伤寒金匮 《伤寒论》阳明病篇学习

[涂医生]

《伤寒论》阳明病篇学习

【原文】
问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约(一云络)是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

【学习理解】

原文把阳明病区分为三种，分别是：太阳阳明、正阳阳明和少阳阳明。

太阳阳明，基本的病理机制是“脾约”。何谓脾约？约，就是指约束的意思。两千多年前的古人说话使用的文字最简单，一般不会一字多义。约就是约束，不会用来表示其它的意思。说脾约，意思就是说脾藏的功能受到了约束。消化系统的消化吸收功能受到了约束，也就是功能减退的意思。言外之意是，消化系统的器官本身没有什么问题，也就是胃府是完好的。病人得太阳病，邪气侵袭人体的部位不在消化道，但是邪气损害了全身生命活动的总活力，于是导致消化系统功能不能充分发挥出来，吃多了或者吃油腻了就不能消化，出现恶心、呕吐、腹泻，纯粹是消化不良的症状，并没有胃肠炎。因为太阳病属于寒证，人体的阳气本来就会受到抑制。如果病人平时阳气就不足，加强寒邪比较严重，出现太阳阳明病就是很自然的事情。

少阳阳明，基本的病理机制是津液不足，导致胃肠道干燥。这是一个方面，另一个方面是病人的胃府本身受到了邪气侵袭。于是就“胃中燥烦实”。病人得伤寒病，邪气从太阳传到阳明，然后阳明病已经不是主要问题，主要问题是侵入少阳而引起了少阳病，而阳明胃府的邪气未去。或者邪气从太阳直接传到少阳而以少阳病为主，阳明胃府也有邪气。病情比较复杂，医生辨证不确，治疗不恰当，使用发汗、利小便等治疗方法不能除邪，唯独消耗了津液，于是就呈现为“胃中燥烦实”。燥，指干燥；烦，指烦躁。这都是阳明病热证的症状。加上胃府干燥而大便硬而不通，称为实。但是病人的最主要问题不是阳明证，而是少阳病证。

正阳阳明，基本的病理机制是“胃家实”。胃家，指消化系统全体器官。实，指邪气盛。就是邪气侵袭到消化系统器官，而不是像太阳阳明那样仅仅是消化系统器官的功能受到约束。

太阳阳明其实不是真正的阳明病，正阳阳明和少阳阳明都是真正的阳明病。太阳阳明是寒证而不是热证，正阳阳明是热证而不是寒证。少阳阳明则为寒热夹杂。由于寒热相反，因此三种所谓的阳明病的治疗原则是不同的，故而有必要把它们区分开。

 

[涂医生]

【原文】
  阳明之为病，胃家实也。

【学习理解】
这句话指出了阳明病的基本病理机制。
什么是阳明病？阳明病就是胃家实。胃家指消化系统器官的总体，也就是胃府。
胃府包括哪些器官组织？最主要的器官组织是小肠、胰腺外分泌组织、胃、大肠和肝胆系统。小肠、胰腺和肝胆系统是主要的消化系统组成部分，缺任何一个部分都会严重损害消化吸收功能。而胃和大肠的消化吸收功能并不占主要。胃府与胃脏不是一个概念，中医说的胃都是指胃府，包括整个消化系统器官组织。

当邪气侵袭胃府时，起先未必明显损害消化吸收功能。当然，也有一开始就严重损害消化系统功能的。损害消化吸收功能的称为邪气侵犯脾藏，损害脾藏的称为阳气虚弱。譬如急性胃肠炎就是一开始就严重损害消化系统功能，称为脾阳虚。病人腹泻、呕吐、腹胀，不能进食，进食必加重。脾阳虚是寒证，与胃家实的热证相反。脾阳虚，急性胃肠炎，治疗原则是温里，使用干姜、附子为主，辅以甘草，辛甘化阳以激发阳气，温暖脾胃。而不要使用人参，因为阳虚意味着阴盛，阴盛者使用人参补阴气会导致气滞，产生腹胀或加重腹胀。阳虚者专门补助阳气而不要滋补阴气。
邪气侵袭胃府而不引起脾阳虚者，必表现为热证，称为阳明病，或称为正阳阳明。邪气侵袭阳明胃府而呈现不恶寒反恶热、口渴、汗自出、烦躁者，称为阳明热证。病人还出现大便不通者，称为阳明府实证。
所以，胃家实的实字即可以表示为大便不通而腹部实满，也可以表示阳明胃府邪气盛。

