原创首发 《伤寒论》学习理解

[涂医生]

《伤寒论》原文：“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死”。

【学习理解】
要正确理解这段话，诀窍其实很简单，只要明白一个病理机制：阴虚必容易出汗，阳虚则不能出汗。

根据上述病理机制，在临床上根据容易不容易出汗，可以推测病人有阴虚还是有阳虚。如果病人阴阳俱虚弱，则两者对冲，容易出汗还是不容易出汗则不能定论。阴阳俱虚弱被称为气虚，气虚有气虚的诊断标准，搞中医的都应该知道，这里不赘述。气虚者用党参补气，补回来后阴虚还是阳虚即表现出来，阳虚则无汗，阴虚则有汗。然后有汗者滋阴，无汗者助阳，恢复阴阳平衡即可。

阴虚意味着阳气盛，阳虚意味着阴气盛。阴虚者必容易出汗，则不可以辛温发汗，而应该苦寒泻火。阳虚者必不容易出汗，则不可以苦寒泻火，而应该辛温发汗。苦寒泻火，原文称之为下法。辛温发汗称为汗法。

阳气走表，其性发散，所以阳气盛则必出汗。阴气走里，其性收敛，所以阴气盛则必无汗。这其实是很好理解的，不必赘述。所以根据容易不容易出汗可以清晰地判断病人是阴虚还是阳虚，则临床上不会治反了。假如治反了，必然病情加重，原文采用夸张手法，告诉大家应该根据容易不容易出汗，以判断是应该用辛温发汗疗法呢，还是应该用苦寒泻火疗法。

当然上面说的只是大原则，在临床上病人得病往往不会那么泾渭分明，会出现中间地带。譬如太阳伤寒证是典型的阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。而阳明府实证是典型的阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。太阳中风证呢，则明显是中间地带偏于阳虚，兼有阴虚，于是用药不能纯辛温，也不能使用苦寒，而是以辛温为主，辅之以酸凉。辛温助阳用桂枝和生姜，酸凉滋阴用白芍。典型的阳虚阴盛则病在最表，用麻黄辛苦温而纯走表药为主药。非典型的是阳虚阴亦不足，以阳虚为主，故用药不能辛苦温走最表的麻黄，而是用辛甘温走肌肉的桂枝为主药。

原则上说，用辛温药治疗阳虚者，阴气最足则病在最表，即在皮肤粘膜，必用辛苦温治之，麻黄。阴气有所不足则病在肌肉，必用辛甘温治之，桂枝。阴阳俱虚弱甚者，病在最里，则不能用辛味发散，应该用甘温补气，党参。

苦味必伤气。苦寒则伤阳，苦温则伤阴。所以阳虚阴盛者用辛苦温，阳虚阴不足者用辛甘温。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳病，头痛发热、汗出恶风者，桂枝汤主之。太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。

对比桂枝汤与桂枝加葛根汤。从药物组成来看，桂枝加葛根汤乃是桂枝汤加葛根。

① 桂枝汤证。桂枝汤重用桂枝、生姜和白芍。桂枝和生姜皆辛温助阳，发散表寒。白芍酸苦微寒，寒则清热，酸则滋阴，苦寒泻火。可知用白芍乃是因为病人有里热。大枣和甘草皆甘温。五药组方，辛温为主以发散表寒，甘温又有补气之功以补气虚，酸甘则化阴以治疗阴虚，苦寒泻火因病人有实热。所以桂枝汤证乃是表寒为主，兼有里实热，寒重热轻。邪气盛而正气略不足。桂枝汤证不同于麻黄汤证。麻黄汤证乃是邪气盛而正气不虚。邪气盛则发热恶寒而无汗，正气不虚则脉紧。桂枝汤证乃是邪气盛而正气略不足。邪气盛则发热恶寒，正气不足则出汗而脉不紧。正气不足则邪气陷入肌肉，不似麻黄汤证邪气局限于皮毛。邪气陷入皮毛则产生内热，故而用酸苦寒之白芍滋阴泻火以清里热。

