原创首发 《伤寒论》学习：六经传变病理机制

[涂医生]

《伤寒论》学习：六经传变病理机制

《伤寒论》原文
① 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
② 阳明之为病，胃家实是也。问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。
③ 少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。
④ 太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛。若下之必胸下结硬。
⑤ 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
⑥ 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

【理解】
邪气的六经传变，乃是从表入里，从阳病到阴病，从阳盛到阳虚的变化顺序。

人体从表到里，最表是皮毛，中间是肌肉，最里是髓。髓包括骨髓、脑髓和各种重要的内脏器官的精髓组织，譬如解剖学的各种内脏的“实质性组织”。什么是实质性组织，学西医的人都知道，这里不多说。实质性组织区别于内脏器官的间质性组织。间质性组织属于中医学的“肌肉”的范畴。肌肉是指皮肤粘膜之内，各个器官的实质性组织之外的一切组织，而不是西医说的骨骼肌、心肌和平滑肌，这三者在中医学里被称为筋。筋属于肌肉的一部分。

六经传变，其基本原理乃是人体的阴气即营气由盛到衰，导致免疫力即卫气由强到弱。卫气在皮毛，营气在肌肉。营衰导致卫弱，血枯又导致营衰，是这样的变化顺序。所以实际上六经传变顺序不是“卫——气——营——血”，而是“卫——营——血”。

① 太阳病

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶”。即太阳病的临床症状是浮脉，头项强痛和恶寒。其实头项强痛与恶寒是同一回事。恶寒是病人感觉怕冷，同时表现为脊柱两侧骨骼肌持续性对抗性收缩，目的是增加产热。所以，实际上太阳病的特性症状就是脉浮和恶寒。

太阳病是邪气在皮毛和肌肉，病人的阳气增强，属于阳病。

《伤寒论》说“阳病见阴脉者死，阴病见阳脉者生”。什么是阳病，什么是阴病？阳病是病人阳气增强，起码不比正常人的阳气更弱。阴病是病人的阳气比正常人更弱。阳病应该见阳脉，而如果阳病见阴脉，提示正在从阳病加重而变成阴病。一般说来，脉象的变化比症状的变化可能会灵敏一些，于是阳病变阴病时，先出现阴脉，然后临床症状上表现为阴病。什么是阳脉，什么是阴脉？《伤寒论》说：“脉有阴阳者何谓也？答曰：脉大浮数动滑，此名阳也。脉沉涩弱弦微，此名阴也”。大浮数动滑，提示病人的阳气增强。沉涩弱弦微，提示病人的阳气减弱。

太阳病必脉浮，浮脉属于阳脉，阳脉表示病人的阳气增强。太阳病必恶寒，恶寒的意义即是增强阳气，乃是人体主动调节阳气的措施。

太阳病是邪气在皮毛，或在皮毛和肌肉。太阳伤寒邪气在皮毛，其邪气称为寒。太阳中风邪气在皮毛和肌肉，其邪气称为风。太阳温病和太阳暍病都是邪气在肌肉，并且都是热邪。这四种情况都属于太阳病，都有脉浮和恶寒，只是恶寒和脉浮持续时间有长短，恶寒程度有高低而已。《伤寒论》说“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，意思是说起先有脉浮和恶寒，然后很快就会恶寒消失，转变为恶热。太阳暍病比太阳温病热变得更快，然后阳虚得更迅速。

总结一下。太阳病是邪气入侵皮毛或肌肉，病人卫气增强，营气足或略不足，属于阳病和阳脉。邪气可以是风、寒、热。太阳病属于卫分病。

当营气衰弱下来后，邪气传入营分，结束太阳病，传入阳明或少阳。

 

[涂医生]

麻黄汤证

麻黄汤证的症状组合：恶寒、发热、无汗、脉浮紧。四个症状齐全是最合适的麻黄汤适应症。

① 无汗是指绝对无汗，乃至于皮肤干燥。但是没有咽干口燥，大便不干燥，小便清长，舌苔薄白，舌质淡红。如果有出汗，哪怕是微汗，则不是麻黄汤的适应症。如果有咽干口燥，大便干燥，舌质红或舌苔黄，这是阴虚的症状，则禁止使用麻黄汤乃至于一切辛温药，因为辛温药必伤阴。阴虚意味着邪气陷入于营分，而麻黄汤证的邪气不仅在卫分，而且局限于皮毛，尚没有陷入于肌肉。

