疑问求解 如何理解宋本傷寒論197條「陽明病，反無汗而小便利」？

[刻板小文員]

請教各位先進，該如何理解「陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而欬，手足厥者，必苦頭痛；若不欬，不嘔，手足不厥者，頭不痛。」這條的條文呢？
會發問是因為看到的解釋方向兩極，似乎都有理卻又不盡週全

①裡有寒：劉渡舟認為這條是裡有寒。反無汗，表示裡面津液虛了。小便利表示裡沒有濕邪。胃裡有寒，胃氣也虛，寒就上逆，所以必頭痛，可用吳茱萸湯來治療。

②裡有熱：胡悉恕認為這條是裡有熱，一開始是陽明，二三日之後轉少陽，所以嘔而咳。小便利表示裡有熱，手足厥也是熱厥。熱氣上攻則頭痛。可用四逆散來治療。

這個反無汗而小便利究竟怎麼解呢？

 

[梦回杏林]

小便利的原因是：【无汗】且【无大热】，头痛手足厥提示有痰，但不一定是有寒。

此证说是阳明病，更像是【太阴病】之【痰厥头痛】，方用【半夏白术天麻汤】将白术改为苍术。

 

[刻板小文員]

感謝回應，那可以這樣理解嗎：無汗，所以熱從小便出。無大熱，所以津液沒有燒乾掉，小便還可以出。也就是說陽明的小便利是有小熱從小便出的狀態對嗎？
我也覺得這個證應該歸到太陰病，但仲景叔叔就這麼寫，讓我好矛盾。

 

[涂医生]

“阳明病，反无汗而小便利”。

阳明病的本来症状是有汗，而不是无汗。病人有阳明病，反而无汗，所以使用“反”字表示这种反常情况。那么为什么阳明病反而无汗呢，是因为有太阳伤寒，表寒实证。表寒实证是无汗的。病人从太阳伤寒表寒实证，转变为阳明热实证，此时表寒实证未除，阳明热实证已发生。病人的皮毛还被寒邪紧闭着而无汗。

小便利还是不利，取决于里气虚还是不虚。里气虚则小便不利，里气不虚则小便利。

所以，病人的诊断是：皮毛有寒邪，阳明有热邪，属于实证（实证是邪气盛而里气不虚）。跟大青龙汤证是一个证型，表寒里热证。

 

[梦回杏林]

可能有小热，也可能有小寒，不一定。
但痰湿是一定的，所以才会头痛、呕吐、手足厥冷。


伤寒论中的【阳明】有时候不是指真正的【病性为热性的阳明病】，而是【单单指胃】，比如这一条：

243．食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

《胡希恕伤寒论讲座》课堂录音，胡老对这一条的讲解：

 

[涂医生]

可能有小热，也可能有小寒，不一定。
但痰湿是一定的，所以才会头痛、呕吐、手足厥冷。


伤寒论中的【阳明】有时候不是指真正的【病性为热性的阳明病】，而是【单单指胃】，比如这一条：

243．食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

《胡希恕伤寒论讲座》课堂录音，胡老对这一条的讲解：

“阳明病”与“属阳明”是两个不同的概念。

属阳明，属是累及，阳明是指脾胃系统。疾病累及脾胃系统，叫做属阳明。凭什么判断疾病有累及脾胃系统呢，凭“食谷欲呕”。这种“累及”脾胃系统，属于胃寒证，所以使用足吴茱萸汤温胃止呕。

阳明病，是特指脾胃系统热邪致病，它是热病的一个证型。“阳明病”不能解释为“阳明之病”。阳明之病既指阳明热病，也包括阳明寒病。而“阳明病”特指阳明热病。

原文说“阳明病，反无汗而小便利”，意思是说病人 诊断为阳明病（也就是阳明热病），但是病人却无汗，不过小便还是利的。“反”是“却”的意思，“而”是“不过”的意思。凭什么诊断为阳明病呢？凭“胃家实”（阳明之为病，胃家实是也）。凭什么判断胃家实呢？凭“身热，汗自出，不恶寒反恶热”。该病人有身热，有不恶寒反恶热，却 没有 “汗自出”，所以原文说“反无汗”。为什么却没有出汗呢，因为皮毛还被寒邪紧闭着。所以才有理由诊断为皮毛有寒，阳明有热，表寒里热证。

 

[涂医生]

阳明病的病理机制是“胃家实”。胃家是指脾胃系统。实是指邪气盛而正气（正气主要是指里气，尤其是指里阳气）不虚。胃家实的外症是“身热，汗自出，不恶寒反恶热”。凭“身热”可以诊断为有邪气盛，凭“汗自出“可以诊断为热邪，凭“不恶寒反恶热”可以诊断为正气不虚。如果正气虚弱了（也就是里阳虚弱了），虽然阳明有热邪，也可能不出现恶热症状，甚至可以恶寒呢。阳明有热邪，而心可以是寒凉的心寒凉则无恶热。所以，里阳虚可以掩盖阳明热病的症状。