大凡邪气在表则发热、恶寒、无汗、脉紧，邪气陷入肌肉则发热、恶寒、有汗、脉不紧。邪气局限于皮毛则恶寒重发热轻，陷入肌肉则发热重恶寒轻。所以麻黄汤证邪在皮毛，桂枝汤证邪在肌肉。邪在皮毛则恶寒重而无汗。邪在肌肉则恶寒轻而有汗，乃至于不出汗时不恶寒，出汗时微恶寒，此谓之恶风。所以原文说“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”也。其实病人起病之初也是先恶寒无汗，然后发热，脉紧。此时是麻黄汤证，诊断为太阳伤寒，邪在皮毛。然后邪气陷入肌肉，病人恶寒停止，发热加重而出汗，微恶风寒，名曰恶风。脉紧消失。此时才是桂枝汤证，诊断为太阳中风。

②桂枝加葛根汤证。桂枝加葛根汤乃是桂枝汤减轻桂枝和白芍用量，生姜、大枣、甘草用量不变，而增加并重用葛根。葛根辛甘微寒。辛味发散，甘味补气。辛甘相合则走肌肉而补气之虚。葛根与桂枝对比。桂枝辛甘热，以发散肌肉之寒邪。葛根辛甘寒，以滋补肌肉之阴气。白芍酸苦寒，以清除肌肉之热邪。

③桂枝加葛根汤证与桂枝汤证对比。“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。太阳病本来就有恶寒，恶寒本来就有项背强，项背强本来就不该出汗，而病人项背强几几（形容项背强很严重）本来应该是严重恶寒而无汗的，却汗出而恶寒不严重，这是为什么呢？因为肌肉之邪由寒化热了。于是减少桂枝用量，而重用葛根。“反汗出恶风”，用这个“反“字是因为本来严重项背强是不该出汗的。

 

[涂医生]

总而言之，桂枝汤证是邪气陷入肌肉而仍然属于风邪，风邪是半阴半阳之邪。桂枝加葛根汤证则是在肌肉的风邪已经转变为热邪，热邪是纯阳邪。

邪气在皮毛必定是寒邪，邪气陷入肌肉则由寒邪变成风邪，然后还可以进一步化热而变成热邪。邪气由表入里，越陷越深，越深越热，陷入最深则导致里热与里寒并存。里热是邪气盛，里寒是正气虚，所以在里者寒热可以并存。桂枝加葛根汤证乃是邪气化热入于肌肉而没有陷入藏府的病证。陷入藏府者，在府则里热，在藏则里寒。

 

[涂医生]

大凡邪气，在皮毛则寒，在肌肉则风，在府则热，在藏则寒。在皮毛为实证，在藏为虚证。实证脉必有力，虚证买必乏力。所以察脉力可以推知疾病之虚实，诊脉象可以推知邪气之浅深。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

所谓“坏病”，指医生治坏之病，用药错误导致的疾病。

“太阳病三日”。太阳病，泛指邪气在皮毛或在肌肉的疾病。病人发热恶寒已经三天，有汗或无汗，脉紧或不紧。“已发汗，若吐若下若温针仍不解者，此为坏病”。汗吐下和温针都用过了，邪气还不除，这必定是医生用药错误导致的情况。“桂枝不中与之也”。这种坏病已经不再可能还是桂枝汤证，当然这是原文指出的意思，现实中没有那么绝对，原文只是说一般情况下不再是桂枝汤证。那怎么办呢？“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。根据症状、体征和脉象，可以推断阴阳表里寒热虚实，然后根据具体情况用药治疗，不要再错误用药了。下面概括几种不同的情况。

