伤寒金匮 《伤寒论》阳明病篇学习

[涂医生]

【原文】
  阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重。短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者，外未解也其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。

【学习理解】

“阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重”。阳明病的本脉是洪而不沉，数而不迟。这是病人阴气虽虚弱而阳气未衰，邪气强盛。病人身热、汗自出、恶热、口渴、烦躁、不吐不泻，力气不衰，故无身重之感。如果病人感觉身重，这是阳气开始衰弱的缘故，但是还没有传入三阴，所以虽然汗出不少却没有出现恶寒。言外之意是，假如病人出汗后感觉恶寒，这是阳气已经衰弱下来了。脉迟提示病人阳气开始衰弱，因为阳明病本来应该脉数才对头。

“短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也”。意思是说：阳明病病人，脉迟，汗出、身重、不恶寒，短气、腹满、气喘、潮热。另外当然还有口渴、烦躁等阳明热证的症状。这种情况表明“外欲解”，于是“可攻里”。那么这里说的外欲解，外与里导致是如何界定的呢？外指的是三阳，里指的是三阴。外欲解，意思是说邪气还在三阳，快要陷入三阴而还没有陷入。这种情况才是“攻里”的时机。如何攻里？使用三承气汤。如果已经陷入三阴就不可以使用三承气汤。如果病人阳气很强盛也不是三承气汤证，而是白虎汤证。
三承气汤证，是阳气欲衰而未衰之证。

“若汗多微发热恶寒者，外未解也其热不潮，未可与承气汤”。阳明病本来是出汗多的，出汗多而不恶寒，且身体不困重，发热为持续性而不是潮热，这提示病人阳气强盛，为外未解，不是承气汤证，而是白虎汤证。如果因出汗多而出现恶寒、身体困重，出现潮热，这提示阳气开始衰弱，外欲解而未解，就是三承气汤证。所以这句原文说的意思是：病人虽然出汗多而有恶寒，但是仍然持续性发热而不是潮热，这就足以提示病人的恶寒不是阳气虚弱下来的表现，而是表寒证。有表寒证不可以使用三承气汤。

“若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下”。这句话说的意思是，病人的阳气已经衰弱下来，不可以使用大承气汤，而应该使用小承气汤。为什么呢，因为不能确定病人能不能耐受芒硝。如果冒失地使用大承气汤，肠道液体大量扩张，要是肠道形体结构已经受到了严重损害就会导致肠穿孔。所以只能使用小承气汤慢慢地调。

“手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”。这句话说的意思是：病人的阳气已经开始衰弱而没有衰弱下来，此时是大承气汤的适应症。什么意思呢，就是说，病人潮热而不是持续发热，手足持续出汗而不是全身出汗，出汗而不恶寒，身体困重，口渴、烦躁，短气而喘息，腹满而不是大满，脉不浮不洪不数。这是大承气汤证。

大承气汤：生大黄，苦寒而邪热除邪，芒硝咸寒软坚而通便，枳实、厚朴理气而令肠道运动协调起来。大承气汤用芒硝，其适应症是肠道的结构没有严重破坏。

小承气汤：大黄、枳实、厚朴。大黄泻热除邪。枳实、厚朴理气而促进肠蠕动。

阳明病邪火扰乱肠道运动的协调性，令肠道不能蠕动。因为胃肠道运动必须协调才表现为蠕动，蠕动才能推动肠道内容物下排。阳明病肠道不是不能运动，而是运动不协调。枳实、厚朴令其协调，此谓之理气。

 

[涂医生]

这里说的脉迟，应该理解为脉不数。真要是脉迟了反而不能耐受承气汤。

 

[涂医生]

【原文】
  阳明病潮热，大便微硬者可与大承气汤，不硬者不与之。
若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。
欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

