《疑难病证思辨录》医案辑要

[曾伟峻]

上海柯君雪帆着《疑难病证思辨录》，本章回体医案小说。余喜其方证详明，析理晰微，故特辑出其论医处，分类别裁，汇为医案专篇。盖柯君之作，由案成文，余之所辑，由文成案，复其原旧也。非余好为古辞，实为省时故，俾重点显明故。是以余又于案后有“或问”、“曰”等问答语，以应照原著之“思辨”二字也。

一、伤寒发热(大叶性肺炎)

一诊：老水手年近花甲，忽于航途触冒风寒，遂高热恶寒，面白气急，无汗头重，口渴微喜热饮，咳亮，稍吐白痰，便结溲赤。舌淡红(哲璇按：原书前文言“舌色暗红”，后则云“舌不红”，是隔日有变乎，抑诊者之察异耶？余无所从，故以正常舌质记之。)而边有齿印，苔厚腻满布而润，脉弦细数。白细胞35000/mm3，中性粒细胞96%。胸透左肺大片阴影，边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。宜遵仲景法，予麻黄加术汤出入：
净麻黄3克、桂枝4.5克、制苍术9克、枳实9克、陈皮4.5克、姜半夏9克、茯苓9克、杏仁9克、瓜蒌仁9克、生姜9克
或问：“高热，口渴欲饮，便结溲赤，脉数，此热证也，而以辛温解表者何？”曰：“老人肠液不足，便期长，虽秘结而腹无胀痛，故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数，无以分寒热也。热者必面红目赤，今反面白，微喜热饮，恶寒独重，邪在表而湿象显，是《金匮》所论之太阳寒湿也。若治以清热解毒，则谬之甚也。”

二诊：夜中大汗，热退身凉。然舌苔未化。《金匮》云：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”原方苍术增至12克，桂枝减为3克。

三诊：高热复起，继发呕吐，是经传少阳，而成太少合病。症见恶寒发热，肌热无汗，咳嗽胁痛，烦躁，大便仍秘。脉弦滑带数，苔转微黄。上方加柴胡3克、黄芩12克，以成柴胡麻黄汤。

四诊：药后微汗而热解，大便自下，咳痛减微，虽略有恶心，然苔已化薄，脉不甚数。今太阳已罢，转属少阳，主以加味小柴胡汤：
柴胡9克、太子参9克、姜半夏9克、黄芩4.5克、茯苓9克、蔻仁3克、六曲9克、生姜9克
或又问：“止加柴芩，何以通便？”曰：“《伤寒论》阳明篇230条云：‘上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。’此得自小柴胡转运枢机之力也。”
继以二陈汤加味调理一周收功。

 

[曾伟峻]

正水(心力衰竭)

一诊：六十老太，症见多般。肺蕴痰热，宣肃不利，故频咳而音低不爽，吐痰色白质稠。脾失健运，故恶心呕吐。肾阳虚损，阳不化气，水饮凌心射肺，气不归元，故既喘又肿，面白唇暗，颧红神萎，四肢厥逆。脉弦数而硬，散乱不整，尺部无根。舌质淡而紫暗，苔薄白且润。此肺、脾、肾三脏俱损，又戴阳证现，非温阳利水、益气固脱无以治。加味参附龙牡救逆汤：
别直参6克、熟附块9克、炒白术9克、川桂枝2.4克、炒白芍4.5克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克、姜半夏12克、泽泻9克、猪苓9克、茯苓9克、生姜3克
前两日一日二剂，昼夜分服。后四日一日一剂。
或问：“病者目窠上肿，颈脉动，手足身肿，凹而不起，非风水乎？盍断以正水？”曰：“风水重于风，属表也；正水重于水，属里也。”又问：“真武汤功专温阳利水，何不独用之？”曰：“症以阳衰为本为急，况虚阳欲脱之候已现，急当救里固脱，此标本缓急之判也。必合龙、牡且重用之方妥。”又问：“老妪素有风心，心衰屡犯，今西医又诊有肺瘀血，可攻以活血化瘀乎？”曰：“阳气充则血行，且戴阳为虚证，弗为补固而反消伐之，虚虚实实，可乎？”又问：“血检其白细胞29700/mm3，中性粒细胞93%，两肺底闻湿罗音，此肺已感染也。何不同施清热解毒之药？”曰：“中下二焦阳虚阴盛，寒凉入口，反致格拒而呕吐。至阴证化阳，热象已显方可用之。今则宜肌注西药抗生素。”

二诊：颧红大减，诸症稍安。前方去龙、牡，加甘草、当归、麻仁。

 

[曾伟峻]

少阴厥证(呼吸衰竭)

一诊：陈左，年67。因发热咳嗽过服镇静药，遂致神昏睡深，四肢厥逆，皮肤湿冷，面色萎黄，口唇殷红而干，目红黑睛不和，痰多黄稠，溲赤量少，舌边红有齿印，苔黄腻根厚少津，脉弦数重按不足。阳气不通，四肢厥冷，此少阴见证也。中阴溜府，阴证回阳，则痰热交阻，邪干阳明，故舌红苔黄腻，口干少津，目赤溲赤，目中不了了，睛不和。《伤寒论》阳明三急下证云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”少阴三急下证云：“少阴病，得之一二日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”且吴有性又以“舌白苔渐变黄苔，目赤小便赤红”、“四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内，不能四布于外者”为可下之证，则此独不得下乎？即处：
生川军10克、(后下)元明粉10克、(冲)枳实10克、丹皮10克、赤芍12克、桃仁10克、牛膝10克、川芎10克、郁金10克、石菖蒲12克、紫雪丹3克(分2次冲服)
或问：“证属痰热，麻杏石甘汤可否？”曰：“病在胃肠而不在肺，则宜攻逐在胃之热结而不宜清宣在肺之痰热，此其一也；病由实热积聚而起，邪盛甫正虚，急当祛邪，故先拟攻下也，此其二。”

