4 朱丹溪之痰病观:百病多兼痰
他取百家之长,承前贤之说,首先立论“百病多有兼痰”,对痰的论述逐渐突破了《金匮要略》中所说的痰饮范围,开始蕴育着广义“痰”的概念,指出:“痰之为物,随气升降,无所不到。”认为“痰来去无定,聚散无常,五脏六腑莫不为患,或贮于肺,或贮于胃,或凝滞于心膈,或聚于肠间,或客于经络四肢等等”,根据此理论,丹溪临证诊病多从痰沦治。
在治疗上,朱丹溪独辟门径,倡“顺气为先,治脾为本”。丹溪提出治痰“顺气为先,分导次之”的创见,所谓“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣。”在其所制祛痰诸方中,多配伍辛温行气之品。并且根据脾为生痰之源,“盖脾为后天之本,脾运不健,则津液不化,聚而成痰”,提出“实脾土,燥脾湿,是治其本也”,主张以二陈汤为准绳,灵活运用,而治一身之痰证。从而看出他这种非见痰而治痰,辨证治根源,以治气为先的治疗原则。更突出的是,朱丹溪对于“痰淤”关系较前人更为注重,首先提出了“自气成积,自积成痰,痰挟淤血,遂成窠囊”的论点,并提出“痰淤并存,痰淤同治”的理论,也就是治痰要活血,血活则痰化,因为气血流畅则津液并行,无痰以生,气滞则血淤痰结,气虚则血涩少而痰凝,血淤气滞则络阻,津液不能行,血少脉道不通,迂缓流塞,津液不能布化畅通,从而淤积。所以说“善治痰者,必先治气,同时也要治血”,从而开创了痰淤致病之说。此外还提出湿热生痰之说,“痰火生异证“等[2]。
5 张景岳之痰病观:治痰不必治痰,而治生痰之源
张景岳治痰的一个突出特点,就是以五脏为核心,针对病证的寒热虚实而辨证立法、组方用药,将医理药理融汇贯通,体现了“见痰休治痰,而治生痰之源”的中医辨证观和治疗学特色。张氏基于“痰必因病而生,非病之因痰而致”的学术观,认为痰之为物,本非人身所固有,痰涎是标,脏腑功能失常是其本。故认为“善治者,治其生痰之源,则不消痰而痰自消”“故善治痰者,惟能使之不生,方是补天之手”。因此强调治疗痰病不可简单地祛痰,而应重视调整脏腑的功能,使五脏安和,则痰涎不生。张氏认为五脏之中,脾、肾二脏又至关重要。“五脏之病,虽俱能生痰,然无不出乎脾肾,盖脾主湿,湿滞则为痰;肾主水,水泛亦为痰。故痰之化,无不在脾;而痰之本,无不在肾”。“故治痰者,必当温脾强肾,以治痰之本,使根本渐充,则痰将不治而自去矣”。大旨仍归于温补。另外他还强调治痰宜辨虚实,当分缓急治之。总之景岳治疗痰证,重视治疗生痰之源,始终不忘先后天之本,然后针对具体证情而选用适当的治疗方法。