【学习理解】

“阳明病潮热，大便微硬者可与大承气汤，不硬者不与之”。强调潮热，，意思是说发热不是持续性。阳明病早期应该是持续性发热，此时病人阳气强盛。正如《黄帝内经》说的，病人平时不能登上房顶，此时反而有力气登上房顶。“弃衣而走，登高而歌”。当然这是夸张手法，意思是说病人力气不衰，烦躁不安，怕热。然后阳气会衰弱下来。由于出汗多，持续出汗，津液不足，于是大便干燥，干燥则不通。由于邪火扰乱肠道正常的运动协调性，不能推动粪便下行也是不大便的重要原因。大便积聚于肠道多日不能排出，而病人的阳气必不如当初那么强盛，开始衰弱，于是不能持续发热，转而潮热。大便积聚于肠道，理应较坚实。如果坚实，这提示病人肠道本身的阳气是强盛的，消化吸收功能完好，只是运动被打乱了而已。如果不坚实，这就提示病人的消化系统功能衰退了，就成为了里寒证，里寒证则为承气汤的禁忌症，尤其是大承气汤的绝对禁止症。
“大便微硬者可与大承气汤”，这句话说的意思是，一个是与大便不硬对比，硬才能使用大承气汤，不硬就提示里寒证，不可以使用。另一个是说不需要等到大便很坚实了才使用大承气汤。如果等到大便很坚实才敢使用，很有可能错过时机，病人突然急转直下而变成里寒证。其实大便微硬才是大承气汤最好的时机。

“若不大便六七日，恐有燥屎”。病人多日没有大便，这就需要考虑大便干结的可能。“欲知之法，少与小承气汤”。想搞清楚到底有没有大便干结，可以试用小承气汤。为什么不直接使用大承气汤呢？主要是怕拿不准，不知道病人的肠道是不是坏了。不大便有两种可能，一种是干结而难排，另一种是肠道已经坏了。前者是大承气汤的适应症，后者是绝对禁止症。于是就用小承气汤试探一下。小承气汤没有芒硝，主要是芒硝不敢贸然使用。后一种情况其实就是西医说的麻痹性肠梗阻，是肠管坏死的表现，是不可以使用大承气汤的。“汤入腹中转矢气者，此有燥屎，乃可攻之”。喝小承气汤后，如果病人有放屁，这就可以排除肠麻痹，可以使用大承气汤。“若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也”。如果喝小承气汤后没有放屁，这就提示肠道有破坏，也就是说里有寒，不能耐受大承气汤。如果使用大承气汤，就会导致腹胀满而不能进食。其实这种结果还算好的，很有可能导致肠破裂。

“欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之”。这段话说的意思是，喝小承气汤后不能放屁，则继续用小承气汤慢慢地调。如果病人口渴想喝水，医生应该告诉他不能喝，喝了也会吐出来。如果只是试探性使用一次小承气汤，然后不再使用，病人会因为喝汤药而呕吐，因呕吐而热退，然后再次发热，于是肠道里的大便慢慢地干燥起来。由于病人不能进食，肠道里的东西则不会很多，即使存大便则不多。可以用小承气汤慢慢地调。因为小承气汤里的大黄可以除邪，枳实、厚朴可以理顺肠道的气机，都有助于肠道慢慢恢复健康。

”不转矢气者，慎不可攻也”。这里再次强调，使用小承气汤不能放屁则切忌使用大承气汤。

 

[涂医生]

【原文】
  夫实则谵语，虚则郑声。郑声，重语也。
直视谵语，喘满者死，下利者亦死。发汗多，若重发汗者亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死。

【学习理解】

谵语，胡言乱语，这是因为思维混乱而没有逻辑。为什么会这样呢，是因为邪火扰乱心神。阳明病的本质是内热，也就是邪火扰乱人体的正常生命活动。心神被打乱了，在大脑就表现为烦躁不安，在肠道就表现为运动不协调而失去蠕动，在肢体就表现为弃衣而走，登高而歌。直视谵语，用眼睛紧盯着别人胡言乱语，者是虚的表现。为什么呢，前面说了，“实则谵语，虚则郑声”，“直视”与“郑声”是一个道理，都是虚证的表现。