二诊：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。故虽神清能言，绀赤已退，然语声低微，咳嗽无力，稍有水肿，痰稠色黄量多，脉弦带滑，苔垢腻。以平胃散加减：
苍术10克、白术10克、厚朴10克、陈皮6克、桃仁10克、杏仁10克、丹皮10克、丹参10克、赤芍12克、竺黄10克、制川军10克、炒枳实10克、礞石滚痰丸10克(包煎)
再以清化痰热、养肺和胃之剂调理一月出院。

 

[曾伟峻]

腹痛

案一
一诊：老妪，60许。劳作时突感腹痛，右腿屈而不伸。刻下身有寒热，口苦恶心，不思饮食，面红体重，大便秘结，舌红苔黄腻满布，脉细滑带数，右下腹压痛，腹皮急，且可触及一鹅蛋块物。此肠痈证，即急性阑尾炎。立法清热祛湿，解毒消肿。方用：
红藤30克、蒲公英30克、赤芍18克、米仁18克、败酱草18克、冬瓜仁18克、厚朴9克、陈皮6克、六曲9克
另外敷鲜山海螺(又名四叶参)，切1厘米薄片，粘于肿处肌肤，一日两换。
二诊：热未退，肿未消。加柴胡9克、、生川军9克。
三诊：上方去川军。
四诊：热退热退肿缩。再去柴胡、败酱草，加黄芪、苍术。

案二
六七岁幼女，吐蛔，腹痛时作时休，右下腹压痛，腹皮软，舌脉无异处。此蛔虫病。遣方：
地丁草15克、蒲公英15克、败酱草15克、土大黄15克、乌梅丸30克
或问：“老妪与幼女皆少腹痛，何以前者为肠痈，后者为蛔虫痛？”曰：“肠痈有四主症：一，洒淅恶寒，微发热；二，脉数；三，苔腻；四，身有痛处，腹皮急。西医又验以白细胞增多。幼女诸症咸无，故不得为肠痈。且《伤寒论》有言：‘蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。’是蛔虫为病的矣。”

案三
一诊：梁左，年40许。腹隐痛月余，时有加剧。痛在脐周，伴脐旁悸动，肠鸣，无恶心、呕吐、腹泻，纳可。舌正苔薄，脉弦。西医检查仅小肠功能紊乱、浅表性胃炎、嗜酸细胞显着增高。因诊断不明，久治无效。思《素问》云：“百病生于气也。”气机不通则痛，而肝主疏泄，气滞中焦则腹痛、悸动、脉弦。疏肝理气、平冲降逆可也。立方：
白芍30克、甘草10克、肉桂3克、紫贝齿12克、苏梗10克、藿梗12克
二诊：悸动失，微胀痛，肠鸣耳鸣。上方加吴萸2克、淮小麦30克、红枣10枚。
三诊：腹痛已消，诸症悉除。惟嗜酸细胞计数仍高。守方继进得痊。

 

[曾伟峻]

痹证

案一
一诊：陈右，年25。风寒湿三气相搏伤人阳气，俾形寒发热50余日，消瘦面白，肢节酸痛僵硬喜暖，昼日自汗，夜则盗汗，颈淋巴结肿如蚕豆，肌表红疹散布，压之退色。脉细数，舌淡苔薄白腻。西医淋巴结活检诊为反应性网状细胞增多症。方用：
桂枝12克、白芍12克、熟附块12克、炙甘草10克、苍术12克、白术12克、生米仁30克、羌活10克、独活10克、生黄芪12克、海桐皮15克、生姜3片
或问：“此风寒湿痹日久化热，热窜血分，故发红疹；又瘰疬已起，痰火郁结所致也。盍药独以温散？”曰：“痰核、红疹虽为热象，然多汗、舌淡面白，则阳衰之甚也。阳气复则有力驱邪，发热自退，故舍痰火、血热于弗顾，单刀直入也。经言：‘谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。’此之谓也。”
二诊：热降痛减，痰核见小，红疹未消。脉细数，舌红苔薄腻。宜“间者并行”，众法合参。拟方：
生黄芪18克、青防风10克、桂枝10克、赤芍10克、白芍10克、象贝母10克、夏枯草12克、连翘12克、生米仁30克、生地15克、生甘草5克、玄参10克

案二
张右，年20。双膝关节肿痛四十日，行难，局部漫肿，边界不清，微压痛，皮色略红，畏风寒，喜热罨，面淡白，舌正红苔净，脉细数。西医诊为风湿关节炎。此风寒湿三气入客筋肉，微有化热。桂枝芍药知母汤加减：
制草乌6克、川草乌6克、桂枝9克、赤芍15克、白术9克、生甘草9克、当归9克、防风12克、牛膝12克、黄柏9克、米仁30克、生姜3片

 

[曾伟峻]

湿温

一诊：华左，年24。脾胃素虚，湿热内伏中焦，外感引动伏气，遂发热不恶寒，午后尤甚，颈淋巴结肿如蚕豆，面红身微汗，咽红痛，头肿头痛，腹胀纳呆，尿少黄赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。湿热交阻，理当清化，三仁汤合甘露消毒丹消息：
清水豆卷30克、川朴10克、黄芩15克、白蔻仁3克、生米仁15克、杏仁10克、白通草4.5克、淡竹叶10克、碧玉散(包)18克、甘露消毒丹(包)30克

二诊：诸症依然，惟舌苔略化。湿热缠绵，岂可速愈？守方再服。

三诊：汗出热降，鼻塞咽痛，微恶风。原方加桑叶10克、连翘12克，以鸡苏散易碧玉散。

四诊：便溏转干，微口渴，唇红而干，苔左半已化，右半略腻，咽痛，时自汗盗汗。湿热将尽，略见气虚，虽炉烟熄灭，灰中有火，不可遽投温补。前方酌减燥药，复入甘寒：
北沙参12克、淮小麦30克、干芦根18克、杏仁10克、米仁15克、白蔻仁3克、黄芩10克、益元散(包)12克、姜半夏10克、白通草3克、射干4.5克、连翘10克、豆卷10克、甘露消毒丹(包)15克