① 邪在皮毛为寒邪，为表寒实证，发热恶寒无汗脉紧。辛温发汗即可，不要再使用寒凉药。

② 邪在肌肉为风邪，为表寒虚证，发热恶寒有汗脉不紧。调和营卫，譬如桂枝汤。不要纯用辛温，也不要使用苦寒。

③邪在肌肉为热邪，为表热证，发热有汗脉不紧。使用辛凉解表药，譬如菊花、薄荷、牛蒡子等“辛凉轻剂”即可，譬如桑菊饮。不要盲目使用辛温或苦寒。

④邪在府为里热证，发热而恶热，出汗而口渴，脉不紧。使用“辛凉重剂”以辛寒清气，譬如白虎汤。脉不弱者单用白虎汤，脉弦细芤迟者用白虎加人参汤即可。切不可使用辛温药，也不要盲目使用苦寒药。

⑤邪在藏则为里寒证，以甘温为基本大法，不要盲目使用辛味和苦味，也不要使用大寒之品。如果拿不准，就先用党参甘温补气，一定没有犯错。温补起来后寒热可辨，再在此基础上辨寒热。热证治之以酸甘凉，寒证仍调之以甘温。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。

桂枝汤是用来解除肌肉邪气的。邪在肌肉则为风邪，风为半阴半阳之邪。其阴邪伤阳，故用桂枝和生姜。其阳邪伤阴，故用白芍。皆辅以大枣和甘草之甘味。

所谓解肌，即调和营卫。营为阴气，卫为阳气。风邪伤卫气而致发热恶寒，风伤营气而致出汗脉不紧。白芍与桂枝和生姜合用，辅之以甘味，剂可调和营卫。

如果病人发热无汗，脉浮紧，这是单纯的卫气虚，营卫不虚。则只能使用辛温，不可使用酸寒之白芍。白芍酸寒收敛而阻止出汗，发热无汗者需要出汗，这不是明显用反了么。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。

太阳病，发热恶寒，不知道有没有汗，也不能确定脉是紧还是不紧。也就是说不能确定是表寒实证还是表寒虚证。如果确定是表寒实证，用麻黄汤发汗不至于出汗不止。如果是表寒虚证误诊为表寒实证而用麻黄汤，则容易导致“发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急难以屈伸”。这是病人有营气不足，邪气陷入肌肉，本是桂枝汤证而错误使用了麻黄汤，单纯使用辛温走表的药物，进一步损伤病人的营阴，于是就会出现上述症状。营气虚而不能支持卫气，于是卫气过度发散而导致出汗不止。出汗不止导致肌肉寒，膀胱肌寒导致膀胱不能排泄小便，四肢肌寒则导致不能自主运动。这种情况改用桂枝汤调和营卫，加用附子辛温走肌肉以消除肌肉之寒。

桂枝加附子汤，桂枝汤增加甘草用量，再加附子以增强辛温助阳之效果。总的来说，桂枝加附子汤意在调和营卫，并强化辛甘化阳之力。“本云桂枝汤，今加附子，将息如前法”。意思是说，人们本来是主张改用桂枝汤治疗的，而我认为加用附子为妙。假如不加附子，增加桂枝和甘草用量难道不可以吗，所以也可以用桂枝汤增加桂枝和甘草用量。桂枝和附子都走肌肉。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳病，下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之“。

这段原文指出太阳病本来就没有苦寒泻下之法，因为病人表阳不足，只能使用辛温，不能使用苦寒。而庸医使用苦寒泻下法，导致病人出现里虚证。“脉促胸满”，这都是里虚证的表现，病人藏府的阳气虚弱下来了，表里俱寒。于是用桂枝汤去掉酸苦的白芍。如果病人外加有明显的恶寒，则需要加用附子。

“本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法”。人们本来是主张用桂枝汤的，而我主张减去白芍。“本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法”。人们本来是主张用桂枝汤的。而我主张减去白芍加用附子。由此可知，这是张仲景对当时的医生用药不精的纠正。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“（太阳病）服桂枝汤，大汗出后大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。