 

[涂医生]

【原文】
问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

【学习理解】
这里只是指出了得阳明病的一条常见途径而已。病人得的本来只是太阳病，因为治疗不当，发汗、利小便、吐下而不能去除邪气，唯独损伤了津液，邪气趁机侵入而产生阳明病。这又有两种可能，一种是前面说的引起少阳阳明，另一种是引起正阳阳明。

其实，病人得太阳病，不经过错误治疗也有可能得阳明病。阳明病的病因是阴气虚弱。如果病人阴气不虚弱，被邪气侵袭时发生的是太阳病。阴气虚弱者则发生阳明病。本来病人阴气不虚弱，各种原因导致久病不愈，病人的阴气也会被消耗，从而继发阳明病。病人得阳明病的途径是多样的，不是单一的。

 

[涂医生]

【原文】
  问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。

【学习理解】
这段话指出了阳明病的主要症状体征。
身热，可以指病人自觉发热，也就是恶热的意思。也可以指体温升高，即西医说的发热。在阳明病，这两层意思都是。
说不恶寒反恶热，是因为发热的病人本来应该恶寒才对头。而病人却反而恶热。病人既发热又怕热，这是纯阳证，没有阴证。太阳病是阴证，现在病人的阴证消失了，成为了纯阳证，称为阳明病。如果病人阴证与阳证夹杂呢，则被称为少阳病。
汗自出，这是阳明病的又一个主要的症状。其实还有口渴口干，烦躁不安。这里并没有把阳明病的主要症状说全面。
阳明病热证属于内热。《黄帝内经》曰：阴虚生内热，阳虚生外寒。之所以发生内热，是因为病人阴气虚弱了。

 

[涂医生]

所以，看待和治疗阳明病，最关键的问题是时时刻刻注意疾病阴虚的性质。治疗阳明病切忌火上浇油而进一步消耗阴气。所以，辛温之剂皆当属于禁忌。

阴气是人体的物质基础，阴虚意味着物质基础受到动摇，存阴乃是处理阳明病的最高宗旨。

 

[涂医生]

阳明病，实际上就是后世温病学派说的温病。

邪气侵犯人体会导致阳气增强，阳气增强会消耗阴气，消耗阴气会导致邪火内生，邪火内生又反过来进一步消耗阴气，并且抑制人体正常的阳气。当邪气还没有明显消耗人体的阴气时表现为太阳病。明显消耗了阴气表现为阳明病，阴气继续消耗就表现为少阳病。太阳病是单纯的阳虚，即阳虚阴盛。阳明病是单纯的阴虚，即阴虚阳盛。少阳病是阴阳俱虚弱，即寒热夹杂。阴阳再进一步虚损就陷入三阴，生命的根本被动摇了，疾病处于重症，在西医那里就是ICU病房里的病人。

阳明病的发生有快有慢。发生慢的是伤寒化热，发生快的就被温病学派称为温病。那为什么会发生温病呢，《黄帝内经》说得很清楚：“冬伤于寒春必病温”。过去曾经得过伤寒，虽然看上去已经好了，实际上并没有痊愈，邪气潜伏起来而并没有断根。再次遭受邪气侵袭就会激发温病。为什么邪气不能断根呢？《黄帝内经》其实也说清楚了：“冬不藏精春必病温”，意思是说病人的肾精亏虚，得伤寒后邪气就不能断根。为什么会肾精亏虚呢，是因为冬季没有好好地休养。

所以，发生温病最关键的内因就是肾精亏虚，至于说什么原因导致的肾精亏虚，当然有各种可能途径。譬如冬季得伤寒，冬季没有好好休息，饮食营养跟不上，劳累，得其它的慢性疾病，等等。

