看完《论中医辨证的鉴别诊断方法》可讨论蒲老徒弟高辉远先生医案一则(表证是什么)

[lovemingjian]

高先生治法星期天晚公布

 

[刘军]

服桂枝汤或下后，不可更行桂枝汤，汗出而渴，无大热者，可与麻杏石甘汤。 出现潮热，有向阳明转化的趋势，可合调味承气之意。个人所见也。

 

[lovemingjian]

请大家在讨论回答时，最起码要说出病因、病位、病机(因为此三者是中医诊断基本的三要素)，然后才可说出治法处方用药。
此非故意刁难，实如今中医传播困难，原因之一正是思维方式的随意性，而致回答模棱两可。所以，现在统一按病因、病位、病机的回答模式，可有助于同道之间的理解交流，如还有未尽之言，可另注说明。谢谢。

 

[李海泉]

发表点不成熟的看法,望指正。
感冒失治，热入营血，后经透营转气之法，透出营分之热，清掉气分之热，但尚有余热伏于阴分(血分)。亦或伏热内发(有低烧病史)，从而血热伤阴。
因其热不壮，故见低热。耗阴伤津故见口渴舌裂等状。
治法：透热养阴
方：青蒿鳖甲汤

 

[lovemingjian]

回复 4# 李海泉


首先感谢版主的留言。小弟想就版主的留言提些问题。正所谓“理越辩越清，道越争越明”，为得是让大家能有所收获，不要让别人总认为中医的诊断很随意或很模糊。

小弟仔细阅读版主的留言后，可否认为版主“夜伏阴分，治以青蒿鳖甲汤”的诊断，主要是根据以下两点：一、现病史：初病即发热，并曾有高热，现病仍有低热；二：现在伴随症状：口渴喜凉食、舌红有裂纹。
如果小弟没有理解错误的情况下，版主可否回答小弟以下问题：
一、对此案的“周身肌肉跳痛”一症是怎么认识的，在版主看来，“热伏阴分”这病机是否可以出现这一症状，如果不可以，那是否此案还有第二个病机？
二、还是版主认为这个一下难以解释的症状可以先忽略？因为有些医家强调诊病要抓主症，那么对于版主来说“夜伏阴分”的主症是什么？
三、“热伏阴分证”的发热类型版主是怎么认识的？
因为据《温病条辨》所说“热伏阴分”的发热是“夜热早凉”，即到夜晚或半夜才出现发热，如果“夜伏阴分”的发热类型只有这一种，那么就与此案的下午2点到 7点发热不符合。(“夜热早凉，热退无汗，热自阴来，青蒿鳖甲汤主之”。)

 

[lovemingjian]

回复 2# yjpl

首先也感谢你的留言，知道你正在研读伤寒倍感亲切，小弟研究生读的正是伤寒方向。看见你的回答引经据典，真让小弟激动。
据你之言，小弟可否认为你的病机大概指的是“胃肠实热”，这一诊断的根据主要来自两方面：一、病势转变方向-太阳病可转为阳明病；二、潮热之症---在《伤寒论》中多为阳明腑症之主症。
如果小弟的理解无大偏差，那小弟有几个问题：
一：即是阳明腑病，为何纳食、大便两者没有一个有问题？是否你有认识，觉得调胃承气汤所治的阳明腑病可以纳食大便均正常，如果有，其机理是什么？(切勿说“感觉”，不然中医的传承和诊断治疗都会使后学者越来越模糊)
二：你对中医许多反命题的看法？
本人认为，中医很多反命题的诊断成立概率很低。如给一正命题为“阳明腑病多可出现潮热”，其反命题“潮热多为阳明腑病”的诊断成立概率就很低，因为潮热发生的原因除了阳明腑实热结，还有气虚，血瘀等。所以，除了要借助本症鉴别(阳明腑实热结多为下午发热，气虚多为早上发热，血瘀多为夜晚。并且，如果大肠热结以热为重的，其发热的表现是整天体温都高于正常而每于下午热势更高)。而且，还要借助其他症状鉴别，例如你这里主要借助用了病势诊断法(太阳可转阳明)。但要知道的是虽然借助了每个症状作鉴别，但不同症状对某一证候的诊断意义是不同的。比如你愿意用潮热+便秘+按之腹痛=大肠热结，还是愿意用潮热+病势转变+纳食大便正常=太肠热结？