 

[曾伟峻]

痿证(病毒性脊髓炎)

一诊：陈左。久居湿地，三年前因高热致痿。今长夏时至，湿与热合，邪客下肢，遂瘫痪加重，肌萎肤薄。《素问》所谓“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”者是也。察其面红容丰，烦热，尿少色黄，舌胖苔腻微黄，脉细滑数，尺肤湿润有汗。西医诊为病毒性脊髓炎。经言：“治痿者独取阳明。”治湿热即治阳明也。处方：
制苍术12克、川牛膝12克、炒黄柏10克、益元散(包)12克、木瓜6克、吴茱萸3克、细辛3克、防风10克、萆薢12克、蚕砂(包)12克
针灸取穴：髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭。均泻法，隔日一次。

二诊：小便转佳，脉濡细带数。病久入深，虚实夹杂，故实则湿热为患，虚则肉萎无力，溲便失主。《素问·痿论篇》曰：“肝气热，则肝泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯髓虚，故足不任身，发为骨痿。”而治痿何必独取阳明，兼取督脉可也。方用：
制苍术12克、川牛膝12克、炒黄柏10克、益元散(包)12克、木瓜6克、防风10克、萆薢12克、蚕砂(包)12克
猪脊髓30厘米入煎，马钱子0.9克、以麻油炒黄研粉分三次吞服。
针刺穴位加华佗夹脊，穴位注射复方当归液，隔日更替，且嘱改善居处。

三诊：肌力增，溲转常，腻苔化薄，脉濡细，动则汗出。此湿热未尽，肝肾不足，间存气虚。上方加生黄芪15克、五味子3克、寄生15克、狗脊15克、白术10克，苍术减为10克。
又因服马钱子后略口渴多饮，刷牙时牙关拘急，故嘱渐减至每日0.3克。入秋后加服虎潜丸，水针易为三日一次。

 

[曾伟峻]

咳血(结核性胸膜炎)

一诊：男，40许。时有咳嗽，吐痰血。症见头晕耳鸣，心烦失眠，自汗盗汗，午后颧红。此子盗母气，肾水不能胜肺火，兼旺心火。又脾胃气虚，故胃痛饥则易发，食少，便溏。舌质红苔薄白，脉弦细数。宜滋阴降火，从肺肾入治：
生地12克、麦冬12克、女贞子10克、旱莲草10克、枸杞子10克、黄芩10克、黄柏10克、地骨皮12克、桑白皮12克、丹皮10克

二诊：晨有稠痰然量少，血得安，烘热减而时畏寒，时手心热而指欠温，仍失眠，头晕，眼花，耳鸣。舌尖红点，苔薄白，脉弦细不数。肾阴既虚，阳亦不足，故水不济火，心火独亢。处方：
肉桂1.5克、黄连3克、南沙参10克、北沙参10克、桔梗6克、生甘草6克、枣仁30克、茯苓12克、连翘12克、银花15克、黄芩12克、冬瓜仁12克、白芍12克

三诊：眠好，烘热减，肢已温，手汗少，不咳，痰少，仍头晕眼花，舌尖红苔薄白。守方继服。

四诊：肢又欠温，汗复多，眠不安，舌弥红。验小便17-羟皮质类固醇高。当去肉桂也。更方：
生地12克、麦冬10克、菖蒲10克、茯苓12克、银花10克、连翘10克、白芍15克、炙甘草6克、川连3克、煅牡蛎15克

 

[曾伟峻]

感冒

一诊：赵右，年半百。频频感冒，头晕耳鸣，自觉发热，鼻塞，乏力。面白形丰，微短气，语音重浊，心口不舒，大便无形。舌正红胖大有齿印，苔薄白，右脉濡软无力，左脉濡细，尺肤微热。此气虚感冒，用补中益气汤。耳鸣加防风，心下痞加芍药，皆东垣定法也。
生黄芪12克、炒党参10克、焦白术6克、生甘草3克、熟甘草3克、炙升麻6克、炒柴胡4.5克、当归10克、陈皮6克、白芍10克、青防风10克、辛夷花10克

二诊：感冒已愈，然经早量多，有白带。痔疮复发，齿痛龈肿。舌淡有齿印，苔薄白，脉右濡左细弦。东垣曰：“火与元气不两立，一胜则一负。”正虚中亏，则火热就上也。加白芷以散阳明胃热，又燥湿收带。
生黄芪15克、炒党参10克、焦白术6克、生甘草3克、熟甘草3克、炙升麻8克、炒柴胡4.5克、陈皮6克、白芷8克、黄连3克、黄柏10克、地榆炭12克、煅牡蛎18克、炒米仁18克

三诊：月经复常，白带未净，腹泻，日三四行，完谷不化，脘痞腹胀，纳尚可。舌淡胖苔薄白腻，脉弦细。知常达变，异病可同治：
炙黄芪15克、炒党参10克、焦白术10克、炙甘草4.5克、炒柴胡4.5克、炙升麻6克、白芍10克、陈皮6克、炒防风10克、炒米仁18克、白芷8克、黄柏10克

 

[曾伟峻]

反胃

案一
一诊：邬右，年50。因持续黄疸做剖腹探查诊为胰头癌。胆管胃造瘘术后黄疸虽退，然上腹部胀痛、痞满，纳差，朝食暮吐或二三日一吐大量食物及黄绿苦水，大便干结不通，小便少而奇臭。舌紫暗苔白腻满布，脉沉细而滑。此胃本虚弱，肝气犯胃，气失和降。以旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤出入：
生晒参(煎汤代茶)4.5克、旋覆花9克、代赭石30克、丁香3克、干姜3克、姜半夏9克、化橘红6克、茯苓9克、郁李仁9克、炒桃仁9克、火麻仁12克、肉苁蓉12克、皂角子9克
浓煎200ml，分4-6次服。
半贝丸4.5克、、沉香粉1.2克，分4-6次吞服。
二诊：便溏，肠鸣，恶心。去郁李仁。
三诊：突大量呕血、便血，面白唇紫暗，额汗淋漓，气息奄奄，脉微细欲绝。
生晒参30克、煎浓频服；陈阿胶18克、烊化分三次冲服；云南白药(去保险子)0.5克吞服，一日4次。

