原创首发 《伤寒论》学习理解

[醉手擒龙]

《伤寒论》：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。

“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。条文冠以“伤寒”，是以太阳伤寒证起病，皮毛寒邪致病。本来是脉浮紧，无汗的。现在变成脉浮，有出汗。而且出现了“小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。这已经是明显的里热证。小便数是指尿频，还有心烦，加上有出汗，这是里热证的确症。既然有里热证，为什么又有微恶寒呢，是因为还有皮毛寒邪未除。为什么会出现脚挛急呢？是因为表寒与里热夹击的缘故。其实脚挛急也好，头项强痛也好，胃肠痉挛也罢，吐逆也罢，都是表寒与里热夹击造成的。寒热夹击则生风，风导致筋急。现在的主要矛盾是里有热，所以已经不可以使用桂枝汤了，却使用桂枝汤“欲攻其表，此误也”。使用桂枝汤则激发里热，而表寒却不能除，寒热夹击更严重，故而出现吐逆。本来只是“心烦”，现在变成“烦躁”（烦躁是心烦+躁动），因为里热加重了。本来没有烟干，现在有了。这也是热证加重的表现。本来没有“厥”，现在有了。什么是厥？厥就是全身其它部位不凉，而四肢不温，手足更凉。为什么厥？因为里阳虚弱了。所以用甘草干姜汤“以复其阳”。为什么用甘草干姜汤而不用四逆汤，因为不是全身凉。解除了“厥”以后再用芍药甘草汤解决“脚挛急”的问题。为什么芍药甘草汤能够治疗“脚挛急”？因为这是肝风内动，它是平息肝风的方子。跟芍药甘草汤治疗胃肠痉挛是一个道理。芍药甘草汤平息肝风的机制是缓解里热，加上前面使用甘草干姜汤以恢复了里阳，避免寒热夹击而生风，故脚挛急消失。

但是有一个问题需要注意，用甘草干姜汤还是可能会激发里热的，虽然不如桂枝汤那样严重，还是可能会激发的。激发里热则导致“胃不和”，胃不和则导致烦躁和谵语。胃寒和脚挛急问题是解决了，而里热证可能加重。此时即是调胃承气汤证。

如果庸医还用辛温发汗疗法，或者用火疗法，则会导致全身凉，这是四逆汤证。

看了第一段，正有疑问，结果第二段就进行了解释，很细心，赞一个！

 

[涂医生]

《伤寒论》：“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧。厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间。增桂令汗出，附子温经，亡阳故也，厥逆。咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱。更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热。胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈”。

这段原文是解释上面一段原文的。上面那段原文是说根据其症状，看起来好像是桂枝汤证，可是用桂枝汤却发生那么多问题。原文解释为什么，并且为什么要如此补救。

 

[刻板小文員]

《伤寒论》：“服桂枝汤大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。

【理解】
这段原文告诉我们，桂枝汤证使用桂枝汤本身是有风险的。为什么明明是桂枝汤证，使用桂枝汤却怎么就会变成白虎加人参汤证呢。这是因为临床上无法把表寒虚证与表热证绝对清晰地鉴别开。表寒虚证如果果真没有表热证，用桂枝汤自然不会出问题的。但是有把握绝对排除有表热证吗，不能。如果有表有证则不能使用桂枝汤。这个问题直到清代温病学派诞生之前就没有解决。温病学派才明白表热证不能使用桂枝汤，里热证更不行。如果表热证使用桂枝汤，就会变成白虎加人参汤证，这段原文描述的情况。好在两千多年前的古人就找到了补救的办法。

典型的桂枝汤证是：发热、汗出、恶风、脉缓，并且是发热——汗出——恶风交替循环。问题是临床上不典型的桂枝汤证怎么办呢，还是要用桂枝汤。恶风是轻微恶寒，问题是表热证是不恶寒，却也未必一定有明显的恶热呀。有恶寒还是没有恶寒，病人自己都未必说得准确。桂枝汤证是发热一段时间出微汗，然后热退而恶风，期间没有发热。表热证是出小汗而不能完全退热，问题是古代没有体温计，有没有微热不知道。桂枝汤证没有口渴，表热证也没有。桂枝汤证没有烦躁，表热证也可以只是很轻微的烦躁。这些都没有办法量化。桂枝汤证是脉浮缓，表热证也是脉浮缓。所以临床上没有绝对把握把桂枝汤证与表热证鉴别开。