这条也是太阳病误治导致的坏病。只知道太阳病发热。不知道有没有恶寒，可能已经有恶热。也不知道有没有出汗，可能已经有过出汗比较多的情况。有没有口渴也没有注意问，可能病人已经有口渴。这些都是邪气化热入里的表现而不自知，冒然使用桂枝汤。用桂枝、生姜辛温发汗而刺激热邪，导致热证加重，这是犯了绝对禁忌。于是病人“大汗出后大烦，渴不解，脉洪大”。有出汗而辛温发汗，故出大汗。热证加重，故出现烦躁不安。“渴不解”。口渴有两种，一种是出汗过多而脱水，此种情况喝水即可以解渴。如果喝水不能解渴，这是另一种情况，即阴虚阳亢，即里热证的症状，邪气化热入于府。脉洪大也是里热证的表现。故知这是白虎加人参汤证。为什么要加人参呢，单用白虎汤可以不？不是不可以，而是加人参（党参）更好。因为党参可以生津止渴。假如病人不是脉洪大，而是弦细芤迟，则必须加人参。

 

[广州天河]

总而言之，桂枝汤证是邪气陷入肌肉而仍然属于风邪，风邪是半阴半阳之邪。桂枝加葛根汤证则是在肌肉的风邪已经转变为热邪，热邪是纯阳邪。

邪气在皮毛必定是寒邪，邪气陷入肌肉则由寒邪变成风邪，然后还可以进一步化热而变成热邪。邪气由表入里，越陷越深，越深越热，陷入最深则导致里热与里寒并存。里热是邪气盛，里寒是正气虚，所以在里者寒热可以并存。桂枝加葛根汤证乃是邪气化热入于肌肉而没有陷入藏府的病证。陷入藏府者，在府则里热，在藏则里寒。

葛根是阳明经的佳品，既然用到葛根了可以准备“二日阳明”的预案。胜则班师回营，未胜则发力追击

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发，阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。

“太阳中风”。太阳病，是指邪气侵犯皮肤粘膜和肌肉引起的疾病。中风病，是指风邪侵犯人体引起的疾病。风热湿燥寒五邪，风为其一。《黄帝内经》虽然说风为阳邪，其实它是半阴半阳之邪。其阳性不及热邪，其阴性不及寒邪。其阴邪损伤人体的阳气，类似于寒邪，导致病人恶寒无汗。其阳邪损伤人体的阴气，类似于热邪，导致病人恶热和出汗。于是风邪致病，其恶寒不及伤寒，其出汗不及热病。所以太阳中风证，一般为轻度恶寒，被称为恶风。一般为微量出汗，不像伤寒那样完全无汗而皮肤干燥，也不像热病那样持续大量出汗。

风邪的阳气损伤人体的营气，风邪的阴气损伤人体的卫气。营气在肌肉，卫气在皮肤粘膜。寒邪只损伤人体的卫气，故而局限于皮肤粘膜。风邪既损伤人体的卫气又损伤人体的营气，于是风邪必陷入肌肉。局限于皮肤粘膜谓之太阳伤寒。陷入肌肉则谓之太阳中风。邪气在皮肤粘膜和肌肉都属于太阳病。太阳病必有恶寒和脉浮。恶寒必头项强痛。所以《伤寒论》把太阳病的症状提炼为“脉浮，头项强痛而恶寒”。其实头项强痛与恶寒是一体两面，不可分开。

“阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出”。所谓阳浮，阳气本来就是向上即向体表浮散的，所以阳浮指的是阳气增强，人体加强阳气的产生。因为卫气被邪气损伤，需要产生大量的卫气以抵抗邪气，而卫气乃是阳气的具体作用效果。阴弱，是指人体的阴气即肌肉的营气被风邪损伤了。病人的阳气增强了，而阴气却减弱了，卫强营弱，阴不配阳，犹如木材不够而火焰太强。为了节约木材以免突然熄火，人体不得已出汗以控制阳气。阳浮时发热，阴弱时出汗。于是乎，病人发热与出汗交替循环。

太阳中风不似太阳伤寒。太阳伤寒乃是人体阴不弱，犹如木材足够多，不怕火势强，不需要出汗控制火势。所以太阳伤寒乃是持续发热无汗，直到邪气清除而出汗病愈。而太阳中风则是一阵发热，一阵出汗，出汗而病不愈，于是有必要发热与出汗交替循环，以时间换空间，最终邪气也可以清除。