案二
一诊：周左，52岁。有胃痛史。近进食即痛，上腹胀闷，卧则加甚，常吐清水，朝食暮吐，便秘，口苦，纳差，舌淡胖而润，苔白腻中黄，脉细数无力。钡餐诊为十二指肠球部溃疡、不完全性幽门梗阻。此脾胃虚寒，火衰于下，胃气不降，食饮郁久而酿湿化热。处方：
炒党参12克、生半夏9克、生姜3片熟附块9克、左金丸(分吞)4.5克、制川军9克、旋覆花(包)9克、代赭石30克
二诊：呕止，齿痛龈肿，口涎极多。此附子过热而又水饮停留，故原方去附子，加桂枝9克、茯苓15克、泽泻12克。
三诊：已不吐，然大便一周不下。此气机不畅，兼有阴血亏虚。疏方：
制川军9克、制川朴4.5克、炒枳壳12克、莱菔子12克、生半夏9克、干姜4.5克、旋覆花9克、代赭石30克、左金丸(吞)4.5克、焦山栀9克、炒桃仁9克、麻仁6克、炒谷芽12克、炒麦芽12克

 

[曾伟峻]

虚劳

案一
半百某女，形容憔悴，目光无神，诉其失眠多恶梦，梦交，心悸，头晕欲裹，神疲乏力，卧床自觉如处流水中。大便干结，肛裂出血，咽干口燥。舌质红苔光而干，脉弦细，重按无力，静则一息四至，动则一息六至。《金匮》云：“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”处方：
桂枝12克、白芍18克、炙甘草6克、生龙骨30克、生牡蛎30克、生地18克、百合12克、丹参12克、玄参12克、麦冬10克、桔梗4.5克、石斛10克、朱茯苓12克、麻子仁(研)12克
或问：“此阴虚证也，前医迭进百合地黄汤、增液汤、天王补心丹，何以不效？今加辛温之桂枝，反得瘳乎？”曰：“人之一身，阴阳气血而已。一有怫郁，万病滋生。阴阳气血贵养贵和，故药之过柔过刚皆为逆也。唯和、调为其正法。尤在泾云：‘以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和。’此桂枝之所以用也。其二，人之正气，阴阳互根。今虚劳以阳虚为本，阴虚乃久病伤阴所致，为标。药加桂枝，是阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭，故阴血得以濡养心神也。”

案二
一诊：刘右，年30。其人形丰面赤，有虚劳史(气阴两虚型)。今便干，月经量多，常发紫癜。舌深红有红点，苔薄腻秽黄，脉细滑。查血小板、血红蛋白、红细胞低。此血热成瘀也，宜凉血活血：
大生地18克、丹皮8克、白芍24克、绿升麻10克、水牛角18克、川军炭6克、旱莲草10克、女贞子10克、地榆12克、小蓟草15克、大青叶12克、黄芩12克、仙鹤草18克、生黄芪18克、生甘草6克
二诊：血象转高。守方服：
大生地24克、生黄芪30克、升麻10克、仙鹤草30克、制川军10克、白芍24克、水牛角18克、小蓟草15克、黄芩12克、绿升麻10克、生甘草6克、地榆12克

案三
一诊：青年某女，罹风心病心衰。幼年尝反复发热，咽痛，关节痛，12年来屡有心悸、气急。刻见形瘦面白，颧红，声低气怯，神疲心悸，唇舌青紫，脉三五不调，重按无力，此心肺气虚，宗气受损也；纳呆脘痞，腹泻，浮肿，此脾阳不振，脾失健运也；动辄气急，不能平卧，尿少，下肢微肿，久病不复，此肾不纳气，肾阳衰惫也。而虚可转实，故肾阳虚衰则生水，脾失健运则聚痰，宗气虚损，不贯心脉则血凝，肺气失肃，痰阻肺络，肺卫不足则感外邪，是又发高热，咳嗽，痰白而稠，不易咯出，舌暗红，苔根黄腻，脉细数。则此不为泻肺化痰利水，清热解毒活血，而兼顾益气温阳健脾奈何？处方：
焦白术15克、熟附块9克、葶苈子9克、赤芍9克、白芍9克、茯苓12克、炒党参9克、橘红4.5克、姜半夏9克、生麦芽9克、熟麦芽9克、白蔻仁3克、炒米仁12克、银花12克、连翘12克、桑白皮12克、鱼腥草30克、琥珀末(分吞)1.5克、沉香粉(分吞)1克
二诊：发热已退，仍纳差，咳剧，痰稠，时黄时白，舌红，苔腻未化，脉如旧。原方去党参、米仁、蔻仁、沉香，加南沙参12克、黄芩12克、款冬花9克、苏子9克、生姜3片。
三诊：病大好转，喘平咳止，痰少，胃纳渐开，舌红稍减，苔薄黄而干，仍面白声低气怯。予：
南沙参9克、北沙参9克、麦冬肉9克、肥玉竹9克、桑白皮12克、银花9克、连翘12克、黄芩9克、白术9克、茯苓9克、熟附块9克、琥珀粉(分二次吞)1.5克
四诊：劳则气短，汗多，纳可，心下痞消，苔根薄腻微黄，脉如前。上方去银花、连翘，加党参12克、五味子3克。
五诊：苔薄净，汗不多，仍动辄气短，时心悸。方用：
炒党参12克、熟附块6克、麦冬肉9克、五味子3克、肥玉竹9克、焦白术9克、茯苓9克、丹参12克、炙甘草4.5克

