医理探讨 从伤寒论两条文可知重视附子质量的必要性

[虚渊]

左边条文在“反服桂枝汤”前，跟右边条文一样是个桂枝加附子汤证，而且程度更轻一些，却反服用了桂枝汤，就变成了需要甘草干姜汤救急的阴证。如果不重视附子，用上了炮制得成渣渣的附子而不是“鲜品附子+沙炒”的去皮炮附子，那遇到这桂枝加附子汤的患者，用上了桂枝加渣附子汤，那也相当于服用了桂枝汤，也会“反服桂枝汤”而导致成了阴证。如果变得更严重的话，就得用四逆辈了。但，很可惜，阴证患者，几乎都是要用去皮生附子，那没办法了，患者直接就死了。

一个本来简简单单的体、证患者，演变成了死人，就败在这么一颗渣附子里，多可悲。更可悲的是，如果一开始是个简单的桂枝汤、麻黄汤的患者，但是不小心发汗太过，变成了“遂漏不止”的桂枝加附子汤的，那最后还是会死。

我甚至都怀疑，这渣渣附子，是近代就开始了。要不然为什么大剂量附子的火神派是从近代才开始的？之前一两千年咋就没大剂量附子火神派出来？

 

[梦回杏林]

左边条文在“反服桂枝汤”前，跟右边条文一样是个桂枝加附子汤证，而且程度更轻一些，却反服用了桂枝汤，就变成了需要甘草干姜汤救急的阴证。如果不重视附子，用上了炮制得成渣渣的附子而不是“鲜品附子+沙炒”的去皮炮附子，那遇到这桂枝加附子汤的患者，用上了桂枝加渣附子汤，那也相当于服用了桂枝汤，也会“反服桂枝汤”而导致成了阴证。如果变得更严重的话，就得用四逆辈了。但，很可惜，阴证患者，几乎都是要用去皮生附子，那没办法了，患者直接就死了。

既然附子这么重要，质量差一点都不行，
那此处“因为没有用附子，单用桂枝汤”而导致的阴证，
仲景为何只用【甘草干姜汤】来救逆，而不加附子合为【四逆汤】，或者用【干姜附子汤】呢？

 

[虚渊]

既然附子这么重要，质量差一点都不行，
那此处“因为没有用附子，单用桂枝汤”而导致的阴证，
仲景为何只用【甘草干姜汤】来救逆，而不加附子合为【四逆汤】，或者用【干姜附子汤】呢？

抓得好！因为甘草干姜汤，针对的主要矛盾是厥逆，而且这里的厥逆是得之便厥，时间很短，用甘草干姜汤单纯温补回厥就绰绰有余了。回厥后，还有什么其他主要矛盾，再一个个突破，或者一次性突破。要是一上来就用四逆汤，就怕太过会变成调胃承气汤证，这点在该条文下半段有暗示到。当患者达到了干姜附子汤的体虚，再加上甘草干姜汤的厥逆，体、证合一，才配得上四逆汤。

桂枝加附子汤证，都用附子了，而导致的阴证厥逆，却不用附子，为何？因为桂枝加附子汤，是一边发汗，一边温补。由于患者体虚，支撑了不了只单纯的发汗，所以需要附子温补作为支撑。

还请指教。

 

[虚渊]

既然附子这么重要，质量差一点都不行，
那此处“因为没有用附子，单用桂枝汤”而导致的阴证，
仲景为何只用【甘草干姜汤】来救逆，而不加附子合为【四逆汤】，或者用【干姜附子汤】呢？

抓得好！因为甘草干姜汤，针对的主要矛盾是厥逆，而且这里的厥逆是得之便厥，时间很短，用甘草干姜汤单纯温补回厥就绰绰有余了。回厥后，还有什么其他主要矛盾，再一个个突破，或者一次性突破。要是一上来就用四逆汤，就怕太过会变成调胃承气汤证，这点在该条文下半段有暗示到。当患者达到了干姜附子汤的体虚，再加上甘草干姜汤的厥逆，体、证合一，才配得上四逆汤。

桂枝加附子汤证，都用附子了，而导致的阴证厥逆，却不用附子，为何？因为桂枝加附子汤，是一边发汗，一边温补。由于患者体虚，支撑了不了只单纯的发汗，所以需要附子温补作为支撑。