“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”。形容恶寒很轻，就像是水滴撒在热身，叫做恶风。翕翕发热，形容发热是一阵一阵的，而不是像太阳伤寒那样持续性的。“鼻鸣干呕”，形容呼吸有所加快，有虚弱之象，不似太阳伤寒，虽发热而呼吸平稳。

 

[涂医生]

桂枝汤，桂枝和生姜辛温助阳，以增强卫气。白芍酸寒而滋阴以补益营气。辛甘化阳，酸甘化阴，故而这三味药辅之以大枣和甘草之甘味，共奏调和营卫之功能。

桂枝汤作用部位在皮毛和肌肉，作用对象在营卫，打击目标是风邪，治疗效果是调和营卫。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“伤寒脉浮滑，此表有热里有寒，白虎汤主之”。

表有热：肌肉还有热邪。里有寒：邪气已经开始侵入于藏，藏有些许邪气。因为邪气在肌肉和府为热证，在藏则为寒证。虽然邪气已经些许侵入于藏，但是只要病人的脉象是浮滑的，就主要还是热证。这是白虎汤证。随着邪气侵入于藏增加，脉由浮变沉，而脉力仍然强，变成沉实脉。这是承气汤证。这还是表有热。随着邪气侵入于藏进一步增加，则病人阳气大衰，则表热顿失，表里俱寒。这是邪气入于三阴。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛”。

要理解这段原文，必须搞清楚一个道理，那就是阳明病，病人“表有寒邪，里有热邪”，就会如原文所说。即“皮毛有寒邪+阳明有热邪”。

皮毛有寒邪，这是在表之寒邪未除。阳明有热邪，这是寒邪化热入里。表有寒邪，故无汗。里有热邪，故小便利。

在表有寒邪的基础上，胃有热邪则呕吐，肺有热邪则咳嗽，鼻窦有热邪（即鼻窦炎）则头痛。而表有寒邪，本身就会躯干发热重，四肢发热轻，手足不发热，这叫做手足厥。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“太阳病，得之八九日如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。
① 脉微缓者，为欲愈也。
② 脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。
③面色反有热色者，未欲解也。

以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤“。

【理解】
原文，我对原文的断句（也就是分节）作了修改，认为这样才符合作者的原意。①②③之前是排头，讲述病人得太阳病已经八九天，症状类似于疟疾。仍有发热——恶寒周期性发作，热多寒少，一天发作二三个周期。病人不呕吐，大小便都正常。排头没有说有没有出汗的问题，应该是无汗。这种情况从症状上看起来好像是一种病证，其实脉象的不同可以反映出严重程度的不小差异。这里指出这一症状组合有三种病证：

① 如果病人“脉微缓者为欲愈也”。这是病在好转。脉微缓，不是脉微弱而缓，而是脉不那么紧。本来譬如得太阳病还是六七日的时候，病人发热恶的时候脉是很紧的，现在不那么紧了。脉紧是邪气在皮毛，脉越紧则表示皮毛的邪气越强。现在脉不那么紧了，提示邪气减弱了。在得太阳病（实际上应该是太阳伤寒）最初的时候，应该是恶寒、发热、无汗，脉浮紧，持续发热恶寒，而不是恶寒与发热交替循环。本来应该是恶寒发热一直持续到邪气被除，然后一汗而解的，不会如疟状。由于某种原因，譬如病人不得休息，没有避寒就温，导致病人久不能除邪气，于是就转变为“如疟状”，发热恶寒反复交替循环。虽然邪气没有清除，但是病人已经是“热多寒少”，也就是发热重而恶寒轻。病人既不呕吐，大小便也都正常，而且脉的紧象减弱了。这就足以相信邪气已经衰弱了，只是暂时还没有被清除而已。脉紧的程度和恶寒的程度可以反映皮毛邪气的强弱。不呕吐，大小便正常，提示邪气并没有入于府，寒邪主要还在皮毛，最多入于肌肉浅位（肌肉的深位是经络，邪入经络就表示寒邪化热入于阳明，会表现为表热证）。邪气如果侵入肌肉浅位则会出汗，是表寒虚证。由于排头没有说出汗情况，这里第一段也没有说，意思应该还是无汗，还是表寒实证。这应该是延长版的表寒实证。普通版的表寒实证会发热恶寒到邪气被清除，一汗而解。只要还是表寒实证，就表示病在好转过程中，而不是在加重。“为欲愈”，不要理解为马上就会痊愈，而是表示在好转过程中。