有表热证而使用桂枝汤，则会激发热邪，导致肌肉表位的热邪侵入肌肉深位，导致热证加重，并且出现阳明经热证（即里热证），也就是白虎汤证。如果病人的热邪激发得很强，就会“大烦，渴不解，脉洪大”。这是白虎加人参汤证。白虎汤证有口渴，而喝水后可以暂时缓解口渴。白虎加人参汤证乃是喝水亦不能缓解口渴，叫做“渴不解”。白虎汤证有烦躁，但不是“大烦”。白虎汤证可以是脉浮滑，可以是脉浮缓，可以是脉洪而已，而白虎加人参汤证突出脉洪而大（大是脉体粗大）。这是病人阴气更虚，邪气更强。直白地说就是肌肉更虚，虚到明显削弱了府藏的功能，需要使用人参补气。

您好，想請問關於這一段裡關於「临床上无法把表寒虚证与表热证绝对清晰地鉴别开。」的說明。那在這裡我們能不能用「口渴」與否來判斷是否是表熱證？還是說這個一開始判斷為桂枝湯證的表熱證不一定會出現口渴？

 

[涂医生]

您好，想請問關於這一段裡關於「临床上无法把表寒虚证与表热证绝对清晰地鉴别开。」的說明。那在這裡我們能不能用「口渴」與否來判斷是否是表熱證？還是說這個一開始判斷為桂枝湯證的表熱證不一定會出現口渴？

不一定有口渴

 

[涂医生]

《伤寒论》：“太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者外已解也，设胸满胁痛者与小柴胡汤。脉但浮者与麻黄汤“。

这段话应该是两句，用句号的是一句结束。

前一句话说的意思是，得太阳病已经十天，现在脉浮而细，没有其它症状，就是嗜卧。这是“外已解“。一般说外已解那就不需要用药，只需要静养，等待体质恢复就行了。但是，有的病人还会有“胸满胁痛”，这就还需要使用小柴胡汤。

后一句话说的意思是，如果病人得太阳病已经十天，脉浮而不细，既没有嗜卧，也没有胸满胁痛，也没有其它症状。这反而需要使用麻黄汤。

第一句说“外已解”，需要搞清楚它是什么意思。外已解，就是表之邪气没有了，在皮毛和肌肉的寒邪，风邪、热邪都没有。那么应该脉浮会消失的。如果还是浮脉，不管有没有其它症状都提示外未解。外未解，要么是麻黄汤证，要么是桂枝汤证（温病学派诞生以后才知道还有表热证，桂枝麻黄都不能用）。无汗是麻黄汤证，有汗是桂枝汤证。这是原文没有说而蕴藏着的意思。于是才有第二句话，脉但浮者与麻黄汤（只有脉浮，没有任何症状，包括没有出汗）。

原则上说外已解就不会脉浮，但是原文告诉我们也有特殊情况，譬如脉浮而细，而且嗜卧，这也是外已解。为什么呢，因为脉细而嗜卧为阳虚，病人的体质消耗了，有待于静养恢复体质。为什么还有脉浮呢，因为脉浮并不仅仅提示外未解，还提示病人的阳气虚弱呢。病人阴不虚而阳虚，则体表组织血管收缩，目的是保存体热，养护阳气，其实跟太阳病脉浮是一个道理。只是太阳病脉浮是阳不虚而需要搞高阳气，阳虚的脉浮是恢复阳气。都需要收缩体表血管，形成浮脉。太阳病脉浮，浮而不细。阳虚脉浮，浮而细。所以，浮而不细反而表示外未解，需要使用麻黄汤。浮而细反而表示外已解，不需要用药。再加上病人嗜卧，脉症合参，阳虚脉浮无疑。原文告诉我们，阳虚脉浮而细，病人除了嗜卧之外如果还有“胸满胁痛”，那就需要使用小柴胡汤。

“胸满”，是指心窝部胀满感，也就是西医说的上腹部饱胀。“胁痛”，即上腹部偏两侧疼痛。这是脾胃系统寒热夹击。《黄帝内经》说：“寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿”。脾胃系统有热邪而伤气，气伤痛而导致“胁痛”。病人阳气虚弱而产生内寒，寒伤形而导致脾胃系统肿胀，故而“胸满”。所以，大凡既有胸满又有胁痛者，脾胃系统既有热邪又有里阳虚弱也。如何治疗？“与小柴胡汤”。人参补虚，生姜温胃，大枣和甘草补脾，柴胡和黄芩清热泻火。半夏除脾胃系统的湿邪。为什么需要除湿邪？胸满即提示有湿邪。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤”。