下面摘录当代江西中医泰斗姚荷生先生给江西中医学院伤寒研究生授课的伤寒教材中的阳明主证里证肠实的讲稿(此书《<伤寒论>疾病分类纲目》今年可能将有其子姚梅龄教授出版，并且已有部分已在去年的《江本中医药》杂志刊登)：

1、热盛结未实
有关原文：248、29、230、106、29、210、126、221、55、249、126、107、95
证候：蒸蒸发热，不恶寒，或潮热，心烦，(或)郁郁微烦，卧起不安，谵语，大便难，(或)不大便，腹胀，喘满脉沉，有的心下欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微满，(有的患者)自(己)欲得极吐下而后快，有的因误以丸药大下，小便利而反下利，脉调和。
病因病机与证候鉴别：五脏六腑皆禀气于胃，肠道则更是直接紧承胃之下口，谓胃承气证即胃热移热于肠道的明显过程现象。“小肠者受盛之官，化物出焉”它的功能在于泌清别浊，液体则渗入焦膜灌溉机体内外，糟粕则转移大肠传导而出，斯时胃热尚盛，燥结未成(29、69、107)故仍以蒸蒸发热，心烦，谵语等热盛的姿态出现。大便则因热气壅阻而或秘，或不大便，或便时困难，燥结未成则大便反溏或先硬后溏，如攻下不当，反可使之挟热下利(泄泻)，腹只微满，大多以膨胀为主证，所谓热则丰隆，热势上炎，有的还可喘逆胸满，这都是热盛而结未实的鉴别指标，不过病势至此，到底胃热已下传肠道，脉已不洪大而转沉，最多沉而兼滑(参考143，脉沉滑者，协热利)罢了。若虚寒下利，则脉当微弱而发厥冷，与本证挟热下利脉虽沉而反有调和之滑象者显著不同。
治法：当和胃气69 热淫于内 治以咸寒佐以苦甘
方药：调胃承气汤
大黄四两去皮、清酒浸，甘草二两炙，芒硝半升
煎法：三味㕮咀，以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，更上火微煮令沸
服法：少少温服之
服药反应：如果太阳病未解(有心烦，腹胀满，谵语便难，欲转阳明之趋势而)脉(骤然)阴阳俱停(伏之后，接着)，但(只是)阴(部——沉部、尺部的脉先)微(微恢复)者，(必先振栗)下(利)之后而解，若欲(如果必须用药)下之，宜调胃承气汤 95(参考116太阳误火转阳明火热入胃，胃中水谷不别欲解)。

2、结实热不盛
有关原文：206、250、211、216、212、217、221、251
证候：微烦(热)不恶寒，能食，汗出多，小便数，大便因硬，硬则谵语，发潮热，或不大便六七日，腹满微喘，脉沉实(若有宿食则脉)滑疾(参考“脉滑而数，有宿食”)
因机与鉴别：本病与津虚便秘同样由于太阳，少阳误汗，吐下，利小便亡津液而来，但津虚便秘十日无所苦，可供鉴别。本病潮热谵语，腹满便难与大承气证几乎一致，但大承气汤证热甚盛，来势颇急，而本病热不盛，来势热较缓而轻，以221久则谵语一语为例，即可为证，尤其是从临床辨舌来看本病，舌苔多黄厚稍干，大承气证则常常黑厚干粗其轻重更显然。
治法：小承气和之212 250以小承气汤少少与饮之令小安251微和胃气，勿令大泄下211
方药：小承气汤
大黄四两 厚朴二两炙去皮 枳实三枚大者炙
煎法：三味以水四升，煮取一升二合，去滓
服法：分温二服(余同上)(先)与一升，转失气，更服一升217一服谵语止，更莫复服216
服药反应：转矢气
预后：阳明病已差，尚微烦不了了，此大便已硬，(当问其)本小便日三四行，今日再行(小便数少，津液当还入胃中)不久必大便也206