② 如果病人“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”。“脉微而恶寒”，意思是说为微脉（即脉力弱而且脉体细），而且病人恶寒比较重。这就不是“为欲愈”，而是邪气已经侵入于藏了。“而恶寒“，意思是说，本来病人是热多寒少，现在却变成寒多热少。伤寒在最初是寒多热少，这是皮毛寒邪强。然后是热多寒少，这是皮毛寒邪有所减弱。再然后要么一汗而解，要么就是本条排头所说的情况，继续热多寒少，邪气还没有被除除，但是会越来越虚弱。可是现在却又变成寒多热少，这是什么原因，是皮毛寒邪加强了吗，不是，而是在表寒的基础上产生了里寒，也就是说邪气都已经传入于三阴了（似乎越过阳明阶段了），病人阴阳俱虚弱。那么，当然不可以使用汗吐下法了。

③ 如果病人“面色反有热色者，未欲解也……“。如果病人继续发热恶寒交替，热多寒少，即使病人不呕吐，大小便正常，只要“面色反有热色”，就是“未欲解”。面色有热色，是说面色变红。太阳病面色是不变红的，因为是表寒证。现在面色变红，提示邪气已经传入于阳明，由表寒变成表热，然后还会变成里热。这是“未欲解”，也就是不是在好转，而是在加重。

总而言之，这段原文给我们描述了太阳伤寒存在一个延长版，它是什么样子的。这个版本有三个不同的预后，分别是什么样子的。原文告诉我们如何判断不同的预后。延长版的太阳伤寒的基本模式是发热恶寒交替性周期性发作，热多寒少，并且不呕吐，大小便正常，脉象不那么紧（但是有脉紧）。

 

[涂医生]

“以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤“。

病人得太阳伤寒八九日，现在是发热恶寒，热多寒少，呈现为周期性交替，无汗，脉稍紧（而不是脉微弱），不呕吐，大小便正常。这种病人应该是无汗的，“不能得小汗出”，连出小汗都没有。这本来应该是麻黄汤证。但是，麻黄汤是在太阳伤寒病使用越早越好的，现在病情迁延八九日，难保邪气没有侵入肌肉浅位，只是目前还没有出汗而已。如果病人邪气已经侵入肌肉浅位，这是桂枝汤证，而不能单纯使用麻黄汤。如果病人邪气还没有侵入肌肉浅位，这是麻黄汤证。问题是现在无法判断到底邪气有没有侵入肌肉浅位。毕竟目前还是“不得小汗出”，可以使用麻黄汤，但是麻黄汤不能使用常规剂量，必须减量。病情迁延这么久，还没有出现表热证（如何判断表热证，这里不表），使用桂枝汤也是可以的。如果出现了表热证，则桂枝汤不能使用了。所以就使用桂枝麻黄各半汤。小剂量桂枝汤，加小剂量麻黄和杏仁。“身必痒”，痒是风邪侵犯肌肉浅位的表现。虽然还是“不能得小汗出”，既有身痒更加说明不是单纯的麻黄汤证，需要使用桂枝汤。只是毕竟还没有出汗，不能使用桂枝汤的常规剂量。毕竟有风邪侵犯肌肉浅位，无汗也不能耐受麻黄汤的常规剂量。所以二者都用小剂量。

 

[涂医生]

太阳伤寒证有两型：

① 普通型。临床表现是：恶寒、发热、无汗、脉浮紧，持续发热恶寒和无汗，一旦出汗就表示邪气被清除了，则一汗而解。

② 延长版型。临床表现是：如疟状，发热恶寒周期性交替，热多寒少，无汗，脉浮而不甚紧。以时间换空间，每个循环周期消灭一些邪气，最后可以汗解。上面的原文说的就是这个类型。