这段原文是说桂枝汤本来是用来调和荣卫的。桂枝汤治疗太阳中风证，机制也是调和荣卫。

病常自汗出者，此为荣气和。不是太阳中风证，就是经常出汗，很容易出汗，比正常人更容易出汗，这就是桂枝汤证。为什么容易出汗呢，是为了与荣气和（“为荣气和”）。病人荣气素不足，稍微活动，卫气就超过荣气能承担的范围。卫气强弱由阳气决定，荣气强弱由阴气决定。病人平常阴气不足，导致荣气不足。当稍微活动时卫气就会超出荣气所能够承担的范围，于是就不得不出汗以控制阳气的强度，以控制卫气的强度。这就叫做“为荣气和”。

所以，容易出汗的毛病，症结在于荣气虚弱。桂枝汤的作用是补荣气，故可以治疗容易出汗的毛病。桂枝汤为什么能够补荣气呢？其实主要是白芍与甘草合用的缘故。出汗是风，风产生于肝虚，酸与甘化合就会滋阴补肝之虚，平息肝风。肝风平息则出汗止。但是还需要考虑，为什么病人会阴虚而荣气不足呢。必然是人体内有风邪长期存在。寒邪伤卫气，风邪伤荣气。荣虚则生风，风则伤荣气，形成恶性循环，导致荣气虚弱而不能自生，永远荣虚而容易出汗。用芍药甘草汤补荣气，同时又需要用桂枝和生姜增强卫气以消灭风邪。这样才能打破恶性循环机制，把容易出汗的毛病治愈，而不是暂时控制。

《伤寒论》：“病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤主之”。

这条原文跟上条原文说的是同一个病理机制。上条原文说的是病人容易出汗，没有发热。这条原文说的是病人反复发热和出汗，并长期不能好，也不加重（因为“藏无他病”）。两种情况只是程度的差别，并无本质不同。都是荣卫不和，需要“先其时”使用桂枝汤调和荣卫。何谓先其时？就是在发热产生之前使用桂枝汤。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”。

有必要把这两条对照分析。
“项背强几几”，形容比“头项强痛”更头项强。头项强与恶寒是一体两面，必同时存在。之所以头项强，乃是项背部脊柱两侧的骨骼肌对抗性持续性收缩，目的是加强身体产热。恶寒乃是人体之心命令人体有意识第避寒就温，添衣盖被。还有，脉浮乃是体表组织血管收缩，目的。减少身体散热。太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。太阳病的这三个症状都是奔向同一个目标，那就是增强阳气并升高体温。增强阳气的目的是提高免疫力，升高体温的目标也是提高免疫力。提高免疫力称为增强卫气。恶寒越重，则头项越强。寒邪越强，则恶寒越重。所以，“太阳病，项背强几几”，表示皮毛寒邪很强，并且人体为了抵抗强大的寒邪而不得不最大限度地加强卫气。既然皮毛寒邪很强，则应该是无汗的。

① 如果病人“反汗出而风”，汗出表示肌肉营气很虚弱，比桂枝汤证的营气更虚弱。为什么营气那么虚弱呢，是因为肌肉有热邪（比风邪更热的邪气）。也就是是说出现了表热证。病人既有很强的皮毛寒邪，又有很强的肌肉热邪，表寒和表热并存，这是桂枝加葛根汤证。

② 如果病人“无汗恶风”，则是皮毛寒邪更强，则在桂枝加葛根汤基础上在加麻黄，称为葛根汤。

太阳伤寒证，在发热之前必定恶寒比较明显，体温大大升高后恶寒症状就会明显减弱，称为恶风。不管是桂枝加葛根汤证还是葛根汤证，之所以原文说是汗出“恶风“或无汗“恶风”，都是指在发热之后只是轻微恶寒。而在发热之前必定是重度恶寒的，只是还没有达到称为寒战的程度而已。之所以恶寒重，是因为寒邪强。能够头项强，表示人体在采取强烈的措施增强阳气，于是脉象必浮紧。只是原文没有说而已，

头项强的本质是肌肉有风邪，项背强几几的本质是肌肉有热邪。肌肉有热邪是表热，表热需要使用辛凉解表药。