如果病人身热，不出汗，恶热。呈现这一组症状，就可以诊断为皮毛有寒邪，阳明有热邪，而且正气不虚。如果病人身热，出汗，恶热。呈现这一组症状，就可以诊断为皮毛无寒邪，阳明有热邪。如果病人无身热，不出汗，有恶热。呈现这一组症状，可以诊断为阳明有热邪，而表里俱寒凉。如果病人既没有身热，也不出汗，也没有恶热，而脉微弱，昏昏欲睡。这不排除阳明有热邪。如果阳明有热邪，而里阳大虚，不仅没有身热，不能出汗，而且连恶热感觉都没有，因为严重的阳虚可以导致心寒，心寒则不能出现恶热症状。

 

[涂医生]

小便利还是不利，是判断里之阳气虚弱还是不虚弱的重要客观依据。里阳虚则小便不利（小便不利就是指尿少）。

 

[梦回杏林]

“阳明病”与“属阳明”是两个不同的概念。

属阳明，属是累及，阳明是指脾胃系统。疾病累及脾胃系统，叫做属阳明。凭什么判断疾病有累及脾胃系统呢，凭“食谷欲呕”。这种“累及”脾胃系统，属于胃寒证，所以使用足吴茱萸汤温胃止呕。

阳明病，是特指脾胃系统热邪致病，它是热病的一个证型。“阳明病”不能解释为“阳明之病”。阳明之病既指阳明热病，也包括阳明寒病。而“阳明病”特指阳明热病。

原文说“阳明病，反无汗而小便利”，意思是说病人 诊断为阳明病（也就是阳明热病），但是病人却无汗，不过小便还是利的。“反”是“却”的意思，“而”是“不过”的意思。凭什么诊断为阳明病呢？凭“胃家实”（阳明之为病，胃家实是也）。凭什么判断胃家实呢？凭“身热，汗自出，不恶寒反恶热”。该病人有身热，有不恶寒反恶热，却 没有 “汗自出”，所以原文说“反无汗”。为什么却没有出汗呢，因为皮毛还被寒邪紧闭着。所以才有理由诊断为皮毛有寒，阳明有热，表寒里热证。

【六病】和【六证】才是两个不同的概念：

【六病】本就是指【病位】：六对经络及其所属脏腑
【六证】才是指【病性】：某个病位上最典型的证候



【六病】皆有【寒证】和【热证】：
太阳病有：表寒证、表热证
阳明病有：热结证、中寒证
少阳病有：热郁证、胆寒证（四逆散加附子证）
太阴病有：脾寒证、脾家实（桂枝加大黄汤证）
少阴病有：寒化证（四逆汤汤证）、热化证（黄连阿胶汤证）
厥阴病有：肝热证（白头翁汤证）、肝寒证（吴茱萸汤证）


【六证】分别代表【六个病位】在患伤寒病时所表现出来的【典型证候】：
【太阳证】指：太阳表寒证（寒）
【阳明证】指：阳明热结证（热）
【少阳证】指：少阳郁热证（热）
【太阴证】指：太阴虚寒证（寒）
【少阴证】指：少阴寒化证（寒）
【厥阴证】指：厥阴肝热证（热）

 

[梦回杏林]

阳明病，是特指脾胃系统热邪致病，它是热病的一个证型。“阳明病”不能解释为“阳明之病”。阳明之病既指阳明热病，也包括阳明寒病。而“阳明病”特指阳明热病。

 

[涂医生]

浏览附件169556



浏览附件169557

阳明病能食是称为中风，不能食是称为中寒。不错。问题是，阳明病并本身不是中风，也不是中寒，而是脾胃系统热邪致病。就好比张三娶了老婆称为丈夫，生了儿子称为父亲。但是，张三还是张三，不是丈夫，也不是父亲。

 

[涂医生]

【六病】和【六证】才是两个不同的概念：

【六病】本就是指【病位】：六对经络及其所属脏腑
【六证】才是指【病性】：某个病位上最典型的证候



【六病】皆有【寒证】和【热证】：
太阳病有：表寒证、表热证
阳明病有：热结证、中寒证
少阳病有：热郁证、胆寒证（四逆散加附子证）
太阴病有：脾寒证、脾家实（桂枝加大黄汤证）
少阴病有：寒化证（四逆汤汤证）、热化证（黄连阿胶汤证）
厥阴病有：肝热证（白头翁汤证）、肝寒证（吴茱萸汤证）


【六证】分别代表【六个病位】在患伤寒病时所表现出来的【典型证候】：
【太阳证】指：太阳表寒证（寒）
【阳明证】指：阳明热结证（热）
【少阳证】指：少阳郁热证（热）
【太阴证】指：太阴虚寒证（寒）
【少阴证】指：少阴寒化证（寒）
【厥阴证】指：厥阴肝热证（热）