3、结热两盛
有关原文：212、215、218、238、239、255、251、223、252、241、240、256，140、253、321、254、242、213、214。
证候：潮热，烦躁发作有时，手足汗出，谵语，腹满不减，绕脐痛，小便利，能食，大便难(而)硬，(或)不大便上至十余日，反不能食，有的烦热汗出则解，又如疟状，日晡潮热，脉滑数(而)实，临床舌象每现焦黑起刺干裂，甚则发热汗多，(或)六七日不大便，腹胀，满痛，身有微热，烦不解，目中不了了，睛不和，若出现直视谵语转为(郑声)喘满下利与脉短则已关系到生命了。
病因病机：本病虽有个别由太阳传来223，绝大多数都由阳明本身燥热偏亢，或有宿食，所谓正阳阳明，若阳明自病而误经发汗，吐下则津液更直接受伤，津愈伤则热愈炽而结愈实，不但日晡潮热，烦燥谵语之势远胜于小承气，临床常见午后高热谵狂，亦非调胃承气可比，汗液受伤而仅限于胃所主之四肢，手足汗出，肠胃为热灼干燥不仅大便硬而困难，往往燥结如羊屎，可达十余日不解，腹满痛拒按，有的绕脐可触及粪块，胃肠梗阻，原来热盛消谷能食者至此反不能食，脉之滑数有力，舌之焦黑干裂，无一非结热两盛至极之象，阳明之脉络于目(《内经》)，更进则热势内攻有力目中不了了，睛不和，即《金匮》所谓“目睛晕黄衄未止，目睛慧了知衄今止”者是也，此时热势内攻有力，烦不解而身(体表)反无大热，汗多，如果不及时取急下存阴，则上注于目之五脏精华，亦将干枯目系急而形成直视，谵语无力变为郑声，气上脱而喘满，精气下脱即下利，气血阴阳两竭而脉短。
证候鉴别：本证非常突出几乎不必多作鉴别，不过本方为峻下之剂，当其不大便之时，腹内糟粕究意结硬到什么程度——硬，先硬后溏，燥屎，不能不多方观察。原文除掉便硬分气分，血分外，对属气者辨别原文很多，有从谵语辨，潮热辨，能食不能食辨，转矢气辨。然小便利是大便硬直接信息。
治法：当下之225、256 急下之252、253、254
方药：大承气汤
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合
煎法：上四味，以水四升，煮取一升二合，去滓
服法：分温二服，初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣勿服之。若一服利，则止后服

4、津虚便秘 (蜜煎导证)
有关原文：244、206、251、217、245、233
证候：发热汗出，不恶寒而渴欲饮水，小便数而自利，大便因硬，不更衣十日(而腹中)无所苦，烦躁心下痞硬，能食脉(较)弱或寸缓关浮尺弱，或病已差，尚微烦不了了，大便硬，少与小承气汤(后)，明日又不大便，脉反(转)微涩为难治。
病因病机：本病多由阳明本自汗出，误更发汗，以致津液内竭，胃中干燥221、233、245，少与小承气汤而脉转微涩说明里更虚了217，参照285尺脉弱涩不但不可以大承气汤，并不可再与小承气汤下之，故为难治。自温病学说创增液承气汤后，则在原来以为少与小承气时用以代之，脉自不致转微涩，即今弱涩出现，专予增液，亦可迎刃自解，难治者亦将一转为易愈了。
证候鉴别：本病鉴别特点即证候中所叙的虽不大便十日以上，腹中也无所苦，以及脉较弱不似燥结之沉实有力。不过本病到底属于热邪为病之一，仍有烦热渴硬等证存在，与内伤或素有阴虚便难——如近世所谓习惯性便秘宜纯用滋养温润者稍有不同，故仍须苦降润导以治之。
治法：大便虽硬，不可攻之，当须自欲大便，宜润导以通之。
方药制法：
(1)小承气汤(见前)
服法：少少与微和之。
(2)增液承气汤(参见《温病条辨》)
(3)蜜煎导：蜜七合，一味内铜器中微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指长二寸许，当热时急作，冷则硬，用法，以纳谷道中以手急抱，欲大便乃去之。
(4)大猪胆汁方：大猪胆汁一枚泻汁和醋少许，用法：以灌谷道中如一食顷，当大便出。
(5)土瓜根：《中国医学大辞曲》土瓜即王瓜，王瓜根苦寒无毒(或作小毒)功用行血泻热，润肠利二便。
说明：祖国医学在两千年前，就会外用锭剂灌肠剂，这是值得自豪的，但剂型一成不变，使许多方药明知有效，只是为了剂型制作与使用不便废置不用，非常可惜，改良剂型为适应时代需要的当务之急，希有志者及时图之。

 

[老姬]

