胃洁，气血通而疼痛止，故如纯系实热内结成实，阻滞气机，或壅滞血脉者，可酌情辅以行气导滞或活血祛瘀，促使大便通利，胀痛缓解，如大、小承气汤之用枳实、厚朴，复方大承气汤之用桃仁、赤芍、莱菔子。若系瘀热结聚肠道，酿成肠痈，甚至局部有肿块者，则辅以活血祛瘀，散结消肿；如热毒较重，疼痛较甚者，可更加活血止痛与清热解毒之品，如大黄牡丹汤之用桃仁、丹皮、冬瓜子，兰尾化瘀汤之用川楝(子)、玄胡(索)，兰尾清化汤之用双花(金银花)、(蒲)公英等。若系水热互结胸腹，症见大便不通、舌燥而渴、脘腹硬满而痛，则伍以逐水药，使泻热与逐水并行，如大陷胸汤以(芒)硝(大)黄配伍甘遂。必要时也可伍用行气活血之品，促进水热消散，如甘遂通结汤配伍木香、厚朴、桃仁、赤芍等。如系湿热壅盛上中二焦，胸膈烦热、口舌生疮、便秘溲赤者，则本上病下取，清上泻下之法，伍用清散之品，如凉膈散之伍用栀(子)(黄)芩(连)翘薄(荷)等。
【临床实践举例】
例一：曹颖甫诊治江阴街内肉庄吴姓妇人，病起六七日，壮热、头汗出、脉大，便闭、七日未行，身不发黄、胸不结、腹不胀满、惟满头剧痛、不言语、眼胀、瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。曹曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。遂书大承气汤方：大黄四钱、枳实三钱、川(厚)朴一钱、芒硝三钱，与之。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。(《经方实验录•上卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年8月版，34页)
例二：陆左，病脐右斜下一寸处疼痛，右足拘急、不得屈伸、伸则牵腹中痛，此西医所谓盲肠炎也。脉大而实，当下之，用仲景大黄牡丹皮汤法：生军(大黄)五钱、芒硝三钱、桃仁五钱、冬瓜仁一两、丹皮一两，与服。前后诊治三次而告痊愈。(《经方实验录•下卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年8月版，92页)
例三：沈家湾陈姓孩年十四，独生子也。其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。脉洪大、大热、口干、自汗、右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴、终日不欲饮水，胸腹如塞、按之似痛、不胀不硬、又类悬饮内痛。大便五六日未通，上湿下燥，于此可见。且阳明之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除？于是疏大陷胸汤与之：制甘遂一钱五分、大黄三钱、芒硝二钱。事后追思，深悔孟浪，至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰：服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣！其余诸恙亦均霍然。(《经方实验录•中卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年版，69页)
按：上述三例同属热结里实证，皆以寒下法取效。但由于例一为实热燥屎内结的阳明腑实重证；例二为瘀热结聚肠道的肠痈；例三为水热互结的结胸证，故虽皆以寒下药(芒)硝(大)黄为主，配伍却截然不同。例一配伍了枳实厚朴，共成峻下热结剂；例二配伍了丹皮、桃仁冬瓜仁，共成泻热逐瘀，消肿散结剂；例三配伍甘遂，组成泻热逐水剂，贯串了辨证用药的精神和寒下剂的处方方法，故皆方证相符，恰中病机。

 

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(二)温下剂处方法
温下剂是以温下药为主，或以温热药与寒下药合并组成，功能温里通便，攻逐冷积的一类方剂。适应于寒冷积滞内结成实的腹痛便秘证。
寒冷积滞内结成实之证有冷积与寒邪两种因素。“寒者热之”，“实者泻之”，寒邪非温不化，积滞非下不去，故此类方剂常以温里祛寒药与攻下积滞药相辅而行。但应分清缓急轻重。如发病卒暴，病情危急，卒然心腹胀痛、痛如锥刺、口噤暴厥者，非斩关夺门。性热峻下之品与温里祛寒药或寒下药结合组方，如三物备急丸之用巴豆伍干姜、大黄；如发病缓慢，病情轻缓，证见腹痛便秘、苔白厚、脉沉紧者，则本温里祛寒，缓通大便之法，以温里药与寒下药或再佐以甘缓之品组合成方，如大黄附子细辛汤与大黄附子甘草汤之用大黄配附子和细辛或甘草等。因大黄配附子，寒性散而走泄之性仍存，虽下而不峻猛，佐伍细辛可加强散寒止痛之功，配伍炙甘草补益缓急，则寒散积去而不伤正，两全其美。