 

[涂医生]

华夏古人一直最强调的是内因，强调得温病的肾精亏虚因素。当然，实际上外因也是重要因素。当出现一个新的细菌病毒时，起先引起的传染病就会很容易表现为温病。传染病流行一段时间后，细菌病毒的毒性会自然而然地减弱，则人群得温病的比率就会大大降低，大多表现为普通感冒这样的轻症太阳病，而不发生温病。不过也有发生温病的，那就是年老体弱者，慢性疾病者，或者婴儿免疫力还没有建立起来者，或者慢性营养不良者。这次的新冠肺炎就是典型。最先在武汉病死率非常高，就是因为病毒的毒性强，对人体正气的要求高。传到欧美的早期病死率此武汉的要明显低一些，因为病毒已经传了几代，毒性有所减弱。再然后病死率就大大降低，现在降低到跟普通感冒差不多。人群的体质没有发生变化，而表现为温病的比率大大降低。这是外因的差异造成的。

 

[涂医生]

传染病，如果邪气不传入三阴是不会死人的，不传入阳明和少阳更不会死人。只有邪气内传才会死人。邪气之所以内传，一定是因为病人的正气亏虚。正气亏虚的根本原因是阴气虚弱，阴气虚弱的根本原因是肾精亏虚。

 

[涂医生]

【原文】
  阳明病，若能食名中风，不能食名中寒。
【学习理解】
这段原文区分两种不同性质的阳明病。阳明病的性质为里热证，但是引起里热证的邪气有不同。有寒邪引起的，有风邪引起的。因为寒邪和风邪都可以化热，化热后都引起里热证即阳明病，主要症状体征都是身热、汗自出、不恶寒反恶热，还有口渴和烦躁。如果化热的邪气是风邪，病人的消化吸收功能不会减退。如果病人的消化吸收功能减退了，这提示邪气为寒邪。

消化吸收功能减退不减退，本来会表现为是否腹泻和呕吐两个方面的。而由于病人得了阳明热证，胃府有火热，则腹泻症状会被压制，于是就主要表现为呕吐，不进食也呕吐，进食则呕吐更厉害。

《黄帝内经》认为，风为阳邪，寒为阴邪。阳邪不会严重抑制消化吸收功能，而阴邪则严重损害消化吸收功能。所谓能食不能食，这是相对而言的，并不是与健康的时候相比较的，而是风邪与寒邪相比较而言的。

就是说，如果是风邪引起的急性感染性疾病，起初为太阳病，传到阳明后呈现为里热证，病人有消化吸收功能。如果是寒邪引起的急性感染性疾病，起初为太阳病，传到阳明呈现为里热证，同时也会表现为消化吸收功能严重减退，从而呕吐不能进食。

曰“中风”、“中寒”，这个“中”字表示邪气侵入于里，区别于太阳病风邪、寒邪仅仅侵犯到表。所以，阳明中风为纯里热证，阳明中寒为寒热夹杂证。

 

[涂医生]

说阳明病，大家容易理解为消化系统器官疾病。其实阳明病与消化吸收器官疾病不是一回事。消化吸收器官疾病未必呈现为阳明热证，阳明热证未必都是消化系统器官疾病。之所以大家容易这样理解，是因为西医让大家把足阳明胃与西医的消化系统直接联系在一起。消化系统仅仅是人体的一个横向组成部分，而足阳明胃则为一个纵向组成部分。人体内任何器官和任何细胞都有六经的区分。六经是疾病深浅的划分。所以，阳明病不能理解为消化系统疾病。呼吸系统疾病发展得一定程度会导致阳明病，其它系统疾病也会导致阳明病。无论哪个系统器官疾病，阴阳变化达到阴虚阳盛就是阳明病，就会呈现为里热证。

 

[涂医生]

