回复 14# 闻道谨行
多谢前辈
我就近找了个老中医,开了几副药,先吃吃看。药名称剂量没注意,改天再补上。
以下是我问诊单情况,前辈们可看看。
问诊单
一、一般情况:
姓名: 花生米。 性别:男 。 年龄:37 。 职业:打零工 。 婚否:否。
身高 :175.。 体重 :65kg 。 胖瘦:瘦 。 面色:原偏黑,现苍白。
籍贯: 山东。 联系:leilei002@hotmail.com。QQ:1371040584
二、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状,写出主要症状持续的时间.(比如:头痛三日.等等)
答:腹水腹胀,有水有气。腹股沟疝气影响活动。时间大概有2个月。
现在主要症状(做为治病的主要参考,请准确填写):
答:腹水腹胀,有水有气。胸稍闷。腹股沟疝气影响活动。胸鼓打小腹鼓小,有点隔两层感觉。近两天:左大腿膝盖上端15厘米左右偶痛一次。左小腿外侧腿肚附近偶疼一次。牙齿经常出血。感觉后肩膀,胳膊关节,脚,冰冷。胃偶有痛感。小腹膀胱两侧手压有痛感。
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状.) :
答:腹水腹胀,腿脚环稍肿,腹股沟疝气。吃螺内酯片利尿,白苓颗粒冲剂减轻,排便稍多后腹胀减轻。吃螺内酯片头痛(药物副作用)
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
答:发病前生水泡绿茶早晨空腹喝一个月,公司菜较咸。后就出现腿肿脸眼肿,差不多每隔一天拉肚子近一个月。检查过心电图正常。B超,纤维化检查,诊断肝硬化腹水。拍过CR/DR,没问医生情况不明。CT诊断肝硬化腹水。血液检测乙肝,白蛋白25,谷草,谷丙转氨酶90多。肝功不好,失常代谢谢。
西医院打白蛋白,晨兰,氯化钠注射液,螺内酯片利尿,腹水大部分消除,15天提前出院。回老家劳动20多天,期间吃过中药,没明显效果。后腹水腹胀加疝气。又去西医院打白蛋白,晨兰,绿汀诺,葡萄糖酸钙推针。速尿推针排水,第二次排水治疗感觉不好,肝区经常痛疼。排水体重下降太快,每天下降近1.5公斤(后查资料,速尿排水每天最大不能超过1公斤)。第二次治疗后期,才发现医生给我换药了,药名一样,产地厂家不一样。我临床的病友用的是我以前的药,我第二次用的药换厂家了。也没告诉我。排水13天左右检查指标谷苪谷草升到500多,进院查指标才100多点。20天后提前出院。腹水时排了,但体质感觉很差,还没有腹水前状态好。很长时间恢复不过来,至今一直在家休息。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
答:小时候得过很严重的皮肤溃烂病,具体不太清楚,父母曾讲过。十多年前检查乙肝携带,无症状医生说无需治疗,也就没在意。以后没得过大病几乎没做过体检。
皮肤遗传有点轻微鱼鳞病状,姐姐外甥女都有,不知道是不是鱼鳞病。姑姑(父亲的姐姐)气管不好,具体是肺或是气管什么病不太清楚,近些年父亲有气管不好,不知是遗传还是烟酒过度的原因。母亲关节炎,别无大病,姐姐们曾经胃不好,吃中药已经治愈。
喜静,聚会时会喝酒,酒量很小,曾经3次究竟中毒吐胆汁。烦闷时会抽烟,平常很少抽。从小喜欢吃韭菜炉包韭菜饺子,历来喜吃甜食。
好像有点双重性格,时而老顽童般,时而特寂静,偏内向。性急稍有暴躁,生闷气。
中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
答:畏寒,天冷时有感冒,近期无感冒。肩膀胳膊关节处感觉冰冷。感觉脚很凉。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
答:几乎不出汗。出汗多在后背。住院期间偶有发烧,近期无发烧。
3、头痛,头晕?
答:无头晕头痛,吃利尿药螺内酯片会有头痛。(药片副作用)
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
答:开始腹部胃下方和肝下方偶有痛感,后转移到小腹膀胱左右两侧偶有痛感。躺下手按之痛感强。经常肠鸣。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
答:小便少,每天5次或6次。稍微稠,喝水稍多是颜色时淡黄,喝水少时淡黄红。小便无不舒服感觉。大便每天2-3次,偏软颜色时淡黄,时偏黑,含有没消化的食物颗粒。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
答:胃口很好,因吃多了涨,少吃多餐。历来喜欢吃甜食,一直喜欢吃韭菜饺子韭菜炉包。胃偶有痛感。口不干,喝水很少,一直都喝水很少。
7、胸闷,心悸,气短与否?
答:有点胸闷,腹胀,气稍短。
8、耳聋?鼻塞?
答:偶有耳鸣,无鼻塞。(感冒时有鼻塞,有慢性鼻炎)
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
答:从小睡眠不好,晚睡晚起醒。经常失眠。近期多梦。多梦时间历来时有时无。轻微嗜睡,主要是晚上睡眠不好白天犯困老想睡觉。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
答:皮肤颜色偏黄,近期有些苍白少血色。前期腿脚环,脸眼肿,后期及现在腿稍肿,腹肿胀厉害,有腹水和气。无疔疖。皮肤有时候会痒。我属干燥型皮肤。正常不脱屑,时间太久不洗澡会有脱屑现象。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
答:舌苔,薄白,舌质偏红,无齿龈。(开药的中医说的)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
答:左寸细滑而短,关脉细短,尺脉沉滑。右寸缓滑,关脉细滑,沉细无力,尺脉沉细滑。(开药的中医说的)