哈哈哈，楼主是否刚学中医不久那，看看3楼的“病因、病位和病机”说法，对吗？如果老姬没理解错的话，楼主想让人把病机说清楚，而病机包括病因、病位和病性。
学中医，看病案，这是条捷径，老姬当年上大学的时候，好多假期都没回，一头扎在阅览室和图书馆里，抄了好多东西(包括抄了正正一本书)。
老姬给你推荐一本书，《难病奇治》朱进忠老先生的，很不错。

 

[Huangh]

年轻好学，可敬。我打字太慢，只能粗略分析。

理：感寒起病，随后高热10余日。辛凉苦寒之剂(5剂)。症状为：潮热，周身肌肉跳痛，口渴喜凉食、舌红有裂纹--此乃温热病及苦寒伤及阴津，阴虚可潮热， 口渴。 阴虚津亏失养则周身肌肉跳痛， 舌红有裂纹。微咳无痰乃肺阴虚引起。自汗乃气虚--“壮火食气”。温热病亦可伤气耗气。脉数--乃余热未清。总的来说，病机应为：气阴两伤，经脉失养，虚风内动，余热未清。

法：益气养阴，润养经脉，兼清余热。

方：沙参麦冬汤加味。

药：北沙参10克、玉竹10克、麦冬10克、天花粉15克、扁豆10克、桑叶6克、生甘草3克，龟板12克，鳖甲12克、青蒿6克(后下)白薇6克、

 

[lovemingjian]

回复 7# 老姬


首先感谢你的留言。
就你的疑问，我想解释一下。因为“病机”这个概念的界定，真得是个难题，学中医到现在，我的认识有过三次转变。(本人觉得中医很多概念的界定不清，是导致中医难以传承的原因之一，不知对否)
第一阶段(本科三年级之前)：病机这个概念主要来自朱文锋教授编的教科书。大概就把病机=病因+病位+病性。我当时也有一种想法，好像说出病机，就等于说了病因、病位、病性，好像病机没有自己有别于三者的特点。
第二阶段(本科三年级到五年级)：大三的时候我读到一篇刘英锋老师的文章(《统一辨证诊断的分类思考》)，有这样一段话：“姚荷生先生认为，中医之发病机理，总是一定的病因(包括六淫、七情、痰、瘀、水、虫、饮食、劳逸、中毒、外伤等)，干扰机体某部(包括脏腑、经络、体窍等)的生理功能 (包括卫营、气血、津液、精神等)，以致影响整体，产生阴阳、寒热、表里(上、中、下)、虚实各有偏差的异常转变。因此，疾病的病理本质就是病因(致病因素)作用于病位(受病处所)产生病机(病变机转——包括病性、病势)的过程。”通过这段话，我认为这种病机包话的是病性(如病现的虚实)和病势(如病机的转变)，感觉能突出他的特点，但具体特点是什么则还是不清楚。
第三阶段(研一到现在)：研究生有幸考到刘英锋老师，当然不能放过这个请教的机会。刘老师继承姚老的观点，把病机的概念认为是病因作用病所产生的异常机转(性质，状态)，指的是疾病的性质和状态。具体可分为：一、阴阳消长；二、正邪盛衰；三、内外转枢(包括表里出入 上下升降 动静里合)。举一例子：如大肠热结，这是一证候名，也是一诊断。病因是热，病位是大肠，病性是实，病势是结。所以病机突出的是气机都已经结聚在一起的状态(不是像白虎汤是弥漫的)，并且还是实性的结聚，不是虚性的(如脾败也可以有气结腹胀)。这种“结”是属于“表里出入”的“入”(入之太过有阳气内闭，阴寒内结)。

另外，经过你的提醒，我的回复有表达错误的地方(如“病机大概是肠胃热结”，“胃肠热结”应该是个证候名，是用以表达诊断的)，让你误会了我的病机概念。谢谢你的提醒。
其实，中医的诊断是来自对病人症状的诊察，我想大家说的主要就是这个病的诊断，得出诊断的原因。但又怕大家比较随意的回答，所以想统一一下回答的格式。