《黄帝内经》说“寒伤形，热伤气”。人体在消化系统之外的器官被寒邪袭击而致病，寒邪并没有损伤消化系统器官，因此它的消化吸收功能是基本完好的。等到消化吸收功能都被严重损害了，这已经是快药病死的病危状态了。如果寒邪侵犯的部位本来就在消化系统器官譬如胃肠道粘膜，那么一开始就寒伤形而导致胃肠道粘膜受到严重损害，丧失了消化吸收功能，腹泻、呕吐，不能进食。这是一派寒象而无热证。病人的阴气不受损伤，因为寒邪不伤阴气。

寒伤形，指寒气破坏形体。热伤气，指热邪扰乱人体正常的生命活动。寒伤形，形体都破坏了，它的生命活动自然严重丧失了，所以寒伤气是不言而喻的。热伤气，意思是说热气只是打乱人体正常的生命活动，而不是直接破坏形体结构。当然这要正确理解它说的意思。热邪既然打乱人体正常的生命活动，生命活动被打乱了难免也会导致形体受到破坏，这也是不言而喻的。

阳明中风和阳明中寒，其道理便是如此。

 

[涂医生]

【原文】
  阳明病，若中寒不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

【学习理解】
寒邪侵入阳明胃府，病人消化吸收功能丧失了，呕吐不能进食而大便不通，手足出汗不止而小便少，这必定会导致“固瘕”，也就是大便固结于肠道。但是由于病人消化道有寒，大便固结得不会太坚实，会有稀便排出。这是因为食物在胃肠道没有被消化吸收，必有稀便排出的缘故。
“胃中冷”，意思是说消化系统器官彻底凉凉了。寒伤形，把消化系统的消化吸收有关的物质譬如胃肠道粘膜彻底破坏了，这不就凉凉了么。那么必有稀薄液体渗出于肠道而不能充分吸收，必有稀薄液体从大便排出。
这段原文强调了阳明病热证兼夹的寒证。所谓寒证，指器官功能彻底凉凉了。那么治疗方面就要注意了，不能轻易使用大承气汤了。大承气汤的适应症是纯热证。

 

[涂医生]

【原文】
  阳明病不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。

【学习理解】
“胃中虚冷”，“胃中寒”，意思都是说消化道粘膜发炎而破坏了，《黄帝内经》说的“寒伤形”的意思。

这条原文说的是“阳明病不能食，名中寒”。即消化道急性感染引起的阳明证，也就是寒热夹杂证。呼吸道感染出现阳明病一般表现为“阳明病若能食，名中风”。急性感染发生于胃肠道，导致消化吸收功能丧失，于是“胃中虚冷”，“不能食”。如果进食就必然呕吐加重，不进食也会呕吐。不能简单地把它当作阳明热证和阳明府实证对待，因为阳明热证和府实证都是纯热证，需要使用一派寒凉药。而阳明病中寒证为寒热夹杂。如果使用一派寒凉药，必然导致雪上加霜，呕吐得更厉害，病情必然加重、恶化。

 

[涂医生]

张仲景把阳明病区分为“中寒”和“中寒”。两种治疗原则不同。阳明中风为热证，中寒为寒热夹杂证。这一点需要搞清楚。

 

[涂医生]

张仲景把阳明病区分为“中寒”和“中寒”。两种治疗原则不同。阳明中风为热证，中寒为寒热夹杂证。这一点需要搞清楚。

纠正笔误：阳明病区分为“中风”和“中寒”。

 

[涂医生]

【原文】
  阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

【学习理解】
这段原文说的是阳明中风，病人本来消化吸收功能是可以的，现在消化吸收功能有所减弱了，不能吃饱，吃饱了就会出现烦躁，头晕目眩。病人出现尿量减少。为什么会这样呢，那是因为病人脉迟的缘故。脉迟提示病人阳虚，也就是阳明病有传入三阴之势。这种情况下的阳明府实证使用苦寒泻下法并不能解除疾病，大便虽然通了，而消化道的运动功能会减退，于是就会出现腹胀。病人阳虚而不能耐受苦寒的缘故。

《黄帝内经》不是说过么，热病不能吃饱，不能吃油腻。吃饱吃油腻会增加人体的工作负担，导致正气进一步受到损伤。

 