“直视谵语，喘满者死，下利者亦死”。用眼睛紧盯着别人说胡话，喘息而腹满，这样的情况必死。直视谵语这是大脑坏了。喘息，这是肺坏了。腹满，这是胃肠道坏了。本来阳明病是有烦躁，单纯的烦躁并不表示脑子已经坏了，只是思维缺乏逻辑而已，功能性障碍，并不表示脑组织结构被破坏了。现在用眼睛紧盯着别人，这是脑组织开始损坏了。本来阳明病呼吸会加快，并不表示肺的结构被破坏了，现在喘息，这是肺的结构被破坏了。本来阳明病并不表示胃肠道的结构被破坏了，只是它的运动不协调而已，消化吸收功能还是完好的呢，于是可以大便不通。现在腹满，这是胃肠道已经坏了。阳明病发展下去就是全身所有器官由功能被打乱发展到结构被破坏。这就很难把病人救回来了。如果病人还出现下利，那么就更加证明肠道被彻底破坏了。

“发汗多，若重发汗者亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死”。考虑为太阳证而使用辛温发汗疗法，本来已经出了很多汗，现在又使用辛温发汗疗法，就会导致病人阳气衰竭。也可以换一个角度说，太阳病辛温发汗药过度了而激发了里热，变成了阳明病而阳气强盛，邪火扰乱人体的生命活动，医生不懂而再次使用辛温发汗药，于是病人的阳气就会衰弱下来。那么，病人本来仅仅是烦躁而已，现在变成了谵语。本来病人脉洪大，现在变成了脉细。脉短与脉细是一个意思。这充分证明病人阳气虚弱下来了。这是危症。如果病人虽然谵语，但是脉仍然洪大，这表示阳气还强盛着。

 

[涂医生]

【原文】
  脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

【学习理解】
脉浮主表证，而不是独主太阳表证。太阳表证为表寒证，阳明表证为表热证。阳明病其实也是表证。脉浮，意思就是指脉不沉的意思。脉不沉，提示为人体继续产热，需要继续产热而维持高体温，故而收缩体表血管控制散热。继续维持高体温就是表证。脉迟，提示病人里气虚寒。所以原文说这是“表热里寒”。里气虚寒，于是病人下利清谷。为什么下利清谷呢，因为病人消化吸收功能衰退了。为什么消化吸收功能衰退呢，因为病人里气虚寒了。这个里气虚寒有两种可能，一种是感染本来就发生于胃肠道而破坏胃肠道，这是里寒。并且邪气传入阳明而发生表热证。另一种是其它部位感染造成全身阳气衰弱，在胃肠道表现为虚寒，即破坏胃肠道。不管哪种情况，都是表热里寒，都适合使用四逆汤，不过这两种情况下病情的严重程度差异是蛮大的。前一种情况病情的严重程度是阳明病的程度，后一种情况是阳明病继续恶化而陷入三阴，全身阳气衰弱下来了才会出现里寒，下利清谷不过是全身阳气衰弱的一个方面而已。
所谓下利清谷，指病人丧失了消化吸收功能。

四逆汤：干姜温暖脾胃而专门针对下利清谷、附子温暖全身而挽救全身的阳气。炙甘草配合姜附辛甘化阳。临床上不管是急性胃肠炎，还是阳明病恶化而邪气陷入三阴，还是急性胃肠炎邪气侵入阳明，都会出现下利清谷，都适合使用四逆汤。四逆汤大辛大热，纯热证的阳明病禁忌之，但是邪气陷入三阴导致的下利清谷，即使仍然有阳明热证亦为四逆汤的适应症。总而言之吧，只要有消化不良性腹泻的病证，都是四逆汤的适应症。

 

[涂医生]

【原文】
  若胃中虚冷不能食者，饮水则哕。

【学习理解】
这句话的意思最简单，就是说，病人吃饭会呕吐，那么喝水也会呕吐。之所以会呕吐，是因为“胃中虚冷”，即脾胃虚寒，也就是胃肠道粘膜被破坏了。张仲景为什么要不惜笔墨写这么一句呢，因为有很多人包括医生未必明白，以为病人吃饭会呕吐，可能喝水能接受吧。张仲景告诉大家，喝水也不好，最好是什么也不要吃，让胃肠道好好休息休息，才能有利于疾病早些恢复健康。