朱老先生这本书，以前初略的翻过。这本书主要是想突出疑难病可试着从肝去认识或从肝去治疗。可能我看书不细心，所以当我把这本书合上，去看病的时候，就只记得些书中的温肝、养肝、泻肝的方子和其适应症，还不如王旭高的治肝三十法完整，当代秦伯未，杨志一等医家也进一步总结过治肝的方法。所以，当我没有办法，对疾病认识不清的时候，就尝试着用下这种方法试试。其实，这些观点和古代的“怪病多从痰论治”一样，并且到了王清任，到了我国七十年代血瘀发病研究盛行的时候，又有“怪病多从瘀论治”的观点。其实，我想问个问题，什么叫疑难病(怪病)？如果有一个人懂得发病机理，那叫疑难病吗？所以，“疑难病”不是一个学术名词，而是一种称呼。
当然，全面的认识是一步一步的，这种书的观点，也给临床医生提供了一种碰到自己不能认识的疾病时的一种方法，因为病人找你，你总归还要开个方出来吧……。

本人在这里只是想强调，症状鉴别，证候鉴别这一基本功，在中医辨证论治中的重要性。而这一基本功的训练，很多人并不注意。比如“汗出异常”在中医常见书籍中有多少种？每种汗出又能说什么问题？比如伤寒论中的症状学，温病中的症状学，都是诊断基本功的训练之一。不知大家是否同意，也不知大家有否重点总结过，如果有，那也是提高诊断的重要方法之一。因为本人认为，“问诊”的功力，是症状鉴别和证候鉴别这两者的知识库积累。

 

[lovemingjian]

回复 8# Huangh


感谢留言，分析得很好。


-摘自《《论中医辨证的鉴别诊断方法》(在论坛的中医诊断版块中)
你用“津亏失养”解释肌肉跳痛也是可以的。但肌肉跳痛的原因，你在临床上最常的是“津亏失养”吗？

 

[Huangh]

本例乃温病后，阴损津亏，气阴两虚经脉失养， 经气不通，可为痛，虚风内动可为跳。临床上血虚生风为多见(内伤为多)。但此例病机为温病后之证， 津亏为主，“津血同源”。不知原案如何用药。

 

[孙洪彪]

从给出的案例看，很赞同 余热未清，气津两伤的认识，竹叶石膏汤也可选

 

[老姬]

回复 9# lovemingjian


疾病，是一个动态过程，而我们看病，却是取动态中的一个静态来诊断和治疗。病机，是疾病的发病机理，就是我们在取一个静态画面来分析疾病的产生机理，这时因、性、位是必须的，而势，是疾病的程度，没有参照物，你怎么比照？一个37.8度的发热病人，你觉得病的厉害吗？小儿、老人、虚弱之人、壮实之人，你的感觉会不一样。
哈哈哈，你比我是强多了，老姬大学毕业才觉得有点中医入门，你在大三前就熟读中医，真的是了不起，中医后面有人。如果临床做的更好，你的发展相当不错。

 

[孙洪彪]

这个不是常见不常见的问题

从舌脉上看，还真是没到那么个程度。我倒是想起麻桂各半汤的身痒..

 

[lovemingjian]

谢谢大家的留言，也谢谢大家的讨论，甚至争论，但这正是进步的开始。做人、学医都要怀着一颗“求真”的心，读书看病都抱怀着一种”科研“的态度。各种医学的理论研究，根本都是为了解决临床问题，但理论研究的方法不可能只有一种，正所谓条条大路通罗马，我们需要的是“面面观”，所以每个问题的发现和解决都是在意见不同的争论中开始，也在争论中结束，因为最好的办法应该只有一个，因为大家都是为了共同的一个目的--解决临床问题，所以认识终将走向统一。但让人可惜的是，一个问题的解决又正是另一个问题的开始，永无止境。所以，懂得珍惜生命的人，都应该用有限的生命，尽力去解决无限的问题。这样，你一定能拥有很多认同你的病人。祝大家每天都有所得。

 

[lovemingjian]

回复 15# lovemingjian






其实原按的解释，个人认为仍有未尽之处。请大家再发表下意见。因为吝啬话语代表着认识的停滞不前。

 

[Huangh]

首先，高辉远是大师，既是有效，学习啦。

 

[孙洪彪]

回复 17# Huangh


大师加有效，帽子太大


用杏苏散，是依据‘感寒’‘肌肉跳动’？‘肌肉跳动’是风邪未尽郁在肌腠吗？ 是不是牵强了？
总之，还真没体会到那么深，学习吧

 

[Huangh]

按中医的正统理论无法明白高师为何用杏苏散。 温病后，舌有裂痕，口干，自汗， ‘肌肉跳动’。 只好请吴鞠通先生来评论吧。杏苏散为治凉燥的代表方。

 

[Huangh]

我希望出病例讨论时最好能选理法方药一致的例， 以便初学者易懂。