还请指教。

为什么我会认为条文的下半段的调胃承气汤的暗示是由于温补太过导致的？因为这是我亲身经历。我刚学中医时，看到四逆汤还能治腹泻，我就冒冒失失喝了两剂四逆汤，就便秘了两个月，我在喝四逆汤之前，是八年慢性腹泻，每日腹泻5、6次。我还没正式学康治本伤寒论，也还没看到这条文时，我这便秘就自己恢复正常了，腹泻也没复发。若是早点看到并理解该条文，我就不会这么硬生生承受两个月便秘，直接服用调胃承气汤搞定。

便秘刚自我恢复正常后，我好奇，就把附子去掉了，成甘草干姜汤再服用了一剂，又便秘了，只不过时间没那么长。由此可知，即使甘草干姜汤，也会有温补太过的风险。这或许就是为什么该条文不会一上来就是四逆汤的原因了。

 

[梦回杏林]

抓得好！因为甘草干姜汤，针对的主要矛盾是厥逆，而且这里的厥逆是得之便厥，时间很短，用甘草干姜汤单纯温补回厥就绰绰有余了。回厥后，还有什么其他主要矛盾，再一个个突破，或者一次性突破。要是一上来就用四逆汤，就怕太过会变成调胃承气汤证，这点在该条文下半段有暗示到。当患者达到了干姜附子汤的体虚，再加上甘草干姜汤的厥逆，体、证合一，才配得上四逆汤。

桂枝加附子汤证，都用附子了，而导致的阴证厥逆，却不用附子，为何？因为桂枝加附子汤，是一边发汗，一边温补。由于患者体虚，支撑了不了只单纯的发汗，所以需要附子温补作为支撑。

还请指教。

不对吧，你认为这两个证原本都应该用【桂枝加附子汤】，
由于没加附子，用成了单独的桂枝汤，才导致变成阴证的，
若还不赶快加附子会不会变成更严重的阴证呢？毕竟甘草和姜都还只是桂枝汤级别的温药：

左边条文在“反服桂枝汤”前，跟右边条文一样是个桂枝加附子汤证，而且程度更轻一些，却反服用了桂枝汤，就变成了需要甘草干姜汤救急的阴证。

再说虚，桂枝汤里面除了姜和甘草，还有大枣来补虚，
现在把大枣去掉，只用姜和甘草，那补力不是更弱了？

 

[虚渊]

不对吧，你认为这两个证原本都应该用【桂枝加附子汤】，
由于没加附子，用成了单独的桂枝汤，才导致变成阴证的，若还不赶快加附子会不会变成更严重的阴证呢？：

不对吧，你认为这两个证原本都应该用【桂枝加附子汤】

对，我认为这两个都是桂枝加附子汤。

由于没加附子，用成了单独的桂枝汤，才导致变成阴证的，若还不赶快加附子会不会变成更严重的阴证呢？

为什么不加附子而只用甘草干姜汤，我已经详情解释了。

若还不赶快加附子会不会变成更严重的阴证呢？毕竟甘草和姜都还只是桂枝汤级别的温药：

不敢苟同。桂枝汤的温在甘草干姜汤面前弱爆了，我两者都亲自喝过。身体反应完全不一样。

 

[梦回杏林]

再说虚，桂枝汤里面除了姜和甘草，还有大枣来补虚，
现在把大枣去掉，只用姜和甘草，那补力不是更弱了？


最后说会不会温过头了的问题，
这个好办嘛，按照《伤寒论》用药的规矩：中病（厥止）则停后服即可。
现在救阴证可是主要矛盾啊！

 

[虚渊]

再说虚，桂枝汤里面除了姜和甘草，还有大枣来补虚，
现在把大枣去掉，只用姜和甘草，那补力不是更弱了？


最后说会不会温过头了的问题，
这个好办嘛，按照《伤寒论》用药的规矩：中病（厥止）则停后服即可。
现在救阴证可是主要矛盾啊！

桂枝汤是生姜，不是干姜，且干姜是多年老姜晒干，温性远远超过了生姜，况且这两者的剂量还是一样的。即使加大枣又如何，性都不一样，没什么可比性。温补过头成调胃承气汤在第一剂也是有出现的可能性。你该不会是把一两按3克算的吧？你得按考古证实的1两=15.62克来算，你就知道温补过头的概率了，更别说用四逆汤了。