普通型是麻黄汤证，延长版型可以考虑使用桂枝麻黄各半汤。

上面的原文告诉我们，延长版型有三个自然转归：

① 处于恢复过程中。可以考虑使用桂枝麻黄各半汤的问题。

②邪气侵入于藏，也就是进入三阴证。绝对不能使用汗吐下法。

③ 邪气由皮毛入侵于肌肉深位，则寒邪化热，引起表热证或里热证。如何判断表热和里热呢？表热是发热、出汗、恶热（至少不恶寒）、脉浮缓（浮而不紧）。里热是发热、汗出、恶热、咽喉干燥、大便干燥、烦躁、口渴、舌苔黄舌质红，脉洪大或浮滑，后期脉沉实。一切辛温发表药都不能轻易使用，麻桂姜都是绝对禁忌。表热证用辛寒，里热证用“苦寒+辛寒”。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“服桂枝汤大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。

  “白虎加人参汤方

  知母六两，石膏（碎，绵裹）一斤，甘草（炙）二两，粳米六合，人参三两。上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服”。


【理解】
这段原文告诉我们，桂枝汤证使用桂枝汤本身是有风险的。为什么明明是桂枝汤证，使用桂枝汤却怎么就会变成白虎加人参汤证呢。这是因为临床上无法把表寒虚证与表热证绝对清晰地鉴别开。表寒虚证如果果真没有表热证，用桂枝汤自然不会出问题的。但是有把握绝对排除有表热证吗，不能。如果有表有证则不能使用桂枝汤。这个问题直到清代温病学派诞生之前就没有解决。温病学派才明白表热证不能使用桂枝汤，里热证更不行。如果表热证使用桂枝汤，就会变成白虎加人参汤证，这段原文描述的情况。好在两千多年前的古人就找到了补救的办法。

典型的桂枝汤证是：发热、汗出、恶风、脉缓，并且是发热——汗出——恶风交替循环。问题是临床上不典型的桂枝汤证怎么办呢，还是要用桂枝汤。恶风是轻微恶寒，问题是表热证是不恶寒，却也未必一定有明显的恶热呀。有恶寒还是没有恶寒，病人自己都未必说得准确。桂枝汤证是发热一段时间出微汗，然后热退而恶风，期间没有发热。表热证是出小汗而不能完全退热，问题是古代没有体温计，有没有微热不知道。桂枝汤证没有口渴，表热证也没有。桂枝汤证没有烦躁，表热证也可以只是很轻微的烦躁。这些都没有办法量化。桂枝汤证是脉浮缓，表热证也是脉浮缓。所以临床上没有绝对把握把桂枝汤证与表热证鉴别开。

有表热证而使用桂枝汤，则会激发热邪，导致肌肉表位的热邪侵入肌肉深位，导致热证加重，并且出现阳明经热证（即里热证），也就是白虎汤证。如果病人的热邪激发得很强，就会“大烦，渴不解，脉洪大”。这是白虎加人参汤证。白虎汤证有口渴，而喝水后可以暂时缓解口渴。白虎加人参汤证乃是喝水亦不能缓解口渴，叫做“渴不解”。白虎汤证有烦躁，但不是“大烦”。白虎汤证可以是脉浮滑，可以是脉浮缓，可以是脉洪而已，而白虎加人参汤证突出脉洪而大（大是脉体粗大）。这是病人阴气更虚，邪气更强。直白地说就是肌肉更虚，虚到明显削弱了府藏的功能，需要使用人参补气。

白虎汤证需要不需要加人参，看病人的正气多么虚弱，越虚弱越需要加人参。其实大凡白虎汤都可以加人参的。如何判断病人的正气虚弱不虚弱呢，根据脉象更加可靠。如果病人脉弱，各种阴脉，则更加必须加人参。热证不忌人参，而忌黄芪，所以白虎加人参汤证不能以黄芪代替人参。因为人参是补气，黄芪是升阳。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之”。