② 恶寒 恶寒与无汗一般是一致的。恶寒是怕冷，怕冷必欲保存体热，而且会主动增加产热。保存体热必无汗，增加产热必头项强。麻黄汤证恶寒无汗，是指病人始终无汗。桂枝汤证恶寒有汗，是指病人恶寒与出汗会错开，不会同时出现，因为同时出现恶寒和出汗，这是自相矛盾，自我对抗，自我消耗，人体不会这么干的。

③ 发热 麻黄汤证乃是病人先恶寒无汗，然后发热，并且发热时也无汗。如果恶寒时无汗，发热时有微汗，这是桂枝汤证。病人恶寒发热无汗，一直持续到出汗，则热退病痊愈。这不同于桂枝汤证，它是先恶寒无汗，然后发热有微汗，出汗热退而病不痊愈。过一段时间再次恶寒无汗，又发热有汗。如此交替循环，直到邪气清除而病痊愈。所谓啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热是也。

这里需要特别说的是，虽然发热属于麻黄汤的常见症状，但是其实发热并不是麻黄汤的必有症状。就是说，麻黄汤证往往是先恶寒，过蛮长时间才发热。在发热之前即是麻黄汤证，发热时也是。

④ 脉浮紧 麻黄汤证脉必浮紧。浮脉乃是因为皮下组织血管收缩所致。为什么皮下组织血管要收缩呢，因为要保存体热，减少体热外泄，无汗也是这个目的。浮脉与恶寒是一致的。紧脉乃是脉弦而有力，紧脉属于阳脉。而弦脉属于阴脉，因为弦脉乃是弦而乏力。为什么脉有力呢，因为意欲增强阳气。

这里需要特别指出一下，虽然麻黄汤证可以有喘，但是麻黄汤证不必有喘。麻黄和杏仁都可以治疗喘，所以有喘的麻黄汤证也是麻黄汤证，麻黄汤可以顺便治疗喘。

 

[涂医生]

表里寒热

《伤寒论》原文：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。

原文用“皮肤”代表“身”，“骨髓”代表“心”。需要注意的是，身热不是指表热，身寒不是指表寒。而心热属于里热，心寒属于里寒。

前一句话说的是病人“身”大热而“心”大寒，身热是指身体发热，体温升高了。心寒是指怕冷。譬如测量体温升高到40摄氏度，却还“欲得近衣”。这其实就是典型的表寒实证，也就是太阳伤寒证，即麻黄汤证。后一句话说的是反过来，病人“身”大寒而“心”大热。譬如体温都降低到36.2摄氏度以下了，却还不想盖被子。这却不是表寒里热，而是身寒心热，因为表寒不是指身寒，表热也不是指身热。心热是里热，身寒是里寒，病人既有里热又有里寒。为什么会出现这种情况呢，按道理同一个地方不可能既热又寒的呀！那是因为虽然都在里，却并不是在同一个地方。身寒是病人自身的正气衰弱了，而心热是人体内的邪气强盛，一正一邪，自然不是同一个地方。

病人身大热，反欲得近衣，这是热在皮肤寒在骨髓。这是发热与恶寒同时存在（当然最初也是先恶寒后发热，只是发热时无汗热不退，持续发热同时仍然恶寒），就是有表寒而没有里寒，典型的麻黄汤证，即后人说的“风寒表实证”。既然有恶寒，必无汗且脉浮紧。与桂枝汤证对比，桂枝汤证乃是先恶寒无汗，后发热有汗，出汗后热必退，所以恶寒与发热是错开的，不是同时存在的。这是后人说的“风寒表虚证”。表实与表虚是什么意思呢？表实是指营气不弱，表虚是指营气已弱。营气不弱则恶寒无汗，营气已弱则发热有汗。