案四
一诊：王右，34岁。有早搏史、慢性咽炎史。今既重身矣，而时作心悸，怔忡，头晕，胸闷引背，耳鸣，面白色淡，舌淡体瘦边有齿印，苔薄白，脉弦细滑，重按不足，时停搏。《难经》云：“气主煦之”，“血主濡之”。以炙甘草汤加味：
生地20克、麦冬15克、桂枝20克、阿胶(烊冲)12克、党参18克、炙甘草10克、麻仁18克、全瓜蒌20克、红枣10枚生姜3片甘松10克、生龙骨30克、生牡蛎30克、枳壳10克、广郁金10克、佛手10克、琥珀粉(吞服)1.5克
二诊：无心悸，无停搏，仍神疲乏力，少气音低。前方去全瓜蒌，加生地至30克，党参至24克，麦冬至18克。

 

[曾伟峻]

骨瘤(嗜酸细胞肉芽肿)

一诊：六十村妇，颅左生瘤，按之质硬，推之不移，局部微痛。常头晕头痛头鸣，龋齿牙脱，舌质嫩红苔薄白，脉弦沉牢。X光片诊顶骨骨髓腔有溶骨性缺损。内证或不及其外，外证则必根于其内。龋齿非湿热乎？骨损非肾虚乎？消补兼施：
骨碎补18克、杜仲12克、川断肉12克、桑寄生15克、生牡蛎30克、玄参12克、连翘12克、天花粉18克、当归10克、川芎10克、夏枯草12克、白芍15克

二诊：肿消损合，仍头晕头鸣，心悸，恶心，项强。制方：
骨碎补30克、天花粉30克、生牡蛎30克、生石决30克、粉葛根18克、黄芩15克、防己10克、玄参12克、连翘12克、夏枯草12克、当归10克、川芎10克、炒白芍15克、桑寄生15克、川断肉12克、杜仲12克

 

[曾伟峻]

眩晕

案一
一诊：余右，岁55。形容消瘦，有脾虚久泻史。跌跤后头晕目眩，耳鸣，恶心呕吐，腹泻，不得仰卧，肢欠温，舌正红薄净，脉沉细。此中阳不足，水饮停蓄，外伤引动伏饮，上犯清空。《金匮》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”又云：“假令瘦人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”疏：
泽泻24克、白术12克、桂枝10克、猪苓10克、茯苓10克、姜半夏10克、生牡蛎18克、炮姜炭3克、地榆炭12克
二诊：头晕转轻，仍不能仰卧，后项不受压，四肢温，大便溏，脉已不沉而弦细。原方加丹皮10克、赤芍12克，牡蛎增足30克。
三诊：眩晕消，泻得控，然神疲乏力，头胀头痛。予八珍汤去地黄、甘草，加黄芪、泽泻、半夏、生姜，以善其后。

案二
一诊：徐右，年50。体丰，头晕耳鸣，胸闷，指麻，血压170/110mmHg，舌紫黯苔黄腻满布，脉沉弦有力。此肝火上炎，以龙胆泻肝汤出入：
龙胆草3克、黄芩9克、车前子(包)12克、石决明18克、生牡蛎(先煎)30克、白芍9克、丹皮9克、白蒺藜9克、苦丁茶9克、双钩藤(后下)12克、丹参10克、桑寄生24克、指迷茯苓丸(包)15克
二诊：诸症悉减，苔化薄白腻，舌紫暗，血压144/100mmHg。原方去指迷茯苓丸、车前、白芍，加桃仁10克、、赤芍10克、草决明12克、重用黄芩至12克。
三诊：头目已清，脘中略烦，苔腻化薄，脉沉弦，血压140/84mmHg。上方去丹参，加首乌、草决明。

案三
一诊：陶左，岁55。高血压病史，西医检有左心室肥大，眼底动脉硬化，血压200/120mmHg。刻下头晕痛胀，眼红胀痛，手足麻而抖，面浮脚肿，胸痞，心悸，大便干结，夜尿多，舌红胖大有齿印，苔薄腻微黄，脉沉细弦劲。此本虚标实，肾虚肝旺，当急熄肝风，兼滋阴养血利水：
生地15克、麦冬10克、玄参12克、决明子16克、石决明30克、汉防己12克、龙胆草3克、黄芩18克、白芍18克、当归10克、川芎10克、生牡蛎(先下)30克、泽泻12克、猪苓10克、茯苓10克、全瓜蒌20克、羚羊角粉(吞服)0.3克
二诊：血压降至190/100mmHg，头晕头痛头胀略减，舌红转常，苔白，大便日行。原方去羚羊角。
三诊：血压150/100mmHg，头晕好转，余症如前，舌正苔薄腻，脉弦缓。前方去瓜蒌，加生黄芪。
随访半载，时有反复。反复时则加羚羊角。

案四
一诊：周右，年47。头晕乏力，面萎神疲，咳嗽，鼻塞，多梦，口燥不欲饮，饮则嗳气吐清水，大便秘结，舌正红苔薄而干，脉弦细。此血虚兼外感燥邪。处方：
桑叶10克、生地12克、当归10克、苏子10克、杏仁10克、麻子仁12克、柏子仁10克、紫菀18克、款冬花10克、蒸百部12克、瓜蒌仁12克、鲜石斛15克
二诊：头晕减，神转佳，便行畅，仍夜眠多梦，咳嗽，口干。原方加枣仁粉3克。

案五
黄左，45岁。面浮色暗，形容憔悴，因甲亢手术后常头晕，乏力，形寒怯冷，腰酸腹胀，纳少口苦，大便干结。西医诊为甲状腺功能减退。察舌淡胖色暗，苔薄黄而滑，脉细软。此肾阳虚衰，以金匮肾气丸加减：
生地15克、熟地15克、淮山药15克、白术10克、黄芪24克、丹皮6克、葛根10克、五味子8克、枸杞子10克、熟附块8克、肉桂4.5克