阳明病本身没有中寒证，是阳明病并发中寒证。就好比高血压本身没有心衰，而它可以并发心衰。

阳明病，本身是能食的，如果不能食，这是并发了脾胃虚寒。如果脾胃虚寒到一定程度，则阳明病就变成了太阴病。所以脾胃虚寒不是阳明病的一个本来有的证，因为它本身会否定阳明病。就像心衰不是高血压本身的病，因为心衰严重了会降低血压。

 

[梦回杏林]

【阳明病】是一个【集合】，是所有在阳明病位上发生的疾病的【总称】。

【阳明证】是一个【典型证候】，指代大多数阳明病的共同证候：阳明热证。

 

[刻板小文員]

阳明病本身没有中寒证，是阳明病并发中寒证。就好比高血压本身没有心衰，而它可以并发心衰。

阳明病，本身是能食的，如果不能食，这是并发了脾胃虚寒。如果脾胃虚寒到一定程度，则阳明病就变成了太阴病。所以脾胃虚寒不是阳明病的一个本来有的证，因为它本身会否定阳明病。就像心衰不是高血压本身的病，因为心衰严重了会降低血压。

感謝您，非常有啟發性

 

[涂医生]

【阳明病】是一个【集合】，是所有在阳明病位上发生的疾病的【总称】。

【阳明证】是一个【典型证候】，指代大多数阳明病的共同证候：阳明热证。

阳明病是指热邪在阳明引起的一个病，这个病有诸多不同的证。为什么相同的邪气在同一个部位会引起不同的证呢，是因为病人的正气不同。譬如脉洪大的阳明病与脉但浮的阳明病，与脉沉实的阳明病，都是阳明病，都是热病，而是不同的证。由于证不同，中医是辨证论治的，所以治疗方法都不同。

 

[梦回杏林]

阳明病是指热邪在阳明引起的一个病，这个病有诸多不同的证。为什么相同的邪气在同一个部位会引起不同的证呢，是因为病人的正气不同。譬如脉洪大的阳明病与脉但浮的阳明病，与脉沉实的阳明病，都是阳明病，都是热病，而是不同的证。由于证不同，中医是辨证论治的，所以治疗方法都不同。

少阴病不等于少阴证

阳明证不同于阳明病

浅析阳明病和阳明证的不同点

 

[涂医生]

阳明病中寒。阳明病是指胃府和胃经有热邪。中寒是指脾藏阳虚。所以阳明热病与脾藏中寒是可以并存的，并不相互排斥。

阳明中寒，是指胃府热病，脾藏中寒。由于脾胃属于一个系统，被称为阳明，所以属于阳明之病，但是它不是阳明病。阳明病就是指胃府热邪病。胃府热病可以并发太阴寒病。太阴属于阳明。

阳明胃是一个系统，它其实包括太阴脾。阳明胃在表，太阴脾在里。表包括里，里不包括表。

 

[kastin]

胡希恕老爷子分析的是最为合理的。

②裡有熱：胡悉恕認為這條是裡有熱，一開始是陽明，二三日之後轉少陽，所以嘔而咳。小便利表示裡有熱，手足厥也是熱厥。熱氣上攻則頭痛。可用四逆散來治療。

任何分析的结论，都要能解释其他症状原因，逻辑合理才是正确的，不能罔顾其他而单论一端，否则就出现错误判断。伤寒论中有好多治疗坏病条文，就是这样导致的坏病。比如第29条

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

脉浮、汗出，这是中风，所以很多人判断用桂枝汤，很明显这是错的，因为忽略了解释其他症状怎么产生的，病机判断自然不准确。

同理，分析阳明病条文

陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而欬，手足厥者，必苦頭痛；若不欬，不嘔，手足不厥者，頭不痛。

阳明病本有汗，小便不会出现利，现在反倒无汗而小便利，说明要么是坏病，要么是表里合病(即阳明太阴合病)。
二三日呕而咳，手足厥逆，说明不可能是表里合病，因为太阴手足温无厥逆，所以只能是坏病。
阳明病小便利，阳证小便利，是泻里热。因为本来热从汗出，今无汗而小便利，热当从小便出。

 

[梦回杏林]

《伤寒论》开创了中医的【 病 - 证 】辨证模式，
阳明病是指手阳明大肠经和足阳明胃经及胃和大肠的疾病，
阳明病是阳明病位上所有证候的集合，它包括胃腑虚寒证：

 

[梦回杏林]

阳明病小便利，阳证小便利，是泻里热。因为本来热从汗出，今无汗而小便利，热当从小便出。

这样分析，不仍然是基于【阳明病就是热证】这个前提的吗？

《伤寒论》分卷标题【辨阳明病->脉证->并治】：先辨病，后辨证，再论治。
病不等于证。六病皆有寒热证。