病人身大寒，反不欲近衣，这是寒在皮肤热在骨髓。这是病人里有寒而且里又有热，属于阴病。而表寒里不寒属于阳病。阳病是正气不虚而邪气盛。阴病是正气衰弱，而无论邪气盛还是不盛。正气衰弱则里寒而身大寒，邪气强盛则里热而心热，心热则不欲近衣。

总而言之，表寒指邪气在身，里热指邪气在心。治疗方法，邪气在身则辛温，邪气在心则苦寒。

 

[涂医生]

什么表寒

表寒，就是指邪气侵犯皮毛和肌肉，邪气表现为阴邪。

邪气仅仅侵犯皮毛，这是寒邪。邪气侵犯到肌肉，这是风邪。寒邪是纯阴邪，风邪是半阴半阳邪。所以邪气侵犯到皮毛和肌肉都有表寒证。

什么是表热

表热，就是指寒邪或风邪在肌肉已经化为热邪，表现为阳邪。

寒邪本来仅仅侵犯皮毛，当人体营气由强变弱时，它就会陷入肌肉，变成热邪。风邪侵犯肌肉，本来它还是半阴半阳之邪，当人体营气衰弱时，它也会变成热邪。热邪在肌肉，叫做表热。

什么是里热，什么是里寒

里热又称为心热，里寒又称为心寒。

里热，就是指邪气陷入于府。邪气在府为热，在藏则为寒。里寒，就是藏被邪气损伤，导致病人阳气衰弱下来。

什么是阳病，什么是阴病

阳病，就是邪气在皮毛、肌肉和府。阴病，就是邪气陷入于藏。
阳病是邪气盛而正气不虚，阴病是正气已虚，不管有没有邪气。

 

[涂医生]

什么是太阳病

很简单，太阳病就是病人有恶寒和脉浮。恶寒继续下去则发热。

所以，太阳病就是病人恶寒和脉浮，不管有没有发热。

恶寒+脉浮＝太阳病。

所以，《伤寒论》原文各条冠之以“太阳病”三个字，就是表示病人起病以“恶寒+脉浮”。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。

明白了条文冠之以“太阳病”三个字的意思，就可以准确理解这个条文。

病人以“恶寒+脉浮”起病，然后“发热而渴，不恶寒”，此时可以确认为温病。

所以这段原文是给温病指出诊断标准。然后温病可以随证变化。无论如何变化，它都属于温病的变化轨迹。温病是一个病，它随证变化。就像伤寒也是一个病，然后它随证变化。中风也是这样的。

伤寒、中风和温病都是病，而不是证。然后它们都可以随证变化。不管如何变化，它们都是各自不同的病。证变而病不变。

 

[涂医生]

伤寒是起病时病人的阴气很足，中风是起病时病人的阴气不太足，温病是起病时病人的阴气很不足。由于起病时阴气多寡不同，因此随证变化的规律必然不同，故而它们属于不同的病。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。

“太阳病”＝恶寒+脉浮。恶寒必无汗，恶寒必头项强痛。恶寒的意思是怕冷，怕冷的意思是避寒就温。无汗的意思是保存体热，头项强痛的意思是骨骼肌尤其是脊柱两侧的骨骼肌持续性对抗性收缩，目的是增加产热。脉浮的机制是皮下组织血管收缩，目的也是保存体热。所以，脉浮和恶寒结合起来就会升高体温，称为发热。从恶寒到发热有一个过程，先恶寒后发热。无论是不是已经发热，已经开始了恶寒和脉浮，这就可以确诊为太阳病。

病人已经具备确诊太阳病的条件，然后不管有没有发热，必定还继续恶寒，外加有“体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”，就具备了确诊为伤寒的条件。

就是说原文告诉我们，确诊伤寒必须是首先恶寒无汗+脉浮，然后发热而继续恶寒无汗，并且脉浮而紧，并且有体痛和呕逆。这就可以确诊为伤寒。原文没有说有没有出汗的问题，不过我们必须把无汗加进去。因为无汗也是诊断伤寒的必要条件。假如病人出汗了，而邪气未除，那么接下来的病就不再是伤寒。