案六
郑右，年近50。形体丰腴，面色淡白，头晕头痛，胸闷，时胸痛，痰多不咳，夜眠欠安，口苦纳少，舌胖苔白腻满布，脉濡缓。此湿热弥漫，胸阳失展。以三仁汤消息：
杏仁9克、蔻仁3克、米仁15克、川贝母4.5克、川朴6克、姜半夏9克、白通草3克、朱茯苓12克、广郁金9克、炒枳壳9克、夜交藤30克

案七
一诊：中年朱右，面黄形瘦，头晕神疲乏力，心悸心慌，口干口苦，夜眠易醒，临经则剧，舌尖红苔薄白，脉细滑。此肝郁化热，以丹栀逍遥散化裁：
丹皮8克、焦山栀10克、当归10克、银柴胡6克、白芍12克、白术6克、茯苓10克、炒薄荷3克、党参10克、青皮6克、陈皮6克、大生地12克
二诊：诸症悉缓，改以八珍汤调理。

案八
中年某妇，形瘦神疲，面淡黄。诉头晕颇剧，耳鸣，心悸，目不欲张，腰酸尿频，畏寒怯冷，饮后脘胀胃痛，偶有吐酸，略口苦，面目及下肢微肿。舌紫暗苔薄白而润，脉弦细。此中焦虚寒，以吴茱萸汤加味：
炒党参12克、吴茱萸4.5克、高良姜6克、白芍18克、炙甘草6克、丹参10克、红花6克、荜澄茄10克、姜半夏10克、小川连3克、陈皮8克、茯苓10克

案九
女，46岁。色白形丰，四肢虚浮。诉其头晕眼花，神疲乏力，症已反复十余年。血压100/60mmHg。舌淡胖苔薄白，脉沉细无力。此气虚也，用益气升阳法：
蔓荆子10克、炙升麻4.5克、葛根10克、党参12克、生黄芪18克、赤芍10克、白芍10克、炙甘草4.5克、泽泻10克、姜半夏10克、茯苓10克

案十
青年某男，面色黧黑，形体消瘦，十年来四次上消化道出血。刻见头晕神疲乏力，纳少口苦，便溏，胃脘隐痛，多梦，舌暗红多紫斑，苔薄净，脉弦细数。此气虚兼血瘀也，以归芍六君汤加味：
党参10克、茯苓12克、白术6克、炙甘草6克、当归10克、白芍18克、香橼8克、丹皮6克、川连2克、炒谷芽10克、炒麦芽10克、砂仁(后下)3克、炒枣仁粉(吞)3克

案十一
一诊：周左，岁63。高血压史五六载，近见头晕，心悸，多梦，汗多，微恶寒，烘热，口中觉热，齿浮，口碎，苔薄微黄，脉弦有力。血压178/100mmHg。此阴阳不调，肝阳上亢。处方：
天冬9克、麦冬9克、料豆衣9克、炙甘草4.5克、淮小麦30克、红枣10只决明子15克、桑寄生15克、钩藤(后下)12克、石决明18克、白芍9克、淮牛膝9克、肉桂1.5克
二诊：血压降至132/90mmHg。因心悸显，改处炙甘草汤。

案十二
一诊：某男，岁50。少时数冒风寒，头晕20载，昏则仆地，随扶随倒，夏季无汗，少泪，烦热，冬季有汗，畏寒怯冷。溲少便秘，时腹泻。察面色黄褐，舌正红苔腻，脉弦而重按不足。西医诊为突发性体位性低血压。先拟益气升阳：
生黄芪15克、炒党参15克、桂枝10克、焦白术12克、炙甘草6克、炒川芎10克、当归10克、茯苓12克、姜半夏10克、生姜3片、红枣12枚
二诊：肘窝、腋窝、胸膺诸处潮湿微汗，泪增，血压略升，仍头晕，神疲乏力，畏寒，面色萎黄，舌正苔薄腻微黄，脉弦无力。当益气升阳，调和营卫，略兼苦降阴火：
生黄芪24克、炒党参10克、粉葛花18克、赤芍10克、白芍10克、炙甘草6克、桂枝10克、炙升麻6克、黄柏10克、红枣10枚
三诊：诸症再缓。然入初夏则头晕加剧，无汗，烦热，头胀齿痛，引及左耳，口渴不欲饮，大便三四日一行，舌红苔腻微黄，脉弦。此湿热内郁，当予清化：
生地30克、麦冬24克、生石膏18克、桑叶10克、薄荷6克、桑皮10克、葛根18克、太子参12克、黄芪15克、制川军6克、黄芩10克
四诊：血压弥降，头晕甚，神疲乏力，眼花，肌肤无汗而燥，肢欠温，舌淡苔黄腻，脉软。此养阴清热药重，遏伏阳气。仍改通阳益气法：
桂枝10克、麻黄8克、炒党参18克、生黄芪18克、炙甘草6克、焦白术10克、黄芩12克、藿香10克、姜半夏10克、干姜3克、红枣10枚
五诊：头晕减，肤热无汗，项强，肢端欠温，舌正苔黄腻，脉弦重按无力。守法易方：
桂枝10克、熟附块10克、生牡蛎18克、薄荷3克、生黄芪15克、炒党参12克、炙甘草6克、粉葛根6克、川芎10克、蔓荆子12克、生姜3片