 

[梦回杏林]

桂枝加附子汤证，都用附子了，而导致的阴证厥逆，却不用附子，为何？因为桂枝加附子汤，是一边发汗，一边温补。由于患者体虚，支撑了不了只单纯的发汗，所以需要附子温补作为支撑。

《内经》有云：阳密乃固。
桂枝汤加附子是为了止住【阳虚漏汗】，而不是一边发汗一边温补。

后面用【甘草干姜汤】复其阳的原因，不是因为阳气虚，而是因为津血虚了，承受不住附子火烈。
津血虚的原因在条文中已经给出了：自汗出+小便数，津液流失；心烦微恶寒：血不养心、血虚寒厥。


变成阴证之前可以加附子温阳止汗的原因，
是津血虽虚，但还不是太虚。还可以通过温阳固表止汗来救其阴。

误用桂枝汤发汗之后，津血更虚了，虚到极点了，
所以不能再用这么温燥的附子了。只能先顾护中焦脾胃：用大剂量的甘草补气生津+干姜温中运脾。


加了附子（用成四逆汤），也不可能治成阳证：调胃承气汤证！
若更甚而用成了干姜附子汤，会直接津尽而亡的。

 

[梦回杏林]

桂枝汤是生姜，不是干姜，且干姜是多年老姜晒干，温性远远超过了生姜，况且这两者的剂量还是一样的。即使加大枣又如何，性都不一样，没什么可比性。温补过头成调胃承气汤在第一剂也是有出现的可能性。你该不会是把一两按3克算的吧？你得按考古证实的1两=15.62克来算，你就知道温补过头的概率了，更别说用四逆汤了。

是的，干姜比生姜温性更大，而且发表作用更弱。

不过生姜与干姜，都是多年生老姜，只是一个生用，一个晒干用而已。

《伤寒论》中的生姜绝对不是现在做菜用的鲜嫩姜。

 

[虚渊]

是的，干姜比生姜温性更大，而且发表作用更弱。

不过生姜与干姜，都是多年生老姜，只是一个生用，一个晒干用而已。

《伤寒论》中的生姜绝对不是现在做菜用的鲜嫩姜。

这里不谈做菜的嫩姜。平常做调料的一年期生姜晒干，和多年的老姜晒干，致密度完全不一样，两者我都服用过，感觉都不一样，老姜更浑厚持久。

 

[梦回杏林]

这里不谈做菜的嫩姜。平常做调料的一年期生姜晒干，和多年的老姜晒干，致密度完全不一样，两者我都服用过，感觉都不一样，老姜更浑厚持久。

经方中的生姜跟干姜是同样的来源，不同的炮制使用方法。
没有生长年限的区别，只有干鲜的区别。

 

[虚渊]

《内经》有云：阳密乃固。
桂枝汤加附子是为了止住【阳虚漏汗】，而不是一边发汗一边温补。

后面用【甘草干姜汤】复其阳的原因，不是因为阳气虚，而是因为津血虚了，承受不住附子火烈。
津血虚的原因在条文中已经给出了：自汗出+小便数，津液流失；心烦微恶寒：血不养心、血虚寒厥。


变成阴证之前可以加附子温阳止汗的原因，
是津血虽虚，但还不是太虚。还可以通过温阳固表止汗来救其阴。

误用桂枝汤发汗之后，津血更虚了，虚到极点了，
所以不能再用这么温燥的附子了。只能先顾护中焦脾胃：用大剂量的甘草补气生津+干姜温中运脾。


加了附子（用成四逆汤），也不可能治成阳证：调胃承气汤证！
若更甚而用成了干姜附子汤，会直接津尽而亡的。

这点我错了。我不该说发汗，应该说解表。出汗不出汗，都是身体说了算的，毕竟也有无汗桂枝汤证的。无汗的服用桂枝汤在解表时会出汗，有汗的服用桂枝汤在解表后会停止。

你后面的人为概念上的解释，我就不做评价了，因为我对内经并不是大部分的认可，只认可少数部分。

 

[梦回杏林]