“必恶寒”，意思是说发热时仍然恶寒。恶寒必无汗，那么发热时仍然恶寒无汗。继续恶寒无汗，则体温继续升高。体温继续升高，则阳气继续增强。阳气继续增强，则脉紧。

伤寒为什么会“体痛”？体痛是指全身许多部位疼痛，疼痛的原因乃是全身骨骼肌持续性对抗性收缩。伤寒的特点是恶寒重，恶寒重的特点是全身许多部位骨骼肌持续性对抗性收缩，而不仅仅是脊柱两侧骨骼肌持续性对抗性收缩。体痛表示身体产热很强。“呕逆”是指病人以恶心为主，偶尔出现呕吐。呕是呕吐，逆是恶心而作出要呕吐的动作。呕逆一般是寒证才会出现的症状。“脉阴阳俱紧”。由于是属于太阳病，脉必浮。所以这里是省略了浮字，意思是脉浮紧。阴阳俱紧，阴是指发热之前，阳是指发热之后。发热之前和发热之后都脉紧的意思。

所以，诊断伤寒的临床标准是：先恶寒无汗脉浮紧，后恶寒发热无汗脉浮紧并存，而且恶寒比较重。

伤寒病，由于寒气重，寒气虽然在皮毛，但是寒气太重则会蔓延到肌肉乃至于胃府。寒气蔓延到肌肉则体痛，寒气蔓延到胃府则呕逆。强调有体痛和呕逆，意思是强调伤寒病必定表寒比较重，不似中风表寒并不那么重。伤寒病的体痛也好，太阳病的头项强痛也罢，都不是热伤气引起的疼痛，而是寒性收缩，骨骼肌对抗性收缩引起的疼痛。所以疼痛可以区分为热痛和寒痛。譬如化脓性感染引起的红、肿、热、痛，其疼痛是热痛。

伤寒不同于中风。中风是出汗邪不除，伤寒是出汗邪气除。所以无汗乃是伤寒必有的临床特征。原文忽略了这个问题，后人有必要加进去。

 

[有三哥在别怕]

从阳盛到阳虚的变化顺序。

这个是不是从阳盛到阴虛的吗？

 

[涂医生]

这个是不是从阳盛到阴虛的吗？

从阳盛到阴虚再到阳虚。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。

以“恶寒+脉浮”起病，然后“发热、汗出、恶风、脉缓”，此时可以诊断为中风。

病人起初恶寒、无汗、脉浮，然后发热、出汗、恶风、脉浮而必不紧。到此可以确认为中风。

“太阳病，发热而了渴，不恶寒者为温病”。

以“恶寒+脉浮”起病，然后发热而口渴，脉浮而必不紧，而且必不再有恶寒的感觉。到此可以确认为温病。

诊断伤寒、中风、温病的诊断标准的异同

① 诊断伤寒的标准：起病时恶寒重（严重怕冷，不仅头项强痛，而且全身许多部位疼痛，而且常常有呕逆）、无汗、脉浮紧。此时可以初步考虑为伤寒。然后发热，此时仍然无汗、脉浮紧、恶寒。到此可以确诊为伤寒。

② 诊断中风的标准：起病时恶寒不重（仅有怕冷和头项强痛）、无汗、脉浮而不紧。此时可以初步考虑为中风或温病。然后发热，此时有出汗（出微汗），脉浮而不紧、恶寒转为恶风。到此可以确诊为中风。恶风属于轻微恶寒。

③ 诊断温病的标准：起病时恶寒不重（仅有怕冷和头项强痛）、无汗、脉浮而不紧。此时可以初步考虑为中风或温病。然后发热而口渴，丝毫没有恶风寒之意，不停出汗，脉浮而不紧。到此可以确诊为温病。

 

[涂医生]

太阳病的治疗原则


初步考虑为伤寒即可以及时使用麻黄汤。在发热之前无法分辨是中风或温病，此时属于桂枝汤证。等到发热之后，如果出现口渴和持续出汗，出汗热不退清，则不能使用桂枝汤（麻黄汤当然更不行）。此时禁忌辛温发表，而是辛凉解表的适应症。如果发热之后出汗热退、无汗恶风，过一段时间又发热，出汗热退、无汗恶风，这是中风，还是桂枝汤证。