案十三
一诊：刘右，年62。头晕半载，伴头痛，微耳鸣，恶心，呕吐，头不可俯仰，不得左卧，舌正红苔白腻，脉细缓。益气聪明汤加味：
蔓荆子18克、川芎18克、生黄芪24克、葛根18克、升麻10克、党参18克、桂枝18克、赤芍15克、白芍15克、黄柏12克、炙甘草10克、姜半夏12克、白术10克
二诊：仍头晕，苔薄满布，脉沉细而缓。前方加泽泻30克、猪苓15克、茯苓15克、生石膏30克、生牡蛎30克。
三诊：再投效不显，乃详于问诊，知阴湿天重，手臂麻木，颈项强痛。此外感风湿也，故从清阳不升论治无效。若散风除湿，自无不愈也。(哲璇按：原著乃30回本，至此案为终。而处方妙笔，有待柯君之40回本补出也。)

 

[曾伟峻]

心悸

案一
周右，早搏十年，易感冒、咽痛。中西医屡治不效。症见形瘦颧红，心悸，胸闷短气，易汗，怕冷，手足欠温，舌质红苔薄净，脉细缓而结。遵《伤寒论》之言：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
生地250克、麦冬45克、桂枝45克、党参30克、麻仁60克、炙甘草60克、生姜45克、大枣30枚阿胶(烊冲)30克
上药以水1600ml、清酒1400ml煎至600ml许，分三服，隔日服第二剂。
或问：“前医有以炙甘草治者，何以不效？”曰：“量之轻也。今医但知汉之一两约为今之三克，不知此为谬误。吴氏承洛《中国度量衡史》以13.92克、为汉之一两；考公元179年之汉‘权’，一两即今之15.625克、；清代吴鞠通之加减复脉汤用甘草一量，合37克、，则仲景处方量之为重亦审矣。”

案二
一诊：匡某，年48。素神疲乏力，感冒，咽痛。近一周胸闷，心悸，偶发胸痛，心动图示窦性心律、频发室性早搏。舌正红苔薄白，脉弦略数而结。又午后低热，语音低微。方疏：
生地90克、麦冬24克、党参30克、炙甘草24克、桂枝24克、麻仁20克、阿胶(烊冲)18克、红枣24只、生姜50克
黄酒500克、水适量，浸药1小时后煎头汁600ml，分三服。
二诊：心悸、胸闷、胸痛皆逝，药后腹胀、便溏，早搏已失。嘱继服3剂，另处原方减量为1/3调理。
或问：“此为内伤兼有外感，盍舍外感不治，单用炙甘草汤？”曰：“仲景云：‘伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草主之。’‘伤寒’即是外感热病，此二字岂可忽哉？非外感热病所致之脉结代、心动悸，则未必咸宜炙甘草汤也。且炙甘草汤既滋阴养血，又益气通阳，气血阴阳得复，则正气存内，邪自难容也。”

案三
一诊：竺左，年29。心肌炎、室性早搏史两载。今伏气内蕴，外感引发，热入营血，故心悸，短气，咽红，咳嗽，痰少而稠，面色潮红，唇红而干，舌略红苔厚白腻，脉左弦数，右弦细数，来盛去衰，有停搏。清营汤合加减复脉汤出入：
生地45克、赤芍15克、白芍15克、丹皮15克、水牛角10克、玄参12克、苦参18克、焦山栀12克、生甘草12克、连翘12克、生龙齿30克、真珠母30克、天冬12克、麦冬12克、丹参30克、黄连6克、琥珀粉(吞服)1.5克
二诊：停搏已消，哮喘未发，咳嗽，痰白而稠，舌正红苔薄白腻，脉弦细数。前方去焦山栀、玄参、水牛角，加党参18克、法半夏12克、木防己10克、以化痰益气。

 

[曾伟峻]

颤震

案一
费左，大学讲师。提笔则手抖如旋风，西医诊为书写痉挛症，迭用镇静药不果。经云：“诸风掉眩，皆属于肝。”然肝风之作，有阳亢，有血虚，有阴虚，有热盛。独此人神疲欲眠，形寒怯冷，夜尿多，舌嫩红苔薄净而略弦，皆虚寒之征。又肾虚特着，见思维迟钝，阳痿，腰酸，齿浮，尿频，便溏。此非肝风实证，实由肾水虚衰所致，则当补肾以养肝也。地黄饮子合右归丸出入：
熟地12克、山萸肉10克、巴戟天10克、熟附块8克、炒党参24克、炙甘草10克、石菖蒲10克、炙远志6克、补骨脂10克、益智仁10克、鹿角胶(烊冲)9克、杜仲10克、川断肉12克、骨碎补15克、金樱子12克、覆盆子12克、煅龙骨18克、麻黄根12克
或问：“方中何以去肉桂而添麻黄根？”曰：“肉桂虽能温肾，然亦伐肝，故去之；麻黄根不止止汗，亦可宣通肌肉筋骨阳气，故加之。”

案二
黄右，年17。舞蹈病一载。症见手足抖动，时挤眉弄眼，时歪嘴伸舌，时俯仰咬牙，性急，喉鸣，舌质红苔薄腻微黄，脉弦滑。此风痰阻络，以丸药缓攻：
白附子60克、干菖蒲30克、胆南星45克、制远志30克、天竺黄60克、蜈蚣30条琥珀30克、川贝母50克、陈皮20克、珍珠粉15克、朱砂0.1克
上药共研粉和匀，另以白芍100克煎浓汁，加蜂蜜适量为绿豆大丸。每日三次，每次3克，温开水送服。

 

[曾伟峻]

胃痛

案一
一诊：罗左，岁23。胃脘胀痛两载，痛引两胁，恶心，嗳气，时呕，大便尚调。舌红，前半少苔根白腻，脉细滑略数。胃镜诊为浅表性胃炎、胃粘膜脱垂。此肝气犯胃，寒热错杂。方用：
炒党参9克、炙甘草4.5克、黄芩9克、干姜1.5克、旋覆花(包)9克、代赭石12克、枳实9克、白芍12克、香附9克、麦冬肉9克
二诊：呕吐未作，胃痛偶发。口干，舌红，苔脉如昨。原方去干姜，加石斛9克。
三诊：胃痛复作，痛引两胁，中脘嘈杂，口干，口苦，舌红，苔前半薄白根黄腻，脉细。此湿阻热郁，不宜辛散及养阴。处方：
川连3克、吴萸1.5克、干姜1.5克、黄芩9克、清宁丸(包)6克、蒲公英18克、太子参9克、生甘草3克、川石斛9克、干芦根15克、凤凰衣9克