病人恶寒比较重，乃至于“头项强痛”。发热，有汗出，脉浮而不紧。由于有汗出而且脉不紧，故不能使用麻黄汤。乃是表寒虚证，似乎是桂枝汤证，乃使用桂枝汤，但是病不解。因此怀疑有表热证甚至里热证，就使用了苦寒药（原文叫做“下之”）。病还是不解，头项仍然强痛，并且一阵一阵发热（翕翕发热），而不是持续发热。本来有出汗，现在没有了。本来没有心下满和微痛，现在有了。本来没有小便不利，现在有了。这是什么情况呢？这是病人的里气虚弱了。为什么里气虚弱了呢，桂枝激发了热邪，同时又出现了里气虚弱（里气虚弱乃以阳虚为主，即有胃寒）。有里气虚弱，苦寒泻下法是不能再使用了。有热证，本来桂枝和生姜都是不能用的，但是病人有胃寒，生姜和大枣都需要使用。再加用茯苓白术。这就是桂枝汤去桂加茯苓白术汤。其实桂枝汤这么一改，已经不是桂枝汤了，就是温补脾胃的方子。为什么要保留白芍呢，因为有胃痛，再加上病人有阴虚里热。如何判断有阴虚里热呢，因为一阵一阵发热。有阴虚里热为什么又无汗呢，因为有里阳虚。为什么仍然头项强痛呢，因为肌肉有热邪，类似于桂枝加葛根汤证。其实病人在使用桂枝汤之前可能就是桂枝加葛根汤证，如果使用桂枝加葛根汤可能就好了。由于没有加葛根，因此仍然头项强痛，一阵一阵发热而有汗。后来改用苦寒泻下法损伤了病人的里气才导致病人无汗，心下满而微痛，小便不利的。既然有里寒，葛根也不适合用了。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。

“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。条文冠以“伤寒”，是以太阳伤寒证起病，皮毛寒邪致病。本来是脉浮紧，无汗的。现在变成脉浮，有出汗。而且出现了“小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。这已经是明显的里热证。小便数是指尿频，还有心烦，加上有出汗，这是里热证的确症。既然有里热证，为什么又有微恶寒呢，是因为还有皮毛寒邪未除。为什么会出现脚挛急呢？是因为表寒与里热夹击的缘故。其实脚挛急也好，头项强痛也好，胃肠痉挛也罢，吐逆也罢，都是表寒与里热夹击造成的。寒热夹击则生风，风导致筋急。现在的主要矛盾是里有热，所以已经不可以使用桂枝汤了，却使用桂枝汤“欲攻其表，此误也”。使用桂枝汤则激发里热，而表寒却不能除，寒热夹击更严重，故而出现吐逆。本来只是“心烦”，现在变成“烦躁”（烦躁是心烦+躁动），因为里热加重了。本来没有烟干，现在有了。这也是热证加重的表现。本来没有“厥”，现在有了。什么是厥？厥就是全身其它部位不凉，而四肢不温，手足更凉。为什么厥？因为里阳虚弱了。所以用甘草干姜汤“以复其阳”。为什么用甘草干姜汤而不用四逆汤，因为不是全身凉。解除了“厥”以后再用芍药甘草汤解决“脚挛急”的问题。为什么芍药甘草汤能够治疗“脚挛急”？因为这是肝风内动，它是平息肝风的方子。跟芍药甘草汤治疗胃肠痉挛是一个道理。芍药甘草汤平息肝风的机制是缓解里热，加上前面使用甘草干姜汤以恢复了里阳，避免寒热夹击而生风，故脚挛急消失。

但是有一个问题需要注意，用甘草干姜汤还是可能会激发里热的，虽然不如桂枝汤那样严重，还是可能会激发的。激发里热则导致“胃不和”，胃不和则导致烦躁和谵语。胃寒和脚挛急问题是解决了，而里热证可能加重。此时即是调胃承气汤证。

如果庸医还用辛温发汗疗法，或者用火疗法，则会导致全身凉，这是四逆汤证。