 

[涂医生]

伤寒的病理机制

伤寒的病理机制乃是邪在皮毛。邪在皮毛即为寒邪，寒邪乃是纯阴邪，纯阴邪抑制人体的阳气，而不损伤人体的阴气。阴气不损伤，则邪气不能内陷。邪气不内陷，则不能传变，还是纯阴邪，仍然是寒邪。伤寒还是伤寒。病人恶寒、发热、无汗、脉浮紧。直到邪气被除则汗出而解。

因为各种原因，邪气从皮毛内陷，则寒邪化热，伤寒变成温病。只要伤寒不变成温病，则伤寒乃是自限性疾病，大概两周痊愈。

寒邪之所以化热内陷，乃是因为人体的阴气虚弱下来了。阴虚则不能耐受发热，必出汗退热。出汗退热则邪气不除，邪气不除则阴气更伤。阴气更伤则邪气更内陷。邪气从皮毛陷入肌肉则变成热邪，产生表热证。热邪伤阴导致邪气内陷入于府则变成所谓“气分热证”。气分热证其实是邪气入于营分。营气出于府而入于肌肉，在肌肉营养皮毛之卫气。今邪入于府而妨碍肌肉之营气，导致卫气更弱。卫气更弱，而病人的阳气是增强的，那么阳气不能产生卫气，而是产生邪火。邪火被称为内热，又称为“气分热证”。所以气分热证的病理机制乃是邪气损伤人体的营气，属于营气病。邪气要损伤人体的营气，必须陷入于府。当邪气局限于肌肉时，人体增强的阳气可以化生为卫气以抗衡肌肉的邪气，这是表热证，而不是气分热证。表热证用辛凉解表法，气分热证用辛寒清气法。

如果邪气从府继续内陷入于藏，则从阳病转为阴病，从阴虚阳亢变成阴阳俱虚弱。此时甘温补气变成治疗的基本大法。

以上是伤寒病传变的大概病理机制。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已身灼热者名曰风温。风温为病脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。

以“恶寒+脉浮”起病，发热后不停出汗，口渴和恶寒完全消失，此时可以确诊为温病。温病并不是一开始就是温病，它可以由伤寒化热而来，也可以由中风演变而成。由中风演变而成的温病就叫做风温。

本来是中风，使用桂枝汤发汗，有痊愈者，有不愈者。其不愈者，发汗后“身灼热者名曰风温”。

风温可以演变为纯温病，在演变为纯温病之前有一个风温病的过程。风温病过程中仍然脉浮，但是没有恶寒。持续发热，一边发热一边出汗，并出现口渴，身体困重，精神状态不佳（神疲欲睡），呼吸气粗，说话没有力气。

风温与伤寒对比。伤寒是恶寒、发热、无汗，无口渴，无身体困重感，病人的精神状态是好的，呼吸平稳，说话有力气。一旦出汗意味着邪气被除。而风温病则不然。风温与中风对比。中风是发热而出汗，出汗热退而恶风，无口渴，无身体困重感，病人的精神状态也是好的，呼吸平稳，说话有力气。

风温乃是邪在“气分”（实际上应该看做是在营分），所以正确的治疗方法应该是辛寒清气，也就是“透热”。不能使用苦寒泻下法，更不能使用火疗法。病人没有出现大肠干燥，故不能使用苦寒邪下法。病人是热证，使用火疗法是火上添油，当然更是不行的，这容易理解。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。发于阳七日愈，发于阴六日愈。以阳数七阴数六故也”。

发热恶寒，既有发热又有恶寒。可以是同时出现，譬如麻黄汤证。也可以是错开出现，譬如桂枝汤证。这两种种情况叫做表寒证。前者是表寒实证，后者是表寒虚证。表寒实是营气不弱，表寒虚是营气弱。营气虽弱，没有弱到使寒变热，故亦是表寒。