案二
陈左，年46。有多年胃痛史、黑便史。今右上腹隐痛，空腹则剧，偶有呕吐，遇冷易发。口干口苦，腹胀，嗳气，纳差，不吐酸，大便可。舌暗红苔腻满布微黄，脉弦细，重按无力。胃镜诊为萎缩性胃炎伴球部溃疡。以半夏泻心汤消息：
太子参12克、炙甘草6克、小川连3克、黄芩12克、高良姜4.5克、姜半夏10克、制川朴6克、白蔻仁3克、炒枳壳8克、炒白芍12克、香橼10克、谷芽10克、麦芽10克

案三
老妪屡作胃痛，头晕眼花，恶心，偶呕，便干，口出热气，胸脘灼热，口干咽燥，日大饮冰水。然背寒足冷，盛夏亦不得露体。舌红苔薄腻微黄，脉沉细弦。此下焦肾寒，中焦胃热，以清胃散合交泰丸出入：
生地12克、升麻10克、川连12克、肉桂3克、黄柏10克、麦冬10克、苁蓉12克、玄参12克、知母8克、麻仁(研)12克

案四
中年某男，常上消化道出血，钡餐诊为十二指肠球部溃疡、胃下垂。症见中脘隐痛，痛在空腹，食后作胀，大便溏薄，日二三行，口苦纳少，头晕夜梦，形瘦面黑，舌红边有紫斑，苔薄白，脉弦细数。此脾寒肝热，木克、土也。方用：
党参10克、焦白术6克、茯苓12克、炙甘草6克、丹皮6克、川连2克、陈香橼8克、肥玉竹10克、砂仁(后下)3克、炒白芍12克、炒谷芽10克、炒麦芽10克

 

[曾伟峻]

呕吐
青年男某，呕吐、头痛、眼花四载，冬日频发，久治不愈。作则痛在后项，得食即吐，畏寒，神疲欲眠。舌正红苔薄白，脉弦。此脾肾阳虚，复有肝风，叶天士所谓“肝风大动，将胃口翻空”也。四逆汤合大半夏汤加减：
熟附块6克、干姜3克、炙甘草4.5克、炒党参12克、姜半夏12克、羚羊角粉(吞服)0.3克、石决明20克

 

[曾伟峻]

狐惑(眼、口、生殖器综合征)
陶右，年26。口腔与阴部溃疡更作数年。刻见口腔粘膜糜烂，色淡白，有淡黄色组织坏死，阴部小疖肿硬，白带多，色白腥臭。又嗳气，口臭，纳少，舌正红苔薄，脉弦细滑。予《金匮要略》甘草泻心汤：
生甘草3克、熟甘草3克、小川连3克、莲子芯1.5克、生姜1片姜半夏12克、黄芩12克、太子参12克、连翘10克、代赭石18克、旋覆花(包)10克、地榆12克、茯苓12克

 

[曾伟峻]

经行眩晕
赵右，44岁。经前头晕，心慌，肢麻，失眠，午后升火，时形寒。经来3天，色鲜红，量多如冲。血压140/100mmHg。舌淡胖苔薄腻，脉缓。西医诊为经前期紧张综合症。此寒热错杂，冲任不调也。以二仙汤合二至丸出入：
仙茅12克、仙灵脾12克、女贞子9克、旱莲草9克、菟丝子12克、地榆12克、白芍12克、川断12克、金樱子12克、炙黄芪12克、泽泻18克、焦白术9克

 

[曾伟峻]

肺门肿瘤

一诊：王右，50岁。糖尿病控制后又发热、咳嗽、胸痛，X线摄检肺门有肿块，疑为肺门淋巴结肿大或肺癌，用抗生素及抗癌中药而不消。见面色无华，略虚浮，神疲，咳嗽，痰白量少，胸痛，上脘痞闷，纳呆，舌淡苔薄黄，脉细。此正虚邪恋也。虚为肺胃气阴两虚，邪为痰热挟湿聚于胸膈。处方：
皮尾参9克、南沙参9克、北沙参9克、天冬9克、麦冬9克、生米仁30克、马兜铃9克、蒸百部12克、白花蛇舌草30克、山海螺30克、黛蛤散(包)12克、荆三棱12克、蓬莪术30克、南天竺9克

二诊：咳减，仍胸痛，脘痞，纳少，午后低热，大便难，三五日一行，舌淡，苔黄腻，脉细滑。疏：
皮尾参9克、南沙参9克、北沙参9克、天冬9克、麦冬9克、生米仁30克、蒸百部12克、白花蛇舌草30克、山海螺30克、瓜蒌仁18克、瓜蒌皮15克、石见穿30克、蓬莪术30克、荆三棱12克、火麻仁12克、姜黄12克、黛蛤散(包)30克

三诊：低热退，咳嗽消，胸微痛，纳增，精神渐振。X线查肿块已缩半。上方去百部、姜黄，皮尾参易为生晒参，加黄精12克、炙甘草6克、党参12克。

四诊：齿痛龈肿，恶热，口渴多饮，多尿，纳旺，舌红苔腻微黄，脉细滑数。尿糖阳性。此糖尿病复作，从脾肾阴虚施治。上方加生地12克、玄参12克、、苍术8克、、白术8克，并服D860。

五诊：因时停服药又胸痛增剧，咳嗽增多，咯痰黄稠，痰中带血，头晕，口渴，项强，苔薄微黄，脉细滑。此肝火肝肺。复入黛蛤散(哲璇按，原著前文未尝言及去斯)，加黄芩12克、桑皮12克、茜草炭9克、阿胶(烊冲)10克。