【临床实践举例】

例一：刘⨯⨯，男，38岁，汽车司机。于1980年7月20日出车运煤，至中午气候炎热，饥渴交迫，便停车就餐。因过食生冷，黄昏即感不适，深夜腹中剧烈冷痛，欲吐不得，欲泻不能，挨至次日迎余诊治。观其舌苔青白厚腻、脉象沉紧，冷积内停无疑，随用温下法。处以：大黄10g、附子6g、细辛3g、莱菔子10g、木香9g、玄明粉6g，服一剂便排便排气，腹痛消失。

例二：一患者，脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多，腹痛拒按、自汗如雨、大便三日未行、舌垢腻、脉沉实。湿痰积滞闭结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。许学士温下之法原从仲景大实痛之例化出，今当从之。处方：制附子、肉桂、干姜、生大黄、枳实、厚朴。(《清代名医医案精华•张仲华医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，10页)

按：上两例皆属寒结里实证，故皆宗温下之法，用大黄附子逐寒通便。但由于例一积滞较甚，例二寒邪偏盛，故前者伍用元明粉、莱菔子等着重攻逐冷积。后者伍用肉桂、干姜加强温阳祛寒之力。可见组成温下剂除掌握寒结里实证这个要点外，对于寒结的轻重缓急，和是否合并气滞，或阳虚等，亦应辨别清楚。

 

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(三)润下剂处方法

润下剂是以质润多脂，能润燥滑肠、缓通大便的药物为主组成，功能润滑肠壁，促进排便的一类方剂。适应于肠燥便秘证。
肠燥便秘证有阴津亏损与大便燥结两种因素，此类病症实而不甚，重在“燥”字，故只可根据“燥者濡之”，“实者泻之”，肠燥非润不滑，便秘非下不通之训，润通大便。处方以润燥多脂之品，或润补精血之品与泻下药复合组成。但此类病证有属于热邪伤津或素体火盛津亏所致者；有属于肾虚或病后、产后精血亏损所致者，故具体处方应如何配伍，又各有不同。一般来说，如系热邪伤津，肠燥便秘，性质属实，可任泻下药，则润导与泻下并施，方以质润多脂之品与养阴和里之品为主，配伍泻热通便、行气导滞之品复合而成，如麻子仁丸之用(火)麻(仁)(杏)仁(白)芍(蜂)蜜，配伍枳(实)(厚)朴大黄；五仁丸之用桃(仁)杏(仁)松(子仁)柏(子仁)郁李(仁)，配伍陈皮。若系体虚精血亏损，肠燥便秘，则温润缓通，方以能温肾润肠，补益精血之品为主。但质润之品易生腻滞，虚人用下须防下陷，故必要时尚须配伍理气健脾，升阳举陷之品，以收补而不滞，欲降先升之妙，如润肠丸之用(当)归(大)黄麻仁配枳壳，济川煎之用(当)归(熟地)黄(肉)苁蓉配枳壳升麻等。


【临床实践举例】

例一：叶天士治一人，年高，下焦阴弱，六腑之气不利，多痛，不得大便，乃幽门之病，面白脉小，不可峻攻，拟五仁润燥，以代通幽……处方：火麻仁、郁李仁、柏子仁、桃仁、松子仁、当归、白芍、牛膝。尽剂而愈。(《临证指南医案》，原方未注分量)。

例二：旅大市轻工局职工医院肛肠外科，为防止肛门疾病手术后，第一次排便时由于大便干燥、疼痛出血，运用麻子仁丸治疗500例，有效者达479例(95.8%)，而且服用简单，长期服用无副作用。(《中医杂志》，1965年第10期，40页)

例三：国棉七厂张⨯⨯，女，年高六旬，经常大便干燥，四五天一行。面色萎黄、腰酸怕冷、舌淡苔白、脉象沉细。证属肾气虚弱，精血亏虚，大肠传导无力。遂本温润通便法，处以：(肉)苁蓉12g、当归10g、熟地(黄)12g、怀牛膝10g、枳壳10g、升麻6g、莱菔子6g。间断服药六剂，大便正常。

按：上三例肠燥便秘证，各有侧重。一、三两例均涉及肾虚，但例一为肝肾不足，阴血亏损，虚的程度不甚，性质倾向于热；例三为肾气虚弱，精血不足，虚的程度略重，性质倾向于寒。故虽皆用有当归牛膝补肾养血，而例一配伍了白芍及五仁，清润通便，润大于补；例三配伍了(肉)苁蓉熟地(黄)与枳壳升麻等，温润通便，补大于润，且泻中有升。至于例二则属津枯肠燥热结，性属燥热里实，故采用润导而兼清泻的麻子仁丸以取效。可见组成润下剂当随证而异。