表寒，这个“寒”字表示寒邪，而不是人体虚寒。如果病人“无热恶寒”，这是虚寒，这个“寒”字表示病人阳气虚弱而寒。阳气虚弱而寒，不是表寒而是里寒。

表寒治以辛温走表的发汗疗法。里寒有两种不同的情况，一种是外在寒邪直中于里，抑制人体的阳气，治以辛温走里的干姜、肉桂或桂枝、附子。另一种情况是阴虚甚而导致阳气虚弱，治以甘温补气疗法。是所谓补气就是阴阳双补。甘温补气就是选用以补阳为主，兼以滋阴的甘温药，譬如人参、黄芪。

发热恶寒是阳病，无热恶寒是阴病。阳病在先，阴病在后，所以从阳病到自然痊愈经过的时间更长，从阴病到自然痊愈经过的时间更短。至于说七日与六日的差别，这是从伤寒传经过程机械性推算的，而且推算得也并不正确。当时有这个说法，原文没有深究，借用一下而已。

 

[涂医生]

风、热、湿、燥、寒、暑六邪

同一个邪气侵犯人体的不同部位，会产生不同的病理效果，于是就表现为不同的邪气。而邪气之所以侵犯人体不同的部位，既取决于邪气本身，也取决于人体的不同病理状态。

人体的免疫力越强，邪气侵犯得越表浅。人体的免疫力越弱，邪气侵犯得越深。

人体从表到里可以采用三分法，也可以采用二分法。把疾病区分为表病和里病，这是二分法。所谓表寒证，表热证，里寒证，里热证的区分都是采用的二分法。后来为了精确定位，采用三分法。三分法把人体从表到里区分为皮毛、肌肉和精髓。然后又把精髓区分为府和藏。这样三分法与二分法结合起来，就可以比较精确地定位邪气侵犯的深度。

当人体的免疫力最强时，由于邪气太强，或者人体偶然受寒而抑制了免疫活力，邪气就会侵犯皮毛。邪气在皮毛就是寒邪，起病是伤寒，表寒实证。

邪气侵犯皮毛了，人体的免疫力稍微弱，则内陷入于肌肉。邪气在肌肉就是风邪，其病是中风，表寒虚证。如果人体的免疫力再弱一点，则风邪化热，表现为表热证。

人体的免疫力再弱一些，则邪气内陷入于府。邪气在府即为温病，里热证，又称为气分热证，又称为阳明热证。

人体的免疫力再缩一些，邪气内陷入于藏。邪气在藏则为里寒证。

里热证也好，里寒证也罢，其邪气都是热邪。如果热邪与湿邪合起来致病，则为暑邪。邪气慢慢消耗人体，则称为燥邪。

什么是湿邪？湿邪就是邪气慢慢消耗人体的阳气，属于阴邪，但是没有寒邪那么强势。湿邪伤阳，热邪伤阴，病人阴阳俱虚弱，故而表现为暑病。

所以，同一个病原细菌或病毒，在不同的人引起不同的疾病，表现为不同的邪气。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“伤寒一日太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也”。

原文说的是伤寒病一日传一经，这是沿用《黄帝内经》的说法。其实《黄帝内经》还没有明确区分伤寒与温病。《伤寒论》对伤寒与温病有所区分，还是并没有区分得十分明确。虽然从起病之初的症状上区分伤寒、中风与温病区分得很明确，但是在概念上还是比较模糊的。

《黄帝内经》有“伤寒”与“温病”的不同疾病名称，但是未能搞清楚两者的区别。《黄帝内经》说：“今夫热病者皆伤寒之类也”。这是直接把伤寒与温病混为一谈。又说：“人之伤于寒也则为病热”。这句话指出了伤寒可以作为温病的病因，即伤寒可以发展为温病。譬如《黄帝内经》又说：“冬伤于寒，春必病温”。明确指出患伤寒后容易得温病。这是正确的。但是，《黄帝内经》总体上还是没有搞清楚伤寒与温病的区别在哪里，更不知道它们的发病机制和人体的内在因素哪里不同而导致这两种不同的疾病。