这点我错了。我不该说发汗，应该说解表。出汗不出汗，都是身体说了算的，毕竟也有无汗桂枝汤证的。无汗的服用桂枝汤在解表时会出汗，有汗的服用桂枝汤在解表后会停止。

你后面的人为概念上的解释，我就不做评价了，因为我对内经并不是大部分的认可，只认可少数部分。

“桂枝加附子汤治疗阳虚漏汗证”就是伤寒学体系的内容，如果只求能够临床运用此方，那么内经“阳秘乃固”的医理解释可以不用管他。

 

[梦回杏林]

经方中的生姜跟干姜是同样的来源，不同的炮制使用方法。
没有生长年限的区别，只有干鲜的区别。

 

[虚渊]

浏览附件171937

伤寒到底用是用多年长的老姜母姜，还是不到一年的调味生姜，不得而知，但我更倾向于多年老姜母姜。

 

[梦回杏林]

误用桂枝汤发汗之后，津血更虚了，虚到极点了，
所以不能再用这么温燥的附子了。只能先顾护中焦脾胃：用大剂量的甘草补气生津+干姜温中运脾。

加了附子（用成四逆汤），也不可能治成阳证：调胃承气汤证！
若更甚而用成了干姜附子汤，会直接津尽而亡的。

经过仔细思考，又查阅了一些资料，发现我这个观点是不对的，我过于看重津血虚耗这一方面了，阴阳互生，损耗是同步的。
出现厥逆时首先用【甘草干姜汤】的原因不是患者津液极虚经不住附子峻猛的辛热，应该是病情还没有到需要加附子的程度。

不过对于下面这两个观点可能是经方界主流（或者说是比较普遍）的认识：
一、第29条的患者并非单纯的阳虚和气虚，而的确存在明显的阴虚和血虚，是一个阴阳气血俱虚而又感受风寒者。
二、第29条中说的【复其阳】中的【阳】是指复其【津液】，还是阴阳互生的道理：阳气是易散的能量，需要源源不断的产生才能维持一定的阳气水平，而产生阳气的物质基础是阴液，阴液丢失阳气水平就会降低，复其津液才能提升其阳气状态，复其津液就是复其阳气。

 

[梦回杏林]

我对刘渡舟教授对《伤寒论》第29条的解析比较认同，转帖过来大家参考：

 

[虚渊]

我对刘渡舟教授对《伤寒论》第29条的解析比较认同，转帖过来大家参考：


浏览附件171988

刘渡舟这个服用甘草干姜汤后阳复太过导致成调胃承气汤证，跟我之前的猜想是一致的，并且如我前面详解所说我还有亲身经历为证。不过他的一些内经概念解释，我不认同，也不反对。毕竟语言只是本体的标签，只是我不知道他这些语言标签到底贴在了什么本体之上，并且许多医家的语言标签和本体对应关系，也并非都一致。正是鉴于如此，我才只看更原始的康治本伤寒论，没有明说的病理，只有明说的“法，方，药”，而我只需要运用唯物辩证法来分析作者的体、方证辩证思路运用即可。

 

[梦回杏林]

刘渡舟这个服用甘草干姜汤后阳复太过导致成调胃承气汤证，跟我之前的猜想是一致的，并且如我前面详解所说我还有亲身经历为证。不过他的一些内经概念解释，我不认同，也不反对。毕竟语言只是本体的标签，只是我不知道他这些语言标签到底贴在了什么本体之上，并且许多医家的语言标签和本体对应关系，也并非都一致。正是鉴于如此，我才只看更原始的康治本伤寒论，没有明说的病理，只有明说的“法，方，药”，而我只需要运用唯物辩证法来分析作者的体、方证辩证思路运用即可。

古代成方和当代的经验方就像软件开发中的已经调试好的模块，而适应证客观、典型、明确的经方则是这些模块中的精品。

直接调用模块就可以解决70%-80%的市场需求，直观的收集一下脉证，按方证相应的思路来进行对比识别，即可知道该用哪个经方模块了。

但毕竟还有一些情况特殊的客户、他们有着与众不同的用户需求，要在现有模块之上进行个性化的定制开发才能满足其功能实现。
要进行这样的二次开发，那就得按照软件构架、数据库设计的基本原理和方法进行操作，没有现成的、标准的、客观的范式来套用。

当然了，如果这部分客户不要了，就只玩模块匹配，承接主要业务，那就不需要去研究那些构架理念、以及开发技术了。