疑问求解 如何理解宋本傷寒論197條「陽明病，反無汗而小便利」？

[kastin]

这样分析，不仍然是基于【阳明病就是热证】这个前提的吗？

阳病，小便利，是泻里热，而非独阳明病如此。

 

[涂医生]

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。

条文冠以“伤寒”，意思是说疾病以伤寒起病。然后可以变化的，可以变成温病。现在是脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。这分明已经是阳明热病，而皮毛仍有寒邪。已经是阳明热病，属于温病，肯定不能使用桂枝汤，因为桂枝和生姜都不能用。这是后世温病学家最强调的问题，伤寒与温病不能区分才会犯这样的错误。有什么时候可以用吗？有！那就是在发生阳明热病之前，邪气还在肌肉之表的时候，没有入侵于阳明经络。此时是太阳中风，属于桂枝汤证。

 

[涂医生]

“小便利”，这是正常的情况。太阳病和单纯的阳明病都不造成小便不利，都是小便利。

 

[涂医生]

阳明病本有汗，小便不会出现利

肯定不能这样推理的。有汗就会小便不利吗，不能这么说的。病人出汗可以喝水，喝水是很自然的事。出现小便不利，这是病人里气虚弱，阳明病本来是里气不虚弱的。里气虚弱，喝水还是小便不利。出现小便不利，从西医来说是出现肾功能衰竭。伤寒温病出现小便不利，这是急性肾功能衰竭。糖尿病引起慢性肾功能衰竭。不管是慢性还是急性，都不是脱水造成的，而是里气虚弱。所以，出现小便不利，这是里虚证的表现。邪传三阴，才会出现小便不利。

 

[平人求本]

胡老更有说服力。我这样分析：无汗，或表闭为表证，或里寒，阴不得有汗，或气内结不能外达，或津亏，此处显然与表无关，若津亏小便亦当不利，若阳明中寒，当有汗，故必为里气郁结；现呕咳，说明气机松动，但厥，气非外达，故只能上攻头痛

 

[第十三刀]

阳明病的本质是气血聚在阳明脉。阳明病法当多汗，而小便数。之所以多汗，小便数，是为了平衡阴阳气血，通过出汗，和小便把阳明经多余的气血释放掉。然而条文中说无汗，且小便利，说明多余的气血没有走这两条途径释放，这样一来气血必聚在中，中盛则上逆，气血上逆则必然咳，和头痛。而之所以无汗是因为厥证，寒闭汗孔。

 

[涂医生]

有没有汗，取决于表有没有寒气。表有没有寒气，既取决于表有没有寒邪，也取决于里有没有寒邪。如果表有寒邪，无汗。譬如太阳伤寒。如果里有寒邪，也无汗。譬如邪传三阴的三阴病。因为表之热气必出自于里。所以，表有寒邪，里有寒邪都法当无汗。

如果表有寒邪，里有热邪，则既可能无汗，譬如大青龙汤证。也可能有汗而汗不多，大多数太阳与阳明合病是这种情况。

根据有没有汗，小便利与不利，并且必须结合脉象来综合考虑，才能判断表里有没有寒热。里有寒邪则小便不利，且必脉弱。因为脉弱和小便不利乃是直接反映里气盛虚的。

 

[涂医生]

出汗还是不出汗，取决于表有没有热气，表有没有热气既取决于表有没有热邪也取决于里有没有热邪。

小便利还是不利，取决于里有热还是里有寒。里有热则小便利，里有寒则不能不利。

出汗和利小便都是热气推动的。推动出汗之热气既来自于表也来自于里，而推动利小便之热气只来自于里。所以根据小便利还是不利，可以直接判断里有没有热气，因为它不像出汗那样还要取决于表有没有热气。

 

[涂医生]

阳明病的本质是气血聚在阳明脉。阳明病法当多汗，而小便数。之所以多汗，小便数，是为了平衡阴阳气血，通过出汗，和小便把阳明经多余的气血释放掉。然而条文中说无汗，且小便利，说明多余的气血没有走这两条途径释放，这样一来气血必聚在中，中盛则上逆，气血上逆则必然咳，和头痛。而之所以无汗是因为厥证，寒闭汗孔。

简单而通俗易懂地说，就是皮毛有寒邪，阳明有热邪。皮毛有寒邪则无汗而头痛，阳明有热邪则小便数。小便数，意思是说尿频，无关尿量多还是不多。

 

[涂医生]

阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。

这里需要寒清楚呕与咳的病理机制。其实呕与咳都是“表有寒邪+里有热邪”造成的。其里有热邪在胃则呕，里有热邪在肺则咳。必同时表有寒邪，才能呕和咳。

明白了这个道理，就容易理解原文。阳明病是里有热，故小便利。在表之寒邪还在，故无汗。这是“表有寒邪+里有热邪”，自然可以呕和咳。

头痛是表有寒邪（这个好理解，因为太阳病有头痛症状），手足厥是表有寒气。表有寒邪导致表有寒气，表有寒气导致手足厥。所以头痛与手足厥其实是同一个病理机制导致的。

其实太阳伤寒的发热与阳明病的发热的表现是不同的。太阳伤寒的发热本身就有手足厥，也就是躯干发热重，手足不发热。而阳明病发热是通身都发热。

病人咳嗽、呕吐、手足厥，这都是表有寒邪造成的。表有寒邪又会导致头痛，因为《伤寒论》告诉我们，头痛是太阳病的本症。其实头痛并不是太阳病的本症，因为普通的太阳病不出现头痛。不过既然有头痛，必有太阳病（太阳病是表有寒）。什么情况会出现头痛呢，与咳嗽和呕吐是同一个病理机制，也是“表有寒邪+里有热邪”。西医告诉我们，感冒头痛必伴有鼻窦炎，没有鼻窦炎，感冒不会头痛的。什么是鼻窦炎，就是里有热。所以表有寒里有热才会出现头痛。

就是说，无汗，小便利，呕吐、咳嗽、手足厥，头痛，这些症状的病理机制是一致的，它们之间没有矛盾冲突。这些症状同时出现不需要另找原因来解释。