实际情况是，人体自身不同的体质状况，导致得不同的疾病。人体的素质很强，免疫力很强，即阴气很强，感染邪气就表现为伤寒。好比是一个国家，免疫力是它的战斗力，阴气是它的武器生产能力。它生产的武器很先进，并且武器生产能力又很强，那么它的战斗力很强，而且它可以维持很强的战斗力以维持很长的时间。伤寒就是这种情况。温病则是阴气很弱，免疫力很差。所以，伤寒与温病的特点分别是，“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”。

所以，要说温病一天传一经倒是可能，而伤寒则不可能。

不过，原文说的“伤寒一日太阳受之”是正确的，如何鉴别有没有传经也是正确的。伤寒二三日完全可能阳明少阳证不见，这不排除五六日、七八日再出现阳明少阳证的可能。

伤寒传经，取决于人体的阴气减弱与否。以伤寒起病，而不是以温病起病，提示病人的阴气素不弱。如果邪气不太强势，则很快就会自然痊愈，并不传经。如果邪气强势，并且人体自身保养得不好，则可能“留恋在表，然后化热入里”而传经。多少天化热入里，并没有定数。

“脉若静者为不传”。脉静，静是不变的意思。脉还是浮紧，并且脉率没有明显升高，这就可以断定没有传经。“颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也”。伤寒病，由于病人正气很强，虽然发热而脉率并不会明显升高。所以伤寒病本身没有数脉。在西医，病人体温升高很多。而脉率没有明显升高，叫做“相对缓脉”。譬如西医说的肠伤寒就会出现相对缓脉。如果脉率明显加快，虽然还是浮紧脉，也是传经的表现。温病则因为正气减弱了，脉率明显加快。烦躁也是伤寒化热的表现。频繁恶心呕吐也要注意是不是伤寒化热入里。

 

[涂医生]

桂枝汤证

《伤寒论》原文：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发，阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之“。

麻黄汤证是表寒实证，邪气在皮毛，为寒邪。桂枝汤证是表寒实证，邪气在肌肉，为风邪。麻黄汤是纯辛温发汗，桂枝汤是调和营卫。桂枝、生姜合大枣和甘草辛甘温助卫，白芍合大枣和甘草酸甘寒益营。

有人说桂枝汤证是卫强营弱，这句话又对又不对。不对在于病人的卫气并不强，否则就不需要辛甘温助卫。对在于病人的营气弱，总体上来说益营气是解决主要矛盾，因为卫气不强的原因乃是营气弱。所以说卫强营弱也没有错。

病人营气弱，于是就会不能耐受发热，需要出汗以控制阳气。病人卫气弱，于是就需要辛甘温药增强卫气。病人一阵发热，又一阵出汗热退而恶风。然后又一阵发热，又一阵出汗热退而恶风。脉浮而不紧。这是桂枝汤证的基本临床表现特性。

 

[涂医生]

卫气在皮毛发挥作用，营气在肌肉发挥作用。卫气是免疫系统的免疫效果，营气是免疫系统的生成机制。所以卫气是末，营气是本。而营气之本在藏府。本之本叫做根，本之末叫做枝叶。所以卫气是枝叶，营卫气是树干，藏府是树根。麻黄汤证病在枝叶，桂枝汤证病在树干，白虎汤证病在树根。树根本身又区分为根与本。树根之本是府，树根之根是藏。白虎汤证病在府，即树根之本。治疗树根之根，使用甘温补气之法。治疗树根之本，使用辛寒清气和苦寒泻下之法。治疗树干使用调和营卫或辛凉解表之法，治疗枝叶使用辛温发汗之法。

营气与卫气需要调和。桂枝汤证乃是营卫不和，卫强营弱。

 

[涂医生]

大凡辛味助火，甘味补气，苦味消气，酸味收气。在营气足的情况下，辛味助卫而不是生热。在营气不足的情况下，则辛味生热。因为火既可以生卫气，也可以生热气。甘味补气益营，所以辛甘合起来就可以生卫气，而不是生热气。这就是为什么麻黄汤和桂枝汤都需要使用甘草的缘故。不使用甘草，则辛温生热气，而不是助卫气。所以辛甘化阳，独辛生热。