[涂医生]

【原文】
  伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。

【学习理解】
这句话的意思是，伤寒病太阳证本来是可以有呕吐的，但是不会反复呕吐。如果反复呕吐，那就是邪气侵袭胃肠道引起的伤寒病。那么当邪气传入阳明时就不能按照纯里热证对待而使用一派寒凉药，譬如阳明府实证不可以简单地使用承气汤攻下。这种情况就是阳明中寒。
为什么呢？因为阳明中寒为寒热夹杂证，而不是单纯的热证。

 

[涂医生]

【原文】
  阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

【学习理解】
心下硬满，这有两种不同的可能。一种是纯里热证，即阳明府实证。这种情况使用承气汤攻下，大便打通了病就好了，不会反复腹泻。另一种是寒热夹杂证。一方面里有热，即阳明之热。另一方面里有寒，即胃肠道被寒邪破坏了，这是寒证。胃肠道寒证当然不能耐受承气汤苦寒攻下啦，于是就会利不止，疾病迅速恶化而死亡。
这条说的还是阳明中寒。

 

[涂医生]

【原文】  

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

【学习理解】

这段原文说的实际上是调胃承气汤的主证。什么意思呢，就是说，调胃承气汤是治疗阳明中风的。言外之意是，调胃承气汤不能用于阳明中寒。病人阳阳中风而纯里热，没有象白虎汤证那样达到大热大渴大汗脉洪大，应该使用调胃承气汤。如果府实证了，当然就用大承气汤。没有达到府实证就应该使用调胃承气汤。

强调“不吐不下”，这是排除中寒。如果是中寒就不可以使用承气汤。

就是说，病人身热、汗自出、不恶寒反恶热，口渴、烦躁，不呕吐，大便虽暂时几天未解而腹部未满实，脉不浮不洪不沉，介于白虎汤证与大承气汤证之间，这就是调胃承气汤证。

调胃承气汤：生大黄，苦寒泻热而除邪。芒硝，咸寒软坚而通便。炙甘草味甘而护胃，缓和大寒药之伤胃。阳明病只要不是中寒，则阳热之气必定导致大便不通，大便不通未必因为胃肠道本身发生了疾病，而是因为津液亏虚而干燥所致。使用调胃承气汤的目的一方面是直接除邪，另一个方面就是简单地通大便。芒硝的药理作用是在肠道产生高渗透压，吸引水分稀释粪便而通便。其前提条件是肠道没有丧失蠕动功能。如果是中寒而导致肠道丧失蠕动功能，则不可以使用芒硝。

 

[涂医生]

【原文】  

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

【学习理解】

这段原文说的实际上是调胃承气汤的主证。什么意思呢，就是说，调胃承气汤是治疗阳明中风的。言外之意是，调胃承气汤不能用于阳明中寒。病人阳阳中风而纯里热，没有象白虎汤证那样达到大热大渴大汗脉洪大，应该使用调胃承气汤。如果府实证了，当然就用大承气汤。没有达到府实证就应该使用调胃承气汤。

强调“不吐不下”，这是排除中寒。如果是中寒就不可以使用承气汤。

就是说，病人身热、汗自出、不恶寒反恶热，口渴、烦躁，不呕吐，大便虽暂时几天未解而腹部未满实，脉不浮不洪不沉，介于白虎汤证与大承气汤证之间，这就是调胃承气汤证。

调胃承气汤：生大黄，苦寒泻热而除邪。芒硝，咸寒软坚而通便。炙甘草味甘而护胃，缓和大寒药之伤胃。阳明病只要不是中寒，则阳热之气必定导致大便不通，大便不通未必因为胃肠道本身发生了疾病，而是因为津液亏虚而干燥所致。使用调胃承气汤的目的一方面是直接除邪，另一个方面就是简单地通大便。芒硝的药理作用是在肠道产生高渗透压，吸引水分稀释粪便而通便。其前提条件是肠道没有丧失蠕动功能。如果是中寒而导致肠道丧失蠕动功能，